Session of 9 juin 2009

Autre

Childhood obesity : a new vision

Patrick Tounian

Seuls les enfants constitutionnellement sensibles à l’abondance alimentaire et aux conditions favorisant la sédentarité sont susceptibles de développer une obésité. Les enfants qui ne sont pas génétiquement prédisposés, largement majoritaires, n’ont pas ce risque, quel que soit leur alimentation ou le niveau de leur activité physique. L’environnement obésogène des pays industrialisés n’est donc pas la cause de l’obésité infantile mais simplement le moyen permettant à cette susceptibilité individuelle de s’exprimer. La stagnation de la prévalence de l’obésité infantile depuis une décennie dans les pays industrialisés confirme que notre environnement n’influe plus sur la progression de cette maladie. Dans la mesure où la majorité des enfants n’a pas de prédisposition génétique à devenir obèse, il n’est pas surprenant que les actions de prévention s’adressant à la population générale soient inefficaces, notamment celles mises en place dans les écoles. De plus, ces mesures collectives sont susceptibles d’accroître la discrimination et la culpabilité des enfants obèses et d’induire des troubles du comportement alimentaire chez les nombreux enfants non concernés. Il serait donc préférable de cibler les mesures préventives sur les enfants à risque dépistés précocement, c’est-à-dire ceux ayant un rebond précoce (avant six ans) de l’indice poids/taille 2 . Dans le futur, les progrès de la recherche devraient permettre le développement de thérapeutiques préventives plus efficaces.

Session of 9 juin 2009

Autre

Obesity and the metabolic syndrome : a new epidemic

Lyse Bordier, Serge Cremades, Olivier Dupuy, Hervé Mayaudon *, Bernard Bauduceau *.

Connue depuis cinquante ans, l’entité aujourd’hui dénommée syndrome métabolique, a fait l’objet de multiples définitions qui ont amené une certaine confusion et même une remise en cause de son originalité. Le syndrome métabolique est étroitement lié à la présence d’une obésité androïde qui témoigne d’une insulinorésistance et se situe au confluent de tous les facteurs de risque et aux avant-postes du diabète de type 2. Son dépistage passe par la mesure systématique du tour de taille et par son interprétation en tenant compte de l’ethnie considérée. Cette attitude pragmatique de clinicien évite les incertitudes générées par les différentes définitions et apporte plus de nuances que la présence ou non d’un syndrome métabolique chez un sujet donné. Face à une obésité androïde, les mesures thérapeutiques non médicamenteuses sont peu coûteuses et efficaces mais sous cette simplicité apparente se cachent des difficultés de mises en œuvre qui constituent en fait un problème de société en raison de l’épidémie annoncée.

Session of 26 mai 2009

Communication scientifique

Assesment of oocyte vitrification in an IVF/ICSI program

Pierre Boyer, Marie Gervoise-Boyer, Pierre Tourame, Catherine Poirot **, Pierre Le Coz ***

Jusqu’à ce jour, la congélation par la technique lente des ovocytes a rencontré des difficultés telles qu’elle n’a pratiquement pas fait l’objet d’application en clinique. Les recherches sur une technique de congélation ultrarapide ou vitrification ont avancé rapidement ces derniè- res années et sont mises en application en Assistance Médicale à la Procréation dans plusieurs pays étrangers. Les premiers résultats montrent une amélioration de la prise en charge. Le transfert d’embryons frais et le transfert d’embryons issus d’ovocytes vitrifiés réchauffés donnent des résultats équivalents et/ou supérieurs à ceux obtenus après transfert des embryons congelés par méthode lente. Nous proposons de promouvoir l’application de la vitrification des ovocytes en France dans le cadre d’une recherche biomédicale. Les consé- quences d’une telle mise au point pourront apporter plus de chances aux femmes prises en charge en stérilité en diminuant le nombre de traitements de stimulations ovariennes. Cette technique pourrait représenter une possibilité d’alternative à la congélation d’embryons dont la pratique donne des résultats, mais engendre des difficultés liées au devenir de ces embryons. L’autoconservation du gamète féminin est également un réel espoir de préservation de la fertilité des femmes.

Session of 26 mai 2009

Communication scientifique

Allergen-specific immunotherapy or desensitization

Pascal Demoly, François-Bernard Michel

L’immunothérapie spécifique, aux allergènes ou désensibilisation des maladies allergiques, constitue un traitement étiologique des maladies allergiques respiratoires. Introduite en 1911, elle fut longuement et largement décriée jusqu’à ce que ses moyens et modalités aient été amé- liorés et son efficacité démontrée par des essais en double insu contre placebo, tant dans le traitement de la rhino-conjonctivite allergique que dans celui de l’asthme allergique. Ses indications sont précisées par des consensus et sa pratique respecte un certain nombre de règles. L’amélioration de la qualité des extraits allergéniques par leur standardisation, la meilleure compréhension des mécanismes d’action de cette thérapeutique, l’arrivée des voies d’administration en comprimés et la rationalisation de sa prescription, permettent de renforcer sa placedanslastratégieglobaledepriseenchargethérapeutiquedesallergiesrespiratoires.

Session of 26 mai 2009

Communiqué

Jean CIVATTE * et Jacques BAZEX *

Session of 19 mai 2009

Communication scientifique

Nosology and management of monoclonal gammapathy

Bruno Grosbois, Olivier Decaux, Lucienne Guenet, Jean Goasguen ***, Patrick Jego *

Les gammapathies monoclonales sont fréquentes (1 % dans la population générale). Cette fréquence augmente avec l’âge. Au plan nosologique, les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (GMSI) sont les plus fréquentes. Les circonstances révélatrices correspondent aux situations cliniques ou biologiques conduisant à la prescription d’une électrophorèse des protides. Si le patient est asymptomatique cliniquement et biologiquement (hémoglobine, créatinine, calcémie normales) et que le taux de composant monoclonal est < 15g/l le diagnostic de GMSI peut être retenu. Par contre, en cas d’anomalies cliniques et/ou biologiques et/ou d’un taux de composant monoclonal > 15g/l, il faut rechercher un myélome multiple en cas d’Ig G ou d’Ig A ou une maladie de Waldenström en cas d’IgM. Les GMSI ne sont pas traitées mais doivent être surveillées de façon régulière et prolongée du fait du risque de transformation maligne (estimé aux environs de 1 % par an). Des facteurs prédictifs de l’évolution maligne ont été identifiés : isotype de chaîne lourde, taux de composant monoclonal, plasmocytose médullaire, dosage des chaînes légères libres sériques. La surveillance doit être annuelle, clinique et biologique (électrophorèse des protides, hémogramme, calcémie, créatinine).

Session of 19 mai 2009

Communication scientifique

Monoclonal gammapathy : when does the haematologist’s help ?

