Séance du 9 novembre 2021

Rapport

Pelvic Endometriosis:a worrying disease of young women

CREPIN G. (1,2), RUBOD C. (2,3), au nom de la Commission X (Reproduction et Développement)

Depuis près de deux décennies, l’endométriose est devenue pour l’ensemble du corps médical et plus particulièrement pour les gynécologues-obstétriciens, une pathologie féminine préoccupante. Son pic d’incidence chez les jeunes femmes, son impact sur la fertilité et la grossesse, la sexualité, la vie conjugale, familiale ou professionnelle dépassent largement le cadre de la santé et concerne toute la société dans toutes ses composantes.

Maladie oestrogéno-dépendante, elle puise, en l’état actuel de nos connaissances et de nos moyens, l’essentiel du traitement médical dans l’association d’antalgiques de palier I ou II (parfois III avec une surveillance spécifique) et de traitements hormonaux anti-estrogènes parfaitement identifiés pour leur efficacité mais non adaptés à un souhait de procréation. Des stratégies de traitement de la douleur chronique axées sur l’amélioration de la qualité de vie, en particulier celles intégrant des prises en charge spécifiques en centre de la douleur, traitements comportementaux et physiques, sont privilégiées. Le recours à la chirurgie, orienté vers les cas complexes non résolus par les traitements médicaux ou liés aux récidives ou désir de grossesse, s’effectue selon un protocole multidisciplinaire (gynécologique, digestif, urologique …) dans lequel l’objectif est d’éradiquer la totalité des lésions sans pour autant altérer le potentiel de fertilité de ces patientes souvent nullipares et donc en privilégiant les voies mini-invasives et les techniques conservatrices pour limiter les complications et séquelles.

Les enjeux actuels, outre cette spécificité de la fertilité, concernent particulièrement l’accessibilité aux soins et la qualité de ceux-ci. Celles-ci vont de pair avec l’instauration d’un parcours de soins labellisé, la création de Centres Spécialisés, en mesure d’offrir toutes les solutions thérapeutiques adaptées validées ou innovantes, un suivi qualifié, et une stratégie déterminée dans la formation et la recherche fondamentale et clinique.

La nécessité  de connaitre l’incidence  précise de la maladie dans  l’ensemble de la population, de réunir toutes les conditions pour un diagnostic précoce (trop tardif à l’heure actuelle), d’assurer un suivi rigoureux à long terme ne peut trouver de réponse que dans une prise de conscience à tous les échelons de responsabilité locale, régionale et nationale.
Ce sont toutes ces questions que soulève ce rapport, et les réponses que propose l’Académie Nationale de Médecine dans ses recommandations.

Séance du 9 novembre 2021

Communication scientifique

What does hybrid PET-MRI imaging bring to the study of neurodegenerative pathologies?

I. Idy-Peretti (a, ⁎) , M.-O. Habert (b), A. Kas (b)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

L’intérêt des machines hybrides associant la tomographie à émission de positons (TEP) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), est de réaliser l’acquisition simultanée d’images métaboliques et moléculaires issues de la TEP, et d’images anatomiques et fonctionnelles issues de l’IRM. Pour parvenir à la mise au point de ces machines, il a fallu surmonter un certain nombre d’obstacles technologiques liés en premier lieu au mode de détection traditionnellement utilisé dans les machines TEP, celui-ci étant incompatible avec le champ magnétique de l’IRM. Le second défi technologique concerne la correction d’atténuation des images TEP à calculer à partir d’informations IRM, alors que celles-ci dépendent des propriétés magnétiques des tissus, sans relation directe avec leur coefficient d’atténuation. La TEP-IRM intégrée a de nombreuses applications, en particulier en imagerie cérébrale pour l’étude des maladies neurodégénératives. Cette technique donne accès à l’évaluation simultanée de biomarqueurs topographiques et physiopathologiques, augmentant ainsi les performances diagnostiques de chacune des deux modalités prise séparément. Elle permet de valider de manière croisée des techniques IRM avancées ou des traceurs TEP émergents dans le cadre du diagnostic de la maladie d’Alzheimer. Elle joue aussi un rôle capital pour une meilleure connaissance du fonctionnement cérébral normal et pathologique, basée sur les effets synergiques des deux techniques. Les machines hybrides TEP-IRM constituent une nouvelle modalité d’imagerie à part entière, ouvrant de nouveaux horizons pour l’étude des pathologies neurodégénératives, aussi bien en recherche qu’en pratique clinique.

Séance du 9 novembre 2021

Communication scientifique

Cerebellum and cognition

C. Habas (a)

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Longtemps considéré comme régulateur des seuls mouvements, le cervelet apparaît désormais moduler l’ensemble des activités cognitives et émotionnelles. En particulier, sa région caudale, la plus récente phylogénétiquement, correspondant aux lobules VII et VIII, s’est massivement développée parallèlement aux néocortex associatifs notamment préfrontal, et a été incorporée à de multiples circuits cortico-cérébello-corticales impliqués dans les fonctions non-motrices : exécutives, affectives, attentionnelles, mnésiques et linguistiques. Ainsi coexistent au sein du cortex cérébelleux des régions motrices (lobules I-VI rostral et VIII) avec, majoritairement, des régions cognitives/affectives (lobules VI caudal et VII étendus aux lobules VIII et IX). Les lésions des premières conduisent cliniquement à un syndrome d’ataxie motrice, tandis-que les lésions des secondes entraînent l’émergence de dysfonctionnements cognitifs et émotionnels. De plus, ces symptômes peuvent se retrouver au sein de troubles psychiatriques ou neurodéveloppementaux pour lesquels des atteintes du cervelet ont été rapportées. Enfin, en raison de son homogénéité structurale, il est postulé que le cervelet doit accomplir la même fonction que ce soit pour la motricité ou pour la cognition. Le cervelet jouerait ainsi un rôle de modulateur général contrôlant, rectifiant, optimisant et automatisant les opérations cérébrales dont le domaine fonctionnel dépendrait de la spécificité des connections cérébello-corticales. En d’autres termes, une révolution conceptuelle concernant le cervelet s’est opérée en une trentaine d’années. Nous nous proposons dans cet article de présenter les principales données récentes tant cliniques qu’issues de l’imagerie cérébrale morphologique et fonctionnelle, qui ont contraint de redéfinir le rôle du cervelet et d’en élargir la sphère d’influence.

