Session of 17 février 2004

Rapport

Salt intake and blood pressure

Michel Bourel et Raymond Ardaillou

De nombreux arguments sont avancés en faveur du rôle délétère de l’excès de sel et, plus généralement, du sodium dans l’alimentation. Les premiers dits « observationnels » montrent qu’il existe une relation positive entre la consommation habituelle de sel et la pression artérielle dans les populations étudiées et que les déplacements de population avec changement des habitudes alimentaires s’accompagnent de modifications de la pression artérielle. Le deuxième type d’arguments dits « interventionnels » montrent que les réductions de la consommation de sel aussi bien aiguës que chroniques entraînent la diminution de la pression artérielle à la fois chez l’Homme et l’animal. A ces arguments s’ajoute l’opinion que la consommation actuelle de sel parait inadaptée à notre patrimoine génétique, tout en remarquant que la sensibilité au sel (réponse de la pression artérielle au changement d’apport) est variable avec les individus. La consommation de sel en France a été évaluée à partir de la mesure de l’excrétion urinaire de sodium et à partir d’enquêtes alimentaires. Elle peut être estimée à 7-10 g en moyenne par jour à comparer à des besoins physiologiques qui n’excèdent pas 3 g par jour. Le sel est pour l’essentiel présent dans le pain, les laitages et fromages, les charcuteries, les plats cuisinés et les conserves industrielles. Le sel de table qui constitue une des sources de l’iode alimentaire représente une faible fraction du sel ingéré. Pour cette raison, il est difficile aux consommateurs de modifier la quantité de sel qu’ils ingèrent. La prévalence de l’hypertension artérielle est élevée dans la population française et le Programme National Nutrition Santé s’est fixé comme objectif de réduire de 10 mm Hg la pression artérielle systolique de l’adulte en 5 ans en proposant une hygiène de vie adéquate dont la réduction de la consommation de sel chez les gros consommateurs. Comme il est difficile de cibler ce groupe, il parait plus adéquat, en accord avec l’AFSSA, de s’adresser à l’ensemble de la population de manière à diminuer progressivement la consommation de sel de 20 % en 5 ans. Pour cela, l’Académie propose les mesures suivantes : 1 — des négociations avec les artisans et industriels de l’alimentation en vue de réduire la teneur en sel des aliments préparés ; 2 — l’étiquetage avec indication de la teneur en sel des aliments pré-emballés, 3 — l’information du public sur l’inutilité de l’ajout de sel de table ; 4 — la mise en œuvre de mesures permettant le maintien d’un apport alimentaire suffisant d’iode, comme l’enrichissement en iodure du sel à usage industriel ; 5 — la mise en place d’ outils épidémiologiques pour juger des résultats de cette politique sur la consommation de sel et la prévalence de l’hypertension artérielle.

Session of 17 février 2004

Rapport

Eugène Neuzil *

Session of 17 février 2004

Rapport

Eugène Neuzil *

Session of 17 février 2004

Rapport

Étienne Fournier *

Session of 3 février 2004

Communication scientifique

Catheter cryoablation for the treatment of supraventricular arrhythmias

Louis Guize *, Thomas Lavergne, Claude Sebag, Anne Messali, Mina Ait Said, Olivier Paziaud, Jean-Yves Le Heuzey

L’ablation endocavitaire percutanée constitue un traitement radical de divers types d’arythmies à risque ou réfractaires au traitement pharmacologique. La radiofréquence est aujourd’hui la méthode de référence, mais elle comporte quelques limites. La cryothermie qui agit par refroidissement tissulaire présente l’avantage d’avoir des effets plus progressifs, permettant de prédire les conséquences de la lésion avant de la produire. Par ailleurs, les lésions induites sont mieux circonscrites et moins thrombogènes que celles obtenues par radiofréquence. Vingt-deux patients(12 femmes), âgés de 20 à 79 ans, ayant des arythmies supraventriculaires résistantes aux antiarythmiques ont été traités par cette technique. L’ablation a été réalisée au moyen d’un cathéter dont l’électrode distale est refroidie par la détente d’un gaz sous pression (N O). A 2 — 30° C se produit une perte des propriétés électrophysiologiques du tissu, mais réversible ce qui permet de réaliser une cryocartographie (« cryomapping »). Si le site de la lésion tissulaire apparaît efficace et non délétère, le refroidissement est accentué à — 70° C provoquant la cryoablation, indolore. Chez 12 patients qui avaient des tachycardies par réentrée atrio-nodale, un succès immédiat a été obtenu dans la totalité des cas, en règle après une ou deux séquences. Il y a eu toutefois 3 récidives dans les 8 mois de suivi, mais sous forme de tachycardies plus lentes et spontané- ment résolutives ; en revanche aucun bloc auriculo-ventriculaire (complication redoutée avec la radiofréquence) n’a été observé. Chez 2 patients qui avaient une voie de conduction accessoire (faisceau de Kent), la cryoablation a été un succès radical sans complication. Chez 8 autres patients qui avaient une fibrillation atriale avec tachyarythmie très rapide des ventricules non contrôlée, un ralentissement de la conduction nodale a été recherché : un succès immédiat a été obtenu dans 7 cas (3 modulations de la conduction et 4 blocs auriculo-ventriculaires complets), mais seuls 4 patients ont conservé un effet durable, ce qui incite à augmenter les séquences ou à modifier les sites de cryoablation pour tenter

Session of 3 février 2004

Communication scientifique

From Morvan’s disease to potassium channelopathies

Georges Serratrice *, Jean-Philippe Azulay, Jacques Serratrice, Sharam Attarian

La maladie décrite par Morvan en 1890 n’a pas perdu son actualité, encore que le terme — criticable — de neuromyotonie lui soit de plus en plus souvent substitué. La sémiologie comporte plusieurs degrés : fasciculations bénignes douloureuses, sémiologie pseudomyotonique avec doublets et multiplets sur l’électromyogramme, formes rigides, formes avec manifestations centrales correspondant au cas princeps de Morvan, associant à l’activité neuromusculaire continue, agitation, délire, confusion, hallucinations, insomnie, hyperidrose, troubles du rythme cardiaque. Le point de départ de l’activité spontanée siège sur les ramifications distales intramusculaires du nerf moteur. Divers arguments ont progressivement amené à établir une pathogénie autoimmune, donc susceptible d’être traitée. Plus récemment le mécanisme moléculaire a été déterminé, en relation avec un blocage des canaux potassium voltage dépendant par les anticorps sériques à l’origine de l’hyperactivité continue. Parmi les formes non immunologiques les plus intéressantes à considérer sont les formes génétiques en liaison possible avec l’ataxie périodique familiale de type 1 souvent associée à une hyperexcitabilité nerveuse et due à la mutation du gène d’une sous-unité du canal potassique De nombreuses dénominations s’appliquent aux syndromes d’hyperexcitabilité nerveuse continue, souvent inappropiées et non spécifiques. Le terme de syndrome d’Isaacs est une reconnaissance du premier cas publié et bien interprêté de forme périphé- rique. Celui de canalopathie potassium s’applique aux formes modérées ou sévères. Quant à celui de maladie de Morvan il doit être conservé en fonction de sa spécificité clinique, périphérique et centrale, son origine autoimmune paraissant possible.

