Session of 12 février 2008

Communiqué

Pierre BÉGUÉ*, Marc GIRARD**, Jacques FROTTIER*, François DENIS*

Session of 12 février 2008

Communiqué

Pierre BÉGUÉ*, Marc GIRARD**, Jacques FROTTIER*, François DENIS*

Session of 5 février 2008

Communication scientifique

VEGF, anti-VEGF and diseases

Pierre Corvol

L’angiogenèse est un domaine en plein développement. En quelques années seulement, plusieurs des principaux déterminants responsables de la genèse des vaisseaux, de leur croissance et de leur différenciation en artère, veine ou vaisseaux lymphatiques ont été identifiés. Le rôle de l’angiogenèse dans la croissance tumorale, dans la rétinopathie proliférative et dans certaines maladies inflammatoires a été établi par des stratégies inhibant le développement des vaisseaux. À l’inverse, promouvoir la croissance des capillaires dans les territoires ischémiques semble être une stratégie prometteuse bien qu’un long chemin reste encore à parcourir. La création de vaisseaux a pour but d’apporter aux tissus et aux cellules l’oxygène et les nutriments nécessaires à leur fonctionnement. L’hypoxie est le facteur déterminant de l’angiogenèse. Au cours de la vie adulte, le réseau vasculaire est stable et les processus d’angiogenèse sont généralement éteints. L’endothélium qui borde la lumière des vaisseaux sanguins est quiescent. Lors de certaines circonstances pathologiques, une angiogenèse active se met en jeu. Cette néoangiogenèse fait intervenir les mêmes mécanismes moléculaires que ceux mis en jeu lors de l’angiogenèse embryonnaire. Le Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) joue un rôle essentiel lors de la vasculogenèse — la toute première étape de la formation des vaisseaux — et de l’angiogenèse normale et pathologique. L’inhibition du VEGF en pathologie tumorale et oculaire est une voie thérapeutique prometteuse.

Session of 5 février 2008

Communication scientifique

Use of the capture-recapture method to assess the frequency of « serious » adverse drug reactions : experience of Toulouse University Hospital

Jean-Louis Montastruc, Stéphanie Lugardon, Karine Desbœuf, Pierre Fernet***, Maryse Lapeyre-Mestre*

Les différentes méthodes (notification spontanée ou utilisation de bases de données médicales) utilisées pour identifier et quantifier les effets indésirables médicamenteux souffrent de l’absence d’exhaustivité. La déclaration des effets indésirables médicamenteux aux centres régionaux de pharmacovigilance (CRPVs) pêche par la sous notification. La combinaison de plusieurs sources de données peut améliorer la connaissance de la fréquence de ces effets indésirables. Ce travail veut estimer l’incidence des effets indésirables graves au sein de l’hôpital universitaire de Toulouse, en utilisant deux sources indépendantes : d’une part, la base de données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et d’autre part, la base nationale de pharmacovigilance incluant les notifications spontanées aux CRPVs. La période de travail a été le premier semestre 2001. Nous avons relevé, au sein du PMSI, toutes les hospitalisations incluant un code de la dixième classification internationale des maladies, en rapport avec un effet indésirable potentiel. Au sein de la base nationale de pharmacovigilance, nous avons repéré tous les effets indésirables « graves » survenus durant la période d’étude et déclarés par les médecins travaillant au sein de l’hôpital universitaire de Toulouse. Après identification des cas communs aux deux bases de données, nous avons utilisé la méthode capture-recapture pour estimer le nombre réel d’effets indésirables survenus durant le premier semestre 2001 au sein de l’hôpital universitaire de Toulouse. Nous avons identifié dans le PMSI, 274 séjours hospitaliers différents, en rapport avec un effet indésirable médicamenteux. Parmi les 241 cas sélectionnés dans la base nationale de pharmacovigilance, nous en avons retenu 151 pour l’analyse. Cinquante-deux effets indésirables étaient communs aux deux bases de données. Ceci a permis d’estimer, par la méthode capture-recapture, un nombre d’effets indésirables médicamenteux ‘‘ graves ’’ de 796 [intervalle de confiance (IC) à 95 % : 638-954], correspondant à 2,9 % des hospitalisations [IC 95 % : 2,3-3,5] durant le premier semestre 2001. Cette étude rappelle le manque d’exhaustivité de la notification des effets indésirables médicamenteux, quelle que soit la source de données. Elle souligne l’intérêt de la méthode capture-recapture et de la combinaison de diverses bases de données pour améliorer l’évaluation des effets indésirables médicamenteux à l’hôpital.

Session of 5 février 2008

Rapport

Personnal medical records

Pierre Pène, François Grémy a rappelé, Gérard Dubois (au nom de la Commission XIV — Santé et Environnement)

Les Données Individuelles de Santé constituent une base essentielle de l’avenir de l’épidémiologie et permettent le suivi des soins donnés aux patients. Leur utilisation est indispensable aux épidémiologistes pour une meilleure connaissance de l’état de santé. Sans ces informations il est difficile de définir une politique de santé. La commission s’est intéressée aux modalités suivantes : le Système National d’Information Inter Régime de l’Assurance Maladie (SNIR-AM) 16 régimes mais ne permet pas le suivi des patients. Le projet Constance propose d’utiliser les centres d’examen de santé pour la recherche épidémiologique. Les Observatoire Régionaux de la Santé ont pour mission une aide à la décision. Ils sont d’excellents bureaux d’études multidisciplinaires. L’Institut National des Données de Santé (INDS) est un Groupement d’Intérêt Public qui va permettre de regrouper les données, de définir leurs modalités d’accès et de partage. L’Ordre national des pharmaciens a développé avec succès un Dossier Pharmaceutique qui comporte l’ensemble des médicaments délivrés au cours des quatre derniers mois. Le Dossier Médical Personnel (DMP) a pour but le recueil par les médecins de données individuelles de santé des patients. Sa généralisation prévue en 2007 ne pourra intervenir avant plusieurs années car la priorité a été donnée à la dimension informatique alors que son but premier est la qualité des soins. L’Académie nationale de médecine propose les recommandations suivantes : soutenir la mise en place de grandes cohortes en population générale ; former des épidémiologistes, médecins et non médecins ; renforcer l’action des ORS tout en conservant leur indépendance ; former les étudiants en médecine à l’utilisation des données individuelles de santé ; considérer que le partage des données individuelles de * Membre de l’académie nationale de médecine ** Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine santé peut améliorer la qualité des soins et diminuer la redondance d’examens ; le masquage partiel des données par les malades pouvant nuire aux soins, les patients auront à prendre la responsabilité de leurs décisions ; encourager l’expé- rience du DMPE car le suivi de l’enfant est essentiel et mérite d’être pris en compte jusqu’à seize ans ; utiliser l’expérience acquise par les pharmaciens pour le Dossier Pharmaceutique et l’intégrer au DMP ; orienter le DMP vers un projet plus sobre. L’Académie nationale de médecine s’inquiète cependant du retard pris par le DMP qui est un projet important pour tous, mais également pour la politique de santé et la recherche médicale de notre pays. Une période d’expérimentation permettant une évaluation devrait constituer un préalable essentiel.