Séance du 9 novembre 2021

Communication scientifique

Physics and sense of hearing: From an acoustic approach to integration into molecular neurosciences

P. Avan (a)

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

À l’origine de trois grands concepts de la perception du monde sonore, résonance (Helmholtz), binauralité (Lord Rayleigh) et onde propagée (Békésy), la physique a ensuite été consacrée à l’étude in vivo des vibrations subnanométriques impliquées dans l’analyse périphérique des sons. Les performances spectaculaires mises en évidence sont à la fois indispensables, fragiles et, pour le moment, irremplaçables. Les manipulations des gènes de protéines spécifiques de l’audition, au nombre de quelques centaines, ont ensuite permis d’élucider, non seulement les assemblages de molécules, nécessaires pour assurer chaque performance, mais aussi l’effet spécifique, histologique et fonctionnel, de l’absence d’une molécule choisie. La plupart des gènes étudiés s’expriment, en effet, dans une structure subcellulaire bien spécifique. Les sons que réémettent certaines cellules neurosensorielles, les otoémissions acoustiques et les signaux électrophysiologiques, issus de la cochlée, offrent les outils objectifs d’une audiologie clinique de précision, validée par la physiologie moléculaire et la physique combinées. Une mutation crée, à un stade choisi, un défaut fonctionnel précis qui perturbe l’analyse des aspects temporels ou spectraux, aux faibles ou aux forts niveaux, en l’absence ou en présence de bruit. Première application, des recommandations s’ensuivent pour l’appareillage, qui concerne un sujet sur trois de plus de 60 ans, en attendant les thérapies géniques, le cas échéant. Celles-ci nécessiteront un état des lieux précis des structures anormales, mais aussi de la capacité d’adaptation du système auditif central à un flux d’informations potentiellement distordues.

Séance du 9 novembre 2021

Communication scientifique

Insulin therapy in older people with type 2 diabetes mellitus: The lighting of the Gerodiab study

B. Bauduceau (a, ⁎) , L. Bordier (a), J. Doucet (b)

Les auteurs déclarent avoir effectué des interventions ponctuelles à la demande des firmes pharmaceutiques commercialisant des insulines : Lilly, Novo Nordisk, SanofiAventis.

La nécessité d’initier une insulinothérapie chez les sujets âgés est une circonstance fréquente et souvent redoutée, par ces malades, dont le nombre va croissant. Les objectifs sont alors d’améliorer l’équilibre glycémique en limitant le risque d’hypoglycémie et de conserver la qualité de vie. L’important chez ces patients est de bien définir les objectifs en les adaptant à leur état de santé et de prescrire le schéma et le type d’insuline qui leur conviennent le mieux. Comme le montrent de très nombreuses études, en répondant à ce cahier des charges, les analogues lents de l’insuline prennent une place croissante dans le traitement des diabétiques âgés.

Séance du 9 novembre 2021

Présentation ouvrage

J. Battin (a)

Aucun lien d'intérêt.

Séance du 2 novembre 2021

Communication scientifique

Modeling pre-drug toxicity in liver cell cultures and organoids

B. Clément (a, b)

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

La prise de médicaments n’est pas dénuée de risques, en particulier dans un contexte de maladie chronique sous-jacente, de spécificités génétiques ou épigénétiques, de mésusage de médicaments, ou en raison d’un défaut d’observance des prescriptions médicales. Le foie, organe central du métabolisme des xénobiotiques est une cible privilégiée de la toxicité médicamenteuse. Celle-ci peut induire des lésions du parenchyme hépatique, associées à une importante morbidité, pouvant conduire à une insuffisance hépatocellulaire aiguë. Prédire la toxicité hépatique des médicaments repose essentiellement sur les études précliniques réalisées dans des modèles animaux. Des modèles alternatifs sont activement recherchés, notamment des systèmes cellulaires capables de récapituler les voies métaboliques de biotransformation et de toxicité des médicaments.

Séance du 2 novembre 2021

Communication scientifique

SARS-CoV-2 variants in relation to screening and vaccines

C. Rouzioux*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

À l’automne 2021, il est bien difficile de prédire comment va évoluer, en France et dans le Monde, la pandémie de SARS-CoV-2. L’objectif de cette revue est d’analyser les récentes études concernant le SARS-CoV-2, en particulier celles recherchant son origine, notamment au sein des virus de diverses populations de chauve-souris. La capacité des variants à échapper aux réponses vaccinales est une réelle préoccupation, d’autant que ces variants montrent un pouvoir pathogène accru. Le dépistage de sujets infectés et le séquençage à large échelle constitue des outils indispensables à renforcer, pour la surveillance du risque d’émergence d’éventuels nouveaux variants et pour le développement de vaccins de deuxième génération.

Séance du 2 novembre 2021

Communication scientifique

Progresses in Parkinson's disease genetics: What lessons have we learnt?

