Séance du 12 novembre 2019

Communication scientifique

Different grades of sensitivity to thyroid hormones

J.-L. Wémeau (a) , S. Espiard (b), V. Vlaeminck-Guillem (c), C. Jaffiol (d)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Il est commun d’établir le diagnostic des dysfonctions thyroïdiennes sur des modifications de la thyrostimuline hypophysaire (TSH), et de les quantifier par le degré d’abaissement ou d’augmentation des concentrations de T4 et de T3 circulantes. Cette conception est mise en défaut lorsque des facteurs génétiques, voire pharmacologiques, déterminent des altérations de la sensibilité tissulaire à l’action des iodothyronines. La situation la moins rare est celle d’états de sécrétion inappropriée de TSH, responsables d’hyperhormonémie thyroïdienne familiale sans que ne s’expriment clairement de manifestations thyrotoxiques, en raison de la résistance des récepteurs bêta des iodothyronines. Les mutations du récepteur alpha sont responsables de sévères modifications du morphotype osseux et du comportement, alors que les concentrations de T4 et T3 et de TSH sont pratiquement normales, mais comportent une subtile majoration du rapport T3/T4. Le transporteur MCT8 est impliqué dans la pénétration de la T3 dans les structures fines neuronales ; des mutations de MCT8 ont permis de comprendre les états de déficience intellectuelle sévère liés à l’X correspondant à l’entité traditionnelle du syndrome d’Allan-Herndon-Dudley. D’autres situations résultant d’un défaut d’activation de T4 en T3, se révèlent par des retards de croissance et du développement intellectuel, des atteintes myopathiques, un déficit immunitaire, une azoospermie. Il existe aussi des états d’hypersensibilité aux hormones thyroïdiennes. Il faut apprendre à reconnaître ces situations dont la présentation clinique et/ou hormonale n’évoque a priori nullement un désordre thyroïdien. Il apparaît qu’elles ont des correspondances pharmacologiques et environnementales, notamment avec l’amiodarone, la dronédarone et certains perturbateurs endocriniens. Les pathologies liées aux modifications de la sensibilité hormonale élargissent considérablement le champ traditionnel de l’endocrinologie.

Séance du 12 novembre 2019

Rapport

Fetal audition and cytomegalovirus infection

A. CHAYS* (Rapporteur), Y. VILLE*, G. CREPIN*, au nom de la Commission X « Reproduction et Développement » *

Les rapporteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de ce rapport.

Comme pour toutes les sensorialités chez l’humain, l’audition se met en place bien avant la naissance. Si l’organe périphérique cochléaire est prêt à fonctionner dès la 28° semaine de gestation, la maturation des centres sera plus lente et plus tardive : après une période hyperactive au cours des deux premières années de vie, elle se poursuivra plus lentement jusqu’à la puberté. Le fœtus est donc « entendant » et, à défaut de méthodes objectives pour quantifier ses performances, de très nombreuses études comportementales permettent d’analyser ses réactions à des sons de parole ou à la musique. Toutefois de nombreuses questions restent en suspens quant à l’usage réel qu’il fait de ses acquisitions auditives anténatales même si l’on peut suspecter ces « expériences auditives » d’être importantes pour le développement futur de l’enfant. Pour un nouveau-né sur 1000, cette audition est défaillante à la naissance et le dépistage systématique en maternité, désormais obligatoire en France, dont il faudrait toutefois s’assurer de son efficience sur tout le territoire, permet de proposer suffisamment tôt à l’enfant et ses parents les moyens d’accéder à l’oralisation. Les causes de ces surdités sont d’origine génétique dans deux tiers des cas environ et pour un tiers, en rapport avec une cause extrinsèque en particulier infectieuse, alors largement dominée par les infections materno-foetales à cytomégalovirus (CMV). Disposant depuis peu de moyens médicamenteux pour en contrer les effets délétères, il est l’heure de proposer un dépistage systématique de l’infection CMV chez les femmes enceintes en début de grossesse ainsi que chez le nouveau-né voire in utero en cas d’infection maternelle au cours du premier trimestre de la grossesse, tout autant qu’organiser la prévention de l’infection et son enseignement chez les professionnels de santé.

Séance du 12 novembre 2019

Communication scientifique

Pain and subconscious mechanisms

B. Laurent (a, b), R. Peyron (a, b), H. Bastuji (a), M. Frot (a), L. Garcia Larrea (a)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

L’enregistrement des réponses cérébrales à une douleur expérimentale, chez des patients épileptiques avec des électrodes implantées dans différentes zones de la matrice douleur, plaide pour des réponses précoces préconscientes : les réponses insulaires postérieures et amygdaliennes avant 200ms précèdent les réponses conscientes de la matrice douleur. On peut aussi enregistrer des réponses insulaires postérieures à la projection d’images infraliminaires exprimant la douleur alors que le sujet ne perçoit pas consciemment l’image. La réponse douloureuse subjective peut être manipulée par le contexte temporel ou empathique de l’expérience, sans que le sujet soit conscient de cette variation de contexte. Dans le conditionnement à une douleur répétée, beaucoup de comportements automatiques dépendent de phénomènes préconscients sous contrôle de l’amygdale. Ainsi la douleur expérimentale aide à comprendre les mécanismes préconscients des comportements émotionnels en particulier ceux dépendant de l’amygdale dont on sait le rôle dans le stress post traumatique.

Séance du 6 novembre 2019

Autre

J.-P. Tillement*

Séance du 5 novembre 2019

Communication scientifique

Evolution of artificial larynx to the biological: Laryngeal rehabilitation by aortic allograft in sheep

E. Brenet (a, b), J. Barthès (b), N.E. Vrana (b), P. Schultz (c), E. Martinod (c), P. Lavalle (d), C. Debry (b, d), L. Fath (b, d, *)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Introduction
Mille cinq cent laryngectomies totales sont réalisées en France chaque année pour des cancers laryngés avancés. Après avoir, avec succès, conçu et implanté un larynx artificiel en titane en 2012 chez l’homme, notre équipe s’est penchée sur les améliorations potentielles, en particulier la rigidité de l’implant, responsable d’une compression partielle de l’œsophage et pouvant contribuer aux troubles de la déglutition résiduels constatés chez les patients implantés. Le but de cette étude est d’extrapoler la technique de reconstruction trachéale par allogreffe aortique cryoconservée (équipe du Pr Martinod, hôpital Avicenne, AP–HP) à la réhabilitation du larynx en minimisant l’apport des biomatériaux au profit d’une reconstruction biologique. Il s’agit d’une étude de faisabilité chez l’animal (n=6 brebis) d’un modèle de remplacement laryngée par reconstruction trachéale par allogreffe aortique cryoconservée en vue d’une implantation chez l’homme.

Matériels et méthodes
N=6 animaux ont été implantés par une allogreffe aortique, entre base de langue (suture termino-terminale) et section supérieure de la trachée (suture termino-latérale) avec comme objectif : i) d’évaluer après sacrifice à 6 mois d’implantation le comportement du greffon aortique dans sa partie proximale basilinguale par analyse histologique ; ii) de confirmer l’intégration du greffon à la trachée dans sa partie distale trachéale.

Résultats
La survie à 180jours a été de 83 % (n=5/6), avec un animal décédé au 102e jour par migration du stent endo-aortique dans la carène. L’allogreffe au niveau de l’anastomose supérieure basilinguale (proximale) et en regard de la partie inférieure trachéale (distale) a été parfaitement intégrée, avec une remarquable colonisation cellulaire par néovascularisation de l’ensemble du greffon aortique.

