Séance du 3 novembre 2009

Rapport

Improving the safety of drug distribution circuits in health-care institutions

Jacques Hureau, Patrice Queneau (Au nom d’un groupe de travail interacadémique et de la Commission II)

La persistance d’évènements indésirables graves liés à des dysfonctionnements dans le circuit du médicament au sein des établissements de santé a incité les Académies nationales de médecine et de pharmacie à étudier concrètement leurs conditions de survenue et les moyens pratiques à mettre en œuvre pour prévenir les accidents. Les remarques et recommandations qui découlent de ce travail concernent les caractéristiques cindyniques générales du circuit, les diverses formations auxquelles tous les intervenants des établissements de soins doivent être soumis, les améliorations à apporter aux différentes étapes du circuit, depuis la livraison à la pharmacie à usage intérieur par le fournisseur jusqu’à l’administration du médicament au patient, ce que l’on peut attendre du contrôle informatique du circuit à toutes les étapes de son déroulement et les résultats que l’on peut espérer compte tenu des moyens à mettre en œuvre.

Séance du 30 juin 2009

Rapport

Patrice Queneau, Eugène Neuzil

Séance du 16 juin 2009

Rapport

Health effects of outdoor and indoor air pollution

Pierre Pène et Roland Masse

Air extérieur et santé : malgré la réduction globale de la pollution atmosphérique, à l’exception du dioxyde de carbone, il y a consensus parmi les scientifiques pour admettre qu’il demeure une relation statistique plausible, entre les différents constituants de la pollution atmosphérique d’une part, et certaines maladies respiratoires et cardio-vasculaires à court et long terme d’autre part. Bien que les risques relatifs mis en évidence soient faibles, la prévalence universelle de l’exposition entraîne un coût sanitaire non négligeable. Par contre, la crainte fréquemment exprimée d’effets imprévisibles dus à des effets synergiques de polluants paraît infondée, tant la situation sanitaire présente, caractérisée par un risque marginal, est déjà le résultat d’un mélange extrêmement complexe de polluants dont la concentration ne fait que décroître depuis plus de trente ans. L’attention se focalise actuellement sur le rôle de l’ozone et des fines particules. Une meilleure caractérisation de l’origine des particules, de leur composition, de leur taille et de leur mécanisme potentiel d’action toxique est nécessaire. Air intérieur et santé : les conséquences sanitaires possibles de l’exposition aux polluants de l’air intérieur constituent un problème émergent. En termes de risques, l’exposition domestique cumule les polluants de l’air extérieur et ceux propres à l’habitat en nombre élevé et dangerosité variable, pour une durée d’exposition représentant 80 % du temps ; à partir d’enquêtes récentes, 9 % de l’habitat apparaît très pollué

Séance du 16 juin 2009

Rapport

Richard Trèves

Séance du 9 juin 2009

Communiqué

Jean-Noël Fiessinger * et France WOIMANT, France Woimant

Séance du 9 juin 2009

Rapport

Tobacco smoking

Maurice Tubiana (au nom d’un groupe de travail)

La consommation du tabac a beaucoup diminué en France depuis deux décennies, notamment depuis 2002, néanmoins elle reste très élevée et la Direction générale de la santé a demandé à l’Académie nationale de médecine d’évaluer des actions susceptibles de la réduire. L’augmentation du prix de tabac apparaît comme la méthode la plus urgente à mettre en œuvre et la plus efficace, puisque l’absence de diminution de la vente depuis 2004 apparaît liée à la stabilité du prix. La réglementation du transport de tabac à travers les frontières entre les pays de l’UE apparaît nécessaire, étant donné les grandes différences du prix et des taxes selon le pays. Cependant l’analyse de la situation actuelle montre qu’il faut aussi lutter contre des différents moyens de publicité occulte mis en œuvre par l’industrie du tabac, notamment à travers les films et la télévision, rendre moins séduisant les paquets des cigarettes, mettre en œuvre les articles 5 et 13 de la convention de l’OMS notamment dans le domaine de la santé publique et de l’éducation. La proportion élevée des femmes enceintes qui fument (22 %) est particulièrement préoccupante en raison des conséquences sur le nouveau-né. Elle nécessite des actions vigoureuses, notamment dans l’organisation des services d’obstétrique et * Membre de l’Académie nationale de médecine. ** Constitué de : Gérard DUBOIS, Catherine HILL, Karine GALLOPEL-MORVAN, Serge KARSENTY, Roger NORDMANN, Maurice TUBIANA (Président), Cyr VOISIN. Les membres du groupe remercient vivement Pierre ARWIDSON et Pascal MÉLIHAN-CHEININ pour leur aide et avis, Philippe JEAMMET (Prof. de Pédopsychiatrie) pour les documents sur la maturation du cerveau et J. SIMON et Pierre ROUZAUD pour une fructueuse discussion concernant le rôle du médecin généraliste. des maternités avec mesure systématique de taux de CO dans l’air exhalé par les femmes enceintes. Il faut noter que le personnel soignant, en particulier médecin, sage femme et infirmière fumant en public, donnent un mauvais exemple. Il faut renforcer leur formation et leur rappeler leurs responsabilités. L’éducation pour la santé à l’école mérite des initiatives et des expérimentations. Un plan cancer est prévu et son contenu fait actuellement l’objet de discussion. Cette contribution souligne la nécessité de tenir compte dans la stratégie de prévention des récents et importants progrès concernant la cancérogenèse et les mécanismes de défense à l’échelle de la cellule et du tissu. Les relations entre alimentation et cancer nécessitent en particulier un effort de recherche important.

