Communication scientifique
Session of 8 mars 2011

Syndrome inflammatoire de reconstitution immune

MOTS-CLÉS : immunité.. thérapie antirétrovirale hautement active. vih
Immune reconstitution inflammatory syndrome
KEY-WORDS : antiretroviral therapy. hiv. immunity

Guillaume Breton

Résumé

Au cours de l’infection par le VIH, le syndrome inflammatoire de reconstitution immune (IRIS) regroupe l’ensemble des manifestations pathologiques attribuées à une reconstitution excessive et/ou insuffisamment régulée vis-à-vis d’antigènes infectieux ou non infectieux après l’initiation du traitement antirétroviral. Les mycobactéries et les mycoses sont les étiologies les plus fréquentes mais de très nombreux agents infectieux et des pathologies auto-immunes ou inflammatoires sont à l’origine d’IRIS. Le diagnostic est difficile. Le traitement reste mal codifié, même si la corticothérapie semble efficace dans les IRIS associée à la tuberculose. Le pronostic est habituellement favorable en dehors des localisations au système nerveux central.

Summary

The immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS), occurring in chronically HIVinfected patients, is a set of heterogeneous pathological manifestations attributed to an excessive and deregulated immune response to various pathogens and non infectious stimuli shortly after initiation of antiretroviral therapy. Mycobacteria and fungi are the main causes of IRIS, but many other pathogens and autoimmune/inflammatory disorders have also been incriminated. Diagnosis is difficult and the optimal therapeutic strategy remains to be determined. Steroids have been recommended for tuberculosis-associated IRIS. Outcome is generally favorable, with the exception of central nervous system involvement.

Introduction : l’émergence d’un nouveau syndrome

Au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les traitements antirétroviraux permettent de contrôler la réplication virale et entraî- nent une augmentation du nombre et de la fonctionnalité des lymphocytes CD4 à l’origine de la reconstitution au moins partielle de la réponse immunitaire [1]. Cette reconstitution se traduit au plan individuel et collectif par une diminution de la fréquence des infections opportunistes et de leur mortalité [2]. Cette reconstitution immune, bénéfique pour éradiquer un agent infectieux, peut cependant être délétère et être à l’origine de manifestations pathologiques qui sont regroupées par l’appellation de syndrome inflammatoire de reconstitution immune (ou IRIS l’acronyme anglais le plus utilisé) [3-5]. L’IRIS est attribué à une reconstitution immune excessive et/ou insuffisamment régulée vis-à-vis d’antigènes infectieux ou non infectieux après la l’introduction du traitement antirétroviral [3-5]. Avant que cette entité soit identifié, les premières descriptions remontent à l’utilisation d’antimycobacté- riens pour la tuberculose et la lèpre avec des cas d’aggravations paradoxales (tuberculose) ou de réactions de réversions (lèpre) où le traitement efficace sur le plan microbiologique entraînait des manifestations pathologiques : fièvre, adénopathies, épanchement pleuraux, tuberculome intracrânien dans la tuberculose, fièvre, adé- nopathie, aggravation de lésions cutanée ou nerveuses, uvéite, néphropathie dans la lèpre. Les mycobactéries sont en effet responsables d’une immunodépression et le traitement efficace les détruisant restaure l’immunité avec au plan anatomopathologique la formation de lésions granulomateuses. Avec l’apparition du SIDA, le nombre considérable d’infections opportunistes et la reconstitution rapide de l’immunité permise par les antirétroviraux est à l’origine d’une augmentation du nombre des IRIS et a permis d’identifier ce syndrome [3-5]. Ce syndrome peut aussi s’observer dans de multiples autres situations de reconstitution immune comme l’arrêt de traitement immunosuppresseur chez un transplanté, la sortie d’aplasie après une chimiothérapie ou même le post partum [6].

Critères diagnostiques et classification de l’IRIS

Plusieurs définitions et classifications ont été proposées [3-5,7] (tableau 1). Des critères diagnostiques, utilisables en situation de ressources médicales limitées, ont été établis pour les IRIS liés à la tuberculose et aux cryptococcoses par une collaboration internationale [8, 9]. Ces critères ont été validés pour les IRIS liés à la tuberculose [10].