Séance du 5 novembre 2019

Rapport

Y.-M. Deugnier , D.A. Vuitton, au nom de la commission XV (enseignement, recherche-parcours de formation)*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Indispensable à la progression du système de santé dans tous ses aspects, la recherche clinique française est à la peine en raison, notamment, de la démotivation du corps médical. Le présent travail a eu pour objectifs (i) de préciser la façon dont les unités de formation et de recherche (UFR) médicales sensibilisent, motivent, enseignent et soutiennent leurs étudiants en matière d’investigation clinique (IC) et (ii) d’émettre des recommandations propres à améliorer la formation de tous les étudiants et à accroître leur investissement en IC. L’enquête menée auprès des doyens et les auditions de différentes personnalités et de représentants des étudiants ont permis de constater (i) une perception globale élitiste et tronquée de la recherche par les étudiants, (ii) un investissement insuffisant de leur part dans les activités d’IC et les publications qui y sont associées, (iii) une formation éclatée sans vision globale, (iv) un encadrement insuffisant des thèses et mémoires et (v) une répartition inadaptée des rôles et des crédits en lien avec l’IC entre centre hospitalo-universitaire (CHU) et UFR. L’Académie nationale de médecine propose de saisir l’opportunité des réformes des 2^e et 3^e cycles pour (i) renforcer l’information et l’incitation auprès des étudiants, (ii) leur offrir, à côté des parcours des Masters, un enseignement obligatoire, coordonné et regroupé autour de la lecture critique d’article puis de la phase socle des diplômes d’études spécialisées (DES) dans l’objectif d’en faire de bons lecteurs et de bons investigateurs, (iii) actualiser la formation des encadrants, notamment les coordonnateurs de DES et les directeurs des hôpitaux, (iv) confier à une commission facultaire le soin de développer des actions institutionnelles de soutien à la réalisation des thèses et des mémoires et à leur publication, (v) mettre en place des indicateurs de suivi pertinents, reproductibles et harmonisés entre les UFR ainsi que (vi) dégager une partie des MERRI (missions enseignement recours recherche et innovation) modulables, actuellement alloués aux seuls établissements hospitaliers, au profit des UFR et valoriser par un titre et des vacations les praticiens hospitaliers ou libéraux particulièrement engagés en IC.

Séance du 5 novembre 2019

Communication scientifique

Innovative tool to guide mitral valve repair: Methods and perspective

D. Grinberg (a, b, c, d,) , A. Bruhat (d), M.Q. Le (b), D.H. Adams (c), J.F. Obadia (a), A. Costa (d), P.-J. Cottinet b()

Daniel Grinberg : perçoit pour ses travaux des financements du « programme Fulbright », « Fédération Française de Cardiologie », « Philippe Foundation » et du programme doctoral de l'« Institut Servier », ainsi que de la « Mitral Foundation » et d'« INSAVALOR ».

David H. Adams : propriété intellectuelle : l'Icahn School of Medicine at Mount Sinai reçoit des royalties d'Edwards Lifesciences et Medtronic (anneaux d'annuloplastie mitral).

Potentiels liens d'influence : co-investigateur principal pour les essais Medtronic APOLLO FDA Pivotal Trial, NeoChord ReChord FDA Pivotal Trial, Medtronic CoreValve US Pivotal Trial et Abbott TRILUMINATE Pivotal Trial.

Jean-François Obadia : Potentiels liens d'influence: co-investigateur d'essai clinique avec Boehringer, Abbott, Medtronic, et Edwards Life Science.

Consultant pour Edwards Life Science, Medtronic, Servier, Novartis- propriété intellectuelle : reçoit des royalties de Landager, Delacroix-Chevalier.

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Malgré l’importante prévalence de l’insuffisance mitrale primaire, les techniques et les résultats du traitement chirurgical restent hétérogènes. Le geste opératoire est essentiellement guidé par une évaluation morphologique (échocardiographique préopératoire et visuelle peropératoire) et le succès de la réparation valvulaire repose avant tout sur l’expertise du chirurgien. Certaines évolutions technologiques récentes nous permettent aujourd’hui de concevoir des outils innovants dédiés, permettant la mesure de paramètres physiques au cours de ces chirurgies. Au cours des procédures de réparation mitrale par implantation de néocordages par voie transapicale, à cœur battant et sans circulation extracorporelle, la tension exercée sur les néocordages implantés peut être mesurée. En plus d’améliorer notre compréhension de la physiopathologie mitrale, cette mesure permet d’adapter la traction afin d’obtenir une « réparation à bas-stress », faisant espérer des résultats à long terme optimaux. Une cartographie bidimensionnelle des forces de coaptation mitrale pourrait être réalisée lors des chirurgies mitrales conventionnelles (à « cœur ouvert » et sous circulation extracorporelle). Celle-ci pourrait permettre de mesurer de façon précise et en temps réel la surface de coaptation et d’évaluer la répartition des forces de coaptation valvulaire. Ces deux exemples illustrent le concept de chirurgies valvulaires guidées par des mesures physiques, en plus des mesures morphologiques habituelles. Néanmoins, si le concept de « réparation à bas-stress » est intuitivement attrayant, l’intérêt pronostique lié à l’utilisation de ces outils doit être évalué au travers d’études cliniques avec suivi prospectif à long terme.

Séance du 5 novembre 2019

Communication scientifique

In situ chemotherapy wafer implantation for glioblastomas in adult patients

A. Roux (a, b) , J. Pallud (a, b)

A.R., J.P. Conférences : invitations en qualité d’auditeur : frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par Kyowa Kirin Pharma.
J.P. Conférences : invitations en qualité d’intervenant pour Kyowa Kirin Pharma.

Objectifs
Les objectifs de ce travail sont : (1) d’étudier l’efficacité et la tolérance de l’implantation de chimiothérapie in situ lors de la résection des glioblastomes ; (2) d’analyser les facteurs de risques des complications postopératoires ; et (3) d’émettre des recommandations nationales de bonne utilisation sous égide de la Société française de neurochirurgie.

Méthodes
Étude de cohorte consécutive monocentrique (n=340) évaluant l’efficacité et la tolérance de l’implantation d’une chimiothérapie in situ lors de la résection des glioblastomes supra-tentoriels de l’adulte. Nous avons également réalisé une analyse systématique de la littérature afin d’émettre des recommandations.

Résultats
Nous avons démontré que la dépose d’une chimiothérapie in situ n’augmentait pas le taux de complications postopératoires, n’augmentait pas la toxicité du traitement oncologique adjuvant et n’altérait pas l’indépendance fonctionnelle postopératoire des patients. De plus, l’utilisation d’une chimiothérapie in situ était significativement associée à une survie globale et sans progression plus longues. Nous avons émis des recommandations sous égide de la Société française de neurochirurgie quant aux indications, aux pré-requis, au maniement et à la sécurité d’utilisation d’une chimiothérapie in situ.

Conclusions
Ce travail, sous la forme d’une analyse multimodale de la chimiothérapie in situ publiée en 2017 dans la revue Journal of Neuro-Oncology, a permis d’asseoir son utilité en termes de bénéfice sur la survie des patients, de confirmer sa sécurité d’utilisation avec le maintien de la qualité de vie des patients et d’édicter des recommandations de bonne pratique, publiées en 2017 dans la revue Neurochirurgie, afin d’homogénéiser les pratiques et d’améliorer les résultats oncologiques de nos patients.