Séance du 9 juin 2009

Communiqué

Jean-Noël Fiessinger * et France WOIMANT, France Woimant

Séance du 26 mai 2009

Communiqué

Jean CIVATTE * et Jacques BAZEX *

Séance du 19 mai 2009

Communiqué

Roger Nordmann (Au nom de la Commission VI : Addictions)

Séance du 19 mai 2009

Communiqué

Recommendations of the French National Academy of Medicine on the treatment of soft-tissue sarcomas

Jacques Rouëssé (Au nom d’un groupe de travail)

Les sarcomes des tissus mous sont définis comme les tumeurs malignes développées aux dépens du tissu conjonctif commun extra-squelettique : tissu adipeux, tissu musculaire, vaisseaux et système nerveux périphérique. L’entité « sarcomes des tissus mous » recouvre une cinquantaine de types et sous types histologiques différents. Leur prise en charge initiale est défectueuse dans plus de la moitié des cas ce qui a des conséquences fâcheuses sur le pronostic. L’exérèse chirurgicale correctement effectuée d’emblée, c’est-à-dire passant partout en tissu sain au-delà des îlots tumoraux, est de loin le facteur pronostique essentiel pour la survie de ces malades. Les rattrapages radiothérapiques et/ou chimiothérapiques ne sont pas satisfaisants ni pour la survie ni pour la fonction. Ceci entraîne donc les recommandations suivantes : toute tumeur des tissus mous susceptible d’être maligne, soit parce que survenant chez un enfant, soit parce que profonde, soit parce que de taille supérieure à trois centimètres nécessite un examen IRM avec injection, suivi d’une biopsie effectuée selon les critères oncologiques reconnus, La prise en charge inclue l’envoi des lames à un laboratoire compétent référent, car ces tumeurs sont fréquemment d’interprétation et de classement difficiles. Ce n’est qu’après ces examens qu’un geste chirurgical adapté pourra être effectué en accord ou au sein d’un centre référent, comme cela se passe déjà ou devrait se passer pour les tumeurs osseuses malignes dans la quasi totalité de notre pays.

Séance du 28 avril 2009

Rapport

The surgical suite : from operating room to technical platform

Iradj Gandjbakhch

Le bloc opératoire est une enceinte dédiée à des actes invasifs à visée diagnostique et/ou thérapeutique effectués soit à ciel ouvert, soit par fonction et par voie endoscopique, qu’il s’agisse d’actes programmés, ambulatoires ou urgents. L’aspect architectural, l’équipement, l’informatisation, le personnel et le fonctionnement du bloc opératoire sont successivement analysés, sans oublier les aspects particuliers liés à la naissance et à la chirurgie pédiatrique, en précisant le cadre réglementaire d’une plate-forme interventionnelle.

Séance du 31 mars 2009

Communiqué

Yves Chapuis

Séance du 24 mars 2009

Rapport

Recourse to living organ donors

Yves Chapuis

Afin de réduire l’écart entre la demande croissante et le nombre d’organes disponibles, des donneurs vivants (DV) peuvent être utilisés pour les greffes de rein, de foie, exceptionnellement de poumon. Cette ressource est soumise en France à des dispositions législatives, figurant sous les articles L.1231-1 et 1231-3 de la Loi du 6 Août 2004. Des indications chiffrées, issues du rapport de l’Agence de la Biomédecine pour l’année 2OO7, comparent le nombre de patients en attente de greffe selon l’origine des greffons (personnes en état de mort encéphalique, DV) et le nombre de greffes réalisées. Une attention particulière est apportée à l’analyse des risques et des bénéfices en jeu pour le donneur vivant d’un côté et le receveur de l’autre. La situation apparaît très différente selon les organes. En matière de greffe rénale le risque de mortalité est de 0,03 %, celui de complications opératoires et post-opératoires est assez rare, l’avenir de la fonction du rein restant peu compromis. Le bénéfice pour le receveur est indéniable. Pour le foie au contraire, mis à part la lobectomie gauche destinée à un receveur enfant, l’hépatectomie droite seule capable d’apporter chez l’adulte une masse fonctionnelle suffisante est à l’origine d’une mortalité voisine de 0,5 % et d’une morbidité non négligeable. Indépendamment de ces risques, il est fait état d’enquêtes approfondies destinées à évaluer à distance les conséquences du don au plan psychologique, affectif, physique et socio-professionnel. Ceci conduit à mettre l’accent sur l’importance de l’information initiale, la nécessité d’une prise en charge psychologique, le rôle déterminant que les Comités d’experts jouent dans ce parcours. La délicate question d’un préjudice tardif chez le donneur est examinée et une solution proposée. Enfin sont abordées les questions du don croisé, du don altruiste, des dérives et du tourisme de transplantation.

