INTRODUCTION

L’augmentation de la résistance bactérienne , la fréquence et la gravité des infections nosocomiales sont actuellement un problème majeur de santé publique [1-5].

Les antibiotiques sont des médicaments particuliers car leur utilisation pour un individu a un impact potentiel sur la collectivité du fait de leur impact sur l’écologie bactérienne. La résistance peut être considérée comme un effet secondaire de chaque prescription antibiotique. Un bon usage des antibiotiques est donc d’obtenir une résistance bactérienne aux antibiotiques la plus faible possible, tenant compte, bien évidemment, de l’efficacité thérapeutique.

Le phénomène de sélection de résistance des bactéries aux antibiotiques s’est amplifié tant à l’hôpital qu’en ville en raison notamment de l’augmentation de leur utilisation. Il a été longtemps négligé du fait de la mise régulière sur le marché de nouveaux antibiotiques aux performances accrues. Ce phénomène de sélection de résistance des bactéries aux antibiotiques engendre un réservoir de bactéries résistantes et crée un risque médical collectif de survenue d’infections pour lesquelles les choix thérapeutiques sont au mieux restreints et coûteux et au pire inexistants.

Comme il n’est pas annoncé de nouveaux antibiotiques dans les prochaines années, la gestion des antibiotiques doit donc être de type patrimonial.

Ainsi après le coût des antibiotiques dans le budget médicament, la résistance bactérienne aux antibiotiques est le phénomène qui a conduit, par son importance et ses conséquences, à l’établissement de politiques des antibiotiques dans les hôpitaux, puis dans le secteur communautaire, avec une méthodologie permanente de surveillance et d’évaluation de leur utilisation [6, 7].

L’augmentation des résistances des bactéries aux antibiotiques, est liée principalement à l’importance de l’utilisation des antibiotiques, à leur sous-dosage, aux traitements inutilement prolongés et à une mauvaise observance [8, 9].

Pourquoi la prescription antibiotique est-elle difficile ? Le bon usage des antibiotiques correspond à un diagnostic précis, une indication antibiotique reconnue et validée, une modalité d’utilisation ayant une efficacité optimale, une bonne tolé- rance, des conséquences écologiques les plus réduites possibles et pour un coût acceptable par la société [10]. Or tous ces impératifs à concilier rendent en pratique le bon usage des antibiotiques particulièrement difficile [11, 12].

De plus certaines particularités des antibiotiques expliquent cette difficulté :

— les antibiotiques représentent l’exemple même du « pouvoir de guérison » du médecin qui a contribué à la réduction de la mortalité par maladies infectieuses. Les propriétés des antibiotiques, et la durée habituellement courte de leur prescription, leur donnent souvent une image de facilité de prescription, de bonne tolérance ou
d’effets secondaires « acceptables » par les malades et les prescripteurs au regard de l’infection cause de leur indication.

— il n’existe pas de qualification spécifique requise pour prescrire un traitement antiinfectieux . Le traitement et la prévention des infections sont des motifs fréquents de consultation et d’hospitalisation et concerne toutes les spécialités médicales. Les prescripteurs d’antibiotiques sont de ce fait nombreux et divers avec une expertise en infectiologie clinique très inégale. Les prescripteurs initiaux en milieu hospitalier sont souvent des juniors comme les internes.

— le mauvais usage des antibiotiques n’est souvent assimilé qu’au seul échec théra- peutique . Or il peut concerner tous les critères de rationalisation de la prescription et de son évaluation : — connaissance des molécules : spectre, posologie, tolérance, efficacité prouvée, pression de sélection ; — choix de la molécule : pari bactérien, lecture interprétative de l’antibiogramme, critères pharmacocinétiques, pharmacodynamiques, coût ; — prise en compte des conséquences collectives, en particulier la résistance bactérienne ; — conditions de relais oral, utilisation en pratique des concepts de réévaluation et de désescalade thérapeutiques.