Session of 3 février 2004

Communication scientifique

From circular insanity (in double form) to the bipolar spectrum : the chronic tendency for depressive recurrence

Hagop Souren Akiskal *

La folie circulaire (Falret) et la folie à double forme (Baillarger), décrites en 1854 à l’hôpital de la Salpêtrière, représentent, du point de vue de la cyclicité, le pôle sévère du spectre de ce qu’on appelle aujourd’hui les « Troubles Bipolaires ». Falret a fait preuve de prescience en suggérant la rareté de la folie circulaire dans la communauté où les cycles dépressifs sont prédominants. On définit actuellement ces cas, respectivement, comme les phénotypes durs (ou maniaco-dépressifs) et atténués (spectre bipolaire) du trouble. Cet article s’intéresse à ces derniers phénotypes, qui se caractérisent par une dominance des expressions dépressives du spectre et partagent avec les formes maniaques et circulaires une tendance persistante à la récurrence. La cyclicité peut impliquer des gènes putatifs de régulation des horloges internes qui n’ont pas été encore identifiés. La génétique de la manie psychotique recoupe jusqu’à un certain point celle de la schizophrénie. Quant à la récurrence dépressive, des facteurs génétiques putatifs ont été identifiés parmi lesquels un polymorphisme du transporteur de la sérotonine qui augmente sensiblement la vulnérabilité du sujet au stress ; la principale variable intermédiaire entre les gènes et le stress semble être le dérèglement des tempéraments (comme le névroticisme, la labilité cyclothymique) qui génère la réactivité hyperémotive au stress. Reconnaître qu’une large proportion des récurrences dépressives appartient à un large spectre bipolaire qui toucherait 5 à 10 % de la population, représente un nouveau défi de santé publique. Bien que la nouvelle catégorie d’antidépresseurs sérotoninergiques soit apparue comme une approche pratique des épisodes dépressifs, il faudra d’autres recherches pour savoir plus précisément à quel moment introduire des stabilisateurs de l’humeur dans ce spectre et comment les combiner afin de prévenir la récurrence et le suicide.

Session of 27 janvier 2004

Communication scientifique

Present treatment of Guillain-Barre syndrome

Jean-Claude Raphaël *

L’incidence annuelle du syndrome de Guillain-Barré est de 1,5/100 000 habitants. La mortalité actuelle est estimée à environ 5 % d’après des essais thérapeutiques récents, bien conduits. Dix pour cent des malades gardent des séquelles motrices très invalidantes un an après le début des premiers signes neurologiques. La prise en charge de ces malades nécessite des équipes entraînées, multidisciplinaires, pouvant pratiquer l’ensemble des thérapeutiques spécifiques. La corticothérapie per os ou par voie intraveineuse est inefficace. Les échanges plasmatiques (EP) sont le premier traitement dont l’efficacité a été démontrée par rapport à un groupe contrôle. Les indications sont maintenant mieux connues. Les formes bénignes (marche possible) bénéficient de deux EP, deux EP supplémentaires seront réalisés en cas d’aggravation. Dans les formes intermédiaires (marche impossible) et les formes sévères (recours à la ventilation mécanique) 4 EP sont conseillés. Il n’est pas utile d’augmenter le nombre d’EP dans les formes sévères ou en cas d’absence d’amélioration. De fortes doses d’immunoglobulines données par voie intraveineuse (IgIV) (0,4 g/kg/jour pendant 5 jours sont aussi efficaces que les EP dans les formes intermédiaires et sévères. Dans ces formes, le choix entre IgIV et EP dépend des contre-indications respectives de ces traitements et de leur faisabilité. Les travaux en cours ont comme objectif de mieux préciser les indications respectives des EP et des IgIV dans des formes de gravité différente, leur morbidité comparée, la posologie optimale des IgIV.

Session of 27 janvier 2004

Communication scientifique

Research and surgery. French experiences

Michel Huguier *

La recherche clinique en chirurgie oblige souvent à faire des études multicentriques, surtout dans le cas des essais randomisés. A coté des travaux individuels réalisés par certaines équipes chirurgicales, les Associations de recherche en chirurgie, créées dans les années 1980 ont largement contribué à cette recherche. Une revue des essais randomisés publiés par des équipes européennes de 1990 à 2000 a montré que la France, par le nombre d’essais réalisés, était en deuxième position après le Royaume Uni. La recherche fondamentale en chirurgie a été stimulée par la création du Diplôme d’études approfondies en Sciences chirurgicales en 1986 qui implique un travail de recherche en laboratoire à temps plein pendant un an, complété par un enseignement théorique. Il s’agit d’une initiation à la recherche fondamentale et surtout d’une formation à la rigueur scientifique. De 1986 à 2001, 611 étudiants ont passé le DEA. Quelques jeunes chirurgiens titulaires du DEA continuent leurs travaux de recherche et passent un Doctorat.

Session of 27 janvier 2004

Rapport

Henry Hamard**

Session of 20 janvier 2004

Communication scientifique

The early medico-social center for hearing loss (Nantes University Hospital). A twenty two years experience

François Legent *, Catherine Calais.

Le Centre d’Action Médico-Social Précoce (C.A.M.S.P.) spécialisé pour la déficience auditive de l’enfant du Centre Hospitalier Universitaire de Nantes est un des rares centres de ce type en France. La proximité de ce centre avec le service d’Oto-Rhino-Laryngologie permet le rapprochement des équipes de diagnostic et d’éducation précoce et facilite la prise en charge des enfants nécessitant une adaptation prothétique. La situation du centre à l’intérieur de l’hôpital impose une séparation entre le centre et le service ORL, avec une parfaite identification des locaux, pour donner les meilleures conditions d’accueil. Sous réserve d’étoffer son équipe, ce centre pourrait participer à l’organisation d’un dépistage systématique de la surdité dans les maternités en prenant immédiatement en charge les enfants dépistés.

Session of 20 janvier 2004

Autre

Émile Aron *

Session of 20 janvier 2004

Information

François Denis *

En Europe à partir de données récentes, le taux de couverture vaccinal contre l’hépatite B varierait selon les pays chez les enfants entre 27,5 % et 99,2 % et chez les adolescents entre 52 et 98 %. L’étude réalisée en 2002 en France révèle un taux de couverture global de 21,7 % et des taux de couverture très bas pour les vaccinations complètes (3 doses) puisque l’on retrouve des taux de 19,8 % chez les nourrissons de 2 ans, de 23,3 % pour les enfants et de 46,2 % pour les adolescents. Ces taux de couverture sont très faibles et insuffisants pour protéger les futures générations des infections par le virus de l’hépatite B et de leurs conséquences. Des efforts conséquents seront nécessaires pour relancer la vaccination de ces groupes de populations et des groupes à risque si l’on ne veut pas repousser de 20 ans l’arrêt des transmissions du virus de l’hépatite B en France . MOTS-CLÉS : VACCIN ANTIHÉPATITE B. ÉPIDÉMIOLOGIE. PROGRAMMES IMMUNISATION.

Session of 20 janvier 2004

Information

An experience of the presciption process

Jacques Hureau *, Marc Simard **, René Cabrit ***, Philippe F. Bernard ****

L’ampleur de la iatrogénie médicamenteuse hospitalière est maintenant mieux connue. La sécurisation du circuit du médicament dans les hôpitaux passe par l’informatisation. Le Centre Médical de Forcilles, d’une capacité de 391 lits, spécialisé dans la prise en charge nutritionnelle et cancérologique précoce des opérés de chirurgie lourde, est un établissement privé à but non lucratif participant au service public. Depuis 1980 il a développé progressivement une gestion informatisée intégrée quasi totale. Dernier volet de cette politique, l’informatisation du circuit du médicament a pu être développée grâce à l’informatisation de l’ordonnance médicale et à la mise en place du dossier unique par patient depuis 1999. Un logiciel a été créé en interne. Il permet de gérer la prescription, acte médical, conformément à un cahier des charges rigoureux, la dispensation du médicament, acte pharmaceutique, avec contrôle de la prescription et, à moindre titre à ce jour, l’administration du médicament, acte infirmier. Trois objectifs doivent être atteints : la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse au sein de la chaîne de soins, un gain de temps pour tous les acteurs de cette chaîne, un gain financier pour l’hôpital. Presque totale, cette informatisation est perfectible. Des propositions sont faites dans le cadre du projet d’établissement 2004-2008 pour tendre aux conditions optimales de sécurité, c’est à dire l’administration du bon médicament, au bon patient, à la bonne posologie et au bon moment.

Session of 13 janvier 2004

Communication scientifique

Paul Leophonte *

La BPCO a partie liée avec l’infection microbienne, particulièrement au cours des exacerbations de la maladie. Des virus (virus influenzae et parainfluenzae, picornavirus, virus respiratoire syncytial), sont les principaux agents des exacerbations. Des bactéries à concentration infectante (principalement Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Branhamella catarrhalis) ont été isolées dans un cas sur deux au cours des exacerbations (on les retrouve dans un cas sur quatre en état stable). Des données récentes tendent à accréditer un rôle pro-inflammatoire de ces bactéries dans l’histoire naturelle de la maladie. Le rôle des bactéries atypiques en particulier Chlamydia pneumoniae pourrait être sous-estimé. L’évaluation de l’antibiothérapie dans les essais les plus pertinents démontre un bénéfice modeste mais significatif en particulier dans le cas d’une apparition ou de l’aggravation récente d’une expectoration franchement purulente. Le bénéfice est d’autant plus caractérisé que les patients présentent un syndrome ventilatoire obstructif sévère à l’état stable. Des recommandations visant à un usage restreint et ciblé des antibiotiques ont été proposées dans la plupart des pays industrialisés. Le rôle de l’infection dans la genèse de la BPCO, la constitution et l’aggravation des lésions obstructives, demeure sujet à conjectures. Certains auteurs ont émis l’hypothèse d’un cercle vicieux : les lésions bronchiques favorisant l’infection, celle-ci en retour pérennisant et aggravant les lésions bronchiques. Outre la survenue d’exacerbations d’origine microbienne plusieurs études concordantes ont démontré que la BPCO représentait un risque accru de contracter une pneumonie.

Session of 13 janvier 2004

Communication scientifique

Modem therapy of COPD

René Pariente et Michel Aubier

La bronchopneumopathie obstructive (BPCO) est une affection qui est en augmentation constante dans tous les pays industrialisés. Cependant, il y a eu peu d’avances thérapeutiques notables dans la prise en charge de cette maladie. Récemment, plusieurs études ont permis une meilleure compréhension des mécanismes cellulaires et moléculaires impliqués dans l’inflammation bronchique et le processus de destruction bronchique qui caractérise cette affection. Ceci a permis la mise en évidence de nouvelles cibles thérapeutiques pour lesquelles de nouveaux traitements sont actuellement en cours de développement pré- clinique ou clinique. Parmi ces derniers, des inhibiteurs des phosphodiestérases, des protéases et des agents agissant sur le remodelage des voies aériennes tels l’acide rétinoïque semblent être des molécules intéressantes dans un futur relativement proche.

Session of 6 janvier 2004

Communication scientifique

Advances in diagnosis and treatment of renal cell carcinoma

Bernard Debre *, Michaël Peyromaure, Djillali Saighi, Marc Zerbib

Ces vingt dernières années, de nombreux progrès ont été réalisés tant dans le diagnostic que dans le traitement des cancers du rein. Autrefois diagnostiqué suite à une hématurie, des douleurs et/ou à la palpation d’une masse lombaire, le cancer du rein était reconnu à un stade évolué et traité par néphrectomie élargie. Aujourd’hui, environ 40 % des tumeurs rénales sont diagnostiquées en l’absence de symptômes, de façon fortuite suite à un examen d’imagerie (échographie ou tomodensitométrie). La majorité des cancers du rein sont ainsi découverts à un stade précoce. La chirurgie partielle s’est donc considérablement développée pour les tumeurs polaires et de petite taille. La néphrectomie partielle peut également être réalisée par coelioscopie, ce qui permet de réduire la morbidité de l’intervention et le temps d’hospitalisation.

Session of 6 janvier 2004

Communication scientifique

Renall cell carcinoma — Diagnostic and therapeutic — Update

Didier Jacqmin *

Dans cet article nous passons en revue les actualités concernant le diagnostic et la prise en charge du cancer du rein. Nous avons retenu les tests diagnostics urinaires, les apports de la génétique et l’évolution de la classification TNM, pour l’aspect diagnostic. Pour l’aspect pronostic, nous insistons sur l’importance de la multifocalité, ainsi que de l’envahissement veineux microscopique dans les cancers du rein localisés. En ce qui concerne la prise en charge, à noter l’existence d’études prospectives randomisées comparatives chirurgicales sur le curage ganglionnaire dans les cancers localisés et une deuxième étude sur l’intérêt de la néphrectomie chez des patients porteurs de cancer du rein métastatique. Nous évoquons ensuite la place de la cryothérapie, de la radiofréquence et de la chirurgie laparoscopique, ainsi que les développements en cours, en particulier pour la prise en charge de la maladie métastatique. Le cancer du rein reste avant tout un traitement chirurgical. A tous ces stades des progrès dans la prise en charge de la maladie métastatique sont encore attendus.