Séance du 24 mars 2009

Rapport

Patrice Queneau, Christian-François Roques

Séance du 17 mars 2009

Rapport

Proposed modifications to French legislation governing biological resource centers

Jean-Jacques Hauw, Raymond Ardaillou

Les Centres de Ressources Biologiques (ou Plateformes de Ressources Biologiques) qui collectent, caractérisent, préservent et distribuent des produits humains acquis dans des établissements de soins, sont devenus des structures indispensables aux recherches biomédicales modernes, génomiques et post-génomiques, théoriques et translationnelles. L’Académie nationale de médecine recommande : — La définition de leur statut, qui doit à la fois être souple et garantir leur autonomie, leur permettant de disposer d’un conseil scientifique et de bénéficier d’un personnel et d’un financement propres. — L’harmonisation et la simplification indispensables des textes législatifs et réglementaires les concernant.

Séance du 17 mars 2009

Rapport

Adapting and consolidating teachin in pharmacology and therapeutics for medical students

Patrice Queneau, Jean-Paul Tillement

L’insuffisance de formation des étudiants en médecine en Pharmacologie et en Thérapeutique a été dénoncée de façon répétée par l’Académie nationale de médecine. En particulier, Paul Lechat a proposé, dès 1993, que la thérapeutique médicamenteuse devienne un objectif institutionnel des études, que cet objectif soit atteint et vérifié par des validations spécifiques, que les futurs médecins soient capables de faire une lecture critique des publications de thérapeutique, enfin que le poids de la thérapeutique aux examens soit augmenté. Ces recommandations n’ont été prises en compte que partiellement. Les insuffisances de ces enseignements ont trois causes principales : des heures de cours trop limitées, l’absence de validation spécifique, un défaut de coordination entre les enseignements. Il est proposé de les coordonner de façon très étroite, d’identifier leurs objectifs, de les valider de façon autonome et d’introduire un pourcentage conséquent de questions de pharmaco-thérapeutique dans l’examen classant national. Il apparaît aussi qu’une mise à jour des connaissances est indispensable dans le cadre de la formation médicale continue. L’intégration nécessaire des structures françaises d’enseignement dans le cadre de la Communauté Européenne en trois étapes : licence, master et doctorat, offre la possibilité de mieux situer les enseignements de pharmacologie et de thérapeutique dans le cursus des études médicales. Le contenu et la place des différentes interventions sont proposés dans ce nouveau cadre. L’Académie nationale de médecine recommande leur application.

Séance du 17 mars 2009

Rapport

Claude Molina

Séance du 17 mars 2009

Communiqué

Claude DREUX * et Daniel COUTURIER *

Séance du 10 mars 2009

Rapport

Gestational surrogacy

Roger Henrion, Claudine Bergoignan-Esper

Après avoir défini la gestation pour autrui et distingué les cas où la femme n’est que gestatrice et ceux où elle est à la fois gestatrice et génitrice, les auteurs font la synthèse de l’analyse des législations étrangères, du contenu des auditions devant le groupe de travail, et de la littérature. Ils dégagent des arguments pour une levée de la prohibition et des arguments contre. Les arguments pour sont : — l’infertilité par absence d’utérus, congénitale ou consécutive à une hystérectomie ou à la destruction fonctionnelle de l’utérus, aux échecs répétés de fécondation in vitro , l’existence de maladies mettant en jeu la vie de la mère au cours d’une grossesse ; — la perception de cette infertilité et l’impossibilité d’y faire face ressentie comme une injustice ; — l’absence de toute alternative thérapeutique ; — la difficulté d’adopter et le fait que l’enfant n’est pas alors issu des gènes des parents adoptants ; — le recours actuel à la GPA à l’étranger très onéreuse, discriminatoire et laissant l’enfant dans une très difficile situation juridique à son retour en France ; — les résultats observés qui sont, dans l’ensemble, plutôt satisfaisants. Les arguments contre sont : — l’interdiction de la commercialisation du corps humain ; — un éventuel asservissement de la femme ; — l’ébranlement de la valeur symbolique de la maternité ; — les risques physiques et psychiques que l’on fait courir à la femme ; — les risques physiques et psychiques que l’on fait courir à l’enfant ; — les risques pour le couple de la gestatrice et pour la fratrie ; — les risques pour le couple d’accueil ; — les risques de dérives ; — les aspects financiers. Deux cas particuliers sont envisagés : celui où la gestatrice est aussi la mère biologique et celui où la gestatrice est choisie dans la famille. En consé- quence, l’Académie nationale de médecine considère que la GPA déborde les missions de la médecine, interpelle avant tout la société et relève prioritairement de la responsabilité du législateur. En revanche, elle considère qu’il lui appartient d’apporter tous les éléments d’appréciation touchant aux complications que pourrait entraîner une éventuelle reconnaissance législative. Elle remarque que les risques physiques et psychiques à court et long terme sont encore mal évalués et recommande que, dans le cas où le législateur serait conduit à autoriser la GPA, celle-ci soit assortie d’une démarche d’évaluation des risques rigoureuse, objective, contradictoire et strictement encadrée.