— le nombre d’antiinfectieux disponible est très important . Les nouveaux produits commercialisés (45 en ville entre 1988 et 2002) n’éliminent pas systématiquement les produits anciens. La richesse de cet arsenal a un effet paradoxal : il permet d’élargir la lutte contre les agents infectieux mais rend le choix de chaque molécule d’autant plus difficile. Malgré les conférences de consensus, les recommandations de bonne pratique, les fiches de transparence et les ouvrages pédagogiques des sociétés savantes, la hiérarchisation des critères de sélection dans une situation donnée, vis-à-vis de plusieurs alternatives, reste difficile. De plus l’innovation thérapeutique (évolutivité du marché) et la plasticité bactérienne (évolution des résistances) rendent le concept de bon usage lui aussi évolutif. Un traitement empirique considéré efficace à un moment donné peut ne plus l’être ultérieurement compte tenu de l’apparition de souches résistantes.

Pour répondre à ces enjeux, un plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques 2001-2005 a été diffusé en novembre 2001 (Tableau 1), suite au rapport de la mission sur le bon usage des antibiotiques en ville et à l’hôpital : préserver l’efficacité des antibiotiques [13] . Un Comité national de suivi de ce plan a été installé le 16 octobre 2002.

Il s’inclut dans une réflexion nationale, notamment depuis 1996.

En 1996, sous l’égide de l’ANDEM (Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale) — ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé), un groupe multidisciplinaire a rédigé des recommandations pour maîtriser le développement de la résistance bactérienne, les règles et les procédures « d’un bon usage des antibiotiques à l’hôpital », les stratégies de diffusion des recommandations, les méthodes de surveillance et d’évaluation, la mise en place,

TABLEAU 1. — Les 7 axes du plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques 2001-2005.

1 — instaurer une dynamique nationale 2 — aider les prescripteurs dans leur décision thérapeutique 3 — améliorer l’usage des antibiotiques dans les établissements de soins (circulaire du 2 mai 2002) 4 — développer les interfaces ville-hôpital (circulaire du 2 mai 2002) 5 — améliorer la formation, à tous les stades de la vie professionnelle médicale 6 — assurer la surveillance des résistances bactériennes aux antibiotiques 7 — assurer la coordination et le suivi du plan national d’actions (arrêté du 29 mars 2002 portant création du Comité national de suivi du plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques et arrêté du 29 avril 2003 portant nomination à ce comité).

dans les établissements de soins, de procédures locales tenant compte des contraintes de chaque hôpital (www.anaes.fr) [11].

Suite au rapport de l’Observatoire national des prescriptions et consommations des médicaments sur l’usage des antibiotiques en médecine ambulatoire de juin 1998 (http : //agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/5013.pdf), l’Institut de veille sanitaire (InVS) a coordonné, en 1999, un groupe de travail pour rédiger, à l’intention du Secrétaire d’Etat à la santé et à l’action sociale des propositions d’un plan national d’actions pour la maîtrise de la résistance aux antibiotiques, tant à l’hôpital qu’en ville et en santé animale.

Parallèlement, le Comité Technique des Infections Nosocomiales (CTIN), a rédigé plusieurs documents sur l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dont les « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales » (2ème édition de 1999) et le programme 2002-2005 qui font référence au bon usage des antibiotiques.

De plus l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) édite régulièrement des documents, avalisés par les autorités de santé, pour aider au bon usage des antibiotiques. Pour les indications, on peut ainsi s’aider du libellé de l’autorisation de mise sur le marché (AMM), mais qui ne permet pas toujours de situer la place du produit dans l’arsenal thérapeutique et dans les stratégies de prise en charge. Pour les règles de bon usage, il s’agit des Recommandations de Bonne Pratique, des fiches de la Commission de Transparence. Ces documents sont directement accessibles sur le site de l’Agence (www.afssaps.sante.fr).

Les Conférences de consensus, en particulier celles de thérapeutique antiinfectieuse de la Société de Pathologie Infectieuse (SPILF) sont accessibles sur le site internet www.infectiologie.com et ont été publiées dans la revue de cette société : Médecine et Maladies Infectieuses. En particulier la 14ème Conférence de mars 2002 avait pour
thème « Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins ? » [14].

L’Assurance Maladie, par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), a lancé une campagne en septembre 2002, « les antibiotiques, c’est pