Indications de l’occlusion de l’auricule gauche comme substitut à l’anticoagulation chez les patients qui ont un AVC lié à une fibrillation atriale : le registre WATCH-AF – Académie nationale de médecine

P. Amarenco*, au nom des Investigateurs WATCH-AF1 (Hôpital Bichat, Paris : Elena Meseguer, Céline Guidoux, Philippa Lavallée, Elodie Ong, Cristina Hobeanu, Anna Martin Béchet, Ricardo Rigual, Hugo Charles (biostatistique) ; CHRU de Lille : Julien Labreuche (biostatistique) ; hôpital Neurocardiologique, Lyon : Elodie Ong, Norbert Nighoghossian.)

Au cours des 5 dernières années, j’ai reçu des fonds de recherche de Sanofi, BMS et AstraZeneca (TIAregsitry.org), de Pfizer, AstraZeneca et Merck (Treat Stroke to Target trial), de Boston Scientific (WATCH-AF registry), du gouvernement français (PHRC Treat Stroke to Target (TST) trial et TST-PL.U.S.) ; des honoraires comme membre d’executive committee du SOCRATES trial (AstraZeneca), du programme SPIRE trials (Pfizer), du registre XANTUS (Bayer), du PROMINENT trial (Kowa company), comme membre du steering committee de l’ESUS trial (Bayer) et du PARFAIT trial (BMS), comme membre de l’endpoint committee du SUMMIT trial (GSK), comme membre du DSMB de l’ALPINE studies program (Fibrogen), et de l’essai SHINGPOON ; des honoraires de participation à des advisory boards de la part de Bayer, Pfizer, Amgen, Kowa, Boston Scientific, Edwards, Shing Poon, Gilead ; des honoraires comme orateur de la part de Bayer, Amgen, Pfizer, Sanofi.

Résumé

Pré-requis

Du fait de contre-indications (personne âgée fragile, troubles cognitifs, co-morbidités) ou du refus par le patient, 40 % des patients après un AVC lié à une fibrillation atriale ne sont pas traités par anticoagulant. Parmi ceux-là, nous ne connaissons pas la proportion de ceux qui seraient des candidats potentiels à la fermeture de l’auricule gauche ni leur risque de récidive d’AVC ou de handicap à 1 an.

Méthodes

Le registre prospectif WATCH-AF a inclus consécutivement des patients dans les 72heures suivant leur admission pour un AVC associé à une fibrillation atriale dans deux unités d’AVC. À l’admission, à la sortie de l’hôpital, à 3 mois et à 12 mois post AVC, nous avons collecté les résultats des échelles d’évaluation de la sévérité de l’AVC, du handicap, de l’indépendance fonctionnelle, du risque de chute, de la cognition, et de la stratification du risque ischémique ou hémorragique. Les critères de jugement ont été la mort ou la dépendance (mRS>3) et la récidive d’AVC (infarctus ou hémorragie cérébrale).

Résultats

Sur 400 patients inclus (370 avec un infarctus cérébral, et 30 avec une hémorragie cérébrale) 31 sont morts au cours de l’hospitalisation et 57 (14,3 %) avaient une indication potentielle de fermeture de l’auricule gauche selon les recommandations de l’ERHA/ESC et de l’AHA/ACC/HRS. Après 12 mois, parmi les 274/400 (68,5 %) patients sortis de l’hôpital sous anticoagulation à long-terme, 49 (17,9 %) patients étaient morts ou dépendants et le risque de récidive d’AVC était de 9,8 % (26 patients). Chez les 57 patients sortis sans anticoagulation et qui étaient candidats à la fermeture de l’auricule gauche, ces risques étaient de 17,5 % et 24,7 % (10 et 14 patients), respectivement. Comparativement aux patients traités à long-terme par anticoagulant, les candidats à la fermeture de l’auricule gauche avaient deux fois et demi plus de risque de récidive d’AVC à 1 an (HR ajusté 2,58 [IC à 95 %, 1,40–4,76 ; p=0,002]).

Conclusions

Au total, 14 % des patients qui ont un AVC associé à une fibrillation atriale sont des candidats potentiels à la fermeture de l’auricule gauche et leur risque de récidive à 1 an étaient 2 fois et demie celui des patients anticoagulés.

Summary

Background and purpose

As a result of contraindications (e.g., frailty, cognitive impairment, co-morbidities) or patient refusal, 40% of patients with stroke and atrial fibrillation cannot be discharged on oral anticoagulant (OAC). Among them, the proportion of potential candidates for left atrial appendage closure (LAAC) and their risk of stroke recurrence or 12-month outcome is not well known.

Methods

The prospective WATCH-AF registry consecutively enrolled patients admitted within 72hours of an acute stroke associated with atrial fibrillation in two stroke centers. Scales to evaluate stroke severity, disability, functional independence, risk of fall, cognition, ischemic and hemorrhagic risk-stratification and co-morbidities were systematically collected at admission, discharge, 3 and 12 months post stroke. The two main endpoints were death or dependency (mRS>3) and recurrent stroke (brain infarction or brain hemorrhage).

Results

Among 400 enrolled patients (370 with brain infarction, 30 with brain hemorrhage) 31 died before discharge and 57 (14.3%) were possible ERHA/ESC and AHA/ACC/HRS candidates for LAAC. At 12 months, the rate of death or dependency was 17.9 % and the rate of stroke recurrence was 9.8% in the 274/400 (68.5%) patients discharged on a long-term OAC strategy, as compared to 17.5% and 24.7%, respectively (10 and 14 patients) in 57 patients candidate for LAAC. As compared to patients on a long-term anticoagulation, there was a 2-and-a-half fold increase in the risk of stroke recurrence at one year in the group with an indication for LAAC (adjusted HR 2.58 [95% CI, 1.40–4.76; P=0.002]).

Conclusions

In all, 14% of patients with stroke associated with atrial fibrillation were the potential candidates for LAAC. The 12-month stroke risk of these patients was 2 and a half times that of anticoagulated patients.

Accès sur le site Science Direct : https://doi.org/10.1016/j.banm.2021.02.030

Accès sur le site EM Consulte

*Service de neurologie et centre d’accueil et de traitement de l’attaque cérébrale, SOS-AIT, hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France

Bull Acad Natl Med 2021;205:619-30. Doi : 10.1016/j.banm.2021.02.030