Séance du 3 mars 2009

Communiqué

René Mornex

Séance du 3 mars 2009

Communiqué

Séance du 24 février 2009

Rapport

Infant nutrition

Bernard Salle

L’alimentation des premières semaines de vie a un rôle dans l’apparition de phénomènes pathologiques chez l’enfant et de l’adulte. L’allaitement maternel doit être recommandé en première intention chez le nouveau-né puis le nourrisson. Plusieurs études épidémiologiques sont en faveur d’un effet protecteur de l’allaitement maternel sur les infections digestives ou respiratoires dans la première enfance, sur des manifestations allergiques sous réserve qu’il soit exclusif et prolongé au moins de quatre mois et enfin sur l’apparition d’obésité, de diabète de type 1 chez l’enfant et de maladies cardio-vasculaires chez l’adulte. Les contre indications de l’allaitement maternel sont exceptionnelles. En cas de refus ou d’impossibilité d’allaitement, les formules pour nourrisson à base de lait de vache dont la composition est régie par des recommandations et des directives européennes et françaises, doivent être données jusqu’à l’âge de un an. Le lait de vache entier ou demi écrémé ne doit jamais être utilisé avant l’âge de un an. Les laits hypoallergéniques ou formules de soja n’ont pas leur place dans l’alimentation du nourrisson normal. La diversification alimentaire doit débuter après l’âge de cinq mois.

Séance du 17 février 2009

Communiqué

Daniel LOISANCE **, Patrice QUENEAU **, René MORNEX **

Séance du 17 février 2009

Rapport

Predicting and controlling trends for rational nationwide distribution of healthcare services

Pierre Ambroise-Thomas

L’inégale répartition de l’offre de soins sur le territoire national entraîne des difficultés d’importance croissante. Se limitant à la Médecine générale qui est à la base du système sanitaire français, la commission XVI de l’Académie nationale de médecine a tenu à compléter les rapports qu’elle a déjà consacrés à ce sujet au cours des dernières années. Elle recommande d’abord une estimation plus précise de la démographie médicale et, surtout, la réalisation régulière d’études prospectives tenant compte, notamment, de la féminisation croissante du corps médical. Pour permettre un ajustement efficace du numerus clausus, ces enquêtes prospectives doivent apporter des prévisions au moins dix ans à l’avance. Par ailleurs, doivent être formellement écartées les diverses mesures contraignantes qui ont été successivement envisagées. En revanche, plusieurs mesures incitatives pourraient apporter chacune une solution partielle. Il s’agit, par exemple, de la dissociation de la notion d’installation et de l’exercice professionnel et de l’obligation faite aux internes en Médecine générale d’effectuer leurs deux dernières années d’internat dans des régions sous dotées médicalement, ce qui ne peut que favoriser leur installation ultérieure dans ces régions.