Session of 6 janvier 2004

Communication scientifique

Laparoscopic surgery for renal cancers

Guy Vallancien *, Nathalie Cathala, Xavier Cathelineau, François Rozet

Les auteurs rapportent une série de 327 malades atteints d’un adénocarcinome du rein qui ont subi une néphrectomie totale coelioscopique dans 123 cas, ouverte dans 113 cas, une néphrectomie partielle coelioscopique dans 47 cas et ouverte dans 20 cas, pour des stades T1, ainsi que 18 néphrectomies ouvertes et 6 coelioscopiques pour des stades T2 et T3. La taille moyenne des tumeurs était de 9,6cm pour la chirurgie ouverte et de 4,1cm pour la chirurgie coelioscopique (p<0,01. La perte sanguine per— opératoire a été de 254 ml par coelioscopie et de 460 par chirurgie ouverte (p<0,01). La durée d’hospitalisation a été de 4,5 jours pour la coelioscopie et de 10 jours pour la chirurgie ouverte (p<0,01). Les complications ont été identiques dans les deux groupes : 21,5 et 27,5 % respectivement (p : ns). Sur le plan carcinologique, les résultats stade par stade sont identiques dans les deux groupes de malades opérés par chirurgie ouverte ou coelioscopique. 97 % de survie actuarielle spécifique sans récidive à 5 ans dans les stades PT1 par néphrectomie totale ouverte et 96,8 % par chirurgie coelioscopique. 100 % par chirurgie partielle ouverte et 100 % par chirurgie partielle coelioscopique. En conclusion, la chirurgie coelioscopique des cancers du rein offre des résultats carcinologiques identiques à ceux de la chirurgie ouverte dans les tumeurs de moins de 7cm de diamètre sans métastase (stade T1). La chirurgie partielle coelioscopique obtient les mêmes résultats que la chirurgie partielle par voie ouverte.

Session of 6 janvier 2004

Communiqué

Claude Sureau*

Session of 6 janvier 2004

Communiqué

Maurice Tubiana **

L’Académie nationale de médecine, après examen du projet de Loi constitutionnelle (Charte de l’environnement), notamment ce qui intéresse la santé et le bien-être individuel et collectif, conformément aux missions qui sont les siennes ; — Adhère au concept d’écologie humaniste, ayant inspiré la Charte, qui traduit le souci d’un meilleur équilibre entre les aspirations de l’humanité à améliorer ses conditions de vie et la nécessité d’une préservation de l’environnement ; elle reconnaît que pour y parvenir un effort particulier en faveur de l’environnement est justifié, mais s’inquiète de constater que, dans son état actuel, le projet n’offre pas le même niveau de garantie à l’égard des besoins de santé et d’épanouissement des hommes. — Souligne que toute ambiguïté ou imprécision, dans ce texte fondamental sera utilisée pour atteindre, sous couvert de prétextes écologiques, des objectifs d’intérêts particuliers aux dépens de l’intérêt général. — Remarque, comme elle l’avait déjà dit, le risque qui résulterait pour la santé et le progrès médical d’une prééminence accordée au principe de précaution, alors que dans ses applications au domaine médical, ce principe n’a pas démontré la maturité de sa méthodologie, et a eu des conséquences dommageables quand il n’était pas soumis à toutes les étapes, à une évaluation objective et à l’estimation du rapport coût/bénéfice. — Souhaite que soit envisagée la création d’un Comité Consultatif National de l’Environnement qui serait, grâce à sa composition diversifiée, un lieu d’échange, d’information et d’élargissement de la réflexion, répondant aux interrogations de la société et des décideurs politiques.

Session of 9 décembre 2003

Communication scientifique

Oxygen blood transport and doping

Michel Audran, Philippe Connes, Emmanuelle Varlet-Marie

Session of 9 décembre 2003

Communication scientifique

Early therapeutic trials for retinitis pigmentosa

Jean-Louis Dufier*

La rétinopathie pigmentaire (RP) regroupe un ensemble de maladies héréditaires et dégénératives cliniquement et génétiquement hétérogènes responsables d’une perte progressive de la vision pouvant conduire à la cécité. Elle se présente selon un extrême polymorphisme clinique et génétique puisque tous les modes de transmission y sont représentés. Les travaux de recherche en biologie moléculaire ont abouti à la localisation de plusieurs gènes responsables de rétinopathie pigmentaire, certains d’entres eux ont pu être identifiés et leurs mutations élucidées. Une longue collaboration avec l’équipe de généticiens de l’Hôpital Necker Enfants-Malades a permis d’établir des corrélations cliniques, génétiques et molé- culaires en particulier dans l’amaurose congénitale de Leber et dans la maladie de Stargardt. Cette dernière apparaît d’ailleurs comme un mode de vieillissement précoce de la rétine établissant un lien avec la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Il n’existe actuellement aucune thérapeutique qui ait fait la preuve de son efficacité dans le traitement de la rétinopathie pigmentaire chez l’homme. La thérapie génique offre des perspectives séduisantes à moyen terme. À court terme, l’utilisation de substances pharmacologiques visant à un effet anti-apoptotique vis-à-vis des photorécepteurs nous paraît mériter d’être tentée. Dans l’immédiat, les aides optiques électroniques et les lunettes de vision nocturne peuvent, dans une certaine mesure, améliorer le confort des malades.

Session of 9 décembre 2003

Information

Nosocomial pathology : medico-legal incidences in chirurgical practices

Pierre Vayre

Session of 9 décembre 2003

Rapport

Denys Pellerin

En application de la loi 2003-202 du 4-03-2003 portant sur les Droits des malades, a été introduite dans le code de procédure pénale (art.720-1-1) la possibilité pour un détenu de bénéficier d’une mesure de suspension de peine pour raison médicale. En l’absence de toute donnée épidémiologique et de statistique sur la pathologie observée en France en milieu carcéral, l’Académie nationale de médecine n’est pas en mesure de répondre à la saisine des autorités sanitaires lui demandant de préciser les situations pathologiques qui pourraient relever de la mesure de suspension de peine pour raison médicale (hors les cas d’hospitalisation des personnes détenues en établissement pour troubles mentaux). Ce rapport aborde de façon plus globale le problème des détenus âgés en prison, la mort en prison, et les conditions de soins et de suivi des détenus atteints d’une affection chronique durable, dans les conditions actuelles de fonctionnement des Unités carcérales de soins ambulatoires (UCSA) placées sous la responsabilité de personnels médicaux hospitaliers ou hospitalouniversitaires. Le rapport souligne que les personnes incarcérées ne sauraient être privées du bénéfice des dispositions législatives concernant les droits du malade. * * * Le texte de ce rapport, dans son intégralité, peut être consulté sur le site www. academie-medecine.fr L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 9 décembre 2003, a adopté le texte de ce rapport à l’unanimité.

Session of 9 décembre 2003

Communiqué

Roger Henrion, Georges David

Session of 9 décembre 2003

Communiqué

Denys Pellerin

Session of 2 décembre 2003

Communication scientifique

Natural history of non specific neuralgias of the limbs. Exponential kinetics of the root pain recovery in sciatica and femoral neuralgia ; uncertain kinetics for brachial neuralgia

Jean-Baptiste Paolaggi*

L’histoire naturelle des radiculalgies aiguës communes des membres, névralgies sciatique, crurale et cervico-brachiale, est mal connue comme le prouve une revue systématique. Les travaux rassemblés ici n’ont été que des travaux d’orientation. Mais ils ont permis de constater certains faits, concordants et stéréotypés dignes d’être portés à la connaissance de la communauté médicale. Ils plaident en faveur d’une guérison assez particulière des névralgies communes se faisant suivant des cinétiques différentes selon le niveau de l’atteinte radiculaire. La cinétique de guérison des sciatiques paraît de type exponentiel décroissant, avec une ‘‘ demi-vie ’’ de l’ordre de 6 à 7 semaines. Celle des cruralgies est du même type mais plus rapide et celle des névralgies cervicobrachiales également rapide semble hétérogène. Des travaux complémentaires prospectifs sont nécessaires pour confirmer ces constatations. Il pourrait en découler des bases rationnelles pour l’aide à la décision thérapeutique . MOTS-CLÉS : SCIATIQUE. NÉVRALGIE. MEMBRES. HISTOIRE NATURELLE. CINÉTIQUE.