Il n’y a pas à ce jour de définition univoque pour l’IRIS en partie en raison des différentes formes cliniques et des nombreux agents infectieux impliqués. Pour

Tableau 1. — Principaux agents infectieux et non infectieux à l’origine de syndromes de reconstitution immunitaire au cours de l’infection par le VIH. Adapté d’après [7].

Agent infectieux, non Manifestations cliniques infectieux Mycobactéries M. tuberculosis

Fièvre, lymphadénite, lésion pulmonaire M. avium complex

Fièvre, lymphadénite M. leprae

Réaction de réversion Mycose C. neoformans

Méningite aseptique, lymphadénite Histoplasma capsulatum

Lymphadénite Pneumocystis jirovecii

Détresse respiratoire Aspergillus fumigatus

Pneumopathie nécrosante Virus VZV Récurrence de zona HSV Ulcération chronique CMV Uvéite, pneumopathie HHV8 Kaposi extensif JC virus Aggravation de LEM hépatite C et B Elévation des transaminases, séroconversion HPV Récurrence condylome VIH Encéphalomyélite, vascularite cérébrale Parasites Leishmania infantum,

Uvéite, dermatite post kala azar major

Maladies Sarcoïdose Apparition ou poussée évolutive inflammatoires Basedow Guillain Barré Notes : M , Mycobactérium ; C , Cryptococcus ; CMV, cytomégalovirus ; VZV, virus varicelle zona ;

HSV, herpes simplex virus ; HHV8, herpes virus du groupe 8 ; HPV, papilloma virus.

prendre en compte tous ces éléments, les critères diagnostiques doivent rester souples et associer de nombreux critères d’exclusions qui ne peuvent parfois être éliminé que rétrospectivement. Le diagnostic peut être évoqué devant l’association des critères suivants :

— Apparition de manifestations pathologiques marquées par leur caractère inflammatoire après introduction du traitement antirétroviral.

— Manifestations non expliquées par un effet indésirable des traitements, par une infection nouvellement acquise, par un échec du traitement d’une infection préalablement identifiée (résistance, inobservance…), par l’évolution attendue d’une infection ou d’une pathologie auto-immune/inflammatoire préalablement authentifiée.

— De façon schématique, on peut distinguer trois formes différentes d’IRIS [7].

Premièrement, la forme d’IRIS paradoxal où le traitement d’une infection permet l’amélioration initiale des symptômes qui s’aggravent secondairement après l’introduction du traitement antirétroviral. Les manifestations sont liées à la réponse immune vis-à-vis de fragments antigéniques de l’agent pathogène devenu inactif microbiologiquement. Deuxièmement, la forme d’IRIS infectieux où la reconstitution d’une réponse immune dirigée contre un agent infectieux quiescent mais viable peut démasquer une infection asymptomatique jusqu’alors. Enfin, la troisième forme est celle d’IRIS auto-immun qui regroupe les pathologies auto-immunes ou inflammatoires pouvant être déclenchées ou aggravées par la modification de la réponse immune après l’introduction du traitement antirétroviral.

Hypothèses physiopathologiques de l’IRIS

Une réponse Th1 explosive associée aux IRIS liés aux mycobactéries et aux infections fungiques

Au cours de la tuberculose et des infections fungiques, les IRIS semblent liées à la réapparition d’une hypersensibilité retardée [5, 7]. La repositivation de l’intradermoréaction à la tuberculine observée au cours des IRIS lié à la tuberculose [11], la mise en évidence de granulomes épithélioïdes et surtout giganto-cellulaires, avec parfois de la nécrose et de très rares agents infectieux, observée dans les IRIS lié à la tuberculose [12], à la cryptococcose [13] ou à l’histoplasmose [14] est évocatrice d’une reconstitution de la fonctionnalité des macrophages dépendante de la réponse cellulaire spécifique de type Th1 (figure 1) [14]. Ces constatations sont confirmées par la forte réponse CD4 mémoire effecteurs de type Th1 observée au cours de l’IRIS chez les patients VIH vis à vis de M tuberculosis , M avium ou Cryptococcus neoformans [15, 16].