Session of 29 janvier 2008

Information

The French Biomedicine Agency and medically assisted reproduction

Carine Camby

L’Agence de la biomédecine a été créée en mai 2005, suite à la révision en août 2004 de la loi de bioéthique. Elle succède à l’Etablissement français des Greffes, créé par la première loi de bioéthique de 1994. Si elle conserve toutes les attributions de l’EfG dans le domaine du prélèvement et de la greffe d’organes, de tissus et de cellules, ses compétences sont cependant étendues à l’assistance médicale à la procréation, au diagnostic prénatal, à la génétique humaine et à la recherche sur l’embryon. L’Agence de la biomédecine est dotée de missions larges dans ces domaines : la loi lui demande de « suivre, évaluer et contrôler » les activités ainsi définies. Plus généralement, l’Agence de la biomédecine contribue à l’élaboration de la réglementation, à l’amélioration de la qualité des pratiques et de la prise en charge des patients, à la sécurité des soins. Elle a également pour objectif de développer la transparence sur ces activités en élaborant et en diffusant des données sur l’AMP et ses résultats, et en développant l’information du public. Enfin, elle est dotée de compétences régaliennes, délivrant les agréments des praticiens qui exercent dans les domaines de l’AMP, du diagnostic prénatal et de la génétique, donnant également certaines autorisations d’activité. Dans ce cadre, l’Agence de la biomédecine est dotée d’une mission d’inspection. Dans ces nouveaux domaines, l’Agence a complété son expertise interne et externe en s’appuyant très directement sur les professionnels et leurs sociétés savantes. Elle a ainsi procédé à la création de nombreux groupes de travail composés de praticiens qui lui apportent leur expérience et leur connaissance des difficultés concrètes d’exercice afin de faire progresser la réglementation et la qualité des pratiques. Enfin, pour encadrer son développement, l’Agence de la biomédecine a conclu un contrat de performance avec le ministère de la santé. Ce contrat, qui porte sur les années 2007 à 2010, définit avec précision les objectifs stratégiques et les actions menées par l’Agence, objectifs qui sont assortis d’indicateurs de suivi et d’une évaluation indicative des moyens dont l’Agence doit disposer pour mener à bien ses missions. L’Agence de la biomédecine s’appuie également sur les associations de patients et d’usagers, notamment dans le domaine de l’information donnée au grand public.

Session of 29 janvier 2008

Communication scientifique

Medically assisted procreation in France ; current situation and future prospects

Pierre Jouannet

Depuis quelques dizaines d’années, la lutte contre l’infertilité a considérablement progressé grâce au développement de techniques biomédicales maîtrisant la maturation des gamètes, la fécondation et le développement de l’embryon avant l’implantation. Les nombreuses questions éthiques, sociales et médicales suscitées par l’assistance médicale à la procréation (AMP) ont conduit le législateur à définir en 1994 les conditions d’accès aux actes d’AMP et les modalités de leur réalisation. Le dispositif a été complété récemment par la création de l’Agence de la Biomédecine. En 2005, 123 000 cycles de traitement ont été réalisés en France toutes techniques confondues. Ils ont conduit à la naissance de 19 026 enfants. Les taux de grossesse clinique ont varié de 11 à 24,4 % par tentative selon les techniques. Il s’agissait de grossesses multiples dans 11 à 21 % des cas. Aujourd’hui, l’objectif prioritaire est d’améliorer la qualité des résultats, c’est à dire de maîtriser autant que possible les risques et les contraintes de l’AMP tout en maintenant les meilleures chances d’obtenir une grossesse et une naissance. Une meilleure caractérisation des embryons jointe à une meilleure évaluation de la fertilité de la femme permet de réduire le nombre d’embryons transférés et donc le risque de grossesse multiple sans diminuer les chances de procréation. Les principaux développements envisageables à court et moyen terme concernent l’utilisation de traitements hormonaux moins agressifs pour stimuler la fonction ovarienne, une meilleure sélection des gamètes fonctionnels, des conditions de fécondation et de culture embryonnaire plus adaptées. Par ailleurs la mise au point de micro-méthodes capables d’évaluer les compétences métaboliques des embryon, et leur aptitude à se développer normalement, devrait conduire à une amélioration significative des résultats.

Session of 29 janvier 2008

Communication scientifique

Endometriosis : a mysterious and incapacitating disorder

Jean Belaisch

L’endométriose est une affection très handicapante pour les femmes qui en sont atteintes. Jusqu’ici le principal traitement en était chirurgical, de plus en plus souvent par laparoscopie, en raison de sa remarquable efficacité et le traitement hormonal ne lui servait que d’adjuvant. Aujourd’hui, grâce en particulier aux progrès effectués dans l’exploration par échographies et IRM, et en raison du rôle fréquemment joué par l’état psychologique dans son développement, on peut attribuer une plus grande place au traitement médical. Ce traitement doit être envisagé sur un très long terme car il n’est que suspensif. Ces modifications de la prise en charge thérapeutique de l’endomé- triose qui sont ici développées, sont discutées dans de nombreuses instances internationales.

Session of 29 janvier 2008

Information

Activity report of the French national ethical consultative committee

Claude Sureau

Les avis du Comité Consultatif National d’Ethique de janvier-février à décembre 2007 sont rapportés ici : ils concernent les nanosciences et les nanotechnologies, le dépistage néonatal d’affections génétiques, drépanocytose et mucoviscidose, les données identifiantes fondées sur la biométrie, la détection sanguine de cellules cancéreuses circulantes, l’identification par empreintes génétiques dans le cadre du contrôle de l’immigration, les choix nécessaires pour guider la politique sanitaire en milieu hospitalier, les mesures dont devraient bénéficier les personnes, adultes ou enfants, atteintes d’autisme.

Session of 29 janvier 2008

Autre

The French Biomedicine Agency and medically assisted reproduction

Carine Camby

L’Agence de la biomédecine a été créée en mai 2005, suite à la révision en août 2004 de la loi de bioéthique. Elle succède à l’Etablissement français des Greffes, créé par la première loi de bioéthique de 1994. Si elle conserve toutes les attributions de l’EfG dans le domaine du prélèvement et de la greffe d’organes, de tissus et de cellules, ses compétences sont cependant étendues à l’assistance médicale à la procréation, au diagnostic prénatal, à la génétique humaine et à la recherche sur l’embryon. L’Agence de la biomédecine est dotée de missions larges dans ces domaines : la loi lui demande de « suivre, évaluer et contrôler » les activités ainsi définies. Plus généralement, l’Agence de la biomédecine contribue à l’élaboration de la réglementation, à l’amélioration de la qualité des pratiques et de la prise en charge des patients, à la sécurité des soins. Elle a également pour objectif de développer la transparence sur ces activités en élaborant et en diffusant des données sur l’AMP et ses résultats, et en développant l’information du public. Enfin, elle est dotée de compétences régaliennes, délivrant les agréments des praticiens qui exercent dans les domaines de l’AMP, du diagnostic prénatal et de la génétique, donnant également certaines autorisations d’activité. Dans ce cadre, l’Agence de la biomédecine est dotée d’une mission d’inspection. Dans ces nouveaux domaines, l’Agence a complété son expertise interne et externe en s’appuyant très directement sur les professionnels et leurs sociétés savantes. Elle a ainsi procédé à la création de nombreux groupes de travail composés de praticiens qui lui apportent leur expérience et leur connaissance des difficultés concrètes d’exercice afin de faire progresser la réglementation et la qualité des pratiques. Enfin, pour encadrer son développement, l’Agence de la biomédecine a conclu un contrat de performance avec le ministère de la santé. Ce contrat, qui porte sur les années 2007 à 2010, définit avec précision les objectifs stratégiques et les actions menées par l’Agence, objectifs qui sont assortis d’indicateurs de suivi et d’une évaluation indicative des moyens dont l’Agence doit disposer pour mener à bien ses missions. L’Agence de la biomédecine s’appuie également sur les associations de patients et d’usagers, notamment dans le domaine de l’information donnée au grand public.

Session of 22 janvier 2008

Communication scientifique

Comete, a network for the study and management of hypersecreting adrenal tumors

Pierre-François Plouin, Anne-Paule Gimenez-Roqueplo, Xavier Bertagna

Les tumeurs sécrétantes de la surrénale exposent aux risques d’une récidive tumorale souvent maligne et à ceux de l’hypersécrétion. Les phéochromocytomes et paragangliomes dérivent du tissu chromaffine et sécrètent des catécholamines ; ils peuvent être bénins ou malins, sporadiques ou familiaux. Les adénomes et carcinomes de la surrénale dérivent du cortex et peuvent se manifester par un hypercortisolisme, un hyperminéralocorticisme ou une hypersécrétion d’androgènes. Ces tumeurs sont généralement assez volumineuses pour fournir du matériel à des études biologiques après les prélèvements nécessaires au diagnostic. De nombreux patients ayant des tumeurs surrénales sont adressés aux Départements d’Hypertension de l’Hôpital Européen Georges Pompidou et d’Endocrinologie de l’Hôpital Cochin à Paris. Les responsables de ces Départements on créé en 1993 le réseau COMETE, dont l’objectif est de promouvoir la recherche fondamentale et clinique sur les tumeurs surrénales. Les implications sont les suivantes. Dans des études transversales, réunir et maintenir une collection d’échantillons tumoraux et d’ADN leucocytaire ; conserver des annotations concernant les principales données biologiques et cliniques ; et distribuer des échantillons biologiques et des données biocliniques anonymisées aux laboratoires de recherche associés au réseau. Au cours d’études prospectives, assurer la surveillance indéfinie, conforme aux bonne pratiques cliniques, des patients dont la tumeur présente un risque * Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine ** Département de Génétique, Hôpital Européen Georges Pompidou *** Service des Maladies Endocriniennes et Métaboliques, Institut Cochin ; INSERM U772 et U567 ; CNRS UMR8104 Tirés-à-part : Professeur Pierre-François PLOUIN, Unité d’Hypertension artérielle, Hôpital Européen Georges Pompidou, 75908 Paris cedex 15 Article reçu le 10 juillet 2007, accepté le 3 octobre 2007 de malignité ou de récidive, c’est-à-dire mettre en place des cohortes de patients ayant des carcinomes ou de volumineux adénomes corticaux, et une cohorte de patients opérés d’un phéochromocytome ou d’un paragangliome.