T. Courtin (a, b), A. Brice (a, ⁎, b)

Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

Au cours des dernières décennies des avancées considérables ont été réalisées pour comprendre les bases génétiques de la maladie de Parkinson (MP) avec l’identification de 17 gènes mendéliens (6 autosomiques dominants, 10 récessifs et 1 lié à l’X) et près de cent facteurs de susceptibilité génétique localisés. Les applications qui commencent à émerger en pratique clinique sont illustrées. Applications diagnostiques : les formes monogéniques de MP sont beaucoup plus fréquentes et variées qu’attendu. Leur fréquence varie considérablement selon les populations et elles peuvent se présenter comme des cas isolés sans aucune histoire familiale. Par exemple, la mutation G2019S du gène LRRK2 représente près de 40 % de toutes les MP (isolées ou familiales) en Afrique du nord, un peu moins chez les Juifs Ashkénazes mais pas plus d’1 % en Europe. Les mutations du gène GBA sont beaucoup plus fréquentes chez les juifs ashkénazes qu’en Europe ou en Afrique du Nord. Parmi les formes de début précoce (<40 ans), le gène PRKN est prédominant en Europe alors que PINK1 est le plus fréquent en Afrique du Nord. Ainsi, l’âge de début, l’histoire familiale et l’origine géographique sont importants à considérer pour orienter le diagnostic étiologique. Applications pronostiques La progression de la MP dépend du gène en cause. Les formes AR causées par les gènes PRKN et PINK1 débutent précocement mais évoluent très lentement, présentent peu de troubles non moteurs et répondent de façon prolongée au traitement. En revanche, les mutations du gène GBA entraînent une progression sévère avec démence précoce qui ressemble parfois à la démence avec corps de Lewy. Applications thérapeutiques La MP n’est pas une entité physiopathologique unique car les dysfonctions observées dans les formes génétique semblent impliquer différents processus cellulaires (au moins fonction mitochondriale, trafic vésiculaire, activité lysosomale). Néanmoins des pistes se dessinent en fonction des conséquences des mutations. Les mutations du gène LRRK2 entraînent une hyperphosphorylation (gain de fonction) d’où les essais qui débutent avec des inhibiteurs spécifiques. À l’inverse pour GBA (glucocérébrosidase A), c’est une perte de fonction qui est abordée avec des molécules chaperonnes qui visent à restaurer l’activité GBA. Enfin, les multiplications de SNCA qui code pour l’alpha-synucléine, composant principal des corps de Lewy, ont démontré que la surexpression de cette protéine dans sa forme normale est suffisante pour générer une maladie de Parkinson. Ainsi, des approches par ASO (oligonucléotiques antisens) ou par anticorps dirigés contre l’alpha-synucléine afin de réduire son expression sont en préparation pour traiter les formes idiopathiques de MP dans lesquelles l’alpha-synucléine forme des inclusions cytoplasmiques par un phénomène similaire à celui de la protéine Prion (PrP). Les études génétiques menées dans la MP ont donc non seulement fait progresser les connaissances sur son origine et ses mécanismes mais conduisent à des applications grandissantes dans la pratique clinique.

Publié le 28 octobre 2021

Communiqué

Do not overstep the health pass

Séance du 26 octobre 2021

Communication scientifique

The concept of the sentinel node: A revolution in the management of lymph node invasion – review article with a focus in breast cancer

R. Rouzier (a, ⁎) , J.-D. Hini (b), C. Bonneau( b, c)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Le ganglion sentinelle est le premier ganglion lymphatique atteint par les cellules métastatiques d’une tumeur primitive. Son exérèse, technique peu morbide, permet d’établir le statut ganglionnaire avec d’un cancer du sein avec fiabilité. Ainsi sélectionne-t-elle les patients qui, ayant des métastases ganglionnaires occultes au regard de l’évaluation clinico-radiologique, pourraient bénéficier d’un traitement régional ou systémique adjuvant. Les premières techniques pour retirer ce ganglion étaient basées sur des modèles anatomiques standards et n’ont jamais remplacé les lymphadénectomies classiques. Le développement de techniques plus fonctionnelles de cartographie lymphatique pré- et peropératoire dans les années 1990 a ensuite permis de valider le concept de ganglion sentinelle en tant qu’alternative au curage. L’hypothèse de dissémination tumorale séquentielle et la notion de premier filtre ont été validées dans de nombreuses études de biopsie du ganglion sentinelle avec curage ganglionnaire régional à visée confirmatoire. Cette revue reprend l’historique, la validation de la technique, ses enseignements et ses perspectives, avec un focus particulier sur le cancer du sein.

Séance du 26 octobre 2021

Communication scientifique

Role of draining lymph nodes in the era of cancer immunotherapy

J. Tosello (a), E. Borcoman (a, b), C. Sedlik (a), , E. Piaggio (a, ⁎)

Les auteurs remercient chaleureusement Clotilde Thery pour la lecture critique du manuscrit.

Avec l’avènement des traitements d’immunothérapie comme traitement standard en oncologie médicale en phase métastatique, et plus récemment en phase précoce dans plusieurs types de cancer, la question du rôle des ganglions drainant la tumeur et des conséquences de leur résection chirurgicale systématique sur l’efficacité des différentes immunothérapies devient pertinente. D’un point de vue immunologique, les ganglions drainant la tumeur constituent notamment le site d’initiation de l’activation des lymphocytes T et de la réponse immune anti-tumorale. Les ganglions drainant la tumeur présentent un enrichissement en cellules immunitaires spécifiques de la tumeur qui représentent des cibles activables d’un point de vue thérapeutique par des traitements d’immunothérapie tels que des vaccins ou modulables par des anticorps bloquant les points de contrôle immunitaire, mais également une source précieuse de cellules à visée de thérapie cellulaire adoptive. Le degré d’invasion et le remodelage de la réponse immune dans les ganglions par la présence des cellules tumorales va plus ou moins déréguler la réponse immunitaire en créant un environnement immunosuppresseur, et donc conditionne la sensibilité aux immunothérapies. Il est important de considérer pour chaque situation particulière quelle serait la stratégie optimale médicale, chirurgicale et immunologique pour rétablir le fonctionnement des ganglions lymphatiques et faciliter la réponse aux thérapies qui favorisent la réactivation de la réponse immune anti-tumorale.

Séance du 26 octobre 2021

Communication scientifique

Sentinel lymph node: The pathologist's point of view with a focus on breast cancer's experience

F. Penault-Llorca*

Déclaration de liens d’intérêts : AbbVie, AstraZeneca, Bayer, BMS, Clovis, Daiichi Sankyo, Eisai, Genomic Health/Exact Science, Gilead, Janssen, Lilly, GSK, MERCK lifa, MSD, Myriad, Nanostring/Veracyte, Novartis, Pfizer, Pierre-Fabre, Roche, Seagen, Servier,Tesaro.

L’avènement de la biopsie du ganglion sentinelle a changé la façon dont les pathologistes ont envisagé l’examen histopathologique des ganglions. À travers l’expérience du ganglion sentinelle dans les cancers du sein, nous verrons comment les pratiques ont évolué de l’examen minimaliste à l’ultra stadification pour revenir vers un examen quasi conventionnel en fonction de l’accumulation d’évidences cliniques, et de l’amélioration des traitements locorégionaux et généraux. Cependant dans d’autres types tumoraux comme par exemple les cancers gynécologiques, l’évaluation d’une maladie ganglionnaire de faible volume reste d’actualité et l’expérience accumulée par les pathologistes grâce au ganglion sentinelle en pathologie mammaire, a permis une adaptation rapide aux besoins des chirurgiens et oncologues dans d’autres champs de l’oncologie.