La voie de régulation Th17 pourrait aussi représenter une des voies de la genèse de l’IRIS en association ou indépendamment de la réponse Th1. La réponse Th17 est, comme la réponse Th1, pro-inflammatoire, mais elle est en plus responsable de l’induction et du maintien de l’activation des polynucléaires neutrophiles qui pourrait expliquer la suppuration fréquemment retrouvée dans les IRIS au cours des mycobactériose [5]. L’orientation Th17 est régulée par l’IL-6 qui très présente à la phase aigue d’un état infectieux. Ce pourrait être une explication possible du lien entre la survenue d’IRIS et la dissémination de l’infection [7] et le polymorphisme de

Fig. 1. — Aspect anatomo-pathologique de la reconstitution immune fonctionelle lors d’un IRIS lié à Histoplasma capsulatum chez un patients infectés par le VIH après ART. A : biopsie ganglionnaire lors du diagnostic d’histoplasmose montrant une architecture ganglionnaire détruite et une granulome histiocytaire riche en Histoplasma capsulatum (non montré) (Giemsa x100). B : biopsie mésentérique réalisée lors d’un occlusion digestive fébrile en rapport avec un IRIS survenant un mois après le début du traitement anti-fongique alors que l’ARN-VIH est indétectable et que les CD4 sont remontés à 436/mm3. L’histologie montre un granulome avec des cellules géantes contenant de rares levures (non montrée) dont la culture restera négative (Giemsa x100) [14].

l’IL-6 décrit lors des IRIS liés aux mycobactéries [17]. Enfin la taux élevé d’IL-7 mis en évidence lors de l’IRIS suggère que les CD4 sont exposés à un fort signal homéostatique peut être lié à la forte exposition antigénique [18].

Un orage cytokinique

Lors de l’IRIS on observe des manifestations cliniques inflammatoires avec une fièvre souvent élevée. Les marqueurs biologique de l’inflammation (protéine C réactive) sont souvent très élevés. On retrouve une forte production non spécifique de l’ensemble des cytokines pro-inflammatoires conséquence probable de l’absence de régulation de la réponse inflammatoire [15].

Une insuffisance de contrôle de la réponse inflammatoire

L’activité des corticoïdes, démontrée dans l’IRIS lié aux mycobactéries et aux mycoses, dont l’action diminue les cytokines Th1, augmente les cytokines Th2 et stimule les T régulateurs permet de contrôler cette réponse excessive et pourrait traduire l’insuffisance de mécanismes de contrôle de la réponse pro-inflammatoire.

Une des hypothèses est, en effet, que l’IRIS soit lié à un déséquilibre entre une réponse pro-inflammatoire, bénéfique pour l’éradication d’un agent infectieux, et une insuffisance de rétrocontrôle de cette réponse pro-inflammatoire possiblement médiée par les T régulateurs dont la fonctionnalité semble altérée [19]. Le rôle de l’immunité inné et en particulier des lymphocytes T gamma delta [20] et des cellules NK et des macrophages pourrait être important. A ce jour on ne sait pas si l’origine de l’IRIS n’est pas une dérégulation de l’immunité innée qui entraînerait secondairement la réponse Th1 excessive que l’on observe au moment des symptômes cliniques.

Les mystères des IRIS associés aux infections virales

Dans le cas des infections virales (herpès virus, JC virus, virus des hépatites), s’il existe d’authentique IRIS, ceux-ci sont rares et actuellement surévalués. Une aggravation après la mise sous traitement antirétroviral d’une leuco encéphalite multifocale progressive liée au JC virus est elle un IRIS ou l’évolution naturelle de la maladie ? Sans critère radiologique évocateur (prise de contraste, effet de masse) ou histologique (infiltration CD8 périvasculaire) il est actuellement impossible de distinguer ces deux hypothèses. Or, dans les nombreux cas publiés d’IRIS associé au JC virus ou aux autres infections virales, ces critères diagnostiques d’IRIS ne sont pas clairement définis. Parmi les manifestations liées aux virus survenant après introduction des ART, certaines sont au contraire des manifestations d’absence de reconstitution immune ou d’amplification paradoxale liée à une augmentation de la réplication virale. Celle-ci pourrait être la conséquence d’une prolifération virale stimulée par les cytokines pro-inflammatoires Th1 normalement présentent lors de la reconstitution immune non pathologique (ex : HHV8), mais aussi d’une compé- tition entre VIH et VHC qui partagent des cibles cellulaire similaires, la clairance du VIH permettant d’augmenter les cibles pour le VHC et sa réplication.