Session of 22 janvier 2008

Communication scientifique

Adrenal cortical carcinoma : advances in the pathophysiology and management of this malignancy

Xavier Bertagna, Lionel Groussin, Rossella Libe, Jérôme Bertherat*

Le corticosurrénalome est un cancer rare (un à deux cas nouveaux par million et par an) au pronostic très sombre (< 30 % de survie à cinq ans). La meilleure chance de guérison est lorsqu’une forme « localisée » peut être l’objet d’une chirurgie dite « complète ». Trop souvent le diagnostic est tardif, devant des tumeurs évoluées et peu sécrétantes. La clinique, l’exploration hormonale, et l’imagerie, aidée aujourd’hui par le PET-Scan au 18-FDG (18-Fluorodéoxyglucose), permettent de suspecter en pré-opératoire le caractère malin d’une tumeur surrénale, recommandant alors une chirurgie par laparotomie, par des mains particulièrement expertes. Des progrès récents dans la génétique des corticosurrénalomes, ont mis en avant certains acteurs moléculaires qui offrent des outils diagnostiques et pronostiques sans doute meilleurs que les seules appréciations classiques du stade tumoral ou des scores histologiques (score de Weiss). Seuls de nouveaux progrès dans la compré- hension physiopathologique de ces tumeurs permettront de trouver les moyens de thérapies ciblées.

Session of 22 janvier 2008

Communication scientifique

Achievements of the Comete program in the genetics of pheochromocytoma

Anne-Paule Gimenez-Roqueplo, Nelly Burnichon, Laurence Amar*, Judith Favier***, Xavier Jeunemaitre*, Pierre-François Plouin**

Les travaux de recherche clinique et fondamentale menés sur la collection ‘‘ Phéochromocytome ’’ du réseau COMETE ont provoqué un bouleversement des connaissances sur le phéochromocytome (PH). Auparavant il était couramment admis que seuls 10 % des PH étaient génétiquement déterminés et que le caractère malin d’un PH ne pouvait être affirmé qu’à l’apparition de la première métastase. Les études de génétique humaine menées sur l’ADN des patients inclus dans le réseau COMETE ont contribué à démontrer qu’il s’agit en fait de 25 à 30 % des PH qui sont secondaires à une mutation constitutionnelle sur l’un des cinq gènes de susceptibilité (SDHB, SDHD, VHL, RET, NF1). La qualité remarquable des données de suivi postopératoire contenues dans la base informatique du réseau COMETE a permis de démontrer que l’identification d’une mutation du gène SDHB est un facteur de risque de malignité et de mauvais pronostic. Les travaux de recherche fondamentale menés sur les phéochromocytomes et paragangliomes fonctionnels collectées au sein de la tumorothèque de COMETE ont prouvé que les gènes SDHs sont de nouveaux gènes suppresseurs de tumeurs et que leur inactivation induit une stimulation anormale de l’angiogenèse. Ainsi les travaux menés depuis 2001 sur le PH au sein du réseau COMETE ont été à l’origine de nouvelles recommandations pour le conseil génétique et la pratique du test génétique du PH et ont conduit à une modification de la prise en charge des patients atteints. Ils ont de plus contribué à l’élucidation de nouveaux mécanismes moléculaires en cause dans la tumorigenèse du PH. * Département de Génétique, Hôpital Européen Georges Pompidou, 20-40, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15 ** Département d’Hypertension artérielle, Hôpital Européen Georges Pompidou *** Inserm, U772, Collège de France, Paris. Tirés à part : Docteur Anne-Paule GIMENEZ-ROQUEPLO, même adresse Article reçu le 10 juillet 2007, accepté le 15 octobre 2007

Session of 15 janvier 2008

Communication scientifique

Future medications for tobacco and cannabis dependence

Bernard Le Foll, Zuzana Justinova, Gianlugi Tanda, Steven R. Goldberg

Plus de trois millions de morts sont attribués au tabagisme dans le monde par an, et l’usage de tabac est en progression dans les pays en voie de développement. L’usage de tabac est donc une des rares causes de mortalité qui augmente, avec une prévision de plus de dix millions de morts par an dans trente à quarante ans. Le cannabis ou marijuana est la drogue illicite la plus consommée dans le monde et il n’y a actuellement pas de traitement disponible. Bien que les systèmes dopaminergiques jouent un rôle central dans les effets renforçants des drogues, d’autres systèmes sont impliqués. Nous présentons ici des résultats récents obtenus avec des antagonistes des récepteurs cannabinoides CB , des récepteurs D 1 3 de la dopamine et des récepteurs opioïdes. Ces antagonistes qui modulent de façon directe ou indirecte la transmission dopaminergique cérébrale représentent des approches prometteuses pour le traitement du tabagisme ou de la dépendance au cannabis. Ces approches sont à valider dans des essais cliniques.

Session of 15 janvier 2008

Communication scientifique

Hyperinsulinism in children

Francis Brunelle, Maria Ribeiro, Nathalie Boddaert, Claire Nihoul-Fekete, Francis Jaubert, Jacques Rahier, Pascale de Lonlay.

L’hyperinsulinisme est une maladie rare qui touche un enfant sur cinquante mille naissances. Initialement supposée être la conséquence d’une hyperplasie diffuse des îlots de Langerhans, appelée nesidioblastose, les techniques de radiologie interventionnelle ont permis de montrer l’existence de formes focales et de formes diffuses de la maladie. Ces techniques invasives ont été remplacées par l’étude en Tomographie par émission de positons (TEP) à la 18F Fluoro L Dopa. Les formes focales sont guéries par exérèse de la lésion tandis que les formes diffuses sont traitées par un traitement médical ou par une exérèse sub-totale du pancréas. Les études biochimiques et génétiques ont montré que les formes focales et diffuses sont la conséquence de plusieurs mutations différentes sur le chromosome 11.

Session of 15 janvier 2008

Information

Silphium from Cyrenaica, an extinct medicinal plant

Charles Haas

Le silphium était à la fois une épice et un médicament. Cette plante, considérée comme un « don précieux de la nature » (Pline), fit la fortune de la Cyrénaïque antique, puis disparut à l’époque de Néron. Son identification botanique demeure incertaine, mais c’était probablement une férule ombellifère qui ressemblait étroitement à Ferula tingitana. Hippocrate, Celse, Galien et Oribase l’utilisaient dans la fièvre quarte, et on lui attribuait bien d’autres indications thérapeutiques.

Session of 8 janvier 2008

Discours

Marc GENTILINI *

Session of 8 janvier 2008

Communication scientifique

Therapeutic advances in hepatocellular carcinoma

Raoul Poupon, Laetitia Fartoux, Olivier Rosmorduc

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est la forme la plus fréquente du cancer primitif du foie. Il se place au sixième rang des cancers dans le monde par son incidence. Son incidence est croissante dans les pays développés. En France, on estime que le nombre de nouveaux cas annuels est proche de six mille. Le CHC a plusieurs caractéristiques tout-à-fait uniques parmi les cancers. En effet, ses facteurs de risque et ses causes sont parfaitement définis permettant donc théoriquement une prévention primaire et l’application d’un programme de surveillance pour la détection précoce et donc un traitement efficace. Le CHC est en second lieu une tumeur solide vasculaire avec un très haut degré de résistance aux drogues du fait d’une hyperexpression du gène MDR1, suggérant que ses caractéristiques uniques devraient être ciblées en premier lieu sinon exclusivement par les biothérapies dans un futur proche. Dans cette revue, les auteurs rapportent les données les plus récentes concernant les approches thérapeutiques et en particulier les thérapies émergentes ciblées.

Session of 8 janvier 2008

Communication scientifique

Liver metastases from colorectal cancer : a multidisciplinary approach is necessary

Bernard Nordlinger, Stéphane Benoist

La prise en charge multidisciplinaire des métastases hépatiques est devenue indispensable. Les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie ont permis d’améliorer considérablement la prise en charge des malades atteints de métastases hépatiques. Actuellement, la résection chirurgicale est encore le seul traitement des métastases hépatiques pouvant permettre d’obtenir une survie à long terme acceptable. Cependant, seule une minorité des malades avec des métastases hépatiques, peut bénéficier d’une chirurgie à visée curative. Après résection hépatique, une récidive est observée dans deux tiers des cas. Des progrès ont été réalisés au cours des dernières années pour permettre, d’une part d’augmenter le nombre de patients pouvant bénéficier d’une chirurgie d’exérèse à visée curative, et d’autre part de diminuer le risque de récidive après chirurgie. En particulier la chimiothérapie périopératoire, et de nouvelles techniques chirurgicales permettent, d’une part, la résection à visée curative de métastases hépatiques initialement non résécables et d’autre part de diminuer le risque de récidive après chirurgie.

Session of 8 janvier 2008

Rapport

How to reduce the incidence of breast cancer

Henri Rochefort, Jacques Rouëssé

Dans tous les pays à revenus élevés, l’augmentation de l’incidence du cancer du sein depuis ces trente dernières années atteignant, en France, plus de 41 000 cas annuels fait que ce cancer, le premier cancer féminin en terme de fréquence et de mortalité est devenu un problème de Santé Publique. Même si la mortalité commence à baisser depuis 2000 du fait des progrès des traitements et du dépistage, le cancer du sein avec environ 11 000 décès par an reste la première cause de mortalité par cancer chez la femme La prévention pose de nombreux problèmes l’étiologie de ce cancer étant multifactorielle, elle repose sur la définition des indicateurs individuels de risque. Mis à part les rares cas (6 à 10 % des cas) liés à des prédispositions génétiques et ce qui concernent les lésions « pré invasives » biopsiées, l’appréciation du risque est insuffisante. Cependant on peut dès maintenant proposer quelques attitudes de prévention qui associées devraient faire baisser cette incidence. Les données épidémiologiques montrent que des règles de bonne hygiène de vie (en évitant le sédentarisme, l’obésité, l’abus d’alcool, le tabagisme et la prise non contrôlée d’hormones) devraient avoir une action bénéfique. Une modification de la vie génitale privilégiant une première grossesse précoce, un allaitement au sein et des prescriptions plus modérées des traitements hormonaux des symptômes de la ménopause pourraient aussi diminuer l’incidence ce qui est fortement suggéré par la baisse récente de celle-ci aux USA. En ce qui * Membre de l’Académie nationale de médecine ** Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine *** Ont participé à ce groupe de travail : Mmes R.M. Ancelle-Park, C. Hill, H. Sancho-Garnier, D. Stoppa-Lyonnet et A. Tardivon. MM., D. Birnbaum, Ph. Bouchard, J. Estève, Ph. Jeanteur, Y. Le Bouc, H. Léridon, T. Maudelonde, G. Schaison, et M. Tubiana qui est à l’origine de ce groupe de travail. concerne les formes majoritaires qui expriment les récepteurs des estrogènes, les données de prévention médicamenteuses à base d’anti-estrogènes (ou SERM) apportées par des essais randomisés doivent amener à réviser l’attribution de certaines AMM pour les femmes à très haut risque de cancer du sein et à encourager de nouvelles études randomisées innovantes et efficaces. Enfin un effort supplémentaire de recherche orienté vers une meilleure connaissance de la cancérogenèse mammaire humaine devrait améliorer une prévention ciblée des cancers du sein.

Session of 18 décembre 2007

Rapport

Raymond Ardaillou *

Session of 18 décembre 2007

Autre

Pierre Ambroise-Thomas

Session of 11 décembre 2007

Rapport

Pierre Ambroise-Thomas *

Session of 11 décembre 2007

Rapport

Pierre Lefebvre *

Session of 11 décembre 2007

Rapport

Vaccination against human papillomavirus Implementation and efficacy against cervical cancer control

Pierre BÉGUÉ *, Bernard BLANC *, Marc GIRARD *, Roger HENRION *, Hélène SANCHO-GARNIER *

Les deux nouveaux vaccins contre les papillomavirus (HPV) s’adressent en priorité au cancer du col utérin. Ils sont efficaces à 100 % sur les lésions cervicales de haut grade s’ils sont pratiqués avant tout contact avec les HPV 16, 18. Le dépistage du cancer du col doit donc être poursuivi et amélioré, puisque les deux vaccins couvrant les HPV 16,18 ne protègent que contre 70 % des 15 HPV à haut risque. Le meilleur âge pour vacciner, onze ans ou quatorze ans, est discuté en fonction de l’âge des premiers rapports sexuels et de la durée de protection, établie actuelle- ment pour cinq ans. La mise en œuvre de ces vaccins requiert une surveillance multiple, dont la durée d’efficacité et la possibilité d’éventuels rappels vaccinaux, l’intérêt du rattrapage des femmes plus âgées, la vaccination des garçons, l’épidémiologie des HPV, l’information, particulièrement difficile dans ce domaine, pour les professionnels et le public.

Session of 11 décembre 2007

Rapport

Piercing and tattooing : regulation is needed to reduce complications

Jacques BAZEX *, Jean CIVATTE *

La pratique de plus en plus répandue des perçages (« piercings ») et tatouages s’accompagne trop souvent d’incidents, voire d’accidents, dont la fréquence est en constante progression. Il apparaît donc nécessaire d’attirer l’attention sur les risques non négligeables que comportent ces pratiques et sur les possibilités de les réduire grâce à des mesures de réglementation ou tout au moins d’encadrement. Les complications les plus nombreuses sont de nature infectieuse, bactérienne ou virale, précoces ou tardives. Certaines sont graves, locales ou diffuses : gangrène, endocardite. Des cas de contamination tuberculeuse ont été rapportés et surtout d’hépatite virale. Des manifestations allergiques ne sont pas rares, avec le risque qu’une sensibilisation ainsi acquise puisse avoir des conséquences ultérieures néfastes. Des complications systémiques lointaines ont été décrites : pseudolym- phomes, sarcoïdose. Si des essais de réglementation, ou tout au moins d’encadre- ment, ont été faits dans plusieurs pays, de même qu’au niveau de l’Union Européenne, en France, quelques tentatives, notamment parlementaires ont enfin abouti à la rédaction de textes officiels en voie de publication. C’est pourquoi l’Académie nationale de médecine, considérant que ces manœuvres, surtout les perçages, telles qu’elles sont trop souvent pratiquées, constituent de véritables agressions corporelles avec effraction cutanée ou muqueuse et insertion d’un corps étranger, estime indispensable que des conditions de sécurité identiques à celles d’un acte médico-chirurgical y soient assurées. Cette notion s’applique plus particulièrement à certaines localisations (zones cartilagineuses, bouche et langue, aile du nez, mamelon, organes génitaux…) tandis qu’à cet impératif pourrait toutefois échapper le simple percement du lobe de l’oreille sous couvert d’une désinfection préalable correcte. Estimant dangereuses les conditions dans lesquel- les sont trop souvent réalisées ces pratiques, l’Académie émet un certain nombre de recommandations concernant, notamment, l’information des futurs clients en parti- culier sur les risques encourus, la nécessaire autorisation parentale pour les mineurs, la conformité aux normes des locaux d’exercice de ces pratiques et du matériel utilisé ou inséré, l’indispensable formation du personnel qui y travaille et sa responsabilité juridique, le nécessaire contrôle par les autorités sanitaires ainsi que l’interdiction du don du sang au cours de l’année qui suit.