Véronique Leblond, Marie-Anne Hospital, Andrea Toma, Sylvain Choquet

La découverte d’une immunoglobuline monoclonale est un motif de consultation très fréquent en hématologie. L’association d’une gammapathie et d’une neuropathie périphérique peut être observée dans une gammapathie monoclonale bénigne, une maladie de Waldenström, une amylose AL ou un POEMS. Le rôle de l’hématologue est de rechercher et de préciser l’hémopathie sous jacente, de juger s’ il existe une indication thérapeutique et enfin de choisir parmi les différentes options thérapeutiques celle qui est la meilleure pour son patient. Le neurologue doit définir le type de neuropathie et déterminer le lien entre la neuropathie et l’immunoglobuline monoclonale. En conclusion l’association d’une immunoglobuline monoclonale et d’une neuropathie périphérique nécessite une collaboration étroite entre les deux spécialistes .

Session of 19 mai 2009

Communication scientifique

Polyneuropathy associated with monoclonal gammapathy : treatment perspectives

Jean-Marc Léger, Bénédicte Chassande, Francesco Bombelli, Karine Viala *, Lucile Musset **, Jean Neil **

La recherche d’une cause, en particulier accessible à un traitement, est la préoccupation majeure du neurologue confronté au diagnostic de neuropathie périphérique. Dans cette démarche, la mise en évidence d’anomalies immunologiques dans le sérum et plus rarement le liquide céphalo-rachidien, peut être d’une aide déterminante pour le diagnostic étiologique, mais peut aussi constituer une fausse piste, à l’origine de décisions thérapeutiques inadaptées. La recherche d’une gammapathie monoclonale doit donc être pratiquée et interprétée de préférence dans les centres spécialisés dans le diagnostic étiologique des neuropathies périphériques, en particulier dysimmunitaires, parallèlement à d’autres recherches telles qu’une cryoglobulinémie et d’auto-anticorps sériques. La mise en évidence d’une gammapathie monoclonale, en particulier s’il s’agit d’une gammapathie monoclonale de signification indéterminée, implique la confrontation de cette donnée immunologique avec les autres signes de la neuropathie périphérique, en particulier cliniques, électrophysiologiques et le cas échéant neuropathologiques obtenus par biopsie nerveuse. Cette confrontation est d’une aide décisive pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique dans un nombre limité de corrélations considérées comme pertinentes.

Session of 19 mai 2009

Communiqué

Roger Nordmann (Au nom de la Commission VI : Addictions)

Session of 19 mai 2009

Communiqué

Recommendations of the French National Academy of Medicine on the treatment of soft-tissue sarcomas

Jacques Rouëssé (Au nom d’un groupe de travail)

Les sarcomes des tissus mous sont définis comme les tumeurs malignes développées aux dépens du tissu conjonctif commun extra-squelettique : tissu adipeux, tissu musculaire, vaisseaux et système nerveux périphérique. L’entité « sarcomes des tissus mous » recouvre une cinquantaine de types et sous types histologiques différents. Leur prise en charge initiale est défectueuse dans plus de la moitié des cas ce qui a des conséquences fâcheuses sur le pronostic. L’exérèse chirurgicale correctement effectuée d’emblée, c’est-à-dire passant partout en tissu sain au-delà des îlots tumoraux, est de loin le facteur pronostique essentiel pour la survie de ces malades. Les rattrapages radiothérapiques et/ou chimiothérapiques ne sont pas satisfaisants ni pour la survie ni pour la fonction. Ceci entraîne donc les recommandations suivantes : toute tumeur des tissus mous susceptible d’être maligne, soit parce que survenant chez un enfant, soit parce que profonde, soit parce que de taille supérieure à trois centimètres nécessite un examen IRM avec injection, suivi d’une biopsie effectuée selon les critères oncologiques reconnus, La prise en charge inclue l’envoi des lames à un laboratoire compétent référent, car ces tumeurs sont fréquemment d’interprétation et de classement difficiles. Ce n’est qu’après ces examens qu’un geste chirurgical adapté pourra être effectué en accord ou au sein d’un centre référent, comme cela se passe déjà ou devrait se passer pour les tumeurs osseuses malignes dans la quasi totalité de notre pays.

Session of 12 mai 2009

Communication scientifique

Christian Nezelof *

Session of 12 mai 2009

Communication scientifique

Human trophoblast differentiation

Danièle Evain-Brion, Jean Guibourdenche, Vassili Tsatsaris, Thierry Fournier *.

Le rôle du placenta au cours de la grossesse normale et pathologique reste encore trop mal connu. Cependant au cours de ces dernières années de nouveaux aspects de la biologie du trophoblaste ont été révélés. D’une part l’environnement en oxygène et des protéines d’enveloppe rétrovirale, spécifiquement exprimées dans le trophoblaste, semblent jouer un rôle fondamental dans sa différenciation morphologique et fonctionnelle. D’autre part, les fonctions hormonales trophoblastiques évoluent qualitativement et quantitativement, d’un rôle paracrine au premier trimestre de la grossesse vers plus tardivement un rôle endocrine impliqués dans la placentation et la quiescence utérine. Ces éléments ouvrent de nouvelles perspectives diagnostiques et thérapeutiques des pathologies de la grossesse d’origine placentaire.

Session of 12 mai 2009

Communication scientifique

Immunity of pregnancy : novel concepts

Philippe Le Bouteiller *, Hicham El Costa *, Maryse Aguerre-Girr, Julie Tabiasco *

L’énigme immunologique de la grossesse a fait l’objet de nombreuses études depuis les hypothèses émises par Sir Peter Medawar dans les années 50, qui ont servi de base de réflexion. Avec l’avancée des technologies et les nombreuses découvertes en immunologie fondamentale, de nouveaux concepts ont émergé d’études effectuées dans des modèles de gestation murins mais également d’observations et d’expériences ex vivo chez l’homme. Plusieurs mécanismes moléculaires ont été décrits qui neutralisent les effets potentiellement néfastes d’effecteurs de la réponse immune maternelle vis-à-vis des cellules trophoblastiques d’origine fœtale et exprimant des alloantigènes paternels, présentes aux interfaces fœtomaternelles durant la gestation. La fonction cytotoxique des alloanticorps maternels anti-paternels, détectables pendant la grossesse, peut ainsi être bloquée localement au niveau du placenta par des protéines inhibitrices du complément et par une délétion partielle des cellules B maternelles spécifiques de ces alloantigènes. Les cellules T CD8+ cytotoxiques spécifiques des mêmes alloantigènes acquièrent un état de tolérance transitoire et réversible vis-à-vis de ceux-ci et/ou sont éliminées ou bloquées dans leur prolifération par des molécules immunosuppressives secrétées par le trophoblaste. Les cellules NK utérines, recrutées en très grand nombre au site d’implantation embryonnaire ont un potentiel cytotoxique négativement contrôlé pendant la gestation. Il a également été démontré chez l’homme que les interactions entre certains récepteurs activateurs présents sur les cellules NK utérines et les cellules du cytotrophoblaste extravilleux et les cellules stromales utérines favorisaient le remodelage vasculaire utérin. A l’inverse, il a été démontré que les mères qui n’expriment pas ou peu de récepteurs NK utérins de type KIR activateur (génotype AA) et portent un fœtus exprimant des molécules HLA-C du groupe C2 présentaient un grand risque de développer une pré-éclampsie.