Séance du 5 novembre 2019

Présentation ouvrage

E.A. Cabanis*

Séance du 29 octobre 2019

Éloge

R. Ardaillou*

Séance du 29 octobre 2019

Communication scientifique

Optimisation of classic treatments and new therapeutic perspectives in Parkinson's disease

J.-C. Corvol*

J.C.C. déclare avoir reçu des honoraires pour des activités de conseil scientifique auprès des laboratoires Air Liquide, Biogen, BrainEver, Denali, Ever Pharma, Idorsia, Prevail Therapeutic, Sanofi, Theranexus, Zambon.

Le principe du traitement de la maladie de Parkinson repose sur le remplacement dopaminergique pour corriger les symptômes moteurs. La levodopa, précurseur de la dopamine, reste le traitement de référence auquel s’associent les agonistes dopaminergiques ou des inhibiteurs du métabolisme de la dopamine. L’optimisation du traitement est nécessaire pour retarder puis traiter les complications motrices (fluctuations et dyskinésies). Quand l’équilibre thérapeutique ne peut être obtenu, le recours à des traitements de seconde ligne peut être nécessaire pour rétablir la stimulation dopaminergique continue par stimulation intracérébrale ou par administration continue de médicaments dopaminergiques à l’aide de dispositifs médicaux. Des développements pharmacologiques récents ont permis d’élargir l’arsenal thérapeutique des médicaments dopaminergiques et d’améliorer les dispositifs médicaux de stimulation continue. Ces améliorations incrémentielles offrent la possibilité de personnaliser au mieux la prise en charge des patients mais aucun traitement n’est aujourd’hui capable de stopper ou même de ralentir la progression de la maladie de Parkinson. Les progrès scientifiques ont permis d’identifier de nouvelles cibles thérapeutiques qui devront être testées dans des sous-populations homogènes de patients stratifiés sur la base de leurs mécanismes.

Séance du 29 octobre 2019

Communication scientifique

Parkinson's disease is also a gastrointestinal tract disorder

P. Derkinderen (a, b, c)

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Il est désormais bien établi que la maladie de Parkinson est non seulement une maladie du système nerveux central et du mouvement mais aussi une maladie du système nerveux entérique et du tube digestif. Les troubles digestifs sont parmi les signes non-moteurs les plus fréquents et la quasi-totalité des patients atteints de Parkinson a une atteinte du système nerveux entérique. Nous discutons ces aspects dans cette brève revue et évoquons le rôle possible du système nerveux entérique dans le développement de la maladie et comme source de biomarqueurs.

Séance du 29 octobre 2019

Communication scientifique

An update about gait disorders and its management in Parkinson's disease

C. Moreau (a, b)

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. CM est consultante scientifique pour Orkyn, Everpharma et Apopharma.

Les troubles de la marche sont un des symptômes moteurs les plus invalidants de la maladie de Parkinson. Ils apparaissent dès le début de la maladie, sous forme d’une hypokinésie de la marche, d’abord réversible sous L-dopa puis viennent se greffer au fil des années des troubles intermittents (freezing de la marche) à la physiopathologie complexe, responsables de chutes et de perte d’autonomie. Nous aborderons leur physiopathologie, puis les différentes approches thérapeutiques disponibles pour leur prise en charge : physiothérapie, traitements médicamenteux, traitements chirurgicaux.

Séance du 22 octobre 2019

Éditorial

Kidney living donor: Is there an equity?

X. Martin*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Séance du 22 octobre 2019

Communication scientifique

Access to living kidney transplantation

O. Bastien* , M. Pastural-Thaunat, E. Savoye

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

La greffe rénale à partir de donneur vivant est une priorité du plan greffe. Seize pour cent des greffes rénales sont actuellement réalisées sous cette modalité, le « plan greffe » prévoyant un doublement. L’information du patient sur le parcours de greffe donneur vivant doit être précoce et la plus systématique possible avec les moyens modernes d’organisation des réunions de concertation pluridisciplinaire. Une baisse d’activité a été observée après une forte croissance, incitant à clarifier un schéma organisationnel optimal. Il est également important pour assurer la confiance et la sécurité des patients de mieux assurer le suivi des donneurs vivants sur le long terme, élément qui est déjà inscrit dans la loi.

Séance du 22 octobre 2019

Communication scientifique

Y. Lebranchu*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

La greffe de rein d’un donneur vivant représente la meilleure chance de survie à long terme du greffon (+15 % à 10 ans). Aussi doit-elle être évoquée en priorité chez tout patient insuffisant rénal chronique susceptible d’être transplanté. Si les bénéfices sont évidents pour le receveur, les risques chez le donneur doivent être identifiés afin de donner une information objective et transparente pour que le donneur prenne sa décision en toute conscience. Le bilan se fait en plusieurs étapes successives avec des examens de coût et de complexité progressivement croissants, ce qui explique sa durée (4 à 6 mois) et le fait qu’il n’aboutit à une greffe qu’une fois sur trois. Il explore, d’une part, la faisabilité de la greffe (absence de contre-indication médicale, immunologique ou chirurgicale), d’autre part, les risques pour le donneur, essentiellement le risque à long terme d’insuffisance rénale terminale qui est très faible mais néanmoins majoré. D’après les recommandations internationales KDIGO, le débit de filtration glomérulaire mesuré (mDFG) doit être supérieur à 90mL/min/1,73m², un mDFG inférieur à 60mL/min/1,73m² contre-indiquant le prélèvement. Un mDFG intermédiaire doit être interprété en fonction de l’âge et de certains facteurs de risques. Il importe donc que le donneur soit régulièrement suivi sur le plan médical et psychologique après le prélèvement et que les données recueillies soient renseignées dans le logiciel Cristal de l’Agence de biomédecine.

Séance du 17 octobre 2019

Autre

J.-J. Hauw, J.-P. Tillement*

Séance du 15 octobre 2019

Rapport

Universal health coverage: What does the french experience show?

D. Houssin*, au nom de la Commission VIII (Financement des dépenses de santé, assurance maladie)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts avec le sujet abordé.

Séance du 15 octobre 2019

Communication scientifique

The model of anaphylaxis: A new version of the International Classification of Diseases from the World Health Organization

P. Demoly (a, b), L. Kase Tanno (a, b)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

L’anaphylaxie est définie comme une réaction d’hypersensibilité généralisée ou systémique grave mettant la vie en danger. La difficulté de coder l’anaphylaxie dans le système de Classification internationale des maladies (CIM) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) est reconnue comme un motif important de sous-notification de l’anaphylaxie en général et des décès par anaphylaxie en particulier. Sur les certificats de décès actuels, un nombre limité de codes CIM sont des causes sous-jacentes du décès, et les certificats de décès n’incluent pas le mot anaphylaxie en tant que tel. Au cours des six dernières années, nous avons fourni des preuves de la nécessité de modifier les classifications de l’OMS pour les maladies allergiques en général, telles que l’anaphylaxie, et avons pu modifier le codage de la onzième version de la CIM. L’anaphylaxie est maintenant une cause sous-jacente de décès sur les certificats de décès internationaux. Les conditions allergiques et d’hypersensibilité ont leur propre section dans le chapitre « Troubles du système immunitaire ».

Séance du 15 octobre 2019

Communication scientifique

Carotid revascularization in patients with asymptomatic carotid stenosis?