Session of 27 novembre 2007

Communication scientifique

Bernard Launois *

Session of 27 novembre 2007

Communication scientifique

Fifteen years of liver transplantation in Europe

René Adam, au nom des Centres Européens de Transplantation Hépatique (European Liver Transplantation Registry : ELTR et de l’European Liver and Instestinal Transplantation Association : ELITA)

La transplantation hépatique a connu un essor considérable au cours des deux dernières décennies. Les progrès chirurgicaux et un suivi médical adapté ont permis d’atteindre en Europe un taux de survie des patients à un an qui atteint 84 %. Cette amélioration concerne toutes les indications y compris le carcinome hépatocellulaire. L’avènement de nouvelles techniques chirurgicales, comme le foie partagé ou le donneur vivant, développées pour remédier à la pénurie de greffons n’ont pas affecté cette progression de la survie.

Session of 27 novembre 2007

Communication scientifique

Evaluation of liver transplant quality in France

Bernard Loty, Fabienne Pessione, Christelle Cantrelle, Émilie Savoye, François Aubin

L’Agence de la biomédecine a réalisé un travail destiné à évaluer un indicateur de la qualité des résultats des greffes hépatiques en France. L’objectif était de comparer la fréquence des échecs de la greffe à un an dans les équipes de greffe à la fréquence observée au niveau national, en tenant compte des caractéristiques des donneurs, des receveurs et des conditions de la greffe. Cette étude incluait les greffes réalisées de 1998 à 2002, à l’exclusion des greffes de donneurs vivants. Ce travail s’est déroulé en plusieurs étapes, dans un premier temps les équipes de greffe ont été sollicitées pour travailler sur la validité et l’exhaustivité des informations utilisées. Un audit de la qualité des données a été réalisé par un prestataire externe indiquant un taux d’incohérence de 6,2 %. L’exhaustivité de l’état du greffon à un an était de 99,7 %. Dans un deuxième temps, les objectifs, la méthode et les premiers résultats de l’analyse univariée ont été présentés et discutés avec les médecins des équipes de greffe avant l’analyse finale. L’analyse statistique était une régression logistique multivariée incluant tous les facteurs pronostiques de la survie du greffon. Les taux d’échec ajustés ont été estimés pour chaque équipe de greffe et comparés à l’intervalle de confiance à 99 % de la fréquence des échecs à un an en France. Vingt-quatre équipes et 3 625 greffes ont été étudiées, la fréquence des échecs à un an était de 19 %. Dix-neuf facteurs pronostiques ont été retenus dans l’analyse multivariée pour ajuster les taux d’échec dans les équipes. Une équipe avait un taux d’échec significativement inférieur à la moyenne nationale et une autre significativement supérieure. Cette analyse sera réalisée chaque année, permettant aux équipes de suivre l’évolution de cet indicateur. De même qu’un indicateur qualité de la survie du greffon à trois ans sera mis en place pour compléter cette première approche de la prise en charge des receveurs de greffons hépatiques. L’Agence de la biomédecine souhaite compléter ce travail par la mise en place d’un travail plus large visant à soutenir les équipes de greffe volontaires pour s’inscrire dans une démarche d’amélioration de la qualité des soins.

Session of 27 novembre 2007

Communication scientifique

Third consensus conference on liver transplantation. Lyon, France, 19 and 20 January 2005

Karim Boudjema

Depuis son avènement, au début des années 1980, les indications de la transplantation hépatique n’ont jamais cessé d’évoluer. Reconnue thérapeutique à part entière après la conférence de consensus de Bethesda en 1983, la greffe de foie est devenue en dix ans, le traitement de référence des insuffisances hépatiques terminales. En 1993, à Paris, une seconde conférence de consensus permettait de reconnaître les bonnes indications des contre indications et isolait un groupe d’indications discutables parce que marquées par le risque de récidive de la maladie initiale. En une décennie à peine, ces dernières sont devenues numériquement les plus fréquentes, aussi fallait-il une nouvelle fois retracer les limites d’une thérapeutique bridée dans son application par la rareté des greffons. En 2005 s’est donc tenue à Lyon, sous l’égide des Académies françaises de chirurgie et de médecine et sous la présidence du Professeur Didier Sicard, une 3ème conférence de consensus. Les membres du jury ont eu à répondre aux cinq questions suivantes : — Comment optimiser la prise en charge des patients transplantés pour hépatite virale ? — Dans quels cas la cirrhose alcoolique estelle une indication de transplantation hépatique ? — Quels cancers du foie peut-on traiter par la transplantation hépatique ? — Quelle est la place du donneur vivant en transplantation hépatique ? — Quelles sont les extensions à l’indication de transplantation hépatique ?

Session of 27 novembre 2007

Communication scientifique

Risks of liver resection

Jacques Belghiti

Les progrès des techniques chirurgicales ont réduit le risque opératoire et les malades opérés de lésions malignes du foie ont une amélioration de leur survie. Ces résultats contribuent à augmenter les indications de résection hépatique dont il convient d’évaluer le risque. Ce risque dépend : — du terrain incluant l’âge et les fonctions rénale et cardio-respiratoire ; — de la fonction hépatique qui doit être appréciée sur des arguments dynamiques ; — de la nature du parenchyme hépatique non tumoral avec une graduation des facteurs de surcharge, de fibrose et d’inflammation et — de l’extension et de la localisation de l’exérèse parenchymateuse. La prévention de ces risques doit conduire à limiter le nombre de résections pour lésions bénignes ; à développer les abords coelioscopiques ; à augmenter le volume du futur foie restant en utilisant les techniques d’obstruction vasculaire ; à réduire les pertes sanguines et à assurer le meilleur fonctionnement du futur foie restant avec un excellent drainage veineux.

Session of 27 novembre 2007

Communication scientifique

Chemotherapy of liver metastasis from colorectal cancer

Henri Bismuth, René Adam, Éric Vibert

L’exérèse chirurgicale par une hépatectomie radicale, seul traitement curatif des métastases hépatiques colorectales n’est possible que dans 75 à 85 % des cas. L’originalité de notre travail a été de montrer dans les années 1990 que la chimiothérapie pouvait transformer les métastases irrésécables pour les rendre résécables. Notre expérience porte maintenant sur plus de deux cents cas d’hépatectomies pour des malades irrésécables avec une survie à cinq ans de 30 % et à dix ans de 18 %. Cette chirurgie est généralement lourde avec 55 % d’hépatectomies majeures, 36 % de réhépatectomies (jusqu’à quatre hépatectomies successives chez le même patient) et 20 % de résections pulmonaires associées. En même temps que l’objectif de la diminution des tumeurs pour les rendre résécables, nous avons développé le principe de l’augmentation du parenchyme hépatique sain pour permettre des hépatectomies larges évitant le risque de l’insuffisance hépatique due à un trop petit territoire de parenchyme restant. D’année en année les nouvelles chimiothérapies, les dernières étant les anticorps monoclonaux (Cetuximab) et les anti-angiogéniques (Bevacizumab) sont plus efficaces, offrant par une plus grande réduction tumorale à plus de malades la chance d’être opérés, but ultime de la stratégie associant chimiothérapie et chirurgie .