Session of 2 décembre 2003

Communication scientifique

Is incidence of diplopia after fat removal orbital decompression a predictive factor of choice of surgical technique for Graves’ophthalmopathy ?

Jean-Paul Adenis*, Philippe Camezind, Pierre-Yves Robert

Cet article a pour but d’évaluer l’incidence de la diplopie après décompression orbitaire par lipectomie (DOL) et de préciser les indications chirurgicales en cas d’orbitopathie dysthyroïdienne. Trente cinq patients ont été inclus dans cette étude rétrospective (58 orbites). La DOL (technique d’OLIVARI) était réalisée dans tous les cas (23 interventions bilatérales, 12 unilatérales soit 35 patients dont 12 hommes, 23 femmes). Tous les patients avec une neuropathie compressive (orbitopathie dysthyroïdienne sévère) ont été éliminés car ils ont été opérés d’une décompression osseuse. La motilité oculaire a été examinée avant et après la chirurgie par un bilan orthoptique comportant un test de Lancaster. Le suivi moyen était de 18 mois. Avant la DOL, 7 patients présentaient une diplopie modérée à sévère. La diplopie a persisté dans tous les cas et a pu être traitée avec succès dans tous les cas. Une diplopie post-opératoire est apparue en complication de la DOL dans 32 % des cas : dans ce groupe seulement un patient a eu une diplopie persistante après traitement chirurgical ou par prismes. La diplopie après décompression osseuse apparaît dans 23 à 34 % des cas dans les études de décompression orbitaire pour ophtalmopathie dysthyroidienne modérée comme la notre. La diplopie après lipectomie orbitaire est un risque réel qui apparaît identique dans notre étude à celui encouru lors de la décompression osseuse. Ce risque doit être expliqué à chaque patient avant la décision chirurgicale.

Session of 2 décembre 2003

Communication scientifique

Evolution of the craniofacial surgery in Nancy

Michel Stricker*

L’essor fantastique de la chirurgie crânio-faciale au cours des trois dernières décades et l’engouement qu’elle suscite, relèvent de l’extrême concentration neuro-sensorielle de cette région, du retentissement psychologique sévère de la disgrâce dans cette zone exposée, après un traumatisme ou du fait d’une malformation, enfin des multiples possibilités de réhabilitation offertes par des protocoles rigoureux, menés par une équipe pluri-disciplinaire, accompagnant le patient au fil de l’évolution et de la croissance. La consommation maximale d’oxygène est l’un des principaux facteurs limitant la performance dans les sports d’endurance. Différentes techniques d’entraînement, souvent sophistiquées, ont été développées pour l’améliorer. Mais elle peut également être augmentée de façon artificielle, par la transfusion sanguine, un traitement à l’érythropoïétine et, vraisemblablement, par l’administration d’une nouvelle classe d’agents thérapeutiques : les transporteurs d’oxygène. Bien que figurant sur la liste des substances dopantes et méthodes interdites publiées par le Comité International Olympique, la détection de leur usage illicite n’est pas totalement résolue. La transfusion sanguine est toujours indétectable, les transporteurs d’oxygène ne sont pas recherchés et l’effet ergogénique de l’érythropoïétine humaine recombinante (rhu-Epo) subsiste durant une à trois semaines après la fin d’un traitement alors que la molécule a disparu de l’organisme au bout de quelques jours. Une alternative serait de disposer de méthodes indirectes de dépistage. Nos recherches dans ce domaine mettent en évidence la difficulté à dépister un dopage à partir d’analyses hématologiques ou biologiques.

Session of 2 décembre 2003

Rapport

Henri Rochefort, Claude Sureau

Les THS compensent l’arrêt de sécrétion ovarienne survenant à la ménopause en associant un estrogène et un progestatif par voie générale qui protège du risque de cancer de l’endomètre. Chez la femme ayant subi une hystérectomie, les risques d’un TES avec estrogène seul sont moins connus. L’objectif de ces substitutions est double : — le traitement des symptômes de carence en estrogènes lors de l’installation de la ménopause (bouffées de chaleur, insomnie, sécheresse vaginale, etc). — la prévention de la perte osseuse post-ménopausique et des fractures. Il s’agit d’un problème de santé majeur. Plus de 10 millions de femmes sont ménopausées en France, et un THS est prescrit à environ 2 millions de ces femmes. Depuis son introduction (1942 aux USA, 1965 en France) la majorité des études biologiques et des études épidémiologiques d’observation indiquaient nettement plus de bénéfices (cardio vasculaire, ostéoporose, neuronal, qualité de vie) que de risques (thrombo-embolies, cancer du sein). À partir de 2002, les essais randomisés à grande échelle(HERS, WHI) confirment l’effet protecteur contre l’ostéoporose et les fractures et l’effet délétère sur les thrombo- embolies. Ils démontrent des effets néfastes (cancer du sein, infarctus du myocarde et A V C) qui inversent le rapport bénéfices / risques d’un THS prolongé quand on considère le nombre d’événements graves. Les études HERS et WHI portaient sur une association estro progestative, peu utilisée en France. En 2003, la Million Women Study (M W S) rapporte avec certains des THS et TES utilisés en Europe et sur plus d’un million de femmes Britanniques de 50 à 64 ans, un risque de cancer du sein supérieur avec des progestatifs utilisés en France (RR = 2.17à + de 5 ans) que sans progestatif (RR = 1.25). Bien qu’aucune étude contrôlée à grande échelle n’ait été initiée à ce jour en France, il est vraisemblable que ces résultats sont extrapolables à notre population. La neuro protection (Alzheimer) a été envisagée, mais reste à démontrer. Les effets opposés sur les cancers colo-rectaux et ovariens sont à confirmer. Sur la base de ces résultats un groupe de travail de l’ Académie nationale de Médecine, constitué de représentants des diverses disciplines médicales concernées, émet des recommandations sur 2 points : — la prise en charge par le médecin des femmes ménopausées (diminution des indications en prévention de l’ostéoporose, conservation du THS pour le traitement des symptômes vaso moteurs quand ils sont importants — la nécessité d’accentuer les recherches (cliniques et biologiques) en Europe pour valider et faciliter l’utilisation des THS actuels et inventer des THS aussi efficaces mais moins agressifs.