Séance du 26 octobre 2021

Communication scientifique

Sentinel lymph node detection: A tremendous example of de-escalation in surgical oncology

J.-M. Classe (a, ⁎) , G. Dolivet (b), F. Lécuru (c), C. Bourgin (a), E. Thibaudeau (a), C. Loaec (a), F. Dumont (a)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les tumeurs solides présentent un risque de diffusion ganglionnaire. Les curages ganglionnaires apportent l’information de l’envahissement ganglionnaire sans impact significatif sur la survie globale. Ces chirurgies ganglionnaires systématiques de stadification s’accompagnent de risques de complication à court, moyen ou long terme pouvant impacter de façon durable la qualité de vie des patients. La technique du ganglion sentinelle permet de cibler le premier relai ganglionnaire drainant la tumeur. Ainsi, par une chirurgie ciblée, l’information de l’envahissement ganglionnaire est obtenue avec moins de morbidité que le curage ganglionnaire. La technique du ganglion sentinelle s’inscrit dans les démarches de désescalade chirurgicale en cancérologie. Il est nécessaire de disposer des résultats d’études cliniques d’équivalence pour affirmer que la technique du ganglion sentinelle remplace, sans risque pour les patients, la technique du curage ganglionnaire. L’objectif de cette revue est de faire un point précis sur les localisations anatomiques où la détection du ganglion sentinelle est validée comme étant le standard reconnu pour la recherche de l’information de l’envahissement ganglionnaire en remplacement du curage et de montrer les pistes de poursuite de la désescalade chirurgicale au-delà de la technique du ganglion sentinelle.

Séance du 20 octobre 2021

Communication scientifique

C. Bergoignan Esper*

L’Académie de médecine, l’Institut droit et santé de l’Université de Paris, le Comité éthique et cancer sont les partenaires dans l’organisation de cette journée consacrée à la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique. Sans remettre en cause des dispositions adoptées après deux années de débats parlementaires et désormais en vigueur, l’objectif est d’étudier leur contenu et leur mise en pratique sur le terrain. La loi étant très vaste, le comité d’organisation a dû effectuer des choix sur les sujets traités. Il a retenu la procréation, les enfants présentant une variation du développement génital, et la génomique.

La journée est organisée en hommage au professeur Axel Kahn, président du Comité éthique et cancer depuis son origine en 2003 jusqu’en 2019.

Séance du 20 octobre 2021

Communication scientifique

Access to Reproductive Medical Assistance (PMA) for Women's Couples and Non-Area Women – Legal Provisions

A. Zelcevic Duhamel*

Séance du 20 octobre 2021

Communication scientifique

Access to Assisted Reproductive Technologies (ART) for female couples and single women : Testimony from an ART center manager, what consequences in practice ?

J. Belaisch Allart*

Après une très longue gestation, la loi dite de bioéthique a enfin été promulguée le 2 août 2021 mais nous attendons encore la publication de certains décrets d’application. Cette loi va-t-elle vraiment révolutionner la pratique de l’AMP en France, nombre de professionnels en doutent… En théorie, les couples de femmes et les femmes seules dénommées femmes non mariées dans la loi vont pouvoir être prises en charge, c’était la mesure phare de la loi, celle qui a éclipsé toutes les autres. En pratique, ces femmes vont consulter leur gynécologue ou les centres d’AMP qui vont les adresser au Cecos le plus proche pour obtenir la précieuse paillette de sperme. Dans quel délai l’obtiendront-elles, nul ne sait, mais pas plus rapidement que les couples hétérosexuels qui attendent un an voire plus. Quel effet va avoir la levée de l’anonymat sur les donneurs ? Si les donneurs français se comportent comme ceux des autres pays ou l’anonymat a été levé ils vont dans un premier temps diminuer et il n’est pas sûr que la campagne de presse de l’Agence de Biomédecine (ABM) ait un effet positif !

Séance du 20 octobre 2021

Communication scientifique

Medical assistance to procreation : Access to origins. The Bioethics Law of 2 August 2021 opens the identity of the donor to the adult child

C. Paley-Vincent ⁎

Séance du 20 octobre 2021

Communication scientifique

The testimony of the French CECOS federation about access to assisted reproductive techniques using sperm donation and access to “origins”

C. Metzler-Guillemain (a, ⁎, b)

La fédération des CECOS (centres d’études et de conservation des œufs et du sperme) rassemble la majorité des centres autorisés pour la gestion des activités d’assistance médicale à la procréation (AMP) avec tiers donneur (97 % des centres autorisés pour le don de spermatozoïdes, 80 % des centres autorisés pour de don d’ovocytes, 80 % des centres autorisés pour l’accueil d’embryon). La loi n^o 2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique prévoit de nombreux changements dans les pratiques des centres d’AMP, notamment concernant l’AMP avec tiers donneur : la prise en charge de couples de femmes ou de femmes non mariées, le recours au double don de gamètes, la possibilité (sous conditions) d’accès aux données non identifiantes et à l’identité du tiers donneur même pour des personnes majeures nées antérieurement à cette loi. Plus de 40 000 personnes actuellement majeures sont nées suite au recours à l’AMP avec tiers donneur au sein des CECOS. Combien d’entre elles solliciteront la commission d’accès aux données non identifiantes et à l’identité du tiers donneur ? Quelles réponses auront-elles ? Quelles conséquences auront ces mesures sur les anciens donneurs et leur famille ? Par ailleurs, comment assurer des délais d’attente raisonnables pour tous les receveurs en don de spermatozoïdes ? La France veut mettre en place un système reposant sur des valeurs comme la non-rémunération du don et des donneurs motivés par l’altruisme, des receveurs pris en charge en don de spermatozoïdes avec un délai raisonnable, et une couverture par l’assurance maladie pour tous. Le défi est à relever, il impose une coopération parfaite entre les professionnels, les tutelles et les instances gouvernementales afin de répondre aux attentes des patients.