Session of 12 mai 2009

Communication scientifique

Placental transfer of drugs

Elisabeth Elefant, Delphine Beghin

Lien unique entre la mère et le fœtus, le placenta est essentiel au bon développement du fœtus. En raison de son rôle dans l’apport des nutriments et l’élimination des produits de dégradation, une fonction de barrière protectrice vis-à-vis de différents toxiques, virus et médicaments qui peuvent être en contact avec le fœtus lui a été attribuée. Qu’en est-il de cette notion de « barrière » placentaire ? Les différents mécanismes de passage des médicaments, ainsi que les moyens de les étudier sont présentés afin de mieux comprendre le rôle du placenta dans leur passage éventuel.

Session of 12 mai 2009

Communication scientifique

Defective placental implantation and its effects on maternal endothelial function

Jean-Michel Foidart, Agnès Noël, Frédéric Chantraine, Sophie Lorquet *, Philippe Petit *, Carine Munaut **, Sarah Berndt, Christel Pequeux **, Jean-Pierre Schaaps *

La prééclampsie, une maladie spécifique de la grossesse caractérisée par de l’hypertension, des œdèmes et une protéinurie guérit spontanément par la délivrance placentaire. Sa pathogénie est étroitement liée à une hypoxie placentaire. L’hypoxie placentaire est responsable d’une dysfonction vasculaire maternelle provoquée par une libération placentaire accrue de facteurs anti-angiogènes, tels que la forme soluble du récepteur de type 1 du VEGF (VEGFR1). Ce récepteur fixe le VEGF et le PlGF produits également par les cellules trophoblastiques villositaires. En l’absence de VEGF et de PlGF dans la circulation maternelle, une dysfonction endothéliale survient dans de nombreux territoires vasculaires (foie, reins, cerveau, cœur, poumons …). Expérimentalement, le sVEGFR1 exerce non seulement une action anti-angiogène ; il entraîne par des mécanismes de transduction intracellulaire une augmentation de l’expression endothéliale de la NO-synthase. Lorsque la production de NO est accrue, les péricytes et les cellules musculaires lisses périvasculaires sont recrutés et leur adhésion aux cellules endothéliales est fortement stimulée. Ceci peut contribuer à limiter l’invasion trophoblastique et à empêcher l’augmentation du débit utéroplacentaire au cours de la prééclampsie.

Session of 12 mai 2009

Communication scientifique

Claude Sureau *

Session of 12 mai 2009

Information

Evolutionary medicine an introduction. Evolutionary biology, a missing element in medical teaching

Bernard Swynghedauw

Le but de cette brève mise au point est d’essayer de réconcilier médecine et évolution biologique et de contribuer à la promotion de ce type d’enseignement. Par médecine évolutionniste on entend tout ce qui résulte du conflit entre notre génome tel qu’il a été façonné par un environnement souvent hostile durant des millions d’années et l’environnement actuel qui a été modifié par l’activité humaine dans ce qu’elle a à la fois de bénéfique mais aussi de délétère. L’évolution biologique est un processus irréversible, en cours, discontinu, caractérisé par des périodes de stase, suivies de ponctuations. Elle a un déterminant, les mutations géniques, et procède de deux manières, par pression sélective Darwinienne et au hasard des dérives génétiques. Le fait médical peut être considéré comme étant le résultat d’un conflit génome/environnement. Il peut n’être que génétique dans certaines maladies monogéniques, ou n‘être qu’environnemental, après un accident grave par exemple. Néanmoins dans la très grande majorité des maladies dites communes le tableau clinique est défini par un conflit entre ces deux critères, le critère génétique étant généralement incomplètement décrypté. Trois exemples en ont été choisis. — Les conséquences médicales de l’effet de serre. L’absence de surmortalité après les récentes vagues de chaleur suggère que l’élément déterminant en a été le coup de chaleur et l’âge. Les effets au long cours de l’élévation globale de la température mettent au premier plan la physiologie de la thermolyse, chapitre mal connu de la physiologie. — L’hypothèse hygiéniste postule l’existence d’un relation inverse entre la diminution des infections et l’accroissement exponentiel de l’incidence des maladies auto-immunes et allergiques. L’un des mécanismes proposé met en cause des éléments contre-régulateurs comme IL-10. — L’épidémie d’obésité et de diabète type 2 qui se développe en ce moment dans nos pays doit être considérée comme résultant d’un conflit entre un environnement trop riche en calories et des variants des gènes régulant l’appétit, variants qui sont en train d’être recensés par « genome-wide analysis », GWA. Considérer le fait médical à la lueur de l’évolution peut être une nouvelle manière d’établir les prémices d’une politique de santé globalisée.

Session of 12 mai 2009

Information

Crenobalneotherapy : a medical and scientific update

Charles-François Roques, Xavier de Boissezon, Patrice Queneau

Ces trois dernières années la littérature internationale répertoriée dans la base pubmed permet d’identifier environ quatre-vingts articles scientifiques concernant la médecine thermale ; les revues qui les publient sont trois fois sur quatre affectées d’un facteur d’impact. Ces travaux confirment l’action des produits thermo-minéraux (eaux, boues, vapeurs et gaz) sur les systèmes biologiques en particulier marqueurs biologiques de l’inflammation, du système anti-oxydatif, nombreux systèmes cytokiniques, le contrôle douloureux. L’ingestion d’eau minérale a des effets sur les métabolismes des glucides, lipides, minéraux. Les produits thermo-minéraux, essentiellement par leur chaleur, sont susceptibles d’avoir un retentissement circulatoire, problématique dans un nombre très limité de situations. Les produits dermo-cosmétologiques montrent un intérêt réel. Le bénéfice pour la santé des patients qui font une cure thermale est manifeste dans les affections ostéo-articulaires, veineuses, gynécologiques, ORL, le psoriasis cutané, le trouble d’anxiété généralisée. Beaucoup d’études contrôlées présentent un niveau méthodologique insuffisant. La recherche clinique en médecine thermale se heurte à des difficultés de méthodologie, de financement, d’enrôlement des patients. L’organisme de recherche thermale mis en place en France vise à apporter une aide à la réalisation d’essais bien conduits.

Session of 28 avril 2009

Éloge

Claude-Henri Chouard *

Session of 28 avril 2009

Communication scientifique

Development genes encoding transcription factors and dysmorphology

Didier Lacombe

Les études des enfants atteints de syndrome dysmorphique permettent d’envisager dans certains cas, un diagnostic étiologique et donc un pronostic et une prise en charge adaptés de l’enfant, ainsi qu’un conseil génétique dans la famille. Ces syndromes correspondent à des anomalies du développement embryonnaire d’origine génétique. Les analyses génétiques permettent actuellement l’identification de gènes impliqués dans le développement embryonnaire. La reconnaissance de certaines familles de gènes du développement a progressé grâce à l’identification de patients et aux progrès de la génétique médicale. Ces gènes souvent méconnus jusque-là dans le domaine du développement, sont impliqués dans la morphogenèse normale et anormale chez l’homme. Un grand nombre de ces gènes codent pour des facteurs de transcription, régulant l’expression d’autres gènes au cours du développement embryonnaire.

Session of 28 avril 2009

Communication scientifique

Cocaine and crack addiction : a growing public health problem

Charles Haas, Laurent Karila, William Lowenstein

L’addiction à la cocaïne est un problème mondial de santé publique. Cette drogue est de plus en plus consommée en France. La cocaïne a des effets psychoactifs et addictifs en agissant essentiellement sur le système mésocorticolimbique cérébral, un ensemble de régions interconnectées qui a une action régulatrice sur le plaisir et sur la motivation. L’effet initial à court terme, principalement médié par l’augmentation de la concentration synaptique de la dopamine, entraîne une certaine euphorie et le désir de reprendre de la drogue. A plus long terme, la cocaïne provoque l’addiction avec son risque de rechute. Une escalade dramatique dans la recherche et dans la consommation de drogue est caractéristique de la dysrégulation des circuits cérébraux de la récompense. L’addiction à la cocaïne est rapidement progressive et comporte de graves conséquences médicales, psychiatriques et psychosociales. A ce jour, aucun médicament n’a été officiellement approuvé dans le traitement de cette dépendance. Toutefois, l’addiction à la cocaïne étant une maladie pharmacologiquement induite des circuits cérébraux de l’apprentissage de la récompense, on peut espérer la découverte de nouveaux médicaments prenant directement pour cible la pathologie biologique de cette addiction. Les progrès dans la compréhension de la dépendance à la cocaïne ont ainsi déjà permis d’identifier des médicaments dont les effets neurobiologiques suggèrent qu’ils seraient susceptibles d’aider les patients à se sevrer et à éviter les rechutes. Plusieurs de ces médicaments ont donné des résultats encourageants dans des essais cliniques contrôlés chez des patients dépendants. Ces résultats prometteurs demandent à être confirmés dans de plus vastes études cliniques contrôlées. Différentes formes de thérapies comportementales ont fait la preuve de leur efficacité à l’encontre de cette addiction. Les moyens psychothérapeutiques semblent devoir être très utilement combinés aux traitements médicamenteux chez ces malades .

Session of 28 avril 2009

Rapport

The surgical suite : from operating room to technical platform

Iradj Gandjbakhch

Le bloc opératoire est une enceinte dédiée à des actes invasifs à visée diagnostique et/ou thérapeutique effectués soit à ciel ouvert, soit par fonction et par voie endoscopique, qu’il s’agisse d’actes programmés, ambulatoires ou urgents. L’aspect architectural, l’équipement, l’informatisation, le personnel et le fonctionnement du bloc opératoire sont successivement analysés, sans oublier les aspects particuliers liés à la naissance et à la chirurgie pédiatrique, en précisant le cadre réglementaire d’une plate-forme interventionnelle.

Session of 7 avril 2009

Éloge

Jacques Battin *

Session of 7 avril 2009

Communication scientifique

Stress cardiomyopathy, a topical cardiac disorder

Jean-Paul Bounhoure, Michel Galinier, Olivier Lairez, Pierre Massabuau ** Jean-Philippe DOAZAN ** Isabelle MARCO ***, Jean-Philippe Doazan ** Isabelle MARCO ***, Isabelle Marco ***, Bernard Assoun, Olivier Fondard ***

Les cardiomyopathies de stress résultent d’une altération aiguë et transitoire de la fonction ventriculaire gauche, générée par un stress psychologique ou affectif brutal. Cette entité anatomo-clinique est décrite sous des noms divers, ballonisation apicale du ventricule gauche ou Broken heart syndrome ou Tako-Tsubo pour les auteurs japonais. Les buts de notre étude, à propos d’observations personnelles et d’une revue de la littérature, sont de rappeler les principaux aspects cliniques, angiographiques et évolutifs de ce syndrome, observé dans 2 % environ des cas de patients hospitalisés pour un syndrome coronarien aigu.Cette cardiomyopathie, prédominant très largement dans le sexe féminin, prend l’aspect d’une douleur thoracique ou d’une dyspnée intense, associée à des anomalies majeures de la repolarisation ventriculaire avec sus décalage du segment ST sur le tracé électrique et à une élévation modérée des biomarqueurs cardiaques. La dysfonction ventriculaire gauche se traduit par une hypercontractilité des segments basaux et une akinésie des segments de l’apex du ventricule. Les artères coronaires ont un aspect normal, sans lésion coronaire significative et sans thrombose décelable sur le réseau coronarien. La dysfonction ventriculaire est réversible sans séquelle majeure en quelques semaines et le pronostic est dans l’ensemble bon. La mortalité est faible, 1,5 % des cas dûs à une arythmie ventriculaire immadiate ou à un choc cardiogénique. Les récidives sont possibles. La physiopathologie est controversée, multifactorielle, évoquant soit une sidération myocardique due à la libération brutale de catécholamines soit à des spasmes des artérioles coronaires. Ce syndrome doit être connu comme un diagnostic différentiel de l’infarctus du myocarde, spécialement dans le sexe féminin et fait discuter les conséquences myocardiques des atteintes neurologiques ou des traumatismes psychologiques aigus.

Session of 7 avril 2009

Communication scientifique

Penetrating aortic ulcer : a series of 15 cases with toracic and thoracoabdominal management

Domenico Palombo, Simone Mambrini

L’ulcère pénétrant de l’aorte (UPA) est une ulcération siégeant au niveau de l’aorte qui peut entraîner une douleur brutale thoracique ou thoraco-abdominale. Le risque évolutif essentiel est la rupture aortique. Décrite pour la première fois en 1934, l’UPA n’a été pendant longtemps qu’une découverte nécropsique. A ce jour, l’angio scanner avec coupes fines représente l’examen de choix pour son diagnostic. Nous présentons, quinze cas d’UPA principalement symptomatiques ; sept cas présentaient une douleur brutale thoracique ou thoraco-abdominale, trois cas une douleur moins intense. Chez les cinq cas restant le diagnostic a été fortuit. L’intervention a consisté dans treize cas en la mis en place d’une ou plusieurs endoprothèses. Dans six cas un geste chirurgical complémentaire a été nécessaire, avec une technique hybride (pontage ilio-hépatique (un cas), pontages viscérales multiples (trois cas), pontage carotido-carotidien (un cas), pontage carotido-sous-clavière gauche (un cas) ou avec une technique combinée (anevrysmectomie de l’aorte sous rénale avec pontage aorto-aortique un cas). Dans deux cas, le traitement a été uniquement chirurgical classique : anastomose proximale dans la région thoraco-abdominale et distale sur le carrefour aortique. Les résultats immédiats ont été satisfaisants malgré un décès au quatorzième jour post-opératoire, dans un tableau de déchéance multi viscérale. Le suivi moyen est de 16,2 mois (maximum 44 mois) : un patient a développé au deuxième mois postopératoire une fistule aorto-aesophagienne entraînant son décès ; trois patients sont décédés : des suites d’un ictus dans un cas et pour raisons inconnues chez les deux autres. Les dix patients restants sont en bonne santé.