Session of 25 novembre 2003

Communication scientifique

Adult immunization

Jean Beytout *

Les adultes sont soumis à différentes vaccinations dans le cadre de leurs activités professionnelles ou à l’occasion de voyages, de maladies qui les exposent à des infections. Les personnes âgées de plus de 65 ans reçoivent tous les ans le vaccin grippal. L’entretien de l’immunité anti-tétanique et anti-poliomyélitique par un rappel décennal est inscrit dans le calendrier vaccinal des adultes, mais n’est pratiqué que de manière irrégulière ; on peut lui adjoindre la valence anti-diphtérique, tel que le permet un vaccin combiné récent destiné à la revaccination .Il faut également se poser la question de l’entretien de l’immunité contre les maladies « de l’enfance » que les succès du programme vaccinal des plus jeunes repoussent à l’âge adulte : la rougeole, la rubéole, la coqueluche comportent un risque accru de complications. Les adultes victimes de ces infections deviennent même la source de la contamination des plus jeunes : ainsi, les coqueluches des nourrissons leur ont souvent été transmises par leurs propres parents. Ces vaccinations de l’enfance pourraient être poursuivies chez l’adulte. Avec la mise à disposition de nouveaux vaccins plus performants, on peut également envisager d’immuniser des sujets contre certaines souches de pneumocoques, de méningocoques ou contre la varicelle. La politique vaccinale des adultes doit être repensée pour être placée dans la continuité de la politique vaccinale des enfants ; certaines infections qui touchent avec prédilection la population adulte, tel le tétanos ou la rubéole, pourraient en effet être évitées par une amélioration de l’application des vaccinations. Un véritable calendrier de l’adulte et des recommandations précises pour des populations définies sont à mettre en place et à faire appliquer.

Session of 25 novembre 2003

Communication scientifique

New pneumococcal vaccine

Joël Gaudelus *

Le pneumocoque est la principale bactérie responsable des infections invasives (bactériémie, méningite) chez l’enfant de moins de 2 ans. La mise au point d’un vaccin heptavalent conjugué (7 polysaccharides des sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, conjugués à une protéine dérivée de l’anatoxine diphtérique CRM 197) constitue un réel progrès. Ce vaccin est bien toléré, immunogène et efficace chez le petit nourrisson. Son efficacité dans les infections invasives est supérieure à 95 %. La réduction du nombre de pneumonies (avec opacité radiologique d’au moins 2.5 cm) a été de 32.2 % dans la première année et de 23.4 % dans les deux premières années dans le groupe vacciné. L’efficacité dans les otites moyennes aiguës est dans l’immédiat médiocre. Les indications de ce vaccin qui concernent des enfants de moins de 2 ans ayant un facteur de risque surajouté devraient pouvoir être étendues à tous les enfants de moins de 2 ans.

Session of 25 novembre 2003

Communication scientifique

Pharmacovigilance of hepatitis B vaccines

Jean-Louis Imbs *, Nicole Decker, Marie Welsch et le réseau français des Centres régionaux de pharmacovigilance

Entre la date de mise sur le marché des vaccins contre l’hépatite B disponibles en France, à partir de 1984 jusqu’à la fin de l’année 2002, 1211 observations d’affections démyélinisantes du système nerveux central (1109 cas dont 895 de sclérose en plaques) ou périphérique (102 observations dont 49 de syndrome de Guillain Barré) ont été notifiées au réseau français des centres régionaux de pharmacovigilance dans le cadre d’une enquête officielle mise en place par l’AFSSAPS. Rien ne particularise ces observations, tant sur le plan clinique qu’épidé- miologique et aucun facteur de risque n’a pu être individualisé au sein de cette cohorte. Seule la chronologie peut suggérer une relation causale, car dans tous les cas une vaccination précède la pathologie. Devant cette impossibilité de réfuter toute relation de cause à effet, plusieurs études pharmaco-épidémiologiques ont été réalisées. Leurs résultats, parfois contradictoires, ne permettent pas d’exclure un risque faible.

Session of 25 novembre 2003

Communication scientifique

Mercury in vaccines

Luc Hessel *

Le mercurothiolate, merthiolate ou thiomersal, est un dérivé de l’éthylmercure utilisé comme conservateur afin de prévenir la contamination bactérienne des flacons de vaccins multidose après ouverture. L’exposition à de faibles doses de thiomersal a été essentiellement associée à des réactions d’hypersensibilité. Cependant, peu de données étayent le fait que l’allergie au thiomersal soit induite par les vaccins. L’allergie au thiomersal est habituellement à type d’hypersensibilité retardée, mais les tests de sensibilisation semblent avoir une pertinence clinique faible. Une hypersensibilité connue au thiomersal n’est pas considérée comme une contre-indication à la vaccination par un vaccin en contenant. En 1999, aux États-Unis, le thiomersal était utilisé dans plus de trente spécialités vaccinales indiquées chez l’enfant, contre deux en France. Bien qu’aucune preuve n’ait permis à l’époque de soupçonner un risque de toxicité neurologique mercurielle dû au thiomersal contenu dans les vaccins, la dose cumulée de mercure qui pouvait être administrée chez un même nourrisson aux Etats-Unis a été considérée suffisamment élevée (quoique inférieure aux normes admises par la FDA) pour que soit demandé à tous les producteurs d’éliminer le thiomersal de leurs vaccins. Depuis 2002, en Europe et aux États-Unis, tous les vaccins indiqués chez l’enfant sont désormais dépourvus de thiomersal ou n’en contiennent plus qu’à l’état de trace. Des études complémentaires on montré depuis que les taux de mercure dans le sang, les selles et les urines d’enfants vaccinés avec des vaccins contenant du thiomersal, étaient très inférieurs à ceux admis par l’Agence Américaine de Protection de l’Environnement. On a aussi montré que l’élimination du mercure chez ces enfants était beaucoup plus rapide que ce qui était attendu sur la base des études précédentes conduites sur la toxicité du mercure d’origine alimentaire (méthylmercure). La polémique a été relancée récemment avec l’hypothèse que le mercure contenu dans les vaccins pourrait être la cause d’autisme et de troubles de développement comportementaux associés. À ce jour aucune des études épidémiologiques conduites en Europe ne permet de soutenir cette théorie. S’il est évidemment souhaitable d’éviter d’exposer inutilement tout vacciné à un agent potentiellement toxique, il faut noter que : — la communication sur le sujet a conduit à une baisse sensible et durable de la vaccination des nourrissons nés de mère infectée par le virus de l’hépatite B aux États-Unis ; — la question de la dose cumulée de mercure contenue dans les vaccins ne touchait que très peu la France, aucun des vaccins indiqués chez les nourrissons, à l’exception de deux vaccins hépatite B jusqu’en 2002, ne contenait de thiomersal ; — pour les pays en voie de développement, utilisateurs de vaccins en présentation multidose contenant du thiomersal, le passage à des vaccins dépourvus de thiomersal, donc en présentation unidose, représenterait un tel surcoût que, sur la base des budgets actuels, des millions d’enfants ne pourraient plus être vaccinés. Les vaccins contenant du thiomersal restent donc recommandés et utilisés par l’OMS dans le cadre du Programme élargi de Vaccination.