Séance du 20 octobre 2021

Communication scientifique

Access to medical assistance to procreation for couple or single women: Ethical tension

J. Bringer*

La récente loi de bioéthique valide des aspirations sociétales et individuelles ouvrant le droit des couples homosexuels et lesbiens à la parenté et à la parentalité. Le désir de maternité chez toute femme est une aspiration légitime, forte, attendue d’autant plus lorsque le projet parental est pensé et solide. De même, le droit à disposer de son corps et, d’un point de vue égalitaire, la reconnaissance de l’infertilité sociale ne soulèvent pas de débat. Le questionnement et la résistance à l’ouverture de l’AMP tenait à la rupture anthropologique de programmer la naissance d’un enfant sans père. L’intérêt supérieur de l’enfant posait la question : grandir et être éduqué sans père est-il bon et égalitaire ? Ainsi, la démarche éthique doit s’interroger sur les nuisances potentielles à autrui en mesurant et prévenant toutes les conséquences et les effets collatéraux à court et long terme de la loi. Les études de suivi des enfants nés de maternités monoparentales sont très insuffisantes pour effacer tout doute. La mise en place d’études plus consistantes, sans a priori, sans discrimination, devraient viser à mieux connaître le devenir de l’enfant afin de mieux l’accompagner. De plus, les moyens alloués aux centres d’AMP doivent être abondés afin de permettre l’application de la loi sans pénaliser les couples infertiles affectés d’une pathologie ou d’un handicap par un allongement de délai d’attente inacceptable.

Séance du 20 octobre 2021

Communication scientifique

Self-preservation of gametes: New reproductive deal or supply of donation?

Mesnil M.*

La loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique ouvre l’assistance médicale à la procréation (AMP) avec tiers donneur aux couples de femmes et aux femmes seules non mariées ainsi que l’autoconservation de gamètes en dehors de tout motif médical. Ce dernier dispositif coexiste avec l’autoconservation de gamètes justifiée par une prise en charge médicale susceptible d’altérer la fertilité de la personne ou par une altération prématurée de la fertilité de celle-ci. S’il existe désormais une distinction au stade du recueil et du prélèvement des gamètes entre les autoconservations justifiées par motif médical et les autres, sans motif médical, les dispositions applicables par la suite sont identiques : il s’agit de permettre aux personnes de conserver leurs gamètes en vue de la réalisation ultérieure à leur bénéfice d’une AMP ou de mettre fin à la conservation en leur permettant de donner leurs gamètes pour l’AMP, pour la recherche ou de les détruire. L’autoconservation de gamètes, notamment en dehors de tout motif médical, semble avoir été davantage pensée comme une source potentielle de dons que comme un moyen d’accroître les options procréatives des personnes. Des incertitudes demeurent en effet quant aux possibilités d’utiliser ses gamètes au sein de son couple lorsqu’il s’agit d’un couple lesbien ou d’un couple dont l’un des membres a changé la mention de son sexe à l’état civil. Aussi, il est difficile d’y voir une nouvelle donne en matière procréative.

Séance du 20 octobre 2021

Communication scientifique

Gamete conservation without medical indication: A new possibility but practical questions

L. Bujan*

La loi relative à la bioéthique du 2 août 2021 donne la possibilité à toute personne majeure de pouvoir conserver ses gamètes, en absence d’indication médicale, pour une utilisation ultérieure à son profit. Cette disposition soulève de nombreuses questions pratiques. Le prélèvement de gamètes étant bien plus simple chez l’homme et l’intérêt d’une telle conservation étant discutée, la conservation des ovocytes sera principalement abordée dans ce travail. Concernant l’âge de la femme en bénéficiant, un équilibre est nécessaire entre un âge trop précoce qui ferait apparaître cette conservation comme inutile et un âge trop tardif qui rendrait la technique non efficiente. La question du nombre de ponctions ovariennes se pose à la lumière du nombre d’ovocytes nécessaires pour une chance raisonnable d’avoir un enfant. Le caractère invasif de la méthode impose un bilan rigoureux afin de prévenir les potentiels effets indésirables et ce d’autant plus qu’il n’y a pas d’indication médicale. La question de l’information est d’intérêt majeur dans la mesure où les contraintes et limites de la méthode doivent être explicitées afin de ne pas donner de faux espoirs aux femmes. Si la loi prévoit un suivi de la conservation et, à l’arrêt de celle-ci, une requalification des gamètes notamment vers le don, sa mise en place n’apparaît pas simple. Le nombre de femmes recourant à cette méthode ne peut être qu’hypothétique mais si seulement 5 à 10 % des femmes de 30 ans s’orientent vers la conservation cela imposera des moyens supplémentaires pour les centres pour répondre à la demande.

Séance du 20 octobre 2021

Communication scientifique

The bioethics law and intersex people: Forcing doctors or giving a framework to their practices?

M.-X. Catto*

Le législateur est pour la première fois intervenu directement sur la situation des enfants présentant une variation atypique du développement génital, tant sur les aspects médicaux (seuls retenus en première lecture) que civils (introduits en deuxième lecture). Sur le premier plan, les opérations ne sont pas par principe interdites, mais encadrées ; sur le second, la déclaration à l’état civil dépend du sexe « médicalement constaté ». Conférant un large pouvoir aux médecins, il permet néanmoins une meilleure information du patient comme de la société sur les pratiques, puisqu’un rapport au Parlement devra rassembler les actes réalisés et leur nature.

Séance du 20 octobre 2021

Communication scientifique

Variations in genital development, gender identities and consent to care

A. Condat (a, ⁎, b) , N. Mendes (a, c), D. Cohen (a, d)

Les variations du développement génital (VDG) désignent les situations où le sexe chromosomique, gonadique ou anatomique est atypique. Sur le plan épidémiologique, il est difficile d’estimer sa fréquence sur la base de données solides. Pour ces situations, des questions éthiques et sociétales restent présentes en termes d’intervention précoce sur le plan chirurgical et entraînent de vifs débats. Dans ce texte, après un rapide aperçu sur le développement de l’identité sexuée et sur l’évolution des pratiques dans la prise en charge des personnes présentant des VDG, nous discuterons principalement trois enjeux. Le premier médical impose de distinguer les interventions présentant une nécessité médicale immédiate et d’autres interventions non médicalement urgentes. Le second concerne la dissociation au plan développemental entre la temporalité de l’enfant, celle de ses médecins et celle de ses parents en termes de prise de décision et de maturité. Le troisième relève de la contrainte juridique en France à devoir statuer rapidement sur une mention du genre à l’état civil. Afin de permettre un accompagnement pertinent des personnes présentant des VDG, il est nécessaire de rendre possible un accès à des centres compétents en capacité d’organiser des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ainsi que des accompagnements individualisés de proximité. Nous pensons que les objectifs de l’accompagnement psychologique porte sur l’ajustement individualisé à la situation de l’enfant et de son environnement socio-familial et sur la formulation d’une information claire, sans effacement de la complexité. Il s’agit de rendre accessible la compréhension auprès des enfants selon l’âge et la maturité, ainsi qu’aux parents, et cela en exposant les différents points de vue.