J.-L. Mas (a, b, c)

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Le risque d’un premier infarctus cérébral ou accident ischémique transitoire dû à une sténose carotide athéroscléreuse a diminué au cours des vingt dernières années. Il est globalement inférieur à 1 % par an. La valeur ajoutée de la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques par chirurgie ou stenting chez les patients recevant un traitement médical optimal est controversée et fait l’objet de nouveaux essais randomisés. En attendant les résultats de ces essais, la décision de revasculariser une sténose carotide asymptomatique doit être individualisée en tenant compte de facteurs associés à un risque plus élevé d’infarctus cérébral homolatéral, de l’espérance de vie du patient et du risque de l’intervention. La participation des patients aux essais thérapeutiques est capitale pour résoudre les incertitudes actuelles sur le bénéfice de la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques.

Séance du 15 octobre 2019

Communication scientifique

Assessment of individual or collective therapeutic education for patients with cardiovascular risk: ETHICCAR study

B. Gay⁎ , J.-L. Demeaux, M. Afonso

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Introduction
Les maladies cardiovasculaires représentent la deuxième cause de mortalité en France. L’éducation thérapeutique permet un meilleur suivi des pathologies chroniques. L’objectif d’ETHICCAR était d’évaluer l’efficacité de l’éducation thérapeutique sur la réduction du risque et de la morbi-mortalité des patients à risque cardiovasculaire par rapport au suivi habituel en médecine générale.

Méthode
Étude d’intervention randomisée et stratifiée chez des patients à risque cardiovasculaire. Le groupe individuel bénéficiait de séances éducatives personnalisées. Le groupe collectif participait à des ateliers éducatifs. Le groupe témoin avait un suivi médical usuel. L’analyse comparait le score de risque (Framingham et SCORE) et la morbi-mortalité dans les 3 groupes.

Résultats
Le score de risque avait diminué de manière significative dans le groupe individuel à 12 et 24 mois, dans le groupe collectif à 12 mois. Chez les 153 patients suivis à 1 an et les 104 patients suivis à 2 ans, la variation du score de risque n’était pas significativement différente dans les 3 groupes : l’effet de l’éducation individuelle ou collective n’était pas statistiquement démontré. En termes de morbi-mortalité, le suivi à 5 ans des 171 patients inclus ne montrait pas de différence significative.

Conclusion
Les contraintes liées à la méthode ont limité le nombre d’inclusions et réduit la puissance de l’étude. La tendance favorable observée dans les groupes interventions, en particulier pour la démarche individuelle, laisse espérer un effet positif de l’éducation thérapeutique du patient.

Séance du 15 octobre 2019

Présentation ouvrage

D. Bertrand*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Publié le 11 octobre 2019

Éditorial

The Dejerines, a couple of exemplary neuroscientists at the turn of the XIXth century

J. Poirier*

Séance du 8 octobre 2019

Éloge

P. Jouannet*

Séance du 8 octobre 2019

Éditorial

Major progress in vasculitis

L. Guillevin*

Roche a fourni gratuitement le rituximab pour les essais MAINRITSAN, financés par ailleurs par le PHRC National.

Séance du 8 octobre 2019

Communication scientifique

Giant cell arteritis: From pathogenesis to new therapeutic targets

M. Samson (a, b) , H. Greigert (a, b), T. Ghesquiere (a, b), B. Bonnotte (a, b)

Pr Bernard Bonnotte : dons pour la recherche par le laboratoire Roche-Chugaï, participation au board interrégional Grand-Est du laboratoire Roche-Chugaï.

Dr Maxime Samson : invitations à des congrès nationaux et internationaux par le laboratoire Roche-Chugaï, symposiums rémunérés pour le laboratoire Roche-Chugaï, participation aux board national et inter-régional Grand-Est du laboratoire Roche-Chugaï.

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

L’artérite à cellules géantes (ACG) est la plus fréquente des vascularites de l’adulte. Il s’agit d’une vascularite granulomateuse, affectant les vaisseaux de gros calibre et survenant chez les patients de plus de 50 ans. La pierre angulaire du traitement de l’ACG reste à l’heure actuelle la corticothérapie, débutée entre 0,7 et 1mg/kg/j en fonction de l’existence de complication(s) ischémique(s). Ce traitement est très efficace, mais son sevrage est difficile, car associé à la survenue de rechutes qui contribuent à le poursuivre et à augmenter le risque de complications iatrogènes. Ainsi, des stratégies d’épargne en corticoïdes doivent être développées. Des progrès majeurs ont été réalisés dans la compréhension de la physiopathologie de l’ACG ces dernières années. Le facteur déclenchant reste à ce jour inconnu, mais les mécanismes conduisant à l’inflammation granulomateuse de la paroi vasculaire et à son remodelage, source des complications ischémiques de l’ACG, sont de mieux en mieux connus et ont permis l’émergence de nouvelles cibles thérapeutiques, en particulier le blocage de l’activation du lymphocyte T, l’inhibition de la signalisation de l’interleukine-6 (IL-6), de l’IL-12/23 ou de l’IL-1β et dans un futur proche un meilleur contrôle du remodelage vasculaire.

Séance du 8 octobre 2019

Communication scientifique

Takayasu arteritis therapy: The role of imaging in the exploration of the disease and its interventional results

T. Mirault (a, b, c)

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

La maladie de Takayasu est une vascularite inflammatoire chronique d’origine inconnue qui affecte les vaisseaux de gros calibre, principalement l’aorte et ses branches principales. L’inflammation de la paroi artérielle conduit à l’épaississement de la paroi, sa fibrose et à une sténose. Souvent asymptomatiques à la phase initiale, les lésions artérielles peuvent se manifester par le retentissement de ces sténoses : claudication de membre, accident cérébral ischémique transitoire, accident cérébral ischémique constitué, hypertension artérielle rénovasculaire. Ces symptômes étant peu spécifiques, quelle place a l’imagerie dans le diagnostic de la maladie, et au-delà de son concours au diagnostic, quelle place prend-elle dans le suivi et la caractérisation de l’activité de cette artérite ? Une façon d’évaluer la place de l’imagerie dans l’exploration de l’artérite de Takayasu est de se poser la question de faire sans. Enfin, qu’elle est la place des interventions basées sur l’évaluation de l’artérite de Takayasu ?

Séance du 8 octobre 2019

Communication scientifique

Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: Pathogenesis and therapeutic consequences

B. Terrier*

Benjamin Terrier déclare avoir reçu des honoraires du laboratoire Roche et du laboratoire AstraZeneca, et a été investigateur du protocole MIRRA évaluant le mépolizumab (essai subventionné par le laboratoire GlaxoSmithKline).

La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) (Churg-Strauss) est une vascularite nécrosante des vaisseaux de petit calibre associée à un asthme et à une hyperéosinophilie sanguine et tissulaire. Elle fait partie des vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), bien que ces derniers ne soient présents que dans environ un tiers des cas. Du point de vue physiopathologique, elle partage des similitudes physiopathologiques avec l’asthme, avec les maladies à éosinophiles, et bien sûr avec les autres vascularites à ANCA. Ses mécanismes sont cependant mal connus, expliquant que la prise en charge thérapeutique validée à ce jour repose sur des traitements peu spécifiques, comme les corticoïdes et les immunosuppresseurs conventionnels. L’utilisation de thérapies ciblées est cependant en cours d’évaluation, au premier rang desquelles les anticorps ciblant l’interleukine-5 ou son récepteur (mépolizumab, benralizumab), et le rituximab ciblant les lymphocytes B.

