Séance du 17 février 2009

Rapport

Predicting and controlling trends for rational nationwide distribution of healthcare services

Pierre Ambroise-Thomas

L’inégale répartition de l’offre de soins sur le territoire national entraîne des difficultés d’importance croissante. Se limitant à la Médecine générale qui est à la base du système sanitaire français, la commission XVI de l’Académie nationale de médecine a tenu à compléter les rapports qu’elle a déjà consacrés à ce sujet au cours des dernières années. Elle recommande d’abord une estimation plus précise de la démographie médicale et, surtout, la réalisation régulière d’études prospectives tenant compte, notamment, de la féminisation croissante du corps médical. Pour permettre un ajustement efficace du numerus clausus, ces enquêtes prospectives doivent apporter des prévisions au moins dix ans à l’avance. Par ailleurs, doivent être formellement écartées les diverses mesures contraignantes qui ont été successivement envisagées. En revanche, plusieurs mesures incitatives pourraient apporter chacune une solution partielle. Il s’agit, par exemple, de la dissociation de la notion d’installation et de l’exercice professionnel et de l’obligation faite aux internes en Médecine générale d’effectuer leurs deux dernières années d’internat dans des régions sous dotées médicalement, ce qui ne peut que favoriser leur installation ultérieure dans ces régions.

Séance du 17 février 2009

Rapport

Sport and health

Pierre Pène, Yvan Touitou

Le rapport du groupe de travail ‘‘ Sport et Santé ’’ souligne les dimensions médicales, sociales et éducatives du sport. Les différents types de pratiques sportives ont été décrites : elles concernent les sportifs de haut niveau au nombre d’environ 7 000 athlètes et d’environ 8 000 sportifs professionnels, les sportifs titulaires d’une licence et membres de clubs (environ quinze millions de personnes). Il existe enfin de nombreux amateurs pratiquant en dehors de toute structure et qui, contrairement aux deux groupes précédents, ne sont ni encadrés dans leurs activités physiques et sportives, ni suivis médicalement. Les aspects particuliers de la pratique de sport aux différentes étapes de la vie ont été ensuite analysés. Environ 50 % des adolescents de 12 à 17 ans ont une pratique sportive extrascolaire en plus des trois heures hebdomadaire pratiquées à l’école ou au collège ; cependant, l’abandon de la pratique sportive par un nombre élevé d’adolescents a pour corollaire la sédentarité avec ses conséquences de surpoids et d’obésité, risques majeurs pour leur santé. Les personnes âgées pratiquant une activité physique en retirent un bénéfice certain sur leur santé si cette activité physique est régulière et médicalement contrôlée. Les capacités fonctionnelles sont alors amé- liorées et de nombreux facteurs de risque, en particulier cardiovasculaires, sont diminués aboutissant à une meilleure qualité de vie des personnes âgées et retardant leur entrée dans la dépendance. Le rapport souligne le bénéfice des activités physiques et sportives en prévention primaire de nombreuses maladies dont les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires, les différents syndromes de perte osseuse, l’ostéoporose, les maladies métaboliques (obésité et diabète de type 2), les cancers du sein et du côlon en particulier, et son effet bénéfique sur l’équilibre psychologique. La prescription médicale d’une activité physique et sportive est un élément important de santé publique en prévention primaire comme secondaire de nombreuses maladies. Le rapport fait également état des risques possibles des activités physiques et sportives (fractures, lésions musculaires, tendinopathies, …) et de la mort subite en rapport avec une anomalie cardiovasculaire du sujet, et survenant le plus souvent lors d’un effort physique important. Une dérive importante du sport est la pratique du dopage par certains sportifs de haut niveau qui, pour améliorer leurs performances, ont recours à divers moyens (hormones, anabolisants, EPO, transfusions, …). Lorsque le sportif dépasse ses capacités d’adaptation, en raison d’un entraînement mal adapté ou trop intense, un effet contraire peut apparaître et conduire à un syndrome dit de surentraînement avec diminution de la capacité au travail physique, stress, troubles du comportement, troubles du rythme veille-sommeil. Le sportif peut décider alors de se réfugier dans le dopage qui lui permet d’accepter des charges de travail physique plus élevées, mais qui va masquer la fatigue et installer un état de surmenage avec baisse des performances, résultat contraire de celui recherché. Le cercle vicieux est alors installé. Une priorité de santé publique est le renforcement de la lutte contre le dopage car celui-ci ne concerne pas uniquement les sportifs de haut niveau mais parfois de simples amateurs, dont les adolescents, qui s’adonnent au dopage pour les mêmes raisons de recherche de performances physiques. Le rapport souligne que la médecine du sport n’est quasiment pas enseignée en formation initiale du cursus médical. La qualification de médecin du sport s’obtient par l’obtention d’une capacité de médecine du sport.

Séance du 17 février 2009

Communiqué

Daniel LOISANCE **, Patrice QUENEAU **, René MORNEX ** (au nom de la Commission XV — Exercice médical en milieu hospitalier public et en milieu hospitalouniversitaire)

Séance du 3 février 2009

Rapport

The biology of aging

Jean-Yves Le Gall, Raymond Ardaillou

Même s’il est inéluctable, le vieillissement est influençable. L’amélioration des conditions d’hygiène et la diminution de la morbidité ont allongé la durée de vie chez l’Homme ; mais la biologie nous apprend que la longévité dans les différentes espèces animales n’est pas une donnée fixe mais modulable en fonction des conditions expérimentales. Le vieillissement fait suite à une période de croissance, puis à une période de reproduction. Pour les uns, la mort survient lorsque l’immortalité de la lignée germinale a été assurée ; pour d’autres, elle est le résultat inévitable de l’usure cellulaire. Quatre processus moléculaires et cellulaires ont été particulièrement étudiés dans divers modèles expérimentaux, dont le ver C. elegans, la mouche D. melanogaster et la souris : — l’inhibition de l’axe insuline/ IGF-1 ; — la production des espèces réactives de l’oxygène ; — le raccourcissement des télomères ; — l’autophagie dans les lysosomes. Les maladies géné- tiques du vieillissement montrent l’importance des lamines qui constituent les filaments intermédiaires du noyau. Une mutation empêchant la maturation complète de la lamine A est la cause de la progeria. Il est difficile de proposer un marqueur biologique du vieillissement. On peut simplement réunir plusieurs paramètres biologiques dont l’augmentation est un facteur de risque de l’athérome et des maladies cardiovasculaires. Nos différents organes vieillissent avec des particularités propres : les vaisseaux deviennent rigides ; le cœur est envahi par la fibrose ; le cerveau subit la dégénérescence neurofibrillaire et des plaques séniles apparaissent ; la rétine est touchée par la dégénérescence maculaire liée à l’âge ; le fonctionnement rénal décline avec la diminution de la filtration glomérulaire ; les défenses immunitaires s’amenuisent ; la reproduction est un cas à part parce que, si la longévité s’est accrue, la chronologie du cycle reproductif et l’âge de la ménopause n’ont pas été modifiés ; la fréquence des cancers augmente avec l’âge. En raison de l’évolution des paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, la thérapeutique doit être adaptée à l’âge. En conclusion, des recommandations sont formulées. L’exercice physique et le contrôle de l’apport alimentaire restent les seules mesures préventives validées du vieillissement ; des études récentes contribuent à élucider le mécanisme de leurs effets.

Séance du 9 décembre 2008

Communiqué

Paul Vert, Jacques Bazex, Jean-François Duhamel, Jean-Louis Montastruc (au nom d’un groupe de travail)

Séance du 25 novembre 2008

Communiqué

Pierre BÉGUÉ *

Séance du 25 novembre 2008

Communiqué

Géraud LASFARGUES*

Séance du 4 novembre 2008

Rapport

Claude Dreux (au nom d’un groupe de travail mixte Académie nationale de médecine, Académie nationale de pharmacie)

Séance du 4 novembre 2008

Communiqué

Yves Chapuis (au nom de la Commission XVII — Ethique et Droit)

Séance du 14 octobre 2008

Communiqué

Pierre BÉGUÉ* et la sous-commission « Vaccinations »

Séance du 1 juillet 2008

Communiqué

François LEGENT *

Séance du 1 juillet 2008

Rapport

Nanosciences and medicine

Claude-Henri Chouard, Emmanuel-Alain Cabanis, Jacques Chambron**, Edwin Milgrom (au nom d’un groupe de travail)

L’Académie nationale de médecine a constitué un groupe de travail chargé d’apprécier le retentissement des applications des nanosciences sur la santé de l’homme, parce que ces techniques nouvelles constituent un atout majeur pour la médecine, mais aussi parce que, comme toute invention humaine, les nanotechnologies présentent un revers : celui de leurs risques potentiels. Ses observations sont les suivantes : — Les progrès thérapeutiques apportés par les nanotechnologies sont considérables : — En plus des nano-objets spécialement construits pour une utilisation médicale, l’accroissement de la rapidité des processeurs et des capacités de mémoires informatiques octroyées par les nanotechnologies, a entraîné, comme en bien d’autres domaines, une série impressionnante de progrès médicaux dans les domaines de l’imagerie, de la stimulation physiologique implantée, de la télémédecine, etc. — Les nanobiopuces commencent à rendre possible un diagnostic fondé sur l’analyse rapide, fiable, ultrasensible et peu onéreuse d’un large ensemble de marqueurs moléculaires permettent dans quelques cas une véritable médecine personnalisée, tenant bien mieux compte des particularités de chaque patient. Ce diagnostic biologique individuel guide, dans certaines affections, des traitements hautement spécifiques, tenant compte des particularités propres à chaque individu. Le transfert ciblé des médicaments par un « cargo » nanométrique qui délivre la substance active uniquement aux cellules pathologiques, entraîne déjà, notamment en cancérologie, une diminution des doses prescrites, une baisse de la toxicité et une meilleure tolérance thérapeutique. — Grâce aux nanotechnologies, très prochainement, le traitement des handicaps va être transformé par les mises au point actuellement en cours de bio-senseurs implantés, d’interfaces prothétiques homme-machine, et par l’amélioration de la solidité et surtout de la tolérance des matériaux de reconstruction prothétiques implantés. — Cependant, comme pour tout progrès nouveau, les applications, notamment futures, de ces techniques comportent la possibilité de risques encore mal identifiés, auxquels pourraient être soumis l’environnement, et surtout les personnels qui fabriquent ou utilisent les nano-objets. Le développement des nanotechnologies s’est fait progressivement et sans accident majeur pendant ces vingt dernières années, et ceci pour plusieurs raisons : — On en prévient aujourd’hui les risques les plus vraisemblables, en raison de l’expérience acquise d’une part en matière de pollution atmosphérique, et d’autre part à propos de l’amiante. De plus, la fabrication des nanomatériaux implique en elle-même, pour éviter toute nano-souillure, l’emploi presque généralisé de salles blanches. — C’est pourquoi la manipulation des nanomatériaux par leurs constructeurs et leurs utilisateurs expose normalement ceux-ci à des doses particulièrement faibles. — Comme pour toutes les substances, la toxicité des nanomatériaux dépend en grande partie de leurs concentrations. — Quant à l’administration à l’homme de nano-objets, elle est soumise à la contraignante réglementation de la mise sur le marché des médicaments et des matériaux implantés, impliquant des essais expérimentaux et cliniques approfondis. Cependant, la mission de la Médecine du Travail est rendue difficile par l’absence de réglementation spécifique aux nanotechnologies. Cette carence est due au fait que, contrairement à ce dont on dispose en matière de nanoparticules de la pollution environnementale, il n’existe pas encore pour les nano-objets de système de détection fiable et robuste, capable de les déceler en fonction de leurs multiples propriétés issues de leur taille nanométrique. A leur propos, une métrologie entièrement nouvelle, robuste et fiable, est presqu’entièrement à inventer. Cette carence est à rapprocher du fait qu’il s’agit d’objets dont les propriétés sont tellement variées, que l’ordre des priorités des recherches de toxicologie nécessaires est difficile à définir ; c’est pourquoi, jusqu’à maintenant celles-ci ont porté sur les produits a priori les plus suspects. Il faut noter par ailleurs que la directive RICH, dont relèverait une telle réglementation au niveau européen, vient seulement en mai 2008 d’inscrire les nanotubes de carbone dans la liste des produits relevant de ses obligations. L’Académie en conclut qu’il faut rapidement combler ces lacunes, afin d’éviter deux éventualités contradictoires : voir apparaître un jour un effet adverse imprévu et grave Amener, par précaution administrative, les autorités responsables à imposer un moratoire contraignant à la poursuite du développement de ces applications des nanosciences. La France ne peut se permettre de prendre dans ce domaine un retard dont les conséquences économiques et sociales seraient désastreuses (recherche fondamentale, brevets, emplois, etc.). Mais en attendant, il est urgent d’organiser la mise en place d’une veille sanitaire adéquate.

Séance du 1 juillet 2008

Rapport

The future of the medical biology in France

Claude Dreux (au nom d’un groupe de travail mixte Académie nationale de médecine, Académie de pharmacie)

L’exercice de la biologie médicale en France va être profondément modifié, à la demande du Ministère chargé de la Santé. En dehors des problèmes d’économie de la santé, avec la recherche du meilleur rapport coût/efficacité, les exigences émanant de la Commission européenne inquiètent vraiment les « biologistes médicaux » et remettent en cause les fondements de l’ensemble de l’exercice médical dans notre pays. Les Académies nationales de médecine et de pharmacie, après avoir effectué un « état des lieux » sur le métier de biologiste, sa formation, son exercice professionnel, ont rappelé les points forts de la biologie médicale en France, largement reconnus en Europe. À la suite de cette analyse, l’Académie nationale de médecine et l’Académie nationale de pharmacie formulent les recommandations suivantes : — La formation des biologistes : — Augmenter le numerus clausus en médecine et en pharmacie, ainsi que le total des postes du DES de biologie médicale en s’efforçant de rétablir un équilibre entre médecins et pharmaciens ; — revoir l’organisation et les formations proposées au cours du DES de biologie médicale ; — organiser la formation continue obligatoire des biologistes dans les meilleurs délais. — Le statut du biologiste médical : Il est indispensable d’assurer l’indépendance professionnelle des biologistes. Un regroupement des laboratoires est souhaitable aux plans économique et technique, mais il ne doit pas * Membre de l’Académie nationale de médecine ** Constitué de : Académie nationale de pharmacie : G. DURAND, J.G. GOBERT, J.J. GUILLOSSON, Y. LE CŒUR, F. TRIVIN. Académie nationale de médecine : R. ARDAILLOU, L. DOUAY, J.Y. LE GALL, J.P. NICOLAS. Membre des deux Académies : C. DREUX (président). Invités : A. MARCELLI (Ordre national des médecins), A. DEL CORSO (Ordre national des pharmaciens). donner lieu à la création de sociétés dans lesquelles la majorité des capitaux, et des droits de vote, seraient détenus par des non-biologistes. — L’exercice de la biologie médicale : — Réaffirmer la nécessité pour le biologiste d’être responsable, dans l’intérêt du patient, des trois phases indissociables de l’acte de biologie médicale (pré-analytique, analytique, post-analytique) ; — conserver dans tous les laboratoires regroupés une activité de biologie de proximité pour répondre notamment aux besoins d’urgence ; — favoriser les rapprochements entre structures hospitalières et libérales. — L’assurance qualité : Aller progressivement vers le processus d’accréditation en créant un référentiel qualité professionnel. — Le développement des recherches fondamentales et appliquées en collaboration avec les cliniciens. La mise en place de nouveaux examens doit être financée, chaque fois que possible, par la suppression d’examens obsolètes. — L’implication des biologistes médicaux dans les actions de Santé publique : — Campagnes de dépistage, activités de prévention et de soins, etc… doivent impliquer les biologistes au sein de collectifs ou de réseaux pluridisciplinaires locaux. Une réforme de la biologie médicale est en cours au niveau du Ministère chargé de la Santé. Les Académies nationales de médecine et de pharmacie souhaitent vivement que leurs avis soient demandés en ce qui concerne les textes législatifs et réglementaires en cours de rédaction.

