Communication scientifique
Séance du 30 mars 2021

Comparaison des revascularisations endovasculaires et des pontages pour ischémie chronique sévère des membres inférieurs : une étude de cohorte prospective multicentrique avec appariement par score de propension

MOTS-CLÉS : Membre inférieur/traumatismes, Angioplastie, Procédures endovasculaires, Score de propension
Comparison of endovascular revascularization and bypass surgery for severe chronic lower limb ischemia: A prospective multicenter cohort study with propensity score matching
KEY-WORDS : Lower Extremity/injuries, Angioplasty, Endovascular Procedures, Propensity Score

J.-B. Ricco (a), A. Hostalrich (b), G. Illuminati (c), R. Pasqua (c), J. Porterie (b), X. Chaufour (b)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Résumé

Objectif : Le but de cette étude était de comparer les résultats des pontages des membres inférieurs avec ceux du traitement endovasculaire chez les patients ayant une ischémie chronique sévère des membres inférieurs (ICS).

Méthodes : Cette étude de cohorte multicentrique prospective non randomisée a porté sur 520 patients ayant une ICS. Dans cette série, 239 patients ont eu un pontage des membres inférieurs et 281 patients un traitement endovasculaire. Le critère de jugement principal était la survie à 3 ans sans amputation, le critère secondaire était le pourcentage de cicatrisation des plaies ischémiques à 90jours. Les critères hémodynamiques, associés à la gravité des plaies ont été analysés par la classification WIfI et l’étendue des lésions artérielles par la classification GLASS. Nous avons complété l’étude par une analyse multidimensionnelle selon le modèle de Cox puis par l’appariement des groupes par score de propension.

Résultats : Sur les données brutes, avant appariement, la survie à 3 ans sans amputation n’était pas significativement différente entre le groupe Pontage (70±3 %) et le Groupe Endovasculaire (67±3 %; Kaplan-Meier Logrank : p=.32). L’étude par régression selon le modèle de Cox a mis en évidence 5 variables indépendamment associées à un risque de décès et/ou d’amputation majeure. Après appariement des deux groupes par score de propension, la survie sans amputation à 3 ans était apparue significativement supérieure dans le groupe Pontage par rapport au groupe Endovasculaire (75±3 % vs 59±4 %, Logrank : p<.001). Par ailleurs le taux de cicatrisation était significativement supérieur dans le groupe Pontage par rapport au groupe Endovasculaire (Logrank : p<.001) avec à 3 mois 56±6 % de cicatrisation complète dans le groupe Pontage contre 21±5 % dans le groupe Endovasculaire. Enfin une analyse d’interaction par régression logistique, avec la variable explicative décès/amputation, avait identifié le score WIfI 2/3 (gravité de l’ischémie et trouble trophique), le score GLASS 3 (Lésions artérielles étendues), le diabète et l’insuffisance rénale chronique sévère comme des facteurs plus favorables à la revascularisation par pontage. La présence d’une FEVG <40 % étant plus favorable au traitement endovasculaire.

Conclusions : Cette étude prospective multicentrique non randomisée a montré que les patients traités par pontage avaient des lésions plus sévères que ceux traités par une technique endovasculaire. L’appariement des groupes par score de propension avait mis en évidence la supériorité de la revascularisation par pontage pour le critère de jugement principal. L’analyse d’interaction par régression logistique suggérait que le choix de la technique de revascularisation devait être adaptée au profil lésionnel (WIfI, GLASS) et à l’état cardiovasculaire des patients.

Summary

Objective : The aim of this study was to compare the results of lower limb bypass grafts with those of endovascular treatment in patients with severe chronic lower limb ischemia (SCI).

Methods : This prospective, non-randomized, multicenter cohort study involved 520 patients with SCI. In this series, 239 patients underwent lower limb bypass surgery and 281 patients underwent endovascular treatment. The primary endpoint was 3-year amputation-free survival, the secondary endpoint was the percentage of ischemic wound healing at 90 days. The hemodynamic criteria associated with the severity of the wounds were analyzed by the WIfI classification and the extent of arterial lesions by the GLASS classification. We completed the study with a multidimensional analysis according to the Cox model and then by matching the groups by propensity score.

Results : On the raw data, before pairing, the 3-year survival without amputation was not significantly different between the Bypass group (70±3%) and the Endovascular group (67±3%) (Kaplan-Meier Logrank: P= 32). The Cox model regression study found 5 variables independently associated with a risk of death and/or major amputation. After matching the two groups by propensity score, the 3-year amputation-free survival was found to be significantly higher in the Bypass group compared to the Endovascular group (75±3% vs. 59±4%, Logrank: P<001). In addition, the healing rate was significantly higher in the Bypass group compared to the Endovascular group (Logrank: P<001) with at 3 months 56±6% complete healing in the Bypass group compared to 21±5% in the Endovascular group. Finally, an interaction analysis by logistic regression, with the explanatory variable death/amputation, identified the WIfI score 2/3 (severity of ischemia and trophic disorder), the GLASS 3 score (Extensive arterial lesions), diabetes and severe chronic renal failure as more favorable factors for bypass revascularization. The presence of LVEF <40% being more favorable for endovascular treatment.

Conclusions : This prospective multicenter non-randomized study showed that patients treated with bypass surgery had more severe lesions than those treated with an endovascular technique. Matching groups by propensity score demonstrated the superiority of bypass revascularization for the primary outcome. Logistic regression interaction analysis suggested that the choice of revascularization technique should be tailored to the lesion profile (WIfI, GLASS) and the cardiovascular status of the patients.

Accès sur le site Science Direct : https://doi.org/10.1016/j.banm.2020.12.026 (Discussion)

Accès sur le site EM Consulte (Discussion)

(a) Département de recherche clinique et service de chirurgie vasculaire, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France
(b) Service de chirurgie vasculaire, CHU de Toulouse, France
(c) Service de chirurgie vasculaire, Université de Rome, La Sapienza, Italy

Bull Acad Natl Med 2021;205:592-602. Doi : 10.1016/j.banm.2020.12.026