Séance du 8 octobre 2019

Communication scientifique

Maintenance treatment for antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)-associated vasculitides

L. Guillevin*

Roche a fourni le rituximab pour les essais MAINRITSAN. L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

La plupart des vascularites associées aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) sont contrôlées lorsque le traitement comprend une induction de la rémission suivie d’une phase d’entretien. Le traitement d’entretien comprend classiquement des immunosuppresseurs comme l’azathioprine ou le méthotrexate, mais de nouvelles approches thérapeutiques ont été proposées. Le rituximab, un anticorps monoclonal IgG1 chimérique souris-homme ciblant les lymphocytes B CD20+ a un effet prolongé qui autorise certains auteurs à ne pas proposer de traitement d’entretien, une fois la rémission obtenue et ne traitent que les rechutes. Le traitement d’entretien, dont la finalité est de prévenir la survenue de rechute(s) ne l’est pas. Si le rituximab est prescrit en traitement d’induction, l’absence de différence entre les taux de rechutes selon qu’il y ait ou non un traitement d’entretien pourrait inciter certains à ne traiter les rechutes lorsqu’elles surviennent et à ne pas chercher à les prévenir. Cependant, en raison du taux élevé de rechutes, la majorité des médecins spécialistes recommande une prévention par un traitement immunosuppresseur ou une biothérapie. Notre approche, fondée sur des études prospectives, randomisées propose de maintenir la rémission grâce à des perfusions séquentielles de rituximab. La durée optimale du traitement n’est pas établie, mais pourrait être orientée par des paramètres cliniques (rechutes précédentes), le type d’ANCA et leur persistance dans le temps. Le rôle des corticoïdes pour prévenir les rechutes est discuté. Nous décrivons dans cet article les différentes stratégies thérapeutiques d’entretien et le moyen de surveiller l’efficacité les traitements.

Séance du 1 octobre 2019

Rapport

Use of licit and illicit drugs in teenagers: An alarming situation, which requires early prevention

Jean-Pierre GOULLÉ*, Françoise MOREL (rapporteurs)*, au nom de la sous-commission addictions** rattachée à la Commission V (Santé mentale – Neurosciences - Addictions)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La consommation de drogues licites et illicites est responsable de la perte annuelle de 130.000 vies humaines en France et d’un coût sanitaire et social considérable. La dépense directe des finances publiques s’élève à 22,1 milliards d’euros, soit près de 1% du PIB. Le niveau élevé d’usage de ces substances à l’âge adulte s’explique par une entrée très précoce dans leurs consommations, puis par des progressions régulières, comme le montrent les trois séries d’enquêtes de prévalence réalisées entre 2010 et 2017 chez des adolescents de 11 à 17 ans. Ces consommations constituent donc un problème majeur de santé publique auquel il semble important d’apporter des réponses prioritaires. Parmi 35 pays, pour ce qui est de la consommation des jeunes de 16 ans au cours des 30 derniers jours, la France occupe la 1^ère place pour le cannabis, la 3^ème pour les autres drogues illicites, la 11^ème pour le tabac et la 15^ème pour l’alcool. L’adolescence constitue une période de vulnérabilité toute particulière aux addictions du fait de l’absence de maturité neuropsychologique. De nombreux facteurs peuvent faciliter la transition vers l’addiction, qu’ils soient génétiques, environnementaux, liés à une vulnérabilité psychiatrique ou aux traits de la personnalité. D’une manière générale, la consommation de drogues à l’adolescence est susceptible d’induire de nombreux troubles. Afin de la prévenir, des informations et des actions de prévention des conduites addictives doivent être engagées précocement, voire dès l’école maternelle, puis tout au long du processus éducatif. Des interventions variées visant au développement des compétences des enfants, et/ou des parents, des stratégies à compétences multiples, voire réglementaires ont également montré leur efficacité. L’Académie nationale de médecine propose un certain nombre de recommandations pour répondre à ces questions.

Séance du 1 octobre 2019

Discours

E.A. Cabanis

Séance du 1 octobre 2019

Éditorial

Congenital cytomegalovirus infection

J. Milliez*

Séance du 1 octobre 2019

Communication scientifique

Epidemiology and laboratory diagnosis of congenital cytomegalovirus (CMV) infection

M. Leruez-Ville (a,b), Y. Ville (b,c)

Marianne Leruez-Ville déclare le soutien (hébergement, transport et restauration) des laboratoires Live By GL Events, Ferring SAS, Abbott, Diasorin et BioMérieux pour la participation à des évènements scientifiques et déclare réaliser ponctuellement des expertises scientifiques pour BioMérieux.
Yves Ville déclare le soutien (hébergement, transport et restauration) des laboratoires Ferring SAS, GE Medical, Siemens HealthCare pour la participation à des évènements scientifiques.

Avec une prévalence comprise entre 0,3 et 1 %, l’infection à cytomégalovirus (CMV) est la cause la plus fréquente d’infection congénitale. Des séquelles neurologiques et auditives de gravité variables surviennent chez environ 17 à 19 % de tous les nouveau-nés infectés. L’infection congénitale peut compliquer une infection maternelle primaire ou non primaire, avec une morbidité identique. Les séquelles ne sont présentes qu’en cas d’infection maternelle du 1^er trimestre, avec un risque de 51 à 57 % chez les nouveau-nés infectés après une primo-infection maternelle du 1^er trimestre dont 32 % de séquelles neurologiques. La primo-infection peut être diagnostiquée avec une bonne sensibilité (78 à 98 % en fonction des techniques) par une sérologie (IgG, IgM et avidité des IgG si les IgM sont positives) à 11–14 semaines d’aménorrhée. Aucun outil n’est validé pour le diagnostic des infections non primaires. L’infection fœtale est diagnostiquée avec une sensibilité>90 % par PCR CMV dans le liquide amniotique prélevé 8 semaines après la date présumée de l’infection maternelle. Les quelques faux négatifs du diagnostic prénatal ont un très bon pronostic à long terme. À la naissance, le diagnostic est fait par PCR sur échantillon salivaire ou urinaire prélevé dans les 3 premières semaines. Des faux positifs avec charges virales très faibles sont possibles dans la salive, une confirmation dans un second prélèvement est recommandée. Le diagnostic rétrospectif par PCR CMV sur sang séché du carton de Guthrie permet de diagnostiquer la quasi-totalité des infections avec séquelles si la sensibilité analytique de la technique utilisée est bonne.