Séance du 20 octobre 2021

Communication scientifique

Children with differences in genital development

L. Martinerie (a, c), C. Bouvattier (b, ⁎, c)

Les variations du développement génital sont des situations cliniques rares où l’anatomie des organes génitaux est inhabituelle, à cause d’une combinaison rare des gonosomes (chromosomes X et/ou Y), d’une variation du développement des testicules ou des ovaires, ou bien de la sécrétion et/ou de l’action des hormones sexuelles. La prise en charge médico-chirurgicale des enfants est actuellement questionnée par la société et le législateur et ne doit plus avoir pour seule préoccupation de conformer ses organes génitaux aux standards masculin ou féminin, dans le respect des droits de l’enfant, de son intégrité physique et de sa capacité à participer aux décisions thérapeutiques qui le concernent. Depuis la loi relative à la bioéthique d’août 2021, tous les dossiers de personnes présentant une variation sévère du développement génital sont discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire nationale, et les décisions de traitement éventuelles envisagées au regard de la nécessité médicale et du consentement de la personne concernée.

Séance du 20 octobre 2021

Communication scientifique

Genomic medicine and law of 2 August 2021 on bioethics : Increased circulation of genetic data on the person

C. Bergoignan Esper*

La loi relative du 2 août 2021 relative à la bioéthique met l’accent sur l’intérêt de la personne sur laquelle l’examen des caractéristiques génétiques est pratiqué, et sur celui des membres de sa famille potentiellement concernés si une anomalie génétique peut être responsable d’une affection grave justifiant de mesures de prévention ou de soins. Par une circulation renforcée de l’information génétique, le texte poursuit l’objectif de permettre aux proches de mieux bénéficier des mesures de protection et de soins. Pour cela, la loi adapte aux évolutions scientifiques la définition de l’examen des caractéristiques génétiques d’une personne. Elle permet la réalisation d’un examen génétique sur celui ou celle qui ne peut exprimer son consentement à cet examen, y compris en cas de décès. Plusieurs situations nouvelles sont traitées, tel que l’accouchement sous X. Les modalités de l’information sont revues et encadrées. Le texte traite aussi des découvertes génétiques incidentes sur une personne, au cours d’un examen réalisé à d’autres fins.

Séance du 20 octobre 2021

Communication scientifique

Access to genetic testing in oncology

M. Ducreux (a, ⁎) , P. Amiel (b)

L’accès aux tests génétiques dans le domaine de la cancérologie prend de plus en plus d’importance au fur et à mesure des découvertes de la recherche fondamentale, translationnelle et clinique. Il a ainsi été possible de démontrer que des cancers fréquents, dont le diagnostic reposait essentiellement sur la localisation anatomique et l’examen anatomopathologique, étaient en fait une collection de maladies plus rares définies par des altérations moléculaires. Ces altérations de type mutations, amplification, ou fusion nécessitent le recours à des outils sophistiqués tels que le next generation sequencing (NGS). Au-delà d’une caractérisation meilleure des maladies, cette analyse moléculaire permet la définition de cibles accessibles à des médicaments spécifiques, ce qui constitue la base de la médecine personnalisée en cancérologie. Même si l’évaluation clinique des certaines molécules n’a pas toujours été couronnée de succès, l’amélioration de la survie des patients ayant un cancer du poumon, par exemple, confirme tout le bien-fondé de ce concept. Le problème est donc maintenant l’accès à ces tests qui ne sont pas pris en charge par des mécanismes précis efficaces, comme le sont les molécules onéreuses ou les dispositifs implantables, ce qui aboutit à des inégalités de prise en charge des cancers sur le territoire français, posant un véritable problème éthique.

Séance du 20 octobre 2021

Communication scientifique

Conclusions of the conference: "Bioethics law of 2 August 2021, what impact on our lives?"

J.-F. Mattei*

Séance du 19 octobre 2021

Communication scientifique

Why defend and promote the development of peritoneal dialysis in France?

S. Beaudreuil*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Séance du 19 octobre 2021

Communication scientifique

History of peritoneal dialysis

C. Verger*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les premiers essais de traitement par dialyse péritonéale remontent au début du XX^e siècle. La méthode était d’abord réservée aux patients souffrant d’une insuffisance rénale aiguë et ce n’est que dans la seconde moitié du XX^e siècle qu’un traitement à domicile est devenu possible grâce aux travaux effectués par l’équipe de Belding Scribner à Seattle et, en France, de Charles Mion au retour de son séjour à Seattle. Les progrès nécessaires ont concerné la conception d’un abord péritonéal fiable implanté à demeure avec un cathéter en silicone, la mise au point de solutions de dialyse stériles non toxiques pour la membrane péritonéale et la conception de machines autorisant le renouvellement automatique du dialysat dans la cavité péritonéale. Les années 1980 ont vu le jour de la dialyse péritonéale quotidienne à domicile (DPCA) qui permet aux patients de jouir d’une plus grande autonomie et de conserver une activité sociale et professionnelle. Les risques infectieux du début sont devenus négligeables et la technique permet d’économiser le capital vasculaire en attente de transplantation. Les résultats en 2021 sont le fruit d’une meilleure connaissance des propriétés membranaires et sont semblables à ceux de l’hémodialyse. Les deux techniques hémodialyse et dialyse péritonéale sont complémentaires et peuvent permettre à chaque moment de la vie du patient de prescrire la meilleure méthode au meilleur moment en tenant compte de ses besoins propres.