Session of 27 novembre 2007

Communication scientifique

Laparoscopic hepatectomy

Daniel Cherqui, Alexis Laurent, Claude Tayar, Mehdi Karoui

De 1997 à 2007, parmi 698 résections hépatiques réalisées à l’hôpital Henri Mondor, 159 (23 %) ont été faites par une voie d’abord coelioscopique. — Les critères de sélection étaient liés au siège et à la taille des lésions. Il s’agissait essentiellement de lésions localisées dans les segments antérolatéraux du foie (segments 2 à 6) et d’une taille inférieure à 50 mm. Dans la seconde partie de l’expérience des hépatectomies majeures ont été faites pour des lésions plus profondément situées. Il s’agissait de 84 femmes et 75 hommes. Les indications étaient une lésion bénigne dans 65 cas (40 %) et maligne dans 94 cas (60 %). Pour les lésions bénignes les indications les plus fréquentes étaient les tumeurs bénignes hépatocytaires symptomatiques ou de diagnostic douteux (adénomes et les hyperplasies nodulaires focales (40 cas). Parmi les lésions malignes il y avait 60 carcinomes hépatocellulaires sur cirrhose et 20 métastases de cancers colorectaux. La taille des tumeurs était 44 mm (extrêmes 4-170 mm). La technique comportait 5 trocarts, un pneumopéritoine, une section parenchymateuse utilisant une combinaison de scalpel harmonique, de dissecteur ultrasonique et d’agrafeuses automatiques. Un clampage pédiculaire intermittent était utilisé si nécessaire. La pièce était extériorisée dans un sac protecteur. Une assistance manuelle a été utilisée dans 14 cas (9 %), les autres cas ayant fait l’objet d’une coelioscopie pure. — Les interventions ont consisté en une hépatectomie majeure (J 3 segments) dans 27 cas (17 %) et une résection mineure dans 132 cas (83 %). Il s’agissait de 17 hépatectomies droites, 11 hépatectomies gauches, 52 lobectomies gauches, 37 uni ou bisegmentectomies et 43 résections atypiques. Le taux global de conversion en laparotomie a été de 10 % (16 cas). Les causes de conversions étaient un problème hémorragique dans 10 cas et un défaut d’exposition ou de progression dans 6 cas. La durée opératoire moyenne a été de 204 minutes. Neuf patients (6 %) ont reçu des transfusions sanguines. Il n’y a eu aucun décès postopératoire et la morbidité a été de 18 %. La marge moyenne pour les tumeurs malignes était de 14 mm et il n’y a pas eu de récidive sur les orifices de trocart. — Cette série démontre la faisabilité des résections chez des patients sélectionnés. Ces interventions nécessitent une expertise en chirurgie hépatique et en coelioscopie avancée ainsi qu’une instrumentation sophistiquée. Les avantages sont ceux de la chirurgie mini invasive ainsi que la facilitation d’éventuelles ré interventions telles qu’une nouvelle hépatectomie ou une transplantation hépatique.

Session of 27 novembre 2007

Communication scientifique

Bernard Launois *

Session of 27 novembre 2007

Communiqué

Charles-Joël MENKÈS *

Session of 20 novembre 2007

Communication scientifique

Gérard Conac et Pierre Ambroise-Thomas

Session of 20 novembre 2007

Communication scientifique

Infectious diseases outbreaks in French overseas territories : when the circumstances are right...

Jeanne-Marie Amat-Roze

Les maladies émergentes sont de plus en plus présentes dans l’actualité de ces trente dernières années. Ne serait-ce pas notre façon d’habiter la Terre qui serait en cause ? Façon d’habiter à l’origine de la multiplication de ruptures d’équilibres ? Le monde de la fin du XXe siècle offre des circonstances extrêmement favorables à l’émergence et à la diffusion des germes dans la population, et à la propagation de la maladie. Trois dynamiques simultanées et interactives nourrissent ces circonstances : plus de promiscuité, plus d’instabilité, plus de mobilité. L’infection à VIH/sida, appliquée à des dynamiques africaines, est prise en exemple.

Session of 20 novembre 2007

Communication scientifique

Global threats from emerging viral diseases

Claude Chastel

L’histoire nous a appris que les émergences virales ne sont pas des phénomènes nouveaux. La variole, venue d’Asie, est probablement apparue en Europe dès le Ve siècle et la fièvre jaune a émergé en Amérique au XVIe siècle, importée d’Afrique par la traite des Noirs. La dengue est apparue au XVIIIe siècle simultanément en Asie du Sud-est, en Afrique et en Amérique du Nord. Quant à la « grippe espagnole », elle a tué, en 1918-1919, entre 25 et 40 millions de personnes dans le monde. La deuxième moitié du XXe siècle a été marquée par de nombreuses émergences virales dont celle du Sida en 1981. Mais, ce qui caractérise l’évolution récente des émergences virales, c’est que non seulement de nouveaux virus émergent de façon répétée, mais qu’ils ont de plus en plus tendance à envahir de nouveaux pays, voire d’autres continents, et de s’y installer de façon plus ou moins durable. Des exemples de cette situation épidémique nouvelle sont donnés avec les infections à virus Nipah, West Nile, de la fièvre de la Vallée du Rift, du SRAS, du monkeypox, de la grippe aviaire H5N1 et Chikungunya. Les causes, multiples et complexes, de ces émergences et réémergences sont brièvement analysées.

Session of 20 novembre 2007

Communication scientifique

Leishmaniasis : a growing problem due to environmental changes and human behaviours

Jean-Pierre Dedet

Les leishmanioses sont des parasitoses dues à des protozoaires flagellés appartenant au genre Leishmania , parasites affectant de très nombreuses espèces de mammifères dont l’homme, et transmises par la piqûre infectante d’un insecte vecteur, le phlébotome. Le niveau d’endémicité de ces affections et son évolution dépendent de différents facteurs, dont les uns sont liés au parasite lui-même, les autres au milieu dans lequel évolue le complexe pathogène, les autres enfin au comportement humain. La présente revue se propose d’analyser ces facteurs à l’origine de leur extension, et leurs interactions.

Session of 20 novembre 2007

Communication scientifique

Vaccination and development in sub-Saharian Africa

Pierre Saliou

En Afrique sub-saharienne, il a été démontré qu’il n’y avait pas de développement économique possible sans amélioration préalable de la santé. La mortalité infantile est un excellent indice du niveau global de santé d’un pays. Les maladies transmissibles étant responsables de plus de 60 % des décès, la vaccination est un outil primordial de prévention. Le Programme Élargi de Vaccination mis en place depuis 1974 a permis d’éviter de très nombreux décès. Jusqu’au début des années 1990, la couverture vaccinale contre les maladies cibles du programme (tuberculose, diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, rougeole, fièvre jaune et hépatite B) n’a cessé d’augmenter. Puis, elle commença à chuter du fait d’un manque de financement, de problèmes socio-politiques et de difficultés d’approvisionnement en vaccins. Depuis 2000, la création de GAVI et le développement de l’industrie du vaccin dans les pays émergents du Sud ont permis de résoudre une partie des problèmes. L’optimisme peut être de mise pour les prochaines années.

Session of 20 novembre 2007

Communication scientifique

Drug access in poor countries

Robert Sebbag

Acteur responsable de l’industrie pharmaceutique mondiale, sanofi-aventis est conscient de sa responsabilité particulière envers les pays les plus défavorisés du Sud pour qu’ils accèdent, eux aussi, aux médicaments et aux vaccins. Cette vision est une composante essentielle de la démarche de développement durable du Groupe. Ainsi, la Direction Accès au médicament

Session of 20 novembre 2007

Communication scientifique

Pierre Ambroise-Thomas

Session of 20 novembre 2007

Communication scientifique

Assessment and follow-up of normal aging

Josette Dall’Ava-Santucci

Le vieillissement « réussi » est un gain d’années de vie sans handicap qui passe essentiellement par le maintien des fonctions cognitives et des fonctions motrices. D’où l’intérêt de développer des tests fonctionnels capables d’évaluer le vieillissement le plus globalement possible. Le rôle des gènes dans le vieillissement est de mieux en mieux connu mais les interventions sur le mode de vie (exercice, nutrition) et les éventuelles corrections des déficits hormonaux apparaissent de plus en plus importantes. On sait également maintenant que d’une part tous les tissus et organes ne vieillissent pas « ensemble » et que d’autre part il faut distinguer le vieillissement physiologique des maladies liées au vieillissement. Ces approches nouvelles devraient permettre de dégager des actions spécifiques pour limiter la « fragilité » du sujet âgé tant en termes de prévention et de santé publique que de programmes de recherche fondamentale et clinique. Le test d’effort maximal (V’O max) et son suivi 2 longitudinal pourraient avoir une place privilégiée dans l’évaluation de l’adaptation du sujet âgé dans la mesure où il explore à la fois les fonctions musculaire, cardiaque, respiratoire, végétative et leurs interactions, avec un impact particulier sur la fonction musculaire, si importante dans l’autonomie. Une approche pluridisciplinaire pourrait permettre de la même façon de sélectionner les tests cognitifs les plus pertinents dans l’évaluation du vieillissement en incluant les progrès de l’imagerie. Le rôle d’épidémiologistes et d’économistes serait également majeur. Ainsi pourraient être évaluées les indispensables actions de prévention, très en amont de la pathologie cardio-vasculaire ou neurologique, mais ces études supposent une réelle prise de conscience par notre société de l’importance du « développement durable de l’individu ». Comme pour la planète il s’agirait de tester l’hypothèse qu’il est plus coûteux de considérer les dégradations du vieillissement comme inéluctables que de s’y opposer par des politiques actives de prévention.