Séance du 1 octobre 2019

Communication scientifique

Prenatal diagnosis and management of congenital cytomegalovirus infection

Y. Ville (a, b), V. Faure-Bardon (a, b), J.F. Magny (b, c), M. Leruez-Ville (b, d)

Marianne Leruez-Ville déclare le soutien (hébergement, transport et restauration) des laboratoires Live By GL Events, Ferring SAS, Abbott, Diasorin et BioMérieux pour la participation à des évènements scientifiques et déclare réaliser ponctuellement des expertises scientifiques pour BioMérieux.
Yves Ville déclare le soutien (hébergement, transport et restauration) des laboratoires Ferring SAS, GE Medical, Siemens HealthCare pour la participation à des évènements scientifiques.
Jean-François Magny déclare le soutien (hébergement, transport et restauration et inscription) des laboratoires Abbvie, Chiesi SAS et Vygon pour la participation à des évènements scientifiques.
Valentine Faure déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

L’infection congénitale à CMV est la cause la plus fréquente des handicaps neurosensoriels non génétiques de l’enfant. La majorité des formes sévèrement symptomatiques à la naissance sont issues de primo-infections maternelles contractées avant la fin du premier trimestre de la grossesse. Le diagnostic de l’infection fœtale est réalisable par amplification du génome viral dans le liquide amniotique prélevé par amniocentèse. Il existe 2 types d’indications. Une amniocentèse réalisée 8 semaines après l’infection maternelle documentée dans le cadre d’un dépistage sérologique de début de grossesse. Un prélèvement indiqué lors de la découverte de signes échographiques évocateurs lors des échographies habituelles de la grossesse au 2^e ou au 3^e trimestres. L’évaluation du pronostic d’un fœtus infecté repose sur une évaluation séquentielle de l’imagerie en particulier cérébrale à l’échographie et à l’IRM, ainsi que sur l’analyse du sang du cordon au 2^e trimestres. Une évaluation normale au 2^e trimestre pourra s’aggraver pour causer une symptomatologie grave ou modérée à la naissance dans 5 % et 25 % des cas respectivement. La présence de signes échographiques extracérébraux d’infection double ces risques et les atteintes cérébrales sévères vues avant la naissance peuvent justifier d’une interruption de grossesse si elle est demandée. Une évaluation prénatale entièrement normale au 2^e et au 3^e trimestres s’accompagne d’un risque limité à une hypoacousie légère et le plus souvent unilatérale dans 15 % des cas. Aucune séquelle neurosensorielle n’est associée à une infection maternelle après le 1^er trimestre. Les infections du premier trimestre prouvées peuvent bénéficier d’un traitement antiviral par valaciclovir pendant toute la grossesse pour contrôler la réplication virale et prévenir en partie l’apparition d’une atteinte sévère.

Séance du 1 octobre 2019

Communication scientifique

Outcome and management of cytomegalovirus-infected newborns

J.-F. Magny* , M. Nicloux*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

L’infection congénitale à cytomégalovirus (CMV) est diagnostiquée soit pendant la vie fœtale sur des signes d’appel échographiques ou sur la notion d’une primo infection maternelle, soit devant une symptomatologie néonatale évocatrice. Les facteurs prédictifs de séquelles neurosensorielles sont l’âge gestationnel de la contamination fœtale, la présence de signes cliniques néonatals et les données de l’imagerie cérébrale ante et néonatale. Les séquelles neurosensorielles concernent 60 % des nouveau-nés symptomatiques et 15 % des asymptomatiques. Il s’agit, par ordre de fréquence, de déficit auditif, troubles vestibulaires, infirmité motrice, déficit visuel, déficit cognitif, troubles du comportement. La possibilité d’apparition secondaire d’un déficit auditif justifie la surveillance systématique des nouveau-nés infectés jusqu’à l’âge de 4 à 7 ans. Beaucoup d’inconnues persistent sur les indications et le bénéfice attendu du traitement antiviral par (val)ganciclovir.

Séance du 1 octobre 2019

Communication scientifique

Neurosensory sequelae of congenital cytomegalovirus infection

N. Teissier (a, b)

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

L’infection congénitale par le cytomégalovirus (CMV) est la première cause de retard moteur et de surdité neurosensorielle après les causes génétiques. Les études autopsiques pédiatriques et fœtopathologies récentes ont permis de progresser dans la compréhension des phénomènes physiopathologiques aboutissant aux différentes séquelles neurosensorielles. Il est difficile d’identifier clairement les facteurs pronostiques de surdité car les formes de présentation de l’infection en période néonatale sont diverses et parfois l’apparition de séquelles neurosensorielles est différée. Parallèlement, l’atteinte vestibulaire doit être recherchée car elle est tout aussi fréquente et elle peut participer à des retards posturo-moteurs que l’on peut attribuer à tort à une atteinte centrale. Des protocoles thérapeutiques reposant sur l’administration de molécules antivirales sont proposés aux enfants symptomatiques à la naissance mais la prescription aux enfants asymptomatiques n’a pas encore prouvé sa pertinence. Ce traitement a démontré son efficacité dans le ralentissement de la dégradation de l’audition chez les enfants symptomatiques ; il semble permettre, dans certains cas, une récupération partielle du seuil auditif mais plus souvent une stabilisation de l’audition chez les nourrissons présentant une infection symptomatique par le CMV. Cependant, les modalités optimales de durée de traitement et d’administration ne sont pas encore définies.

Séance du 24 septembre 2019

Communication scientifique

Maternal obesity and weight loss in mice: Impact on male and female offspring metabolism olfactory performance and epigenetics

C. Junien (a, b, *) , P.E. Panchenko (a), M.-C. Lacroix (c), M. Jouin (a), K. Badonnel (c), M. Lemaire (a), N. Meunier (c), S. Safi-Stibler (a), H. Jammes (a), C. Breton (d), C. Baly (c), A. Gabory (a)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Selon le concept des « origines développementales de la santé et des maladies », l’obésité maternelle prédispose la descendance aux maladies chroniques. Pour de multiples raisons, une perte de poids préconceptionnelle est recommandée aux femmes obèses. Cependant, les avantages et les potentiels inconvénients pour l’enfant à naître sont encore mal étudiés.

Nous avons évalué le développement fœtal et analysé l’expression de modificateurs épigénétiques et de gènes métaboliques dans le foie et le placenta. Les descendants nés de mère « contrôle », « obèse » ou « perte de poids » ont été soumis après le sevrage à un régime contrôle ou hyperlipidique. Nous avons suivi les paramètres métaboliques et les comportements olfactifs jusqu’à l’âge adulte.

Les fœtus de mère obèse présentent une restriction de croissance et une altération de l’expression de modificateurs épigénétiques de la voie d’acétylation des histones. Les phénotypes métaboliques et olfactifs (obésité, dyslipidémie, intolérance au glucose et faible motivation et capacité à trouver une récompense alimentaire) s’expliquent principalement par le régime post-sevrage, mais l’obésité maternelle a un effet notable de conditionnement dépendant du sexe : les mâles nés de mère obèse développent une obésité accrue par rapport à leurs congénères. La perte de poids préconceptionnelle normalise les phénotypes fœtaux et métaboliques décrits ci-dessus, mais certains gènes restent différentiels. De plus, elle a des effets inattendus sur les performances olfactives : la sensibilité olfactive périphérique et la motivation induite par le jeûne sont réduites.

Nos résultats confirment les avantages d’une perte de poids préconceptionnelle pour la santé métabolique des descendants, mais révèlent de potentiels effets indésirables tels qu’observés pour le comportement olfactif.