Pour les cas confirmés d’IRIS au cours des infections virales (herpès virus, JC virus, virus des hépatites), le mécanisme semble lié à une réponse CD8 cytotoxique excessive. Une sur incidence de zona après le début des antirétroviraux a été observée et relié au nombre de CD8 circulants plus élevé. Des infiltrats péri vasculaires constitués de lymphocytes CD8 activés ont été observés au cours d’IRIS liées au virus JC lors de leucoencéphalopathies multifocales progressives fatales [21].

Cependant au cours des uvéite de reconstitution immune à cytomégalovirus la réponse spécifique CD8 n’est pas augmenté en comparaison avec les patients sans IRIS et la réponse spécifique CD4 est même plus faible de même que le nombre de CD4 Th17 qui pourrait traduire l’importance du dysfonctionnement de la réponse immune à l’origine de l’IRIS [22]. La physiopathologie reste donc incertaine et controversée et là encore il est possible que des mécanismes régulateurs des CD8 activés soient défaillants.

La clé de l’IRIS, les polymorphismes ?

La question centrale de l’origine exacte de l’IRIS reste ouverte: pourquoi certains individus, qui paraissent comparables pour tous les facteurs de risques connus d’IRIS, font ou ne font pas d’IRIS ? L’hypothèse de polymorphismes génétiques de cytokines (gène, promoteur, récepteur) est probablement impliquée dans les IRIS lié au VIH (IL-6) [17]. Au cours des réactions de réversion de la lèpre, le rôle du polymorphisme d’un Toll-like récepteur (TLR-2) impliqué dans le présentation de l’antigène par la cellule dendritique qui va ensuite orienter la balance Th1/Th2 a été récemment montré et pourrait être un des éléments clé de la genèse de l’IRIS [23].

Cependant, l’observation de fréquence d’IRIS proche de 50 % dans certaines situations sont en faveur de mécanismes multifactoriels en plus du ou des polymorphismes: rôle de l’agent infectieux lui même, de l’environnement, paramètre nutritionnel (carence en vitamine D), immunomodulation liée aux hormones au cours de la grossesse, cinétique de reconstitution immune différente selon les types cellulaires, hyperactivation immune liées aux infections associées chez les patients très immunodéprimés, tolérance immune favorisée par les infections digestives bactérienne (lipopolysaccharide) récidivantes sont, par exemple, possiblement associés.

Facteurs de risque de survenue du syndrome de reconstitution immunitaire :

Certains facteurs de risque de survenue d’un IRIS ont été identifiés La profondeur du déficit immunitaire — lymphocytes CD4 <50-100/mm3 [24-26] dans les IRIS en particulier associée à la tuberculose.

 

Tableau 2. — Critères diagnostiques et classification du syndrome de reconstitution immunitaire proposés par French et al. Adapté d’après [3].

Le diagnostic d’IRIS nécessite deux critères majeurs ou un critère majeur et deux critères mineurs.

CRITÈRES MAJEURS — Présentation atypique d’une pathologie opportuniste ou tumorale chez des patients répondant au traitement antirétroviral.

— Maladie localisée — Réaction inflammatoire exagérée — Réponse inflammatoire atypique dans les tissus — Progression de l’atteinte d’un organe ou augmentation de taille de lésions pré-existantes après une amélioration initiale sous traitement spécifique avant le début du traitement antirétroviral et après exclusion d’une toxicité médicamenteuse ou d’un autre diagnostic — Diminution de la charge virale VIH > 1 log copies/mL 10 CRITÈRES MINEURS — Augmentation des lymphocytes CD4 après traitement antirétroviral — Augmentation de la réponse immunitaire spécifique — Résolution spontanée sans traitement spécifique anti-infectieux ou antitumoral avec poursuite du traitement antirétroviral CLASSIFICATION 1. — Pathologie de reconstitution immunitaire infectieuse — précoce (<3 mois après l’introduction du traitement antirétroviral) liée à une réponse immune vis-à-vis d’un agent infectieux opportuniste actif mais quiescent — tardif (>3 mois après l’introduction du traitement antirétroviral) liée à une réponse immunitaire vis-à-vis d’un antigène d’un agent infectieux non viable 2 — Sarcoïdose de reconstitution immunitaire 3 — Pathologie auto-immune de reconstitution immunitaire