Séance du 17 février 2009

Rapport

Sport and health

Pierre Pène, Yvan Touitou

Le rapport du groupe de travail ‘‘ Sport et Santé ’’ souligne les dimensions médicales, sociales et éducatives du sport. Les différents types de pratiques sportives ont été décrites : elles concernent les sportifs de haut niveau au nombre d’environ 7 000 athlètes et d’environ 8 000 sportifs professionnels, les sportifs titulaires d’une licence et membres de clubs (environ quinze millions de personnes). Il existe enfin de nombreux amateurs pratiquant en dehors de toute structure et qui, contrairement aux deux groupes précédents, ne sont ni encadrés dans leurs activités physiques et sportives, ni suivis médicalement. Les aspects particuliers de la pratique de sport aux différentes étapes de la vie ont été ensuite analysés. Environ 50 % des adolescents de 12 à 17 ans ont une pratique sportive extrascolaire en plus des trois heures hebdomadaire pratiquées à l’école ou au collège ; cependant, l’abandon de la pratique sportive par un nombre élevé d’adolescents a pour corollaire la sédentarité avec ses conséquences de surpoids et d’obésité, risques majeurs pour leur santé. Les personnes âgées pratiquant une activité physique en retirent un bénéfice certain sur leur santé si cette activité physique est régulière et médicalement contrôlée. Les capacités fonctionnelles sont alors amé- liorées et de nombreux facteurs de risque, en particulier cardiovasculaires, sont diminués aboutissant à une meilleure qualité de vie des personnes âgées et retardant leur entrée dans la dépendance. Le rapport souligne le bénéfice des activités physiques et sportives en prévention primaire de nombreuses maladies dont les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires, les différents syndromes de perte osseuse, l’ostéoporose, les maladies métaboliques (obésité et diabète de type 2), les cancers du sein et du côlon en particulier, et son effet bénéfique sur l’équilibre psychologique. La prescription médicale d’une activité physique et sportive est un élément important de santé publique en prévention primaire comme secondaire de nombreuses maladies. Le rapport fait également état des risques possibles des activités physiques et sportives (fractures, lésions musculaires, tendinopathies, …) et de la mort subite en rapport avec une anomalie cardiovasculaire du sujet, et survenant le plus souvent lors d’un effort physique important. Une dérive importante du sport est la pratique du dopage par certains sportifs de haut niveau qui, pour améliorer leurs performances, ont recours à divers moyens (hormones, anabolisants, EPO, transfusions, …). Lorsque le sportif dépasse ses capacités d’adaptation, en raison d’un entraînement mal adapté ou trop intense, un effet contraire peut apparaître et conduire à un syndrome dit de surentraînement avec diminution de la capacité au travail physique, stress, troubles du comportement, troubles du rythme veille-sommeil. Le sportif peut décider alors de se réfugier dans le dopage qui lui permet d’accepter des charges de travail physique plus élevées, mais qui va masquer la fatigue et installer un état de surmenage avec baisse des performances, résultat contraire de celui recherché. Le cercle vicieux est alors installé. Une priorité de santé publique est le renforcement de la lutte contre le dopage car celui-ci ne concerne pas uniquement les sportifs de haut niveau mais parfois de simples amateurs, dont les adolescents, qui s’adonnent au dopage pour les mêmes raisons de recherche de performances physiques. Le rapport souligne que la médecine du sport n’est quasiment pas enseignée en formation initiale du cursus médical. La qualification de médecin du sport s’obtient par l’obtention d’une capacité de médecine du sport.

Séance du 17 février 2009

Communiqué

Daniel LOISANCE **, Patrice QUENEAU **, René MORNEX ** (au nom de la Commission XV — Exercice médical en milieu hospitalier public et en milieu hospitalouniversitaire)

Séance du 3 février 2009

Rapport

The biology of aging

Jean-Yves Le Gall, Raymond Ardaillou

Même s’il est inéluctable, le vieillissement est influençable. L’amélioration des conditions d’hygiène et la diminution de la morbidité ont allongé la durée de vie chez l’Homme ; mais la biologie nous apprend que la longévité dans les différentes espèces animales n’est pas une donnée fixe mais modulable en fonction des conditions expérimentales. Le vieillissement fait suite à une période de croissance, puis à une période de reproduction. Pour les uns, la mort survient lorsque l’immortalité de la lignée germinale a été assurée ; pour d’autres, elle est le résultat inévitable de l’usure cellulaire. Quatre processus moléculaires et cellulaires ont été particulièrement étudiés dans divers modèles expérimentaux, dont le ver C. elegans, la mouche D. melanogaster et la souris : — l’inhibition de l’axe insuline/ IGF-1 ; — la production des espèces réactives de l’oxygène ; — le raccourcissement des télomères ; — l’autophagie dans les lysosomes. Les maladies géné- tiques du vieillissement montrent l’importance des lamines qui constituent les filaments intermédiaires du noyau. Une mutation empêchant la maturation complète de la lamine A est la cause de la progeria. Il est difficile de proposer un marqueur biologique du vieillissement. On peut simplement réunir plusieurs paramètres biologiques dont l’augmentation est un facteur de risque de l’athérome et des maladies cardiovasculaires. Nos différents organes vieillissent avec des particularités propres : les vaisseaux deviennent rigides ; le cœur est envahi par la fibrose ; le cerveau subit la dégénérescence neurofibrillaire et des plaques séniles apparaissent ; la rétine est touchée par la dégénérescence maculaire liée à l’âge ; le fonctionnement rénal décline avec la diminution de la filtration glomérulaire ; les défenses immunitaires s’amenuisent ; la reproduction est un cas à part parce que, si la longévité s’est accrue, la chronologie du cycle reproductif et l’âge de la ménopause n’ont pas été modifiés ; la fréquence des cancers augmente avec l’âge. En raison de l’évolution des paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, la thérapeutique doit être adaptée à l’âge. En conclusion, des recommandations sont formulées. L’exercice physique et le contrôle de l’apport alimentaire restent les seules mesures préventives validées du vieillissement ; des études récentes contribuent à élucider le mécanisme de leurs effets.

Séance du 9 décembre 2008

Communiqué

Paul Vert, Jacques Bazex, Jean-François Duhamel, Jean-Louis Montastruc (au nom d’un groupe de travail)

Séance du 25 novembre 2008

Communiqué

Pierre BÉGUÉ *

Séance du 25 novembre 2008

Communiqué

Géraud LASFARGUES*

Séance du 4 novembre 2008

Rapport

Claude Dreux (au nom d’un groupe de travail mixte Académie nationale de médecine, Académie nationale de pharmacie)

Séance du 4 novembre 2008

Communiqué

Yves Chapuis (au nom de la Commission XVII — Ethique et Droit)

Séance du 14 octobre 2008

Communiqué

Pierre BÉGUÉ* et la sous-commission « Vaccinations »

Séance du 1 juillet 2008

Communiqué

François LEGENT *

Séance du 1 juillet 2008

Rapport

Nanosciences and medicine

Claude-Henri Chouard, Emmanuel-Alain Cabanis, Jacques Chambron**, Edwin Milgrom (au nom d’un groupe de travail)

L’Académie nationale de médecine a constitué un groupe de travail chargé d’apprécier le retentissement des applications des nanosciences sur la santé de l’homme, parce que ces techniques nouvelles constituent un atout majeur pour la médecine, mais aussi parce que, comme toute invention humaine, les nanotechnologies présentent un revers : celui de leurs risques potentiels. Ses observations sont les suivantes : — Les progrès thérapeutiques apportés par les nanotechnologies sont considérables : — En plus des nano-objets spécialement construits pour une utilisation médicale, l’accroissement de la rapidité des processeurs et des capacités de mémoires informatiques octroyées par les nanotechnologies, a entraîné, comme en bien d’autres domaines, une série impressionnante de progrès médicaux dans les domaines de l’imagerie, de la stimulation physiologique implantée, de la télémédecine, etc. — Les nanobiopuces commencent à rendre possible un diagnostic fondé sur l’analyse rapide, fiable, ultrasensible et peu onéreuse d’un large ensemble de marqueurs moléculaires permettent dans quelques cas une véritable médecine personnalisée, tenant bien mieux compte des particularités de chaque patient. Ce diagnostic biologique individuel guide, dans certaines affections, des traitements hautement spécifiques, tenant compte des particularités propres à chaque individu. Le transfert ciblé des médicaments par un « cargo » nanométrique qui délivre la substance active uniquement aux cellules pathologiques, entraîne déjà, notamment en cancérologie, une diminution des doses prescrites, une baisse de la toxicité et une meilleure tolérance thérapeutique. — Grâce aux nanotechnologies, très prochainement, le traitement des handicaps va être transformé par les mises au point actuellement en cours de bio-senseurs implantés, d’interfaces prothétiques homme-machine, et par l’amélioration de la solidité et surtout de la tolérance des matériaux de reconstruction prothétiques implantés. — Cependant, comme pour tout progrès nouveau, les applications, notamment futures, de ces techniques comportent la possibilité de risques encore mal identifiés, auxquels pourraient être soumis l’environnement, et surtout les personnels qui fabriquent ou utilisent les nano-objets. Le développement des nanotechnologies s’est fait progressivement et sans accident majeur pendant ces vingt dernières années, et ceci pour plusieurs raisons : — On en prévient aujourd’hui les risques les plus vraisemblables, en raison de l’expérience acquise d’une part en matière de pollution atmosphérique, et d’autre part à propos de l’amiante. De plus, la fabrication des nanomatériaux implique en elle-même, pour éviter toute nano-souillure, l’emploi presque généralisé de salles blanches. — C’est pourquoi la manipulation des nanomatériaux par leurs constructeurs et leurs utilisateurs expose normalement ceux-ci à des doses particulièrement faibles. — Comme pour toutes les substances, la toxicité des nanomatériaux dépend en grande partie de leurs concentrations. — Quant à l’administration à l’homme de nano-objets, elle est soumise à la contraignante réglementation de la mise sur le marché des médicaments et des matériaux implantés, impliquant des essais expérimentaux et cliniques approfondis. Cependant, la mission de la Médecine du Travail est rendue difficile par l’absence de réglementation spécifique aux nanotechnologies. Cette carence est due au fait que, contrairement à ce dont on dispose en matière de nanoparticules de la pollution environnementale, il n’existe pas encore pour les nano-objets de système de détection fiable et robuste, capable de les déceler en fonction de leurs multiples propriétés issues de leur taille nanométrique. A leur propos, une métrologie entièrement nouvelle, robuste et fiable, est presqu’entièrement à inventer. Cette carence est à rapprocher du fait qu’il s’agit d’objets dont les propriétés sont tellement variées, que l’ordre des priorités des recherches de toxicologie nécessaires est difficile à définir ; c’est pourquoi, jusqu’à maintenant celles-ci ont porté sur les produits a priori les plus suspects. Il faut noter par ailleurs que la directive RICH, dont relèverait une telle réglementation au niveau européen, vient seulement en mai 2008 d’inscrire les nanotubes de carbone dans la liste des produits relevant de ses obligations. L’Académie en conclut qu’il faut rapidement combler ces lacunes, afin d’éviter deux éventualités contradictoires : voir apparaître un jour un effet adverse imprévu et grave Amener, par précaution administrative, les autorités responsables à imposer un moratoire contraignant à la poursuite du développement de ces applications des nanosciences. La France ne peut se permettre de prendre dans ce domaine un retard dont les conséquences économiques et sociales seraient désastreuses (recherche fondamentale, brevets, emplois, etc.). Mais en attendant, il est urgent d’organiser la mise en place d’une veille sanitaire adéquate.