Séance du 1 juillet 2008

Rapport

Daniel Loisance (au nom des CommissionsXV — Exercice médical en milieu hospitalier public et en milieu hospitalo-universitaire et VIII — Assurance maladie)

Séance du 1 juillet 2008

Rapport

Proposals for French policy on health cooperation with developping countries

Jean Sénécal (au nom d’un groupe de travail)

Il est nécessaire de développer la coopération sanitaire avec les pays d’Afrique et d’Asie auxquels nous lie un long passé et qui constituent un apport important à la francophonie. De plus leur situation sanitaire s’est plutôt dégradée ces dernières années. D’autre part, l’apparition de maladies nouvelles pouvant provoquer des dommages internationaux impose une défense collective qui nécessite une aide aux pays sous-équipés pour assurer l’efficacité du réseau sanitaire international. Les réflexions du groupe ont porté essentiellement sur le thème important de la formation du personnel en rappelant, pour débuter, quelques principes. Tous les projets de coopération doivent être établis en partenariat avec les autorités du pays et s’intégrer dans le plan général de développement du pays. La coopération doit être pragmatique, tenir compte de l’environnement et les projets de formation s’adaptés aux données démographiques, épidémiologiques et socio-économiques. Dans le passé, l’effort sanitaire a porté essentiellement sur les centres hospitaliers et il s’agit maintenant de développer le réseau des soins de santé primaires, ce qui nécessite un rééquilibrage, difficile, des crédits. L’accès aux médicaments nécessite une politique pharmaceutique visant à développer l’usage des médicaments génériques essentiels. Les contraintes financières conduisent à limiter la formation des personnels pleinement qualifiés et à former des auxiliaires acceptant plus facilement des postes en zone rurale. Il faut tenir compte des acteurs de la médecine traditionnelle et en particulier des matrones. La participation de la population favorise la réussite des projets. Cette participation peut même être financière (mutuelles locales). Les programmes des formations des personnels de santé doivent insister sur les données de santé publique et comporter des stages de plusieurs mois dans des centres de santé avancés. Actuellement, la plupart des pays ont une faculté de médecine nationale et la coopération médicale doit porter surtout sur la formation des spécialistes et sur la formation continue. Les stages à l’étranger sont toujours une des méthodes de base de la coopération. Ces stages doivent faire l’objet d’un contrat d’objectifs personnalisé assurant l’avenir professionnel du candidat. A coté des formations médicales et paramédicales, la formation de techniciens sanitaires, de gestionnaires, de laborantins doit être développée. La recherche apporte un appui indispensable à l’enseignement. Dans ces pays la recherche doit être, en priorité, opérationnelle.

Séance du 24 juin 2008

Communiqué

Daniel LOISANCE *

Séance du 24 juin 2008

Rapport

Patrice Queneau, Pascale Jeambrun (au nom de la Commission XII — Thermalisme et eaux minérales)

Séance du 17 juin 2008

Communiqué

Séance du 10 juin 2008

Communiqué

Roger NORDMANN *

Séance du 10 juin 2008

Rapport

Doulas : an emerging profession ?

Roger Henrion (au nom de la Commission X — Maternité — Enfance — Adolescence)

Le terme de « Doula » est apparu, il y a une trentaine d’années, aux Etats-Unis, à la suite de travaux de pédiatres montrant qu’une présence et un soutien continus auprès des femmes en travail amélioraient le déroulement de l’accouchement. Il désigne des femmes qui proposent aux futurs parents de les accompagner du début de la grossesse au post-partum, en complément d’un suivi médical normal, et de leur servir de liens avec le personnel médical. Leur connaissance du sujet est empirique, fondée le plus souvent sur une expé- rience personnelle de la grossesse, de l’accouchement et de l’allaitement, alliée à une formation théorique onéreuse et à une formation pratique très limitée. L’apparition de cette nouvelle activité n’est pas fortuite. Elle répond à une évolution actuelle de la société comportant une fragilisation du tissu familial, un engouement pour le « coaching », et une modification des conditions de la naissance : fermeture des petites maternités, médicalisation de l’accouchement, sorties précoces. Fortes d’une audience en progression, les « Doulas » revendiquent un statut spécifique d’aide à la personne, hors cadre médical, hors bénévolat, mais avec une formation médicale, d’où une réelle ambiguïté et de nombreuses réserves. Celles-ci portent sur la réalité de leur neutralité dés lors qu’elles participent directement à l’élaboration d’un projet de naissance pouvant comporter certains choix dangereux, sur l’éventualité d’un retard à l’hospitalisation dû à une mauvaise interprétation de signes cliniques, sur une possible emprise psychologique exercée sur des jeunes femmes fragiles, sur une éventuelle déviance sectaire, sur la résurgence des accouchements à domicile. L’Académie nationale de médecine, soucieuse de l’immixtion de personnes insuffisamment formées dans le déroulement de la grossesse et de l’accouchement, met en garde contre toute reconnaissance officielle de la formation et de la fonction des « Doulas ». Elle souhaite que soient renforcés les effectifs de sages-femmes, accompagnantes idéales à la naissance, et notamment dans les régions rurales, les postes de sagesfemmes de la Protection maternelle et infantile, ainsi que de sages-femmes et d’aides à domicile.

Séance du 10 juin 2008

Rapport

Jean-Pierre Nicolas, Michel Boulange (au nom de la Commission XII — Thermalisme et eaux minérales)

Séance du 10 juin 2008

Communiqué

Gérard Dubois et Roger Nordmann

Séance du 18 mars 2008

Communiqué

Roger Nordmann (au nom de la Commission VI — Addictions)

Séance du 18 mars 2008

Communiqué

Yves CHAPUIS *

Séance du 13 mars 2008

Communiqué

Maurice TUBIANA *, Gérard DUBOIS **

Séance du 11 mars 2008

Rapport

Claude Molina (au nom de la Commission XII — Thermalisme et Eaux minérales)

Séance du 12 février 2008

Communiqué

Pierre BÉGUÉ*, Marc GIRARD**, Jacques FROTTIER*, François DENIS*

Séance du 12 février 2008

Communiqué

Pierre BÉGUÉ*, Marc GIRARD**, Jacques FROTTIER*, François DENIS*

Séance du 5 février 2008

Rapport

Personnal medical records

Pierre Pène, François Grémy a rappelé, Gérard Dubois (au nom de la Commission XIV — Santé et Environnement)