Session of 25 novembre 2003

Communication scientifique

Vaccine adjuvants and macrophagic myofasciitis

Claire-Anne Siegrist*

Les adjuvants à base de sels d’aluminium sont utilisés depuis 1926 à travers le monde et leur profil de sécurité vaccinale est tellement bon qu’ils ont longtemps été les seuls adjuvants autorisés. Depuis quelques années, leur sécurité a cependant été mise en question en France suite à la démonstration que l’aluminium pouvait persister de façon prolongée au site d’injection, dans des macrophages rassemblés autour des fibres musculaires en une lésion histologique microscopique nommée « myofasciite à macrophages (MMF) ». Cette image a été observée chez des patients ayant subi une biopsie musculaire deltoïdienne pour investigation diagnostique de symptômes incluant principalement myalgies et fatigue, en association avec un large éventail d’autres symptômes et entités nosologiques, en particulier de nature autoimmune. Les études des caractéristiques cliniques, biologiques et surtout épidémiologiques entreprises pour identifier une association éventuelle entre cette image histologique de MMF et une maladie systémique sont restées négatives. À ce jour, les éléments disponibles indiquent que bien que l’aluminium vaccinal puisse parfois persister au site d’injection pendant des années (« tatouage vaccinal »), ceci ne reflète pas l’existence d’une atteinte inflammatoire musculaire diffuse et n’est pas associé à une maladie systémique spécifique. L’existence de biais d’échantillonnage inhérents à la complexité des diagnostics cliniques et pathologiques reste l’hypothèse la plus probable.

Session of 25 novembre 2003

Communication scientifique

Pierre Begue

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) primitive ou secondaire est une pathologie inexpliquée, fatale dans ses formes graves de l’adulte ou du nouveau-né, sans traitement réellement satisfaisant. La compréhension de la maladie a considérablement évolué ces dernières années, à la fois au plan génétique, par l’identification de mutations du gène BMP-RII (récepteur II de la protéine morphogénique osseuse) dans l’HTAP primitive familiale, et physiopathologique, par l’identification de mécanismes moléculaires impliqués dans le remaniement hypertrophique de la paroi artérielle tel le rôle du transporteur de la sérotonine (5-HTT) dans l’hyperplasie des cellules musculaires lisses (CML-AP). La mise en évidence du rôle étiologique de la voie BMP (protéine morphogénique osseuse) dans l’HTAP primitive familiale soulève maintenant de nombreuses questions concernant le lien entre le génotype mutant pour le récepteur II des BMP et le phénotype HTAP. D’autres facteurs génétiques ou des facteurs présents dans l’environnement jouent probablement un rôle crucial, puisque l’HTAP n’apparaît pas chez tous les porteurs de mutations BMP-RII. Simultanément, des études fonctionnelles explorant les altérations vasculaires complexes de l’HTAP ont mis en évidence d’importantes voies moléculaires impliquées dans la contraction et la prolifération des cellules musculaires lisses (CML) pulmonaires, le dysfonctionnement des cellules endothéliales et le remodelage de la matrice extra-cellulaire. Ces voies pourraient jouer un rôle soit dans l’initiation, soit dans la pérennisation de la maladie. La mise en évidence d’un lien étroit entre le polymorphisme génétique de certains des gènes candidats liés à ces processus et l’HTAPP est en faveur d’une relation causale entre l’expression ou la fonction de ces gènes et le phénotype HTAP. L’association entre l’HTAPP et l’allèle long (L) du gène du transporteur de la sérotonine (5-HTT) montre que le 5-HTT, qui contrôle l’hyperplasie des cellules musculaires lisses, joue un rôle important dans la physiopathologie de la maladie. L’identification de ces voies moléculaires devrait clarifier la pathogénie non seulement de la forme primitive mais aussi des formes secondaires d’hypertension pulmonaire. Ces nouvelles connaissances devraient aboutir dans les

Session of 18 novembre 2003

Communication scientifique

Maternities in crisis

Émile Papiernik

Session of 18 novembre 2003

Communication scientifique

Prenatal diagnosis : uncertainties and perspectives

Jacques Milliez *

Les activités de diagnostic prénatal ont été réglementées par la loi du 29 juillet 1994 qui créé des Centres agréés multidisciplinaires. Les pratiques se sont modifiées au fil du temps avec la précision croissante des échographies, le développement de la biologie moléculaire et des techniques de cytogénétiques. Les propositions d’interruption médicale de la grossesse sont simples à établir pour les malformations patentes. Elles deviennent incertaines pour les anomalies qui témoignent seulement d’un risque mal prévisible. Les conséquences collectives du diagnostic prénatal individuel sont parfois mal maîtrisables, comme pour le dépistage systématiquement proposé de la trisomie 21. L’analyse dans le sérum maternel de l’ADN fœtal libre, dès les premières semaines de la grossesse, devrait prochainement supplanter les méthodes invasives du diagnostic prénatal et offrir une alternative plus simple au diagnostic préimplantatoire.

Session of 18 novembre 2003

Information

Secret motherhood : the new French law

Roger Henrion*

Le 10 janvier 2002, les députés ont définitivement adopté, à l’unanimité, la loi relative à l’accès aux origines des personnes adoptées et pupilles de l’Etat, publiée au journal officiel du 23 janvier 2002. Son décret d’application signé le 3 mai 2002 concerne le Conseil national pour l’accès aux origines personnelles (CNAOP). Cette loi, cherche à concilier l’intérêt des adultes à la recherche de leur origine, celui des femmes enceintes qui souhaitent taire leur maternité, et celui des enfants, qui ont le droit de naître vivant dans les meilleures conditions et d’avoir, si possible, une enfance heureuse. En un mot, le législateur s’est efforcé de trouver un équilibre entre des souffrances extrêmes. La loi nouvelle ne contraint pas la mère de naissance à communiquer son identité, même de manière confidentielle. La femme qui demande, lors de son accouchement, la préservation du secret de son admission et de son identité est invitée à laisser, si elle l’accepte, des renseignements sur sa santé et celle du père, les origines de l’enfant et les circonstances de la naissance ainsi que, sous pli fermé, son identité. Ce pli sera conservé par le service de l’Aide sociale à l’enfance du département (ASE) et ne sera ouvert que par un membre du CNAOP si cet organisme est saisi d’une demande d’accès à la connaissance de ses origines par l’enfant devenu adulte ou, si il est mineur, par son ou ses représentants légaux ou par lui-même avec l’accord de ceux-ci. Dans ce cas, la mère sera recherchée et contactée par le CNAOP qui lui demandera de confirmer ou non son désir de secret. D’autre part, la mère de naissance est informée qu’à tout moment, elle peut lever le secret de son identité qu’elle ait accouché sous X ou confié son identité sous pli fermé, mais qu’elle n’aura pas la possibilité légale de rechercher son enfant. Les effets bénéfiques ou non des nouvelles dispositions législatives ne pourront être jugées que dans quelques années. L’une des clés du problème est dans une meilleure prise en charge de ces femmes dans les services de gynécologie-obstétrique.