Séance du 24 septembre 2019

Communication scientifique

Diabetes: From genetics to environment

C. Boitard*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les diabètes de type 1 et de type 2 représentent plus de 95 % des diabètes. Il s’agit d’entités elles-mêmes hétérogènes. La biologie permet le diagnostic de diabète en détectant l’hyperglycémie et le diagnostic de diabète de type 1 en détectant des autoanticorps. Mais aucun paramètre biologique ne permet le diagnostic de diabète de type 2 qui demeure un diagnostic d’exclusion. Les diabètes de type 1 et de type 2, emblématiques des maladies chroniques non transmissibles, témoignent des bouleversements récents de notre environnement. La difficulté d’en définir une étiologie indique le changement de paradigme auquel conduisent les maladies métaboliques. Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune qui détruit les cellules insulinosécrétrices et dont l’hyperglycémie est la conséquence. Les traitements actuels ne permettent pas de rétablir des glycémies normales. L’enjeu en est sa prévention. Le diabète de type 2 se développe à bas bruit. Lorsqu’il n’est pas dépisté, le diagnostic en est tardif, et des complications parfois déjà présentes, souvent irréversibles. Le diabète de type 1 et le diabète de type 2 surviennent sur un terrain génétique de prédisposition multigénique, différent dans les deux maladies. Aucun facteur déclenchant unique n’a pu être identifié à leur origine. C’est probablement là un enjeu majeur de leur compréhension clinique. Le diabète de type 2 est dû à un défaut qualitatif, puis quantitatif de la sécrétion d’insuline dans le contexte d’une résistance périphérique à l’action de l’hormone. Les mécanismes moléculaires sous-jacents, multiples et incomplètement définis, traduisent une interaction complexe du génome avec l’environnement.

Séance du 24 septembre 2019

Communication scientifique

How genes redesign the enlarging field of endocrine tumors

X. Bertagna*

Conseiller pour Novartis ( Steering Committee Osilodrostat) et Tiburio (Advisory board).

Les tumeurs endocrines représentent un ensemble nosologique complexe constitué d’affections souvent familiales, fréquemment associées chez un même patient, et caractérisées par le double risque, tumoral et sécrétoire. Le caractère héréditaire de beaucoup de ces maladies concernent aujourd’hui un grand nombre de syndromes : néoplasies endocriniennes multiples de type 1 et gène de la ménine, néoplasies endocriniennes multiples de type 2 et proto-oncogène RET, hyperplasie macronodulaire des surrénales et gène ARMC5, syndrome de Carney et gène PRKAR1A, hyperparathyroïdie familiale de type 2 et gène HRPT2, adénome hypophysaire familial et gène AIP, sans oublier une douzaine de gènes de susceptibilité de phéochromocytome/paragangliomes familiaux, dans un champ qui n’arrête pas de s’enrichir. La génétique germinale modifie la prise en charge des patients et de leurs familles, jusqu’au possible diagnostic préimplantatoire. La biologie des acides nucléiques et ses étonnantes performances, révèlent le rôle de nombreuses voies de signalisation, y compris dans les tumeurs endocrines sporadiques. Autant de « signatures moléculaires », dorénavant incontournables pour la compréhension et la classification physiopathologique de ces tumeurs, l’appréciation de leur pronostic, l’établissement de thérapies ciblées. S’agissant de maladies souvent rares, il faut relever l’importance des réseaux pluridisciplinaires, nationaux (COMETE) et internationaux (ENSAT), seuls à même de constituer des cohortes de patients suffisantes pour identifier et valider des marqueurs biologiques d’intérêt clinique, le plus souvent grâce aux soutiens institutionnels, français et européen, sans oublier celui de l’Académie nationale de médecine.

Séance du 24 septembre 2019

Présentation ouvrage

A. Durrleman*

Séance du 20 septembre 2019

Autre

P. Brissot, C. Barthélémy, M. Danis, V. Delmas, F. Michot, R. Villet*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Séance du 17 septembre 2019

Éloge

C.P. Giudicelli*

Séance du 17 septembre 2019

Éditorial

SOS Aorta, a response to a terrible emergency: Aortic dissection?

J.-N. Fabiani (1)

Séance du 17 septembre 2019

Communiqué

Vaccinale girls and boys against human papillomavirus : A necessity

Richard Villet*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts avec le sujet abordé

Le Papillomavirus humain (HPV) est la cause de 100 % des cancers du col de l’utérus qui tue plus de 1000 femmes chaque année en France. Il est à l’origine de nombreux cancers de l’amygdale, de la langue et de l’anus.
Il faut vacciner les filles et les garçons contre le HPV pour éliminer le cancer du col utérin, et éviter les cancers de l’amygdale, de la langue et de l’anus.
L’Académie nationale de médecine appelle à une vaccination universelle des collégiens des deux sexes.

Séance du 17 septembre 2019

Communication scientifique

Hereditary aortic aneurysms and dissections: Physiopathology, clinics, syndromology and classification

J. Albuisson (a, b, c, d)*, A. Legrand (a, b, c), C. Billon (a, c),J.-M. Mazzella (a), M. Frank (a), S. Adham (a), X. Jeunemaitre (a, b, c)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les pathologies génétiques sont la première cause d’atteinte anévrysmale et disséquante de l’aorte chez le sujet jeune, l’aorte ascendante étant touchée dans plus de 90 % des cas. Bien qu’héréditaires, ces pathologies sont génétiquement très hétérogènes, et peuvent paraître sporadiques du fait de nombreux cas de mutations dites « de novo ». Elles sont classées en formes syndromiques et non syndromiques, l’examen clinique adapté étant un élément clé de cette distinction. Les formes syndromiques sont majoritairement liées à un défaut de fonctionnement de la matrice extracellulaire. Elles sont parfois complexes à caractériser cliniquement, car elles présentent une grande diversité d’atteintes y compris au sein d’une même famille. Les formes non syndromiques sont de fait plus homogènes dans leur présentation, le mécanisme prédominant étant un défaut de l’appareil contractile des cellules musculaires lisses aortiques. L’évaluation du risque génétique doit être proposée devant tout atteinte aortique ascendante chez un patient de moins de 50 ans ou présentant peu de facteurs de risque cardiovasculaires, afin d’identifier la pathologie sous-jacente, assurer une surveillance et une prévention adaptée chez le patient et ses apparentés à risque. Une revue de ces syndromes avec leurs principales caractéristiques cliniques, physiopathologiques et génétiques est présentée, accompagnée de précisions sur les démarches génétiques à effectuer face à une suspicion diagnostique.

Séance du 17 septembre 2019

Rapport

The France's new bioethics draft law

Jean-François Mattei (rapporteur) au nom du Comité d’éthique de l’Académie nationale de médecine*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts avec le sujet abordé

Séance du 25 juin 2019

Rapport

Updating the organized cancer screening programs of breast, colon and rectum and cervix in France

Hélène SANCHO-GARNIER, Jean-Pierre TRIBOULET, Richard VILLET, Jacques ROUËSSE*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts avec le sujet abordé.