Les Données Individuelles de Santé constituent une base essentielle de l’avenir de l’épidémiologie et permettent le suivi des soins donnés aux patients. Leur utilisation est indispensable aux épidémiologistes pour une meilleure connaissance de l’état de santé. Sans ces informations il est difficile de définir une politique de santé. La commission s’est intéressée aux modalités suivantes : le Système National d’Information Inter Régime de l’Assurance Maladie (SNIR-AM) 16 régimes mais ne permet pas le suivi des patients. Le projet Constance propose d’utiliser les centres d’examen de santé pour la recherche épidémiologique. Les Observatoire Régionaux de la Santé ont pour mission une aide à la décision. Ils sont d’excellents bureaux d’études multidisciplinaires. L’Institut National des Données de Santé (INDS) est un Groupement d’Intérêt Public qui va permettre de regrouper les données, de définir leurs modalités d’accès et de partage. L’Ordre national des pharmaciens a développé avec succès un Dossier Pharmaceutique qui comporte l’ensemble des médicaments délivrés au cours des quatre derniers mois. Le Dossier Médical Personnel (DMP) a pour but le recueil par les médecins de données individuelles de santé des patients. Sa généralisation prévue en 2007 ne pourra intervenir avant plusieurs années car la priorité a été donnée à la dimension informatique alors que son but premier est la qualité des soins. L’Académie nationale de médecine propose les recommandations suivantes : soutenir la mise en place de grandes cohortes en population générale ; former des épidémiologistes, médecins et non médecins ; renforcer l’action des ORS tout en conservant leur indépendance ; former les étudiants en médecine à l’utilisation des données individuelles de santé ; considérer que le partage des données individuelles de * Membre de l’académie nationale de médecine ** Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine santé peut améliorer la qualité des soins et diminuer la redondance d’examens ; le masquage partiel des données par les malades pouvant nuire aux soins, les patients auront à prendre la responsabilité de leurs décisions ; encourager l’expé- rience du DMPE car le suivi de l’enfant est essentiel et mérite d’être pris en compte jusqu’à seize ans ; utiliser l’expérience acquise par les pharmaciens pour le Dossier Pharmaceutique et l’intégrer au DMP ; orienter le DMP vers un projet plus sobre. L’Académie nationale de médecine s’inquiète cependant du retard pris par le DMP qui est un projet important pour tous, mais également pour la politique de santé et la recherche médicale de notre pays. Une période d’expérimentation permettant une évaluation devrait constituer un préalable essentiel.

Séance du 8 janvier 2008

Rapport

How to reduce the incidence of breast cancer

Henri Rochefort, Jacques Rouëssé

Dans tous les pays à revenus élevés, l’augmentation de l’incidence du cancer du sein depuis ces trente dernières années atteignant, en France, plus de 41 000 cas annuels fait que ce cancer, le premier cancer féminin en terme de fréquence et de mortalité est devenu un problème de Santé Publique. Même si la mortalité commence à baisser depuis 2000 du fait des progrès des traitements et du dépistage, le cancer du sein avec environ 11 000 décès par an reste la première cause de mortalité par cancer chez la femme La prévention pose de nombreux problèmes l’étiologie de ce cancer étant multifactorielle, elle repose sur la définition des indicateurs individuels de risque. Mis à part les rares cas (6 à 10 % des cas) liés à des prédispositions génétiques et ce qui concernent les lésions « pré invasives » biopsiées, l’appréciation du risque est insuffisante. Cependant on peut dès maintenant proposer quelques attitudes de prévention qui associées devraient faire baisser cette incidence. Les données épidémiologiques montrent que des règles de bonne hygiène de vie (en évitant le sédentarisme, l’obésité, l’abus d’alcool, le tabagisme et la prise non contrôlée d’hormones) devraient avoir une action bénéfique. Une modification de la vie génitale privilégiant une première grossesse précoce, un allaitement au sein et des prescriptions plus modérées des traitements hormonaux des symptômes de la ménopause pourraient aussi diminuer l’incidence ce qui est fortement suggéré par la baisse récente de celle-ci aux USA. En ce qui * Membre de l’Académie nationale de médecine ** Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine *** Ont participé à ce groupe de travail : Mmes R.M. Ancelle-Park, C. Hill, H. Sancho-Garnier, D. Stoppa-Lyonnet et A. Tardivon. MM., D. Birnbaum, Ph. Bouchard, J. Estève, Ph. Jeanteur, Y. Le Bouc, H. Léridon, T. Maudelonde, G. Schaison, et M. Tubiana qui est à l’origine de ce groupe de travail. concerne les formes majoritaires qui expriment les récepteurs des estrogènes, les données de prévention médicamenteuses à base d’anti-estrogènes (ou SERM) apportées par des essais randomisés doivent amener à réviser l’attribution de certaines AMM pour les femmes à très haut risque de cancer du sein et à encourager de nouvelles études randomisées innovantes et efficaces. Enfin un effort supplémentaire de recherche orienté vers une meilleure connaissance de la cancérogenèse mammaire humaine devrait améliorer une prévention ciblée des cancers du sein.