Session of 18 novembre 2003

Communiqué

Insertion of an education on addictive substances during the first year of medical studies

Roger Nordmann au nom de la Commission V (Troubles mentaux)

Session of 4 novembre 2003

Communication scientifique

Pathobiology of pulmonary artery hypertension

Serge Adnot, Saadia Eddahibi

Les progrès effectués dans le diagnostic des hyperparathyroïdies primaires HPT1 et la localisation préopératoire des glandes pathologiques ayant conduit à des indications plus larges, cette étude a eu pour objet d’évaluer si cette attitude s’est accompagnée : — d’une amélioration des résultats, — d’une diminution de la gravité des HPT1 traitées. Elle porte sur 511 opérations chez 499 patients dont les données ont été enregistrées de façon prospective. Nous avons comparé trois périodes successives de dix ans : (1973-1982) : 73 opérations, (1983-1992) : 155 opérations ; (1993-2002) : 283 opérations. Durant ces trois périodes les taux d’échecs précoces définis par la persistance d’une hypercalcémie ont été respectivement de 6,8 %, 1,3 % et 0,7 % ; simultanément les séquelles (hypocalcémie durable et paralysie récurrentielle définitive) sont devenues de plus en plus rares mais leur fréquence a été influencée par la variété d’HPT1 qui a conditionné l’importance de l’exérèse et a été majorée en cas d’exérèse thyroïdienne associée. Parmi les symptômes la lithiase urinaire est passée de 50 à 29,7 %. La proportion d’HPT1 décelées à la suite de dosages systématiques a doublé passant de 19 à 39 %. Enfin la fréquence du cancer a nettement diminué, passant de 6,8 % à 1,3 % puis 0 % durant la dernière période. Ces résultats sont en grande partie liés à la localisation préopératoire de la ou des glandes pathologiques qui est passée de 14 % à 42 % puis 90 % des opérés en période 3 et à la précocité des opérations qu’elle a permise. Parmi les examens de localisation, le plus performant a été la scintigraphie au MIBI par soustraction en acquisition simultanée du MIBI et de l’iode 123, telle qu’elle a été mise au point par l’un de nous : elle nous a donné 92,6 % de localisation correcte. Parce qu’il permet le plus souvent d’éliminer les lésions multi-glandulaires (14 cas sur 15 contrôlés par chirurgie bilatérale), cet examen a permis depuis, de proposer dans des * Service de Chirurgie Vasculaire et Endocrinienne du CHU Mondor, 51, avenue du Mal de Lattre de Tassigny 94010 Creteil — France. E-mail : didier.melliere@hmn.ap-hop-paris.fr ** Service de Médecine Nucléaire du CHU Saint-Antoine. Tirés-à-part : Professeur D. MELLIERE, même adresse. Article reçu le 27 mai 2003, accepté le 30 juin 2003.

Session of 4 novembre 2003

Communication scientifique

Primary hyperparathyroidism : Evolution in diagnostic and imaging techniques during three decades and advantages of early surgery

Didier Melliere, Elif Hindie

cas sélectionnés une chirurgie unilatérale, sous anesthésie locale et sans dosage peropératoire de PTH. Les bons résultats actuels justifient des indications larges y compris chez les patients âgés ou asymptomatiques. Il y a tout intérêt à opérer les HPT1 avant l’apparition des symptômes. Les seules contre-indications concernent les patients paucisymptomatiques en fin de vie. La crise actuelle des maternités est à la fois une crise démographique des gynécologuesobstétriciens, une crise médico-légale et une crise financière engendrant la fermeture de très nombreuses maternités privées. Pour sortir de la crise il peut être utile de tenir compte des souhaits des jeunes spécialistes en formation en constituant des équipes d’au moins 7 à 8 gynécologues obstétriciens pour partager la garde en obstétrique. Il sera difficile de trouver des solutions à la crise médico-légale, mais il est possible de réduire les risques d’accidents ou d’incidents par le développement des cercles de qualité. Cette organisation pourrait permettre aussi l’instauration de nouvelles relations avec les assureurs basées sur des contrats de groupe.

Session of 4 novembre 2003

Autre

Miguel Servet, 450 years ago

Juan Antonio Cremades *

Miguel Servet, espagnol, ayant étudié, exercé et enseigné la Médecine en France, a été brûlé le 17 juin 1553 en effigie par les catholiques à Vienne en Dauphiné et le 27 octobre 1553 en personne à l’instigation de Jean Calvin à Genève. Ses œuvres ont été brûlées avec lui.

Session of 4 novembre 2003

Communiqué

Obesity

Maurice TUBIANA *, Gabriel BLANCHER *

Session of 28 octobre 2003

Communication scientifique

A. Uzan et G. Blancher

Session of 28 octobre 2003

Communication scientifique

Natural course of obesities

A. Basdevant

L’obésité est une maladie chronique ayant tendance à l’aggravation. Au stade initial les déterminants comportementaux et environnementaux ont un rôle dominant dans la constitution de l’excès de masse grasse. Au fur et à mesure de la progression de la maladie, des altérations biologiques s’autonomisent qui rendent compte d’un certain degré d’irréversibilité de la maladie et du développement de ses complications.

Session of 28 octobre 2003

Communication scientifique

New insights into adipose cell biology

I. Dugail

Au cours de ces dernières années, l’obésité est devenue épidémique et de nouveaux aspects de la biologie des cellules adipeuses ont été mis à jour. D’une part, depuis la découverte de la leptine, l’adipocyte est désormais reconnu comme une cellule endocrine capable de sécréter de manière régulée une grande diversité de molécules qui agissent comme signaux sur l’organisme. Leur rôle dans la mise en place des complications de l’obésité est l’objet d’intenses recherches. D’autre part, les processus moléculaires de la différentiation des adipocytes ont été en grande partie élucidés, rendant possible expérimentalement le ciblage de l’expression de certaines protéines dans le tissu adipeux. Enfin la création de modèles de souris transgéniques dont certains présentent un phénotype résistant à l’obésité, permet d’identifier de nouvelles cibles adipocytaires pour le traitement de l’obésité.

Session of 28 octobre 2003

Communication scientifique

Physiological and neurobiological aspects of feeding

I. Costentin

Une brève revue, des mécanismes qui contrôlent la prise alimentaire, souligne l’influence de la glycémie, des triglycérides circulants et d’autres signaux adressés au système nerveux central à partir des adipocytes (leptine), du pancréas, du tractus difgestif. Les dispositifs hypothalamiques qui traitent ces informations sont décrits, faisant un inventaire partiel des neuropeptides et des neuroamines qui interviennent à cet égard.

Session of 28 octobre 2003

Communication scientifique

Brief survey about feeding and obesity

P. Delaveau

Les circonstances de l’apparition de l’obésité épidémique aux États-Unis vers les années 1980 sont brièvement rapportées. C’est principalement aux enfants que se rapportent les faits rassemblés par une abondante quête bibliographique. L’importance relative de la consommation de lipides, de protides et de glucides est soulignée, mettant en relief l’attrait de la saveur sucrée et le processus neuro-chimique du plaisir. En revanche l’auteur insiste sur le rôle singulier du lactose : à faible pouvoir sucrant, il n intervient pas dans ce circuit et ne provoque pas d’appétit du nourrisson. Ensuite les apports lipidiques et glucidiques aux enfants et aux adolescents sont souvent excessifs si une activité physique soutenue n’entraîne pas des dépenses équilibrées. Fruits et légumes sont insuffisamment présents dans le régime, surtout chez les populations peu fortunées. La sédentarité causée par la télévision et les jeux vidéo sont un facteur majeur du déséquilibre. Au lieu d’eau, les enfants boivent trop de boissons sucrées, apports de sucres en supplément non comptabilisé.