Séance du 1 juillet 2008

Rapport

The future of the medical biology in France

Claude Dreux (au nom d’un groupe de travail mixte Académie nationale de médecine, Académie de pharmacie)

L’exercice de la biologie médicale en France va être profondément modifié, à la demande du Ministère chargé de la Santé. En dehors des problèmes d’économie de la santé, avec la recherche du meilleur rapport coût/efficacité, les exigences émanant de la Commission européenne inquiètent vraiment les « biologistes médicaux » et remettent en cause les fondements de l’ensemble de l’exercice médical dans notre pays. Les Académies nationales de médecine et de pharmacie, après avoir effectué un « état des lieux » sur le métier de biologiste, sa formation, son exercice professionnel, ont rappelé les points forts de la biologie médicale en France, largement reconnus en Europe. À la suite de cette analyse, l’Académie nationale de médecine et l’Académie nationale de pharmacie formulent les recommandations suivantes : — La formation des biologistes : — Augmenter le numerus clausus en médecine et en pharmacie, ainsi que le total des postes du DES de biologie médicale en s’efforçant de rétablir un équilibre entre médecins et pharmaciens ; — revoir l’organisation et les formations proposées au cours du DES de biologie médicale ; — organiser la formation continue obligatoire des biologistes dans les meilleurs délais. — Le statut du biologiste médical : Il est indispensable d’assurer l’indépendance professionnelle des biologistes. Un regroupement des laboratoires est souhaitable aux plans économique et technique, mais il ne doit pas * Membre de l’Académie nationale de médecine ** Constitué de : Académie nationale de pharmacie : G. DURAND, J.G. GOBERT, J.J. GUILLOSSON, Y. LE CŒUR, F. TRIVIN. Académie nationale de médecine : R. ARDAILLOU, L. DOUAY, J.Y. LE GALL, J.P. NICOLAS. Membre des deux Académies : C. DREUX (président). Invités : A. MARCELLI (Ordre national des médecins), A. DEL CORSO (Ordre national des pharmaciens). donner lieu à la création de sociétés dans lesquelles la majorité des capitaux, et des droits de vote, seraient détenus par des non-biologistes. — L’exercice de la biologie médicale : — Réaffirmer la nécessité pour le biologiste d’être responsable, dans l’intérêt du patient, des trois phases indissociables de l’acte de biologie médicale (pré-analytique, analytique, post-analytique) ; — conserver dans tous les laboratoires regroupés une activité de biologie de proximité pour répondre notamment aux besoins d’urgence ; — favoriser les rapprochements entre structures hospitalières et libérales. — L’assurance qualité : Aller progressivement vers le processus d’accréditation en créant un référentiel qualité professionnel. — Le développement des recherches fondamentales et appliquées en collaboration avec les cliniciens. La mise en place de nouveaux examens doit être financée, chaque fois que possible, par la suppression d’examens obsolètes. — L’implication des biologistes médicaux dans les actions de Santé publique : — Campagnes de dépistage, activités de prévention et de soins, etc… doivent impliquer les biologistes au sein de collectifs ou de réseaux pluridisciplinaires locaux. Une réforme de la biologie médicale est en cours au niveau du Ministère chargé de la Santé. Les Académies nationales de médecine et de pharmacie souhaitent vivement que leurs avis soient demandés en ce qui concerne les textes législatifs et réglementaires en cours de rédaction.

Séance du 1 juillet 2008

Rapport

Daniel Loisance (au nom des CommissionsXV — Exercice médical en milieu hospitalier public et en milieu hospitalo-universitaire et VIII — Assurance maladie)

Séance du 1 juillet 2008

Rapport

Proposals for French policy on health cooperation with developping countries

Jean Sénécal (au nom d’un groupe de travail)