Session of 7 avril 2009

Information

Charles Pilet *

Session of 7 avril 2009

Information

Trends in cardiac massage for out-of hospital cardiac arrest

Pierre Carli

Le massage cardiaque externe est une des composantes clés de la réanimation précoce des arrêts cardiaques. De l’efficacité de ces compressions thoraciques dépend la reprise d’activité cardiaque spontanée. L’instauration dans les recommandations 2005 d’une séquence à trente compressions/deux insufflations (30/2) majore cette efficacité à la condition que la qualité des compressions perdure. Or, dans une étude réalisée au Samu de Paris nous avons constaté une plus haute fatigabilité de nos équipes pendant la réalisation de ce massage cardiaque externe. Cette constatation nous a permis de proposer l’utilisation de compresseurs thoraciques réalisant un massage cardiaque automatique. Cette technologie n’a pas actuellement démontré sa supériorité sur la survie des patients, mais elle permet un massage cardiaque régulier dans sa fréquence et dans son intensité. Son utilisation possible pendant le transport des patients vers l’hôpital a conduit à proposer la réalisation de prélèvements d’organes sur cœur arrêté.

Session of 31 mars 2009

Communication scientifique

Objectives and organization of a reference center for adults

Bertrand Godeau

Les maladies rares ont été retenues comme l’une des cinq grandes priorités inscrites dans la loi de santé publique du 9 août 2004. L’objectif principal de ce plan était d’améliorer l’accès aux soins et la qualité de la prise en charge. Cent trente deux centres de référence ont été labellisés. En 2005, notre équipe a obtenu une labellisation dans le domaine des cytopénies auto-immunes de l’adulte. Le centre de référence, outre le centre coordinateur situé à Créteil, comporte sept équipes associées dont cinq en Ile-de-France et deux équipes en province (Lille et Caen). Par la suite, un rapprochement avec le centre de référence pédiatrique de prise en charge des cytopénies autoimmunes de l’enfant a eu lieu et un réseau de 19 centres de compétence couvrant toutes les régions de l’hexagone a été mis en place. Le centre de référence et les centre de compétence ont une mission d’expertise, de recours, de recherche et de surveillance épidémiologique, et d’organisation de la filière de soin.

Session of 31 mars 2009

Communication scientifique

Monoclonal antibodies against platelets and its clinical application

Changgeng Ruan

Les anticorps monoclonaux dirigés contre les glycoprotéines plaquettaires et leurs agonistes sont très utiles pour la recherche clinique en thrombose et hémostase. De très nombreuses trousses ont été développées pour le diagnostic des maladies de l’hémostase ou les syndromes thrombotiques. Des agents antiplaquettaires ont vu le jour en utilisant ces anticorps et sont devenus des thérapeutiques majeures pour les maladies thromboemboliques artérielles.

Session of 31 mars 2009

Autre

Émile Aron*

Session of 31 mars 2009

Communiqué

Yves Chapuis

Session of 24 mars 2009

Communication scientifique

Advantages and limitations of chorionic villous sampling

Dominique Carles, Fanny Pelluard, Raphaëlle Mangione, Alain Liquier, Jacques Horovitz, Robert Saura

La ponction-biopsie de villosités choriales (choriocentèse) est une technique développée depuis maintenant plus de vingt ans. Avec l’amniocentèse, elle est venue compléter l’arsenal du cytogénéticien pour déterminer le caryotype fœtal en anténatal (diagnostic prénatal). L’une ou l’autre de ces méthodes est préférentiellement utilisée selon les équipes et selon les indications. Une bonne maîtrise de la technique de la choriocentèse permet aujourd’hui de disposer d’un matériel suffisamment abondant pour envisager de coupler une analyse histopathologique à l’analyse. du caryotype. L’objectif de cette étude est d’évaluer la validité de l’examen histopathologique des biopsies de villosités choriales dans le diagnostic des pathologies de la grossesse, qu’il s’agisse des pathologies ovulaires primitives, des pathologies vasculaires utéro-placentaires (toxémie) et dans certaines pathologies inflammatoires. Quatre-cents biopsies de villosités choriales ont fait l’objet d’une étude morphologique de janvier 1995 à février 2008. Les résultats de ces examens ont été analysés selon les indications de la choriocentèse, selon le caryotype, selon l’examen placentaire et/ou l’issue de la grossesse. En cas d’interruption spontanée ou médicale de grossesse, le compte-rendu de l’examen fœtopathologique, lorsqu’il a été pratiqué, a été également intégré à l’analyse. Les caractéristiques de notre échantillon montrent qu’il est représentatif des patientes ayant nécessité un diagnostic prénatal par trophocentèse pour l’âge maternel, le terme de la grossesse lors du prélèvement et les indications. Pour le dépistage des toxémies gravidiques, la sensibilité et la spécificité de la biopsie placentaire sont respectivement de 56,8 % et de 87,2 % pour une prévalence de 29,6 % dans notre échantillon. Cependant, si l’indication de l’examen est un retard de croissance intra-utérin, la sensibilité de cet examen pour le dépistage d’une toxémie atteint 76,9 %. Pour le dépistage des aberrations chromosomiques, ces valeurs sont de 14,3 % pour la sensibilité et de 93,2 % pour la spécificité avec une prévalence de 7,4 % dans notre échantillon. Pour les autres pathologies et notamment pour les intervillites chroniques, les résultats paraissent peu significatifs en raison de la très faible prévalence de cette pathologie dans notre échantillon. Cette étude montre que l’analyse histopathologique des biopsies de villosités choriales est un examen utile pour le diagnostic de l’origine vasculaire utéro-placentaire des retards de croissance intra-utérins sans autre symptomatologie clinique, biologique ou échographique franche, en complément de l’analyse cytogénétique. Ces résultats associés à la simplicité de sa mise en œuvre et son faible coût permettent d’envisager la pratique systématique de l’analyse histopathologique des biopsies de villosités choriales dans cette indication. Sa place pour d’autres pathologies reste cependant encore à préciser sur des effectifs plus importants et, sans doute, de nouveaux critères diagnostiques encore à définir.

Session of 24 mars 2009

Communication scientifique

Primary treatment of renal cell carcinoma. Yesterday, today, to-morrow

Bertrand Dufour *

Le cancer du rein représente 3 % de la totalité des cancers ; il est encore trop souvent diagnostiqué tardivement et la nécessaire néphrectomie élargie a un pronostic d’ensemble médiocre de 70 % à cinq ans. Grâce aux progrès extraordinaires de l’imagerie, 60 % au moins des tumeurs sont actuellement découvertes « fortuitement » par une échographie ; souvent de taille modérée, de diamètre inférieur à 4 cm, permettant alors d’envisager un traitement conservateur du rein même si l’autre rein est normal. Sept cent-quarante néphrectomies radicales exécutées à Necker entre 1985 et 2000 sont analysées ; les résultats sont similaires à ceux de la littérature : médiocres, avec 85 % de survie à cinq ans lorsque le cancer est confiné au rein, de grade 1 et 2 ; 17 % en cas d’atteinte ganglionnaire. Des 722 interventions conservatrices réalisées entre 1987 et 2008, seule est ici retenue une série de 386 tumorectomies pratiquées entre 1987 et 2005 dont le recul, certes encore limité, a néanmoins valeur d’indication. Nos résultats plaident en faveur de la chirurgie conservatrice des tumeurs découvertes précocement, dont le diamètre est inférieur à 4 cm. Une faible morbidité et un taux de survie sans récidive sont des données comparables à celles de la néphrectomie élargie (2 % de récidives contro-latérales). Dans le même souci de conservation néphronique maximum, sont aujourd’hui proposées des techniques non chirurgicales de destruction des lésions tumorales telles que la cryoablation et la radiofréquence. Notre expérience de la seule radiofréquence est rapportée. Elle porte sur 167 tumeurs chez 123 patients. Bien que satisfaisantes à court terme, ces techniques ont encore peu utilisées et trop nouvelles pour juger leur efficacité à long terme. Si cette recherche d’un diagnostic précoce grâce aux techniques modernes d’imagerie et le choix d’une attitude chirurgicale plus conservatrice s’inscrivent bien dans la stratégie actuelle de l’approche oncologique multidisciplinaires des tumeurs cancéreuses, il n’en demeure pas moins qu’il reste une vaste place pour la néphrectomie totale élargie, conventionnelle à ventre ouvert ou de plus en plus souvent réalisée par chirurgie coelioscopique vidéo assistée.