Séance du 18 décembre 2007

Rapport

Raymond Ardaillou *

Séance du 11 décembre 2007

Rapport

Pierre Ambroise-Thomas *

Séance du 11 décembre 2007

Rapport

Pierre Lefebvre *

Séance du 11 décembre 2007

Rapport

Vaccination against human papillomavirus Implementation and efficacy against cervical cancer control

Pierre BÉGUÉ *, Bernard BLANC *, Marc GIRARD *, Roger HENRION *, Hélène SANCHO-GARNIER *

Les deux nouveaux vaccins contre les papillomavirus (HPV) s’adressent en priorité au cancer du col utérin. Ils sont efficaces à 100 % sur les lésions cervicales de haut grade s’ils sont pratiqués avant tout contact avec les HPV 16, 18. Le dépistage du cancer du col doit donc être poursuivi et amélioré, puisque les deux vaccins couvrant les HPV 16,18 ne protègent que contre 70 % des 15 HPV à haut risque. Le meilleur âge pour vacciner, onze ans ou quatorze ans, est discuté en fonction de l’âge des premiers rapports sexuels et de la durée de protection, établie actuelle- ment pour cinq ans. La mise en œuvre de ces vaccins requiert une surveillance multiple, dont la durée d’efficacité et la possibilité d’éventuels rappels vaccinaux, l’intérêt du rattrapage des femmes plus âgées, la vaccination des garçons, l’épidémiologie des HPV, l’information, particulièrement difficile dans ce domaine, pour les professionnels et le public.

Séance du 11 décembre 2007

Rapport

Piercing and tattooing : regulation is needed to reduce complications

Jacques BAZEX *, Jean CIVATTE *

La pratique de plus en plus répandue des perçages (« piercings ») et tatouages s’accompagne trop souvent d’incidents, voire d’accidents, dont la fréquence est en constante progression. Il apparaît donc nécessaire d’attirer l’attention sur les risques non négligeables que comportent ces pratiques et sur les possibilités de les réduire grâce à des mesures de réglementation ou tout au moins d’encadrement. Les complications les plus nombreuses sont de nature infectieuse, bactérienne ou virale, précoces ou tardives. Certaines sont graves, locales ou diffuses : gangrène, endocardite. Des cas de contamination tuberculeuse ont été rapportés et surtout d’hépatite virale. Des manifestations allergiques ne sont pas rares, avec le risque qu’une sensibilisation ainsi acquise puisse avoir des conséquences ultérieures néfastes. Des complications systémiques lointaines ont été décrites : pseudolym- phomes, sarcoïdose. Si des essais de réglementation, ou tout au moins d’encadre- ment, ont été faits dans plusieurs pays, de même qu’au niveau de l’Union Européenne, en France, quelques tentatives, notamment parlementaires ont enfin abouti à la rédaction de textes officiels en voie de publication. C’est pourquoi l’Académie nationale de médecine, considérant que ces manœuvres, surtout les perçages, telles qu’elles sont trop souvent pratiquées, constituent de véritables agressions corporelles avec effraction cutanée ou muqueuse et insertion d’un corps étranger, estime indispensable que des conditions de sécurité identiques à celles d’un acte médico-chirurgical y soient assurées. Cette notion s’applique plus particulièrement à certaines localisations (zones cartilagineuses, bouche et langue, aile du nez, mamelon, organes génitaux…) tandis qu’à cet impératif pourrait toutefois échapper le simple percement du lobe de l’oreille sous couvert d’une désinfection préalable correcte. Estimant dangereuses les conditions dans lesquel- les sont trop souvent réalisées ces pratiques, l’Académie émet un certain nombre de recommandations concernant, notamment, l’information des futurs clients en parti- culier sur les risques encourus, la nécessaire autorisation parentale pour les mineurs, la conformité aux normes des locaux d’exercice de ces pratiques et du matériel utilisé ou inséré, l’indispensable formation du personnel qui y travaille et sa responsabilité juridique, le nécessaire contrôle par les autorités sanitaires ainsi que l’interdiction du don du sang au cours de l’année qui suit.

Séance du 27 novembre 2007

Communiqué

Charles-Joël MENKÈS *

Séance du 20 novembre 2007

Rapport

Secondary prevention after myocardial infarction

André Vacheron et Jean-Paul Bounhoure (au nom d’un groupe de travail de la Commission IV — Maladies cardiovasculaires)

La prise en charge rapide, dès les premiers symptômes, l’essor des techniques de revascularisation, les progrès pharmacologiques ont depuis vingt ans réduit la mortalité de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë, mais les mesures de prévention secondaire sont insuffisamment ou mal appliquées et la mortalité et la morbidité demeurent élevées après l’accident initial. Une prévention secondaire efficace repose sur des modifications du mode de vie, l’éradication des facteurs de risque, la prescription au long cours de médicaments validés. La réduction pondérale, le sevrage tabagique, un régime adéquat pauvre en acides gras saturés, une réadaptation à l’effort en milieu spécialisé et une activité physique régulière et soutenue sont recommandés. Chez les patients hypertendus l’objectif est de maintenir une pression artérielle inférieure ou égale à 130-80mmHg. Chez les patients hypercholestérolémiques il faut maintenir le LDL cholestérol au dessous de 1g/l et, si possible, à 0,80 g/l, par le régime et la prescription d’une statine. Mais quel que soit le taux de LDL cholestérol initial, une statine doit être prescrite après tout syndrome coronarien aigu car elle améliore le pronostic ultérieur. Chez les diabétiques, la réduction pondérale, le contrôle optimal de la glycémie avec un taux d’hémoglobine glycosylée inférieur à 6,5 %, une pression artérielle inférieure à 130/80mmHg sont recommandés. Les antiagrégants plaquettaires seront poursuivis à vie, en l’absence de contre-indication. Les bêtabloquants évalués dans le post infarctus seront prescrits au moins pendant 2 ans en l’absence de contre-indication. Les médicaments inhibant le système rénine angiotensine aldostérone, sont recommandés chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche, une insuffisance cardiaque. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont conseillés même en l’absence de dysfonction ventriculaire, chez un patient à risque vasculaire ou chez un diabétique. Les antagonistes de l’aldostérone, en l’absence d’insuffisance rénale et d’hyperkaliémie, peuvent être associés aux bêtabloquants et aux IEC en cas d’insuffisance cardiaque persistante. Chez les patients ayant des arythmies ventriculaires, une altération sévère de la fonction ventriculaire, et des chances de survie supérieures à un an, le défibrillateur automatique implantable est recommandé. Les indications de la revascularisation myocardique chirurgicale ou par angioplastie seront discutées en fonction du siège et de la gravité des lésions coronaires, du degré de l’atteinte ventriculaire, du risque ischémique, de l’état viscéral et de l’âge du patient. L’éducation des patients, la collaboration des médecins traitants et des spécialistes sont indispensables pour éradiquer les facteurs de risque, choisir le traitement adéquat prenant en compte l’âge du patient, la fonction rénale, l’extension de l’athérosclérose et les pathologies associées.