Il est nécessaire de développer la coopération sanitaire avec les pays d’Afrique et d’Asie auxquels nous lie un long passé et qui constituent un apport important à la francophonie. De plus leur situation sanitaire s’est plutôt dégradée ces dernières années. D’autre part, l’apparition de maladies nouvelles pouvant provoquer des dommages internationaux impose une défense collective qui nécessite une aide aux pays sous-équipés pour assurer l’efficacité du réseau sanitaire international. Les réflexions du groupe ont porté essentiellement sur le thème important de la formation du personnel en rappelant, pour débuter, quelques principes. Tous les projets de coopération doivent être établis en partenariat avec les autorités du pays et s’intégrer dans le plan général de développement du pays. La coopération doit être pragmatique, tenir compte de l’environnement et les projets de formation s’adaptés aux données démographiques, épidémiologiques et socio-économiques. Dans le passé, l’effort sanitaire a porté essentiellement sur les centres hospitaliers et il s’agit maintenant de développer le réseau des soins de santé primaires, ce qui nécessite un rééquilibrage, difficile, des crédits. L’accès aux médicaments nécessite une politique pharmaceutique visant à développer l’usage des médicaments génériques essentiels. Les contraintes financières conduisent à limiter la formation des personnels pleinement qualifiés et à former des auxiliaires acceptant plus facilement des postes en zone rurale. Il faut tenir compte des acteurs de la médecine traditionnelle et en particulier des matrones. La participation de la population favorise la réussite des projets. Cette participation peut même être financière (mutuelles locales). Les programmes des formations des personnels de santé doivent insister sur les données de santé publique et comporter des stages de plusieurs mois dans des centres de santé avancés. Actuellement, la plupart des pays ont une faculté de médecine nationale et la coopération médicale doit porter surtout sur la formation des spécialistes et sur la formation continue. Les stages à l’étranger sont toujours une des méthodes de base de la coopération. Ces stages doivent faire l’objet d’un contrat d’objectifs personnalisé assurant l’avenir professionnel du candidat. A coté des formations médicales et paramédicales, la formation de techniciens sanitaires, de gestionnaires, de laborantins doit être développée. La recherche apporte un appui indispensable à l’enseignement. Dans ces pays la recherche doit être, en priorité, opérationnelle.

Séance du 24 juin 2008

Communiqué

Daniel LOISANCE *

Séance du 24 juin 2008

Rapport

Patrice Queneau, Pascale Jeambrun (au nom de la Commission XII — Thermalisme et eaux minérales)

Séance du 17 juin 2008

Communiqué

Séance du 10 juin 2008

Communiqué

Roger NORDMANN *

Séance du 10 juin 2008

Rapport

Doulas : an emerging profession ?

Roger Henrion (au nom de la Commission X — Maternité — Enfance — Adolescence)

Le terme de « Doula » est apparu, il y a une trentaine d’années, aux Etats-Unis, à la suite de travaux de pédiatres montrant qu’une présence et un soutien continus auprès des femmes en travail amélioraient le déroulement de l’accouchement. Il désigne des femmes qui proposent aux futurs parents de les accompagner du début de la grossesse au post-partum, en complément d’un suivi médical normal, et de leur servir de liens avec le personnel médical. Leur connaissance du sujet est empirique, fondée le plus souvent sur une expé- rience personnelle de la grossesse, de l’accouchement et de l’allaitement, alliée à une formation théorique onéreuse et à une formation pratique très limitée. L’apparition de cette nouvelle activité n’est pas fortuite. Elle répond à une évolution actuelle de la société comportant une fragilisation du tissu familial, un engouement pour le « coaching », et une modification des conditions de la naissance : fermeture des petites maternités, médicalisation de l’accouchement, sorties précoces. Fortes d’une audience en progression, les « Doulas » revendiquent un statut spécifique d’aide à la personne, hors cadre médical, hors bénévolat, mais avec une formation médicale, d’où une réelle ambiguïté et de nombreuses réserves. Celles-ci portent sur la réalité de leur neutralité dés lors qu’elles participent directement à l’élaboration d’un projet de naissance pouvant comporter certains choix dangereux, sur l’éventualité d’un retard à l’hospitalisation dû à une mauvaise interprétation de signes cliniques, sur une possible emprise psychologique exercée sur des jeunes femmes fragiles, sur une éventuelle déviance sectaire, sur la résurgence des accouchements à domicile. L’Académie nationale de médecine, soucieuse de l’immixtion de personnes insuffisamment formées dans le déroulement de la grossesse et de l’accouchement, met en garde contre toute reconnaissance officielle de la formation et de la fonction des « Doulas ». Elle souhaite que soient renforcés les effectifs de sages-femmes, accompagnantes idéales à la naissance, et notamment dans les régions rurales, les postes de sagesfemmes de la Protection maternelle et infantile, ainsi que de sages-femmes et d’aides à domicile.

Séance du 10 juin 2008

Rapport

Jean-Pierre Nicolas, Michel Boulange (au nom de la Commission XII — Thermalisme et eaux minérales)

Séance du 10 juin 2008

Communiqué

Gérard Dubois et Roger Nordmann

Séance du 18 mars 2008

Communiqué

Roger Nordmann (au nom de la Commission VI — Addictions)

Séance du 18 mars 2008

Communiqué

Yves CHAPUIS *

Séance du 13 mars 2008

Communiqué

Maurice TUBIANA *, Gérard DUBOIS **

Séance du 11 mars 2008

Rapport

Claude Molina (au nom de la Commission XII — Thermalisme et Eaux minérales)

Séance du 12 février 2008

Communiqué

Pierre BÉGUÉ*, Marc GIRARD**, Jacques FROTTIER*, François DENIS*