Séance du 19 octobre 2021

Communication scientifique

Peritoneum: A filtration membrane

F. Vrtovsnik*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

La dialyse péritonéale est la première méthode de dialyse à domicile, utilisée par plus de 250 000 patients dans le monde. Son efficacité repose sur les propriétés de transport et de perméabilité de la membrane péritonéale, elles-mêmes liées à son organisation et à sa composition, et à son remaniement progressif au contact des solutions de dialyse. La compréhension des mécanismes de transport péritonéal et du remodelage de cette membrane est nécessaire à une prescription la plus adéquate des protocoles de dialyse et à la mise en place de stratégies permettant de protéger l’intégrité du péritoine à long terme.

Séance du 19 octobre 2021

Communication scientifique

Challenges in peritoneal catheter insertion: Tips and tricks to optimize success

R. Aoun (a,⁎) , J-F. Hermieu (a)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Le succès de la dialyse péritonéale dépend du bon fonctionnement du cathéter de dialyse. L’évaluation préopératoire par l’équipe de dialyse et l’équipe de pose, permet de choisir les bons candidats et d’adapter le type de cathéter correspondant à chaque patient. Il est recommandé d’utiliser les cathéters en silicone à deux manchons. Quel que soit la voie d’abord choisie, deux principes seront à respecter : la position pelvienne de l’extrémité du cathéter et le site de sortie accessible au patient. Il est préférable de reporter le début de la dialyse à au moins 2 semaines après la pose. Les soins et les rinçages seront réalisés par une équipe dédiée selon un protocole précisé par chaque centre.

Séance du 19 octobre 2021

Communication scientifique

Place of peritoneal dialysis in the world and in France: Epidemiological aspects and main indications

B. Issad*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Dans de nombreux pays la prévalence de la dialyse péritonéale (DP) reste marginale malgré des arguments forts en faveur de son utilisation (technique de domicile, bénéfices cliniques, la DP représente ainsi une option préférentielle pour les sujets jeunes en attente de transplantation rénale ou pour certains [sujets très âgés ou poly-artériels]). Il convient de choisir pour chaque patient la meilleure modalité de traitement en fonction de son profil clinique, psychologique, sociofamilial et de son choix préférentiel lors de l’information pré-dialyse proposée à tous dès le stade 4 de la maladie rénale chronique. Enfin les bénéfices économiques potentiels de cette modalité de traitement pour la sécurité sociale pourraient inciter à son développement. Dans ce contexte, les objectifs du schéma régional d’organisation des soins (SROSS) annoncés déjà dès l’horizon 2010 comportant 15 % des malades dialysés traités par DP n’ont malheureusement pas été atteints depuis. Pourtant bon nombre d’obstacles importants concernant un tel projet thérapeutique avaient été parfaitement cernés. Certains étaient d’ordre cliniques, psychologiques, sociétal, financier ou en rapport avec des réticences du corps médical ou à des défauts organisationnels dans la mise en place de réseaux de soins néphrologiques. Si un certain nombre de ces freins ont été levés, force est de constater que le taux de pénétration de la DP dans le monde, en particulier en Europe et de surcroît en France est désespérément faible (11 % versus 6 % respectivement). Le but de cet article à partir de la littérature est de montrer la place de la DP et les raisons qui expliquent les disparités internationales et au niveau national de la prise en charge de patients en dialyse péritonéale et les applications cliniques principales.

Séance du 18 octobre 2021

Communication scientifique

B. Charpentier*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Séance du 18 octobre 2021

Communication scientifique

Y. Buisson*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Séance du 18 octobre 2021

Communication scientifique

P. Le Coz*

Aucun lien d'intérêt.

Le doute caractérise une attitude de méfiance dont les causes sont tantôt des raisons, tantôt des croyances. La pratique du doute rationnel se caractérise par une prise de distance salutaire vis-à-vis des perceptions sensibles dont l’histoire des sciences montre qu’elles ont souvent induit les chercheurs en erreur. L’accès au savoir suppose également la mise en doute des théories explicatives d’une époque par diverses mises à l’épreuve qui testent leur prétention à la vérité. Cependant, lorsqu’il est dicté par des affects, le doute alimente des opinions subjectives et entrave l’accès du public à la connaissance scientifique. Le doute affectif peut l’emporter temporairement sur le doute rationnel, lorsqu’il est le fait de scientifiques qui peuvent eux-mêmes se transmuer en véritables « marchands de doute », voisinant avec le complotisme.

Séance du 18 octobre 2021

Communication scientifique

JF Mattei*

Aucun lien d'intérêt.

L’histoire rappelle que la politique et la science sont connues pour leurs relations difficiles. Les raisons sont nombreuses, venant de l’une et de l’autre. Elles sont, pourtant, condamnées à s’entendre car la politique a besoin des avis scientifiques pour légitimer ses décisions et le développement de la science dépend des choix et de la culture scientifique des politiques. Un lien plus direct entre elles s’avère donc nécessaire, ce qui peut être facilité par le fait qu’elles sont l’une et l’autre des systèmes complexes avec des caractéristiques communes.

Séance du 18 octobre 2021

Communication scientifique

G. Boeuf*

Séance du 18 octobre 2021

Communication scientifique

Human and animal health

J. Brugère-Picoux (a, ⁎, b), E. Leroy (a, c), J.-L. Angot (a, d), S.G. Rosolen (a, e)

Aucun lien d'intérêt.

Le concept « une seule santé » lie étroitement la santé humaine et la santé animale car de nombreuses maladies sont des zoonoses. Les exemples historiques témoignant d’une collaboration efficace entre la médecine vétérinaire et la médecine humaine sont nombreux dans la mise au point des premiers vaccins utilisés dans le monde (variole, rage, tétanos, diphtérie, tuberculose, etc.). Mais lorsqu’une maladie nouvelle apparaît chez l’animal, le risque d’une transmission possible à l’Homme est difficile à estimer. Dans ce dernier cas, la perte de confiance du consommateur face aux incertitudes scientifiques peut provoquer une crise sanitaire (exemples de l’encéphalopathie spongiforme bovine et de la peste aviaire H5N1). Mais la plus grave crise que nous connaissons depuis le début de l’année 2020 est celle de la pandémie de Covid-19 qui confirme que la modification des écosystèmes de certaines espèces sauvages comme la chauve-souris fer à cheval peut avoir des conséquences importantes pour la santé publique. Les animaux ayant été malades de la Covid-19 ont été contaminés par l’Homme mais on ne peut pas exclure actuellement le risque de réservoir animal pour le SARS-CoV-2 qui a circulé dans le monde entier.