Le dépistage des cancers est une démarche de santé publique pour réduire la mortalité d’un cancer donné. L’intervention identifie les porteurs probables de ce cancer par un « test » proposé à une population asymptomatique dont la majorité des individus ne sont pas porteurs de ce cancer. Le bénéfice du dépistage s’objective par la baisse de la mortalité due au cancer ciblé dans la population testée. Les effets indésirables (faux positifs, examens et traitements inutiles, faux négatifs…) doivent aussi être mesurés afin de s’assurer que les bénéfices sont supérieurs aux effets négatifs. Ces données ne sont connues et gérables que dans le cadre d’un programme organisé. À l’heure actuelle, seuls les cancers du sein, du colon-rectum et du col de l’utérus satisfont à ces principes et font l’objet d’un dépistage organisé en France. Cette balance bénéfice/risque doit être estimée régulièrement, car elle se modifie avec le temps en raison des acquis médicaux (nouveaux tests…) ou de modifications épidémiologiques (nouvelles populations atteintes…). En conséquence, cette évaluation doit entraîner une interrogation régulière sur les programmes en cours et une mise en place rapide des ajustements nécessaires. Dans l’état actuel des évaluations, en ce qui concerne les cancers du sein, seul le dépistage organisé (DO) est préconisé en France de 50 à 74 ans ; le taux actuel de participation (50 %) devrait être stimulé pour atteindre 70 %. La détection individuelle (hors DO), avant ou après 50 ans, non justifiée par un risque familial ou un symptôme doit être clairement déconseillée. Les travaux de recherche pour un meilleur ciblage de la population soumise au dépistage doivent être soutenus. En ce qui concerne les cancers colorectaux, le dépistage doit avant tout être mieux ciblé sur une tranche d’âge plus efficiente soit : 55–75 chez les hommes et 60–80 chez les femmes. Sous peine de rester inefficace, le taux de participation doit être au moins doublé par diverses mesures d’organisation dont la prise en charge totale du reste à payer. La possibilité d’utiliser d’autres tests doit être également évaluée. Enfin pour les cancers du col de l’utérus où le dépistage par frottis cervical a largement démontré son efficacité, il reste à convaincre les 40 % de femmes non participantes. Dans ce but il faut mettre en place des mesures adaptées : élargissement des habilitations à prélever (infirmières…), utilisation des tests HPV, remboursement du reste à charge… Par ailleurs grâce à l’existence d’un vaccin efficace ce cancer pourrait être éradiqué. Malheureusement actuellement plus de 70 % des jeunes filles françaises ne sont pas vaccinées ; il est capital d’augmenter la couverture vaccinale en luttant contre les lobbies anti-vaccin, en vaccinant les garçons (éviction de porteurs de virus et prévention des cancers buccaux et oropharyngés), et en intégrant l’information sur les virus HPV dans le programme d’éducation sanitaire à l’école.

Séance du 25 juin 2019

Communication scientifique

Recent progress in the pathophysiology and the treatment of epidermotropic cutaneous T-cell lymphoma

M. Bagot*

Martine Bagot est co-auteur du brevet et membre du Comité scientifique Innate Pharma pour le développement d’IPH4102 pour le traitement des lymphomes T cutanés.

Les lymphomes T cutanés représentent un groupe hétérogène de lymphomes rares débutant et prédominant au niveau de la peau. Les plus fréquents sont le mycosis fongoïde et le syndrome de Sézary. Il n’existe malheureusement pas actuellement de traitement curatif de ces lymphomes T cutanés épidermotropes aux stades avancés. IPH4102 est un nouvel anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le récepteur natural killer KIR3DL2/CD158k. KIR3DL2 est exprimé par les lymphocytes tumoraux de 85 % des lymphomes T cutanés, en particulier les syndromes de Sézary et les mycosis fongoïdes au stade avancé. La tolérance et l’efficacité de cette biothérapie ont été étudiées dans un essai multicentrique international « first in human » de phase I/II. Les malades inclus étaient des lymphomes T cutanés en rechute ou réfractaires après au moins deux lignes de traitements systémiques, et exprimant KIR3DL2 dans la peau et/ou le sang. Cette étude a montré la très bonne tolérance de cet anticorps ciblé, et des résultats d’efficacité très prometteurs, particulièrement chez les malades ayant un syndrome de Sézary.

Séance du 25 juin 2019

Communication scientifique

Non-conventional therapeutic strategy for optimal blood pressure control in hypertensive patients

M. Dorobantu* , O. Gheorghe Fronea

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Introduction
L’hypertension artérielle (HTA) est une maladie très fréquente à travers du monde (environ 1 milliard de patients), ayant en Roumanie une prévalence très haute (45,1 %) dans la population adulte (18–80 ans), en accord avec les résultats de la dernière étude épidémiologique SEPHAR (Étude épidémiologique sur la prévalence de l’hypertension et du risque cardiovasculaire en Roumanie). Malgré tous les progrès pharmacologiques du traitement de l’HTA, le contrôle des valeurs de la pression artérielle chez les patients hypertendus reste non optimal dans tous les pays, en Roumanie il étant seulement de 30,8 %.

Objectifs
Ceci justifie les efforts pour mieux comprendre la physiopathologie de l’HTA en identifiant les mécanismes pathogéniques qui pourraient devenir des cibles thérapeutiques. La pression artérielle est en effet une relation hémodynamique entre le débit cardiaque (dépendant à son tour de l’inotropisme et de la volémie) et la résistance artériolaire périphérique (dépendante de l’état de vasoconstriction/vasodilatation). Le but de l’étude que nous avons réalisée a été d’évaluer le profil hémodynamique par BET d’un échantillon des personnes hypertendues adultes en Roumanie.

Méthodes
Dans ce but nous avons étudié l’état hémodynamique de 771 adultes hypertendus (18–80 ans) dans une population générale de 1975 sujets inclus dans l’étude SEPHAR III. Nous n’avons inclus que les hypertendus qui avaient des enregistrements hémodynamiques non invasifs corrects par bioimpédance électrique transthoracique en utilisant le système HOTMAN, méthode que nous permet d’identifier les modulateurs hémodynamiques (la volémie, l’inotropisme, l’état de vasoconstriction/vasodilatation) et leurs altérations.

Résultats
Nous avons identifié un état d’hypervolémie chez 80,7 % des cas parmi lesquels seulement 1,4 % recevaient des diurétiques, un état de vasoconstriction dans 26,3 % des cas dont seulement 41,4 % recevaient des vasodilatateurs et un état d’hyperinotropisme dans 22,7 % des cas dont seulement 20,5 % étaient traités par des bêtabloquants. Une observation de régressions nous a montré qu’il y a une association positive entre le nombre de modulateurs hémodynamiques altérés et le manque de contrôle des valeurs de la pression artérielle.

Conclusions
En conclusion il parait que l’implémentation d’une stratégie thérapeutique basée sur l’évaluation hémodynamique non invasive, dans le but de corriger l’altération de modulateurs hémodynamiques, pourrait améliorer le contrôle des valeurs de la pression artérielle chez les hypertendus.

Séance du 25 juin 2019

Communication scientifique

Risks of severe hyponatremia in children receiving hypotonic intravenous fluids

J.-C. Mercier*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les solutés de perfusion sont fréquemment utilisés chez les enfants hospitalisés. L’administration de solutés hypotoniques par voie intraveineuse a longtemps constitué la référence en pédiatrie. Cela peut s’expliquer par l’empirisme des recommandations initiales qui ont prôné l’utilisation préférentielle de solutés glucosées, mais hypotoniques du fait d’un contenu insuffisant en sodium. Le risque d’hyponatrémie (< 135mmol/L) peut être accru par la survenue d’un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) au cours de pathologies aiguës (bronchiolite, gastro-entérite, etc.). L’hyponatrémie sévère (< 130mmol/L) expose à de graves complications neurologiques, responsables parfois de lourdes séquelles ou du décès. Au cours des dernières années, le risque d’hyponatrémie lié à l’utilisation de solutés hypotoniques a été dénoncé, des progrès sont intervenus dans la compréhension de l’œdème cérébral et du syndrome de démyélination osmotique, enfin des essais randomisés ont apporté la preuve de la supériorité des solutés isotoniques sur les solutés hypotoniques. Cependant, les pratiques n’ont guère évolué en France, comme en attestent une enquête sur les hyponatrémies menée à l’hôpital Louis Mourier (Colombes) et l’analyse des commandes de solutés pour perfusion à l’Assistance publique–hôpitaux de Paris en 2017. Aussi, il serait souhaitable que des recommandations françaises soient émises et soutenues par l’Académie nationale de médecine.