Dissémination de l’infection initiale — dissémination de l’infection opportuniste (cryptocoque, cytomégalovirus (CMV) ou de la tuberculose) [7, 12, 13].

Début précoce des ART après une infection opportuniste — début précoce des antirétroviraux (<4 ou 6 semaines) après le début du traitement d’une infection opportuniste dans les IRIS liés aux mycobactérioses et aux cryptococcoses au cours du VIH [13, 25, 27].

Divers

Certains paramètres, parfois controversés, pourraient être associés à l’IRIS, lors la survenue des symptômes, et pourraient donc aider au diagnostique :

— conversion de l’intradermoréaction à la tuberculine au cours des IRIS associés à la tuberculose témoignant de la reconstitution d’une immunité spécifique fonctionnelle [11].

— augmentation du pourcentage de CD4 ou du rapport CD4/CD8 lors de l’IRIS [28-30].

— baisse rapide de la charge virale VIH lors de l’IRIS [27, 29, 30].

Aspects cliniques des IRIS

De très nombreux pathogènes ont été associé à la survenue d’IRIS (tableau 2) [9]. La majorité des IRIS surviennent au cours de la tuberculose témoignant avant tout de la prévalence de cette infection. Les infections à Cryptococcus neoformans sont une autre cause fréquente d’IRIS. Les autres causes sont plus rares, certaines sont exceptionnelles.

Mycobacterium tuberculosis : c’est l’agent infectieux le plus fréquemment à l’origine d’IRIS. La fréquence d’IRIS varie de 8 % à 43 % selon les études. Parmi les 171 cas rapportés dans la littérature, les symptômes sont survenus en médiane trois semaines après l’introduction du traitement antirétroviral chez des patients qui étaient traités efficacement pour une tuberculose. Les principales manifestations cliniques étaient l’apparition ou l’augmentation de taille d’adénopathies (67 %), la réapparition d’une fièvre (42 %), l’apparition ou l’aggravation d’infiltrats pulmonaires, d’une miliaire ou d’épanchement pleuraux (23 %). Des complications graves (tuberculome intracranien expansif, détresse respiratoire, adénopathie compressive…) sont rapportés dans 10 % des cas. Les examens microbiologiques retrouvent parfois la présence de BAAR à l’examen direct mais les cultures restent négatives [12]. La survenue d’IRIS infectieux révélant des tuberculoses pauci-symptomatiques et non diagnostiquées lors de l’introduction du traitement antirétroviral a été estimé à 2 % chez des patients originaires de zone de forte endémie tuberculeuse [12].

 

Mycobacterium avium complex : la fréquence d’IRIS est estimée à 3,5 % chez des patients débutant un traitement antiretroviral avec des CD4<100/mm3. Parmi les 64 cas rapportés dans la littérature, les symptômes sont survenus en médiane quatre semaines après l’introduction du traitement antirétroviral chez des patients initialement asymptomatiques. Les principales manifestations cliniques étaient l’apparition d’adénopathies (69 %), de lésions pulmonaires (19 %) et de lésions abcédés localisées. Le diagnostic repose sur la culture des différents prélèvements, mais les hémocultures le plus souvent négatives traduisaient le caractère localisé de l’infection [31].

Cryptococcus neoformans : La fréquence de l’IRIS paradoxal varie de 8 % à 66 % selon les études [13, 27]. Les principales manifestations cliniques, méningites aseptiques (64 %), fièvre (38 %) et adénopathies nécrotiques (22 %), surviennent en médiane trois mois après l’introduction du traitement antirétroviral [7]. Des IRIS infectieux démasquant des infections asymptomatiques peuvent être à l’origine de méningites inhabituellement inflammatoires [7].