Session of 20 novembre 2007

Communication scientifique

Procalcitonin and prediction of vesico-ureteral reflux in pediatric urinary tract infection

Dominique Gendrel, Sandrine Leroy, Gérard Bréart**, Martin Chalumeau*

Les infections urinaires sont fréquentes chez l’enfant : 7 % des filles et 2 % des garçons avant l’âge de six ans. Un reflux vésico-urétéral est généralement recherché à cette occasion et découvert chez 20 à 40 % des patients. Le reflux expose au risque de récidives de l’infection et de cicatrices rénales, source d’hypertension artérielle et d’insuffisance rénale chronique. Aussi la recommandation habituelle est d’effectuer systématiquement une cystographie rétrograde chez ces enfants, un examen douloureux, risqué et irradiant. Pour cette raison, des facteurs prédictifs de l’absence de reflux permettraient d’éviter des cystographies inutiles. L’échographie rénale, pas plus que les différents scores de risque, n’ont une sensibilité et une spécificité suffisantes pour permettre de prévoir la découverte du reflux. La procalcitonine, un marqueur de sévérité des infections bactériennes, permet de sélectionner les enfants susceptibles d’avoir une cystographie négative au cours de la première infection urinaire. Un taux de procalcitonine inférieur à 0,5 ng/ml permet de prédire une absence de reflux radiologiquement visible avec une sensibilité de plus de 75 % comme l’a montré une première série parisienne. Cette proposition vient d’être validée par une étude prospective européenne et la sensibilité atteint 100 % pour les reflux de haut grade. Ce dosage permet ainsi d’éviter 40 à 50 % de cystographies rétrogrades inutiles chez les jeunes enfants avec infection urinaire fébrile.

Session of 20 novembre 2007

Communication scientifique

Hypertensive disease in subjects born in sub-Saharian Africa or in Europe referred to a hypertension unit : a cross-sectional study

Thierry Gombet, Olivier Steichen, Pierre-François Plouin

L’hypertension des personnes noires est réputée plus grave que celle des personnes blanches, mais la plupart des données proviennent d’études nord-américaines. Nous avons comparé les caractéristiques de l’hypertension et la prévalence des facteurs de risque associés, des complications cardiovasculaires et des causes d’hypertension secondaire chez 539 hypertendus nés en Afrique subsaharienne et chez 2610 hypertendus nés en Europe appariés sur l’âge et le sexe. Par rapport aux hypertendues européennes, les hypertendues africaines étaient plus corpulentes (indice de masse corporelle 28,8 vs 26,3 kg/m2, p<0,001) et plus souvent diabétiques (12 vs 5 %, p<0,001). Les hypertendus Africains des deux sexes avaient une pression artérielle systolique plus élevée (152 vs 148 mmHg, p<0,001), plus souvent un antécédent d’accident vasculaire cérébral (11,7 vs 6,7 %, p<0,001), plus souvent une protéinurie à la bandelette (32 vs 18 %, p<0,001), et moins souvent une exposition au tabac ou une hyperlipidémie que leurs témoins européens. Les hypertendus Africains étaient plus souvent sous traitement lors de leur première consultation que leurs témoins européens (84 vs 74 %, p<0,001), avec un traitement comportant plus souvent un diurétique (54 vs 46 %, p=0,001) et un inhibiteur calcique (58 vs 49 %, p=0,001). La proportion d’hypertensions secondaires était similaire dans les 2 groupes mais les hypertendus Africains avaient plus souvent un hyperaldostéronisme primaire (12 vs 7 %, p=0,001) et moins souvent une maladie rénovasculaire (1 vs 5 %, p=0,001) que leurs témoins européens. En conclusion, le retentissement cérébrovasculaire et rénal plus sévère chez les patients d’origine africaine n’est pas complètement expliqué par les différences observées dans la systolique et les cofacteurs de risque. La distribution des hypertensions secondaires chez les patients africains mérite une étude spécifique.

Session of 20 novembre 2007

Rapport

Secondary prevention after myocardial infarction

André Vacheron et Jean-Paul Bounhoure (au nom d’un groupe de travail de la Commission IV — Maladies cardiovasculaires)

La prise en charge rapide, dès les premiers symptômes, l’essor des techniques de revascularisation, les progrès pharmacologiques ont depuis vingt ans réduit la mortalité de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë, mais les mesures de prévention secondaire sont insuffisamment ou mal appliquées et la mortalité et la morbidité demeurent élevées après l’accident initial. Une prévention secondaire efficace repose sur des modifications du mode de vie, l’éradication des facteurs de risque, la prescription au long cours de médicaments validés. La réduction pondérale, le sevrage tabagique, un régime adéquat pauvre en acides gras saturés, une réadaptation à l’effort en milieu spécialisé et une activité physique régulière et soutenue sont recommandés. Chez les patients hypertendus l’objectif est de maintenir une pression artérielle inférieure ou égale à 130-80mmHg. Chez les patients hypercholestérolémiques il faut maintenir le LDL cholestérol au dessous de 1g/l et, si possible, à 0,80 g/l, par le régime et la prescription d’une statine. Mais quel que soit le taux de LDL cholestérol initial, une statine doit être prescrite après tout syndrome coronarien aigu car elle améliore le pronostic ultérieur. Chez les diabétiques, la réduction pondérale, le contrôle optimal de la glycémie avec un taux d’hémoglobine glycosylée inférieur à 6,5 %, une pression artérielle inférieure à 130/80mmHg sont recommandés. Les antiagrégants plaquettaires seront poursuivis à vie, en l’absence de contre-indication. Les bêtabloquants évalués dans le post infarctus seront prescrits au moins pendant 2 ans en l’absence de contre-indication. Les médicaments inhibant le système rénine angiotensine aldostérone, sont recommandés chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche, une insuffisance cardiaque. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont conseillés même en l’absence de dysfonction ventriculaire, chez un patient à risque vasculaire ou chez un diabétique. Les antagonistes de l’aldostérone, en l’absence d’insuffisance rénale et d’hyperkaliémie, peuvent être associés aux bêtabloquants et aux IEC en cas d’insuffisance cardiaque persistante. Chez les patients ayant des arythmies ventriculaires, une altération sévère de la fonction ventriculaire, et des chances de survie supérieures à un an, le défibrillateur automatique implantable est recommandé. Les indications de la revascularisation myocardique chirurgicale ou par angioplastie seront discutées en fonction du siège et de la gravité des lésions coronaires, du degré de l’atteinte ventriculaire, du risque ischémique, de l’état viscéral et de l’âge du patient. L’éducation des patients, la collaboration des médecins traitants et des spécialistes sont indispensables pour éradiquer les facteurs de risque, choisir le traitement adéquat prenant en compte l’âge du patient, la fonction rénale, l’extension de l’athérosclérose et les pathologies associées.