Séance du 18 octobre 2021

Communication scientifique

D. Kerouedan*

Aucun lien d'intérêt en relation avec le contenu de ce texte.

Séance du 18 octobre 2021

Communication scientifique

Through the prism of trust in science, what regulation for global health?

D. Houssin*

Aucun lien d'intérêt.

Séance du 18 octobre 2021

Communication scientifique

C. Huriet*

Aucun lien d'intérêt.

Publié le 13 octobre 2021

Communiqué

Generalize the detection of SARS-CoV-2 in wastewater: an urgent measure at a time of epidemic reflux

Séance du 12 octobre 2021

Éditorial

Systemic lupus news

L. Guillevin, P. Miossec*

Séance du 12 octobre 2021

Communication scientifique

Etiopathogenesis of systemic lupus erythematosus

A. Mathian (a, ⁎) , K. Dorgham (b), G. Gorochov (b, c), Z. Amoura (d)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Le lupus systémique (LS) est une maladie chronique de présentation clinique hétérogène caractérisée par la production d’autoanticorps dirigés contre des antigènes nucléaires. Sa survenue résulte de l’exposition à un environnement favorisant et la survenue d’évènements immunologiques stochastiques sur un terrain génétique favorisant. La source principale des autoantigènes semble provenir d’une efférocytose anormale. Le matériel nucléaire anormalement disponible initie la réponse immunitaire par l’activation des récepteurs intra- et extracytosoliques aux acides nucléiques. Les interactions entre cellules dendritiques, lymphocytes B et lymphocytes T aboutissent à la production de cytokines, d’anticorps et de cellules cytotoxiques délétères pour l’organisme. Les interférons, notamment de type I et le B Lymphocyte Stimulator (BLyS), ont un rôle clé dans l’initiation et l’entretien de la réponse auto-immune. De nombreux nouveaux médicaments sont en développement. Plus ciblées sur les acteurs immunologiques impliqués dans le LS que ne le sont les corticoïdes et les immunosuppresseurs actuellement utilisés, ces nouvelles molécules devraient améliorer l’efficacité et la tolérance des traitements.

Séance du 12 octobre 2021

Communication scientifique

Epidemiology of Systemic Lupus Erythematosus: From traditional methods to big data

L. Arnaud (a)

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie auto-immune emblématique. L’épidémiologie du LES est très variable d’un territoire à l’autre. L’objectif de cette revue est de présenter les principales données relatives à l’épidémiologie du lupus systémique, ainsi qu’à ses facteurs de risque, tout en soulignant le développement d’approches innovantes faisant notamment appel aux méga-données. Au plan mondial, la prévalence du LES varie de 4 à 178 pour 100 000 habitants et son incidence de 0,3 à 23,7 pour 100 000 habitants par an. Ceci reflète autant des variations ethniques et possiblement environnementales que des différences dans la méthodologie d’obtention des données. Les méthodes épidémiologiques appliquées à l’étude des maladies auto-immunes rares et plus particulièrement du lupus ont considérablement évolué avec l’arrivée des méga-données. D’une part, les bases de données médico-administratives permettent de mieux caractériser l’incidence et la prévalence de ces pathologies à large échelle en utilisant des approches directes ou indirectes ; d’autre part, des modèles statistiques originaux permettent de préciser l’existence d’associations spatiales entre exposition à des facteurs environnementaux et survenue de maladies auto-immunes. Ces méthodes novatrices permettent d’accroître de notre compréhension de l’épidémiologie des maladies auto-immunes à des échelles jusqu’à présent inégalées.

Séance du 12 octobre 2021

Communication scientifique

What is new in lupus nephritis?

F.A. Houssiau (a)

L’auteur déclare avoir bénéficié de crédits de recherche financés par GSK, UCB et ROCHE. Il a recu des honoraires de consultance de GSK, IDORSIA et ROCHE, versés sur des comptes de son institution.

La norme de soins actuelle de la néphrite lupique (LN) est basée sur un traitement immunosuppresseur séquentiel destiné à induire une réponse (traitement d’induction) et à éviter les récidives (traitement d’entretien). Force est de constater que les résultats de cette approche sont loin d’être satisfaisants, avec seulement 20–30 % de réponse rénale complète à 6–12mois, au moins 20 % de patients souffrant d’insuffisance rénale chronique et 5–20 % d’insuffisance rénale terminale 10ans après le diagnostic. Nous discutons notamment de deux nouveaux traitements, la voclosporine et le belimumab, récemment enregistrés par les agences des médicaments suite à d’essais contrôlés qui ont démontré leur supériorité en ajout d’un traitement immunosuppresseur standard. D’autres traitements combinés, avec de l’obinutuzumab ou de l’anifrolumab sont actuellement testés en Phase III. Il fait peu de doute que le paradigme thérapeutique évolue vers des combinaisons. L’étape suivante consistera à choisir avec discernement la plus appropriée chez un patient donné. Il est probable que la réponse viendra de l’analyse de biomarqueurs, en particulier étudiés sur les biopsies rénales elles-mêmes (initiales et répétées), permettant de développer une médecine de précision. L’horizon semble enfin se dégager pour les patients souffrant de NL.

Séance du 12 octobre 2021

Présentation ouvrage

J. Dubousset (a)

Aucun liens d'intérêt

Séance du 28 septembre 2021

Éditorial

Lessons from Covid-19

Y. Buisson*

Aucun lien d'intérêt en rapport avec le contenu de cet éditorial.

Séance du 27 septembre 2021

Communication scientifique

Medicine and humanism in Touraine at the time of Rabelais

J. Vons *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

L’article suivant a pour objectif de rappeler la richesse et la diversité de l’Art médical en Touraine, à la Renaissance. Le nom de François Rabelais, médecin et écrivain, est connu de tous ; d’autres figures tourangelles méritent cependant l’attention, entre médecins lettrés et érudits, chirurgiens et praticiens engagés dans la lutte contre les épidémies.