Session of 24 mars 2009

Communication scientifique

A case of ectrodactyly : a private pilot with a single finger on each hand

Alain Milhaud, Charles Piussan, Adalbert Kapandji, Michèle Mathieu, Pierre-Louis Doutrellot

Chez cet homme monodactyle bilatéral, le doigt restant est sensible et mobile, le contrôle moteur des poignets est normal. En l’absence de pouce, la flexion de l’annulaire sur la paume assure une pince efficace pour manipuler les objets moyens ; une prise bi-manuelle est utilisée pour les objets très fins ou volumineux. Certains gestes, tels que l’utilisation d’une manivelle, sont réalisés par appui palmaire sans prise effective. L’anomalie des pieds est sans conséquence fonctionnelle. Sa grande habileté au volant, malgré l’absence d’un pouce opposable, a permis d’être optimiste sur le résultat d’un entraînement aéronautique ; c’est pourquoi, en tant que pilote instructeur, nous lui avons dispensé deux années d’instruction. Le contrôleur de l’Aviation civile a testé ses capacités et le Conseil médical de l’aviation civile a examiné son dossier et donné son accord. Sans recours à l’usage de matériel adapté, cet homme autonome écrit, conduit une voiture à boite mécanique, et il est maintenant titulaire d’un brevet qui lui permet d’emmener des passagers sur un avion monomoteur à travers le monde.

Session of 24 mars 2009

Rapport

Recourse to living organ donors

Yves Chapuis

Afin de réduire l’écart entre la demande croissante et le nombre d’organes disponibles, des donneurs vivants (DV) peuvent être utilisés pour les greffes de rein, de foie, exceptionnellement de poumon. Cette ressource est soumise en France à des dispositions législatives, figurant sous les articles L.1231-1 et 1231-3 de la Loi du 6 Août 2004. Des indications chiffrées, issues du rapport de l’Agence de la Biomédecine pour l’année 2OO7, comparent le nombre de patients en attente de greffe selon l’origine des greffons (personnes en état de mort encéphalique, DV) et le nombre de greffes réalisées. Une attention particulière est apportée à l’analyse des risques et des bénéfices en jeu pour le donneur vivant d’un côté et le receveur de l’autre. La situation apparaît très différente selon les organes. En matière de greffe rénale le risque de mortalité est de 0,03 %, celui de complications opératoires et post-opératoires est assez rare, l’avenir de la fonction du rein restant peu compromis. Le bénéfice pour le receveur est indéniable. Pour le foie au contraire, mis à part la lobectomie gauche destinée à un receveur enfant, l’hépatectomie droite seule capable d’apporter chez l’adulte une masse fonctionnelle suffisante est à l’origine d’une mortalité voisine de 0,5 % et d’une morbidité non négligeable. Indépendamment de ces risques, il est fait état d’enquêtes approfondies destinées à évaluer à distance les conséquences du don au plan psychologique, affectif, physique et socio-professionnel. Ceci conduit à mettre l’accent sur l’importance de l’information initiale, la nécessité d’une prise en charge psychologique, le rôle déterminant que les Comités d’experts jouent dans ce parcours. La délicate question d’un préjudice tardif chez le donneur est examinée et une solution proposée. Enfin sont abordées les questions du don croisé, du don altruiste, des dérives et du tourisme de transplantation.

Session of 24 mars 2009

Rapport

Patrice Queneau, Christian-François Roques

Session of 24 mars 2009

Information

Patrice QUENEAU * et Pascale JEAMBRUN **

Session of 17 mars 2009

Communication scientifique

Access to medicines in France

Gilles Bouvenot, Julien Bouvenot

En France le montant total des dépenses des médicaments remboursés par l’assurance maladie s’est élevé à plus de vingt-cinq milliards d’euros en 2007 et l’accès aux médicaments innovants n’est ni restreint ni rationné, malgré le contexte économique. En 2007 et 2008, la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé a rendu un avis favorable, en moyenne en moins de quatre-vingt dix jours, au remboursement de 97 % des nouveaux médicaments ou de leurs extensions d’indication, indépendamment de toute considération comptable. Non seulement les 3 % de médicaments récusés ne représentaient aucun progrès, mais ils pouvaient même être considérés comme d’utilité discutable. Ce système de mise à disposition est encore amélioré par un certain nombre de procédures dérogatoires en faveur de la prise en charge de l’innovation en dehors des autorisations de mise sur le marché, pour un accès plus rapide des patients aux médicaments dont ils ont besoin : autorisations temporaires d’utilisation, protocoles thérapeutiques temporaires et prise en charge dérogatoire dans les affections de longue durée et les maladies rares. Le corollaire est que les progrès médicamenteux issus de l’industrie pharmaceutique sont pris en charge par la solidarité nationale et que, de ce point de vue, il serait difficile de soutenir que le médicament est maltraité en France. D’un autre côté, il est notoire que la France se situe depuis longtemps, en matière de consommation médicamenteuse, dans le peloton de tête en Europe comme dans le monde, avec deux traits de comportement partiellement explicatifs : une tendance à considérer le médicament comme une « réponse » à toute préoccupation de santé, quelle qu’elle soit, et une tendance à préférer les nouveaux médicaments, qui sont plus chers, à ceux déjà disponibles, même lorsqu’ils ne leur sont pas supérieurs (statines, inhibiteurs de la pompe à protons, sartans…)

Session of 17 mars 2009

Communication scientifique

‘‘ Squalenoylation ’’ : a new approach to the design of anticancer and antiviral nanomedicines

Patrick Couvreur

L’article décrit le concept de « squalénisation » qui consiste à coupler des analogues nucléosidiques au squalène et qui aboutit systématiquement à la formation de nanoparticules (de 60 nm à 300 nm) en milieu aqueux. Ces nanomédicaments (gemcitabine-squalène) ont donné lieu à des résultats spectaculaires sur des tumeurs expérimentales in vitro et in vivo (leucémies, cancers du sein, cancers du nasopharynx etc.) ; ils sont aussi beaucoup plus efficaces que les thérapeutiques existantes (gemcitabine) sur des tumeurs résistantes. La « squalénisation » (ddI-squalène et ddC-squalène) permet également d’avoir une meilleure activité antivirale sur lymphocytes infectés par VIH, y compris sur les souches résistantes. La « squalénisation » peut donc être considérée comme une approche totalement nouvelle pour la conception de nouveaux médicaments anticancéreux et antiviraux. Le marché visé est celui du traitement du cancer et des infections virales (HIV, hépatites…).