Session of 20 novembre 2007

Autre

Personal identification with biometric and genetic methods

Alain E. Cabanis, Jean-Yves Le Gall, Raymond Ardaillou (au nom d’un groupe de travail issu de la Commission I — Biologie)

L’identification des personnes entre de plus en plus dans les nécessités de la vie moderne. Identifier, c’est relier des caractères personnels à ceux préalablement rassemblés dans une banque de données. Authentifier, c’est décider si un individu est bien celui qu’il prétend être. Ces deux objectifs sont assurés en analysant les données biométriques et les empreintes génétiques. Toutes les techniques biomé- triques se déroulent en plusieurs étapes : saisir l’image ou les paramètres physiques, les coder selon un modèle mathématique, comparer ce modèle à ceux contenus dans la base et calculer le risque d’erreur. Ces techniques doivent s’appliquer de façon universelle et recueillir des données spécifiques et permanentes d’un individu. Les plus utilisées sont la reconnaissance faciale, les empreintes digitales (plis de flexion et dermatoglyphes qui ont l’avantage de laisser des traces), la surface et la texture de l’iris. D’autres techniques biométriques analysent des comportements : voix, signature, frappe sur un clavier, démarche. Enfin, on peut être identifié par radio-émetteur implantable. Tous ces systèmes sont caractérisés par les mêmes paramètres : taux de faux rejets, taux de fausse acceptation, taux d’impossibilité d’enregistrement. Les utilisations de la biométrie sont multiples et en constante extension : systèmes d’identification nationaux et internationaux, contrôle d’accès dans des lieux protégés, identification des délinquants et de leurs victimes, sécurité des transactions. La génétique identifie sans risque d’erreur les individus par leurs empreintes génétiques. Il s’agit de courtes séquences de deux à cinq nucléotides répétées un nombre variable de fois et appelées microsatellites. Les trousses les plus courantes permettent d’analyser onze à seize marqueurs autosomiques indépendants. Plus rarement, on analyse l’ADN mitochondrial et celui du chromosome Y. Ces tests génétiques sont utilisés pour identifier des suspects ou des victimes à partir des tissus biologiques retrouvés ou des cadavres et pour établir des liens de filiation. L’identification des personnes pose de nombreuses questions : dans quels cas constituer et comment exploiter une banque de données selon les instructions de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) ? Comment règlementer l’accès aux données génétiques ? Le polymorphisme géné- tique permet-il d’identifier des races parmi les humains ? Jusqu’où doit aller l’interopérabilité avec le foisonnement des fichiers ? Quelles limites apporter aux fiches individuelles consultables sur Internet et à l’identification par radiofréquences à partir de puces implantées ? L’équilibre doit être trouvé entre, d’une part, la nécessité d’assurer la sécurité des individus et des transactions et, d’autre part, l’autre nécessité de protéger les libertés individuelles et le secret de la vie privée.

Session of 13 novembre 2007

Communication scientifique

Transforming medicine through discovery. Major trends in biomedical research

Elias A. Zerhouni

Nés du laboratoire d’Hygiène de la Marine (1887), installés à Bethesda, MD (1940), refondés en Agence Nationale de la Recherche Médicale par F.D. Roosevelt (1944), les National Institutes of Health (NIH) ont une double vocation. Elle est de définir des axes de recherche adaptés aux besoins en santé publique et d’allouer des fonds à des laboratoires de recherche, le Directeur devant justifier de ses décisions devant le Congrès. 84 % du budget subventionne 300 000 scientifiques et personnels de recherche extra muros dans plus de 3 000 universités. 16 % seulement du budget est attribué aux NIH lui-même (10 000 scientifiques intra muros et administration des Instituts). Il existe aujourd’hui 27 Instituts et Centres créés au fil du temps depuis le National Cancer Institute (1937) jusqu’au National Institute of Biomedical Imaging and Bio-engineering (2000). Un réseau, que l’on peut comparer à un éco-système, relie NIH, public, Congrès, universités, Food and Drug Administration (FDA), industriels et financiers. L’impact de la recherche biomédicale au cours des trente ans écoulés se mesure aisément aux résultats obtenus : augmentation de six ans de l’espérance de vie, réduction de 65 % de la mortalité due à la maladie coronaire et de la mortalité par accident vasculaire cérébral, réduction du taux de mortalité par cancer, réduction des taux d’incapacité de 2 % par an depuis quinze ans. Malgré ces progrès réels dans le contrôle des manifestations aiguës de beaucoup de maladies, cinq nouveaux défis se présentent en santé publique : le passage à la chronicité des maladies aiguës, le vieillissement de la population, les inégalités en santé, l’émergence ou la réémergence de maladies infectieuses, l’émergence de maladies non contagieuses (obésité, maladies mentales). Pour répondre à ces défis, la nécessité d’une transformation des stratégies médicales s’impose. L’anticipation « moléculaire » de la maladie à sa phase pré-clinique représente l’avenir. Intervenir avant l’apparition des symptômes à partir des évènements moléculaires pré- cliniques et détecter les patients à risques demande de se plier au « futur paradigme des 4 P : la médecine doit être prédictive, personnalisée, préemptive et participative. Aujourd’hui, l’obstacle fondamental aux avancées scientifiques réside dans notre capacité réduite à comprendre la complexité des réseaux biologiques. Le plan de route pour accélérer la découverte médicale doit explorer de nouvelles voies de recherche, susciter la formation d’équipes de chercheurs adaptées au futur et entreprendre la réorganisation de la recherche clinique. Si on prend l’exemple de la génétique moléculaire, la route sera longue entre l’analyse du génome avec la découverte de nouveaux polymorphismes nucléotidiques et la mise en application de nouveaux traitements. Le plus grand risque en science serait de cesser de prendre des risques !

Session of 13 novembre 2007

Communication scientifique

Stage I ovarian carcinoma : two distinct malignancies ?

Liane Deligdisch (New-York)

Les cancers ovariens sont rarement diagnostiqués au stade I, surtout les carcinomes séropapillaires, les plus fréquents cancers ovariens, qui sont asymptomatiques aux stades de début. Par contre, les carcinomes non-séropapillaires (endométrioides et à cellules claires) sont découverts plus souvent aux premiers stades à cause de leur association avec des lésions symptomatiques : endométriose manifestée cliniquement par des masses pelviennes douloureuses et hyperplasie/néoplasie endométriale manifestée par métrorragies. Les deux types histopathologiques sont également différents par leur aspect macroscopique (tumeurs séro-papillaires bilatérales avec expansion péritonéale, non-séropapillaires unilatérales souvent avec endométriose) et par leur contexte clinique (patientes plus jeunes, hyperoestrogéniques, souvent infertiles pour les tumeurs non-séropapillaires). En ce qui concerne la carcinogénèse, les précurseurs potentiels des carcinomes séropapillaires sont les dysplasies du revêtement épithélial superficiel et des kystes ovariens, et les endométrioses atypiques pour les carcinomes non-séropapillaires. Les marqueurs tumoraux sont également différents pour les deux types de cancer. La coelioscopie pelvienne et les ovariectomies prophylactiques en rendant les ovaires plus accessibles offrent de nouvelles possibilités d’étudier les stades préinvasifs et initiaux du cancer ovarien qui est le plus meurtrier des cancers gynécologiques. Les goitres euthyroïdiens, sans indication chirurgicale, sont habituellement traités, en l’absence de carence iodée, par la L Thyroxine (LT4) pour freiner la secrétion thyréotrope. Les doses nécessaires pour abaisser significativement la TSH entraînent fréquemment des effets secondaires cardiaques et osseux et une maltolérance clinique limitant la compliance thérapeutique. Plusieurs travaux ont souligné la bonne tolérance de l’acide triiodo thyroacétique (Triac) et son efficacité sur les goitres diffus ou nodulaires. Trente-six femmes avec une iodure normale et un goitre diffus ou nodulaire ont été réparties en deux groupes comparables : G1 (n=19) traité par Triac (19,6 ug/kg), G2 (n=17) traité par LT4 (1,7ug/kg), pendant onze mois. Ont été évalués : volume thyroïdien et nodulaire, densité osseuse rachidienne et fémorale, ostéocalcine, hydroxyproline, déoxypyridinoline, TSH, LT4, cholestérol total, LDL, HDL, Apo B, triglycérides, tolérance clinique à l’aide d’une grille d’évaluation. Une comparaison des paramètres précédents avant pendant et à l’issue du traitement a été réalisée intra et inter groupes à l’aide des tests statistiques appropriés (Test t de Student et Test X2). Sous traitement, les taux plasmatiques de TSH sont abaissés à des valeurs identiques (0,18 mU/L). Le volume thyroïdien diminue significativement chez les sujets traités par Triac (4.8 fi -4,9 vs 2,5+-2mL) (p : 0,01) mais non chez ceux recevant

Session of 13 novembre 2007

Communication scientifique

Triidothyroacetic acid in euthyroid goiter. New data on its mechanisms of action. Comparison with I-thyroxin

Mario Pisarev, Gabriela Brenta, Marta Schnitman, Diana L. Kleiman de Pisarev (Buenos Aires)