Cytomégalovirus : Des uvéites inflammatoires sont décrites en médiane 6 mois après l’introduction des traitements antirétroviraux chez 38 à 63 % des patients traités pour une rétinite à CMV [7].

JC virus (Leuco Encéphalopathie Multifocale Progressive) : La fréquence d’IRIS paradoxal et infectieux a été estimé à 19 % [32]. Des aggravations rapidement fatales ou l’apparition de LEMP chez des patients auparavant asymptomatiques avec des prises de contraste à l’IRM et des effets de masse ont été rapportées [33].

Pronostic de l’IRIS

Chez les patients débutant un traitement antirétroviral, la mortalité attribuable aux IRIS a été estimée à 0,7 % dans une étude en Afrique du Sud ; elle est liée à des infections latentes du SNC démasquées par le traitement ARV [34]. La mortalité de l’IRIS est faible (<1 %) [5] à l’exception des atteintes du système nerveux central où elle atteint 17 à 30 % au cours de la tuberculose [35] et 30 à 66 % au cours de la cryptococcose [5,13]. Cependant, malgré cette mortalité initiale, l’évolution à long terme des patients ayant présenté un IRIS est excellente, similaire à celle patients n’ayant pas présenté d’infection opportuniste [36]. L’évolution immunologique est même meilleure chez les patients ayant présenté un IRIS associé à la tuberculose en comparaison avec ceux ayant une tuberculose sans IRIS.

Traitement curatif

La principale difficulté de la prise en charge de l’IRIS est d’établir un diagnostic de certitude sans investigations excessives. Une fois le diagnostic confirmé, l’hétérogé- néité des présentations cliniques et l’absence d’études cliniques rendent difficile l’établissement de recommandations thérapeutiques.

 

On peut proposer les recommandations suivantes bien qu’elles n’aient pas fait l’objet d’études cliniques [37] :

Poursuite des antirétroviraux, sauf si l’IRIS menace le pronostic vital .

Poursuite ou initiation du traitement spécifique de l’agent infectieux à l’origine de l’IRIS.

En fonction de chaque situation clinique, on peut discuter :

— abstention thérapeutique ou traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique) — anti-inflammatoire non stéroïdien, mais on dispose de très peu d’expérience clinique — la corticothérapie qui est le traitement le plus utilisé dans les IRIS liés aux mycobactéries et aux mycoses systémiques. Les indications, posologies et durée de traitement sont à discuter en fonction de chaque situation clinique. Une posologie de 1,5 mg/kg/j de prednisone pendant deux semaines puis 0,75 mg/kg/j pendant deux semaines puis arrêt a montré un impact significatif sur la durée d’hospitalisation et la durée des manifestations de l’IRIS (cliniques, biologiques et radiologiques) dans un essai prospectif randomisé contre placebo étudiant les IRIS associé à la tuberculose non graves en Afrique du Sud [38]. L’IRIS a cependant rechuté dans 20 % des cas à l’arrêt de la corticothérapie [38]. Si l’indication de la corticothérapie est claire (bien que non évaluée) dans les IRIS graves (atteinte système nerveux central, détresse respiratoire…), on pèsera le risque d’infections, en particulier à CMV, lors d’une corticothérapie chez les patients les plus immunodéprimés. Le rapport bénéfice/risque de la corticothé- rapie est d’autant plus important à étudier que le pronostic de l’IRIS est souvent favorable.

Traitement préventif

La prévention de l’IRIS repose avant tout sur la recherche systématique et le traitement précoce d’une infection opportuniste pauci symptomatique (mycobacté- riose, cryptococcose, et infection à CMV) chez les patients profondément immunodéprimés avant l’introduction des antirétroviraux.