Session of 17 mars 2009

Rapport

Proposed modifications to French legislation governing biological resource centers

Jean-Jacques Hauw, Raymond Ardaillou

Les Centres de Ressources Biologiques (ou Plateformes de Ressources Biologiques) qui collectent, caractérisent, préservent et distribuent des produits humains acquis dans des établissements de soins, sont devenus des structures indispensables aux recherches biomédicales modernes, génomiques et post-génomiques, théoriques et translationnelles. L’Académie nationale de médecine recommande : — La définition de leur statut, qui doit à la fois être souple et garantir leur autonomie, leur permettant de disposer d’un conseil scientifique et de bénéficier d’un personnel et d’un financement propres. — L’harmonisation et la simplification indispensables des textes législatifs et réglementaires les concernant.

Session of 17 mars 2009

Rapport

Adapting and consolidating teachin in pharmacology and therapeutics for medical students

Patrice Queneau, Jean-Paul Tillement

L’insuffisance de formation des étudiants en médecine en Pharmacologie et en Thérapeutique a été dénoncée de façon répétée par l’Académie nationale de médecine. En particulier, Paul Lechat a proposé, dès 1993, que la thérapeutique médicamenteuse devienne un objectif institutionnel des études, que cet objectif soit atteint et vérifié par des validations spécifiques, que les futurs médecins soient capables de faire une lecture critique des publications de thérapeutique, enfin que le poids de la thérapeutique aux examens soit augmenté. Ces recommandations n’ont été prises en compte que partiellement. Les insuffisances de ces enseignements ont trois causes principales : des heures de cours trop limitées, l’absence de validation spécifique, un défaut de coordination entre les enseignements. Il est proposé de les coordonner de façon très étroite, d’identifier leurs objectifs, de les valider de façon autonome et d’introduire un pourcentage conséquent de questions de pharmaco-thérapeutique dans l’examen classant national. Il apparaît aussi qu’une mise à jour des connaissances est indispensable dans le cadre de la formation médicale continue. L’intégration nécessaire des structures françaises d’enseignement dans le cadre de la Communauté Européenne en trois étapes : licence, master et doctorat, offre la possibilité de mieux situer les enseignements de pharmacologie et de thérapeutique dans le cursus des études médicales. Le contenu et la place des différentes interventions sont proposés dans ce nouveau cadre. L’Académie nationale de médecine recommande leur application.

Session of 17 mars 2009

Rapport

Claude Molina

Session of 17 mars 2009

Communiqué

Claude DREUX * et Daniel COUTURIER *

Session of 10 mars 2009

Communication scientifique

Evolution of assisted reproductive technologies

Pierre Jouannet

Quand la fertilité ne peut s’exprimer naturellement ou quand aucun traitement ne peut la restaurer si elle est défaillante, un geste technique médical peut être proposé pour favoriser la rencontre des gamètes, la fécondation et le développement embryonnaire. Les premières interventions médicales connues dans le domaine datent de la fin du e XVIII siècle quand les premières inséminations artificielles ont été réalisées avec le sperme du conjoint, créant une séparation entre sexualité et procréation. À la fin du e XIX siècle, le recours aux spermatozoïdes d’un tiers donneur a été à l’origine d’une rupture supplémentaire, en dissociant la composante génétique des autres éléments constituant la filiation. Dans la seconde moitié du e XX siècle, les possibilités médicales d’assister la procréation ont connu un développement spectaculaire grâce à deux progrès technologiques majeurs, la congélation cellulaire et la fécondation in-vitro (FIV). La première naissance d’un enfant conçu à partir de spermatozoïdes, ayant été congelés préalablement, date de 1953 et celle d’un enfant issu d’une FIV date de 1978. Les possibilités techniques se sont ensuite multipliées pour répondre de manière adaptée aux différentes situations d’infertilité. C’est ainsi par exemple que la fécondation par injection d’un spermatozoïde dans l’ovocyte (ICSI) a permis de résoudre de nombreux cas de stérilité masculine à partir de 1992. Dans la période la plus récente, la convergence des innovations en Biologie de la Reproduction et en Génétique humaine a permis de dépister des anomalies chromosomiques ou géniques sur l’embryon avant la nidation. L’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) n’a plus alors pour seul but de se substituer à une infertilité mais permet d’éviter la naissance d’un enfant atteint d’une pathologie. Si les nouvelles possibilités techniques augmentent la variété et la complexité des options offertes aux couples infertiles, elles sont quelquefois aussi utilisées pour répondre à des indications sociales, par exemple l’aide à la procréation de femmes seules ou de couples homosexuels, comme c’est le cas dans certains pays alors que d’autres restent réservés sur cette extension du champ de l’AMP. Ces nouvelles techniques conduisent donc à faire évoluer la vision que l’on peut avoir de la reproduction humaine, des nouvelles formes de parentalités sous jacentes et des conséquences que cela peut produire sur l’ensemble de la société.

Session of 10 mars 2009

Rapport

Gestational surrogacy

Roger Henrion, Claudine Bergoignan-Esper

Après avoir défini la gestation pour autrui et distingué les cas où la femme n’est que gestatrice et ceux où elle est à la fois gestatrice et génitrice, les auteurs font la synthèse de l’analyse des législations étrangères, du contenu des auditions devant le groupe de travail, et de la littérature. Ils dégagent des arguments pour une levée de la prohibition et des arguments contre. Les arguments pour sont : — l’infertilité par absence d’utérus, congénitale ou consécutive à une hystérectomie ou à la destruction fonctionnelle de l’utérus, aux échecs répétés de fécondation in vitro , l’existence de maladies mettant en jeu la vie de la mère au cours d’une grossesse ; — la perception de cette infertilité et l’impossibilité d’y faire face ressentie comme une injustice ; — l’absence de toute alternative thérapeutique ; — la difficulté d’adopter et le fait que l’enfant n’est pas alors issu des gènes des parents adoptants ; — le recours actuel à la GPA à l’étranger très onéreuse, discriminatoire et laissant l’enfant dans une très difficile situation juridique à son retour en France ; — les résultats observés qui sont, dans l’ensemble, plutôt satisfaisants. Les arguments contre sont : — l’interdiction de la commercialisation du corps humain ; — un éventuel asservissement de la femme ; — l’ébranlement de la valeur symbolique de la maternité ; — les risques physiques et psychiques que l’on fait courir à la femme ; — les risques physiques et psychiques que l’on fait courir à l’enfant ; — les risques pour le couple de la gestatrice et pour la fratrie ; — les risques pour le couple d’accueil ; — les risques de dérives ; — les aspects financiers. Deux cas particuliers sont envisagés : celui où la gestatrice est aussi la mère biologique et celui où la gestatrice est choisie dans la famille. En consé- quence, l’Académie nationale de médecine considère que la GPA déborde les missions de la médecine, interpelle avant tout la société et relève prioritairement de la responsabilité du législateur. En revanche, elle considère qu’il lui appartient d’apporter tous les éléments d’appréciation touchant aux complications que pourrait entraîner une éventuelle reconnaissance législative. Elle remarque que les risques physiques et psychiques à court et long terme sont encore mal évalués et recommande que, dans le cas où le législateur serait conduit à autoriser la GPA, celle-ci soit assortie d’une démarche d’évaluation des risques rigoureuse, objective, contradictoire et strictement encadrée.