Séance du 12 juin 2007

Communiqué

La réponse sanitaire au défi du terrorisme hors conflit armé

Pierre Vayre, Jean-Etienne Touze (au nom d’un groupe de travail)

Séance du 27 mars 2007

Rapport

Towards balanced nationwide distribution of medicalservices

Pierre Ambroise-Thomas (au nom d’un groupe de travail)

Les zones sous médicalisées, essentiellement rurales, sont déjà nombreuses en France et tendent à se multiplier et à s’accroître avec l’évolution de la démographie médicale et la féminisation de la médecine. Cette situation relève de causes nombreuses pour lesquelles l’Académie nationale de médecine recommande un ensemble de mesures concernant : — la formation initiale et continue des médecins (stages chez des généralistes en zone rurale, examen classant devenu interrégional, obligations pour les internes de prise de fonctions dans le poste désigné) ; — une meilleure information, concernant les nombreuses mesures incitatives devant favoriser l’installation dans des zones prioritaires, une amélioration des outils de pilotage de la démographie médicale, l’aide à la création de cabinets de groupe et de maisons médicales, la création d’un statut d’assistant libéral pour les anciens stagiaires, la suppression de la clause de non installation dans la zone du médecin remplacé ; — l’encadrement des nouvelles installations dans les zones sous médicalisées avec toute liberté d’installation en dehors de ces zones ; — enfin, si aucune de ces mesures ne corrigeait la situation actuelle dans les trois prochaines années, l’application, comme ultime recours, de mesures contraignantes, avec l’obligation d’exercer dans des zones prioritaires pour les médecins qui y seraient affectés, pour une période de trois à cinq ans.

Séance du 27 mars 2007

Rapport

Eugène Neuzil (au nom de la Commission XI — Eaux de consommation et thermalisme)

Séance du 6 mars 2007

Rapport

Organ procurement from non-heart-beating donors

Christian Cabrol (au nom d’un groupe de travail et de la Commission XV — Éthique et droit)

En dépit des efforts déployés pour favoriser le don d’organes, la pénurie persistante est préjudiciable aux malades en attente de transplantation. Depuis 1968 et jusqu’à présent, le prélèvement a été limité aux donneurs à cœur battant en état de mort cérébrale. Dans le sillage des expériences étrangères, la loi française a ouvert depuis août 2005 une voie nouvelle, celle des « décédés présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant » autorisant le prélèvement « des reins et du foie ». Dans cet esprit, l’Agence de la biomédecine a soumis à notre groupe de travail un protocole de prélèvement dont l’expertise est ici proposée. Les donneurs potentiels sont des victimes d’accidents, de suicides, d’anoxies ou d’hémorragies cérébrales en arrêt cardiaque irréversible, rebelle à toutes les tentatives de réanimation. Ils répondent à trois des quatre groupes de la classification de Maastricht (la catégorie III, celle de l’arrêt programmé des soins, est exclue du protocole). Le prélèvement obéit aux mêmes règles juridiques : consultation du registre des refus, entretien avec les familles confirmant la non-opposition du défunt. Dans le cas contraire, la loi indique qu’ « il est mis fin aux mesures prises pour assurer la conservation des organes » (Ces mesures doivent avoir été mises en route en urgence pour parer à la souffrance des organes soumis à une ischémie chaude). Dans une première étape, l’Agence de la biomédecine a prévu de se limiter à la * Membre de l’Académie nationale de médecine ** Constitué de : Membres de l’Académie : MM. C. CABROL (Président), Y. LOGEAIS, Y. CHAPUIS, B. LAUNOIS, J.D. SRAER, I. GANDJBAKHCH, D. LOISANCE, R. KÜSS (Président d’Honneur †). Invités : Mmes S. ESTANOVE, I. CAUBARRÈRE, C. ANTOINE, MM. B. LOTY, A. TENAILLON, J.M. DUBERNARD, H. BISMUTH. transplantation rénale. Neuf centres français ont souscrit au protocole et ont été agréés. Il s’agit donc d’une expérience pilote conçue avec prudence comme un gage de sécurité dans la perspective d’une extension ultérieure. Les publications des équipes étrangères font état de résultats comparables à ceux des transplantations effectuées à partir des donneurs classiques. En conclusion, le groupe de travail considère que cette initiative mérite d’être encouragée car elle est susceptible de diminuer la regrettable pénurie d’organes qui pénalise les nombreux patients qui demeurent en attente de transplantation.

Séance du 6 mars 2007

Rapport

Jean-Pierre Nicolas (au nom de la Commission XI — Eaux de consommation et thermalisme)

Séance du 27 février 2007

Rapport

Claude Molina (au nom de la Commission XI — Eaux de consommation et thermalisme)

Séance du 27 février 2007

Rapport

Patrice Queneau, Bernard Graber-Duvernay (au nom de la Commission XI — Eaux de consommation et thermalisme)

Séance du 27 février 2007

Rapport

Proposal for a compulsory alternative dispute-resolution procedure before legal proceedings for the settlement of conflicts or litigations concerning medical responsibility, with the exclusion of medical risk

Louis Hollender et Jacques Hureau (au nom d’un groupe de travail et de la Commission XV — Ethique et droit)

L’Académie nationale de médecine, consciente que certains excès de judiciarisation en matière de responsabilité médicale n’ont pas été entièrement résolus par les lois des 4 mars 2002 et 30 décembre 2002, en particulier en raison des imperfections et imprécisions juridiques des textes, souhaite que les articles L. 1112-3 et L. 1142-5 du Code de la santé publique tels qu’issus de la loi du 4 mars 2002 soient amendés et propose que soit institutionnalisé un processus précontentieux obligatoire d’information et de conciliation dans le règlement de ces conflits ou litiges entre médecins et malades.

Séance du 20 février 2007

Rapport

The medical profession in 2015

Guy Nicolas

La médecine française est entrée dans une période de mutation dont les effets devraient être maximum en 2015, notamment par l’effet de la décroissance de la démographie médicale alors que la technicité et les coûts ne cessent de progresser. Cette situation doit être saisie comme une opportunité pour refondre en profondeur l’ensemble du système à partir d’objectifs prioritaires tenant compte des besoins de la population sur l’ensemble du territoire. L’organisation des soins primaires est la priorité à court terme en regroupant les professionnels de santé afin de faciliter l’accès aux malades et d’établir une permanence des soins. De la même façon il faut établir un maillage hospitalier de premier niveau permettant d’assurer les urgences dans un délai de 3 heures. Cette mutation passe également par une profonde réforme des études médicales. Le mode de sélection actuel est inadapté. La formation des généralistes ne correspond pas au métier exercé, et celle des spécialistes manque de souplesse. Enfin il faut engager une réflexion sur les revenus des médecins afin de réduire les inégalités.

Séance du 30 janvier 2007

Rapport

Recommendations of the French National Academy of Medicine on the management of cardiocirculatory arrest in the community

André Vacheron et Louis Guize (au nom d’un groupe de travail émanant de la Commission IV — Maladies cardiovasculaires)

Les arrêts cardiocirculatoires inopinés sont responsables d’environ cinquante mille morts subites par an en France. Plus de la moitié d’entre eux sont liés à une fibrillation ventriculaire. Le taux de survie observé à un mois est actuellement inférieur à 3 %. Un appel immédiat aux unités mobiles de secours, des manœuvres simples de réanimation à la portée de tous (massage cardiaque externe en particulier), une défibrillation cardiaque très précoce, devraient pouvoir faire passer ce taux de survie à plus de 30 %. L’apparition des défibrillateurs externes entièrement automatiques doit permettre leur utilisation par l’ensemble de la population informée.

Séance du 30 janvier 2007

Rapport

Mass screening for colorectal cancer ; current situation and future perspectives

Claude Dreux et Daniel Couturier (au nom d’un groupe de travail émanant de la Commission I — Biologie)

L’utilité d’un dépistage précoce des cancers colorectaux ou des polypes susceptibles d’évoluer en cancers n’est plus à démontrer. L’Académie nationale de médecine a pris position sans ambiguïté dans un communiqué adopté en 2002, puis un rapport voté en 2004 en association avec l’Académie nationale de pharmacie. La recherche de sang occulte dans les selles suivie du test, en cas de positivité d’une coloscopie est la méthode appliquée dans pratiquement tous les pays ayant mis en place un dépistage organisé. Cette méthode est recommandée chez les personnes de 50 à 74 ans. La technique basée sur la recherche de sang dans les selles avec la réaction au gaïac est la seule préconisée jusqu’ici en France et utilise le test HEMOCCULT II ®. Cette méthode non spécifique du sang humain présente des performances limitées, particulièrement en terme de sensibilité. L’étude, chez dix mille personnes d’une nouvelle méthode de détection du sang humain dans les selles par une technique immunologique automatisée en comparaison avec l’HEMOCCULT II ® fait preuve d’une réelle avancée tant en sensibilité qu’en spécificité si l’on adapte le seuil de positivité du test aux nécessités du dépistage. Il faut tenir compte néanmoins des rares complications et du caractère pénible de la coloscopie qui imposent une spécificité élevée pour éviter les coloscopies inutiles. L’Académie nationale de médecine recommande notamment que dans les nouveaux départements proposés pour le dépistage en 2007 la méthode immunologique automatisée soit privilégiée par les autorités de santé. Dans ces départements de même que dans les vingt-trois premiers utilisant l’HEMOCCULT, une évaluation des résultats devra être effectuée tous les deux ans en tenant compte, en particulier, du rapport coût / efficacité du dépistage.

Séance du 23 janvier 2007

Rapport

Jean-Pierre Nicolas (au nom de la Commission XI — Eaux de consommation et thermalisme)

Séance du 16 janvier 2007

Rapport

Reliability of physical examination for determining the chronological age of adolescents under 15 years

Jean-Louis Chaussain et Yves Chapuis (au nom d’un groupe de travail émanant de la Commission IX — Maternité, enfance — Adolescence), adolescence)

La lecture de l’âge osseux par la méthode de Greulich et Pyle permet d’apprécier avec une bonne approximation l’âge de développement d’un adolescent en-dessous de quinze ans. Il existe cependant, même si elles sont relativement rares, des situations où l’âge de développement et âge réel comportent des dissociations. La double lecture de l’âge osseux (radio pédiatre et endocrinopédiatre) et l’examen du développement pubertaire en milieu spécialisé avec éventuellement un contrôle six mois plus tard, doivent augmenter la fiabilité de la détermination.