Le retard du traitement antirétroviral, qui pourrait permettre de limiter la survenue d’IRIS, a montré son effet délétère sur la mortalité des patients avec une infection opportuniste (hors tuberculose) et est donc à éviter [39]. Dans le cas de la tuberculose, trois études récentes ont montré que le traitement précoce par antirétroviraux (introduit dans les deux semaines après le début du traitement de la tuberculose) était associé à une augmentation de la fréquence d’IRIS mais permettait de diminuer la mortalité et le risque d’une nouvelle infection opportuniste tout particuliè- rement chez les patients les plus immunodéprimés (CD4<50/mm3) [40-42]. En revanche, l’introduction immédiate (ou dans les 72H) du traitement antirétroviral dans les méningites tuberculeuses ou dans les cryptococcoses neuroméningée ont montré un risque plus élevé d’effets secondaires sans bénéfice sur la mortalité dans les méningites tuberculeuses et même une mortalité plus élevée dans les cryptococcoses [43, 44]. Il paraît donc raisonnable de débuter le traitement antirétroviral environ deux semaines après le début du traitement de l’infection opportuniste.

Parmi les stratégies préventives qui devraient être prochainement évaluée, l’utilisation d’inhibiteur du CCR5 dans le traitement antirétroviral pourrait, en plus de son action antirétrovirale pour les souches de VIH à tropisme R5, limiter la survenue d’IRIS par ses propriétés immunomodulatrices et anti-inflammatoires en particulier en limitant le recrutement des cellules inflammatoires au site de l’infection.

CONCLUSION

La survenue d’un IRIS est un événement fréquent chez les patients infectés par le VIH les plus immunodéprimés, après l’initiation d’un traitement antirétroviral. Le diagnostic de l’IRIS, qui est basé actuellement sur un ensemble de critères hétérogènes, est difficile à confirmer. Le traitement n’est pas codifié, mais la corticothérapie paraît efficace bien qu’elle puisse être délétère chez les patients très immunodé- primés. Malgré les difficultés dans la conduite diagnostique, le traitement et les complications potentielles liées à la survenue de l’IRIS, la prévention de cette pathologie, dont l’évolution est parfois spontanément favorable, ne doit pas faire perdre de vue l’apport considérable des antirétroviraux en terme de diminution de la mortalité initiale des patients très immunodéprimés.

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DISCUSSION

M. Pierre GODEAU

Au sein des réactions immunitaires reste-t-il une place pour le syndrome des antiphospholipides et le risque thrombotique en découlant ?

S’il existe une grande fréquence de détection d’anticorps anticardiolipides au cours de l’infection par le VIH, il n’y a pas d’association retrouvée avec les manifestations cliniques du syndrome des antiphospholipides. Le risque thrombotique est néanmoins élevé chez ces patients avec un rôle important de l’activation immune et des comorbidités.

Ce risque est particulièrement élevé chez les patients à un stade avancé de la maladie et diminue avec le contrôle de la réplication virale permise par le traitement. À ma connaissance, il n’y a pas de description de syndrome des antiphospholipides dans le contexte de reconstitution immune.

M. Jacques-Louis BINET

Concernant les lymphomes au cours de l’infection par VIH : leur fréquence a-t-elle diminué ? Faut-il diminuer ou arrêter les rétroviraux devant cette complication ? On aurait vu alors, une disparition des signes de lymphome ? Quel est le traitement actuel de cette complication ?

La fréquence des lymphomes a nettement diminué depuis l’introduction des traitements antirétroviraux. La mortalité par lymphome reste cependant une des principales causes de mortalité chez les patients infectés par le VIH. De plus cette diminution touche uniquement les lymphomes associés à l’EBV alors que les maladies de Hodgkin restent un problème fréquent. Le risque relatif de maladie de Hodgkin chez les patients infectés par le VIH et traités par antirétroviraux est vingt à trente fois supérieur à celui de la population générale. Le traitement des lymphomes associe un traitement antirétroviral en sélectionnant des agents avec pas ou peu d’interaction médicamenteuse et une chimiothérapie adaptée au type de lymphome en se basant sur les protocoles thérapeutiques des lymphomes du sujet immunocompétents .

 

<p>* Médecine interne 1, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83 bld de l’hôpital — 75013 Paris, e-mail : guillaume.breton@psl.aphp.fr Tirés à part : Docteur Guillaume Breton, même adresse Article reçu le 8 février 2011, accepté le 28 février 2011</p>

Bull. Acad. Natle Méd., 2011, 195, no 3, 561-575, séance du 8 mars 2011