Session of 10 mars 2009

Communication scientifique

Is an evaluative approach to medically assisted reproduction feasible ? The experience of CECOS (Centers for the study and storage of human sperm and eggs)

Georges David

L’insémination artificielle intra conjugale (IAC) a marqué, au début du XIXe siècle l’irruption de la médecine dans le domaine jusqu’alors strictement personnel de la procréation, provoquant de vives résistances de la société. Ces réticences ont redoublé, au XXe siècle, lorsque l’artifice technique s’est doublé d’un artifice de filiation du fait du recours à un donneur (IAD). D’où le rejet d’une telle pratique, aggravée par la vénalité du don. Cependant la prise de conscience à partir des années 50 du rôle jusqu’alors sous-estimé de l’infertilité masculine plaidait pour un recours au pis-aller qu’était l’IAD. Encore fallait-il la rendre moralement acceptable. Ce fût l’objectif de l’initiateur du premier CECOS, créé en 1973, qui proposa, à titre expérimental, un programme d’application fondé, d’une part sur le don de sperme bénévole et gratuit, de la part de couples féconds, expression de compréhension et d’entraide apportée aux couples inféconds, d’autre part sur un encadrement technique rigoureux permis notamment par la congélation du sperme. Le succès de cette tentative fut marqué : — par l’extension de l’expérience au plan national avec la constitution d’un réseau d’une vingtaine de centres adoptant la même politique qui a été à l’origine de la naissance de plus de 50 000 enfants ; — par l’adoption des principes initiaux par le législateur dans les lois de bioéthique de 1994 et de 2004. Cette expérience concrète démontre l’intérêt de soumettre toute innovation dans le domaine de l’Assistance à la procréation (AMP) à une évaluation objective, seule apte à apporter des données factuelles permettant de valider, modifier, voire récuser, une pratique nouvelle.

Session of 10 mars 2009

Communication scientifique

Jean-François Mattei *, Claude Sureau, Marie-Thérèse Hermange, Yves Chapuis, Charles-Joël Menkès, Pierre Canlorbe, Jean-Roger Le Gall, Bernard Salle, Gilles Crépin, Jacques Battin, Pierre Delaveau, Maurice-Antoine Bruhat, Jean Dubousset, Jean-Marie Mantz, Denys Pellerin

Session of 3 mars 2009

Communication scientifique

Jacques Caen et Jean-Noël Fiessinger (de l’Académie nationale de

Session of 3 mars 2009

Communication scientifique

Stem cell therapy : an update

Laure Coulombel

La médecine des années qui viennent sera confrontée à un défi majeur : quelles stratégies proposer aux patients pour pallier les conséquences du dysfonctionnement des tissus dont la fonction se dégrade avec le vieillissement ou la maladie. Deux options : l’option médicament, et l’option « remplacement des cellules défaillantes ». Beaucoup a été dit et écrit sur les cellules souches qui suscitent depuis plusieurs années à la fois espoirs et questionnements, et souvent controverses ; espoir parce qu’elles ouvrent un champ radicalement nouveau en thérapeutique ; les médicaments classiques pallient les conséquences délétères du dysfonctionnement de l’organisme, alors que la thérapie cellulaire propose de restaurer la fonction tissulaire par la production de nouvelles cellules. Cette approche est donc totalement différente aussi de la transplantation de l’organe entier, qui ne bénéficie qu’à un nombre restreint de patients. Questions, car il n’y a pas une, mais toute une variété de cellules souches, identifiées à tous les âges de la vie, et qu’un seul terme pour désigner des entités aussi différentes est source de confusion et d’ambiguïté. Questions aussi parce que notre impatience accepte mal qu’on la mette en face de la réalité : si l’on veut faire des cellules souches un outil de progrès thérapeutiques majeurs, on ne pourra pas se dispenser d’années de recherche cognitive disséquant les mécanismes moléculaires qui gouvernent le statut multi- ou pluripotent d’une cellule. Questions encore, parce que plus une cellule souche est jeune, plus son potentiel est large, et plus elle a de chances d’être efficace longtemps, alors que l’utilisation des cellules souches embryonnaires (CSEh) est controversée pour des raisons éthiques. Cela fait surgir des interrogations et des controverses, sur la redondance ou l’équivalence de telle ou telle catégorie de cellules ; or il est essentiel pour le chercheur de pouvoir, dans le respect de la réflexion éthique de chacun et d’un encadrement réglementaire adapté, étudier toutes les cellules souches dans leur diversité — outils complémentaires et non concurrents. C’est indispensable si l’on veut espérer proposer à l’avenir au plus grand nombre de patients une solution thérapeutique adaptée, un espoir dont nul ne doute qu’il soit consensuel. Nous présenterons ici très schématiquement les trois types de cellules souches : les cellules souches embryonnaires pluripotentes, les cellules souches fœtales et adultes, et les cellules pluripotentes adultes issues de la reprogrammation de cellules somatiques. Seules les deux premières catégories ont une fonction physiologique dans l’organisme, responsables respectivement de la création de nos tissus et organes pour les premières, et du maintien de la fonctionnalité de ces tissus à l’âge adulte pour les secondes.

Session of 3 mars 2009

Communication scientifique

Cord blood circulating endothelial progenitors : perspectives for clinical use in cardio vascular diseases

Georges Uzan, Valérie Vanneaux, Catherine Delmau, Fida Ayoubi *, Eliane Gluckman ***, Jérôme Larghero ***

La découverte de précurseurs circulants des cellules endothéliales (PEC) dans le sang périphérique chez l’homme adulte a ouvert de nombreuses perspectives en biologie vasculaire. De nombreux travaux sont venus confirmer l’existence des PEC, leur origine médullaire et leur aptitude à s’intégrer dans des structures vasculaires dans des sites de néoangiogenèse. Ils suggèrent que les PEC soient naturellement impliqués dans la prévention de l’ischémie en participant directement au processus de vascularisation. Par leur tropisme pour les sites de néoangiogenèse, les PEC constituent un outil thérapeutique potentiel pour le traitement des maladies ischémiques. Associés à d’autres cellules thérapeutiques, ils pourraient améliorer la régénération tissulaire en favorisant la vascularisation du greffon. Cependant l’utilisation des PEC en thérapie cellulaire est limitée par la rareté de ces cellules dans le sang périphérique. Le sang de cordon contient beaucoup plus de PEC, ces cellules sont fonctionnelles, et elles peuvent être amplifiées en culture. Leur utilisation clinique devra passer par des normes de production agréées et par une validation pré-clinique rigoureuse. Une autre utilité des PEC est qu’ils pourraient servir de contrôle de la qualité des unités de sang de cordon congelées, représentant un indicateur de la présence de cellules souches non hématopoïétiques dans ces unités. Ces contrôles de qualité sont importants dans le contexte où le sang de cordon est présenté comme une source prometteuse de cellules souches destinées à la réparation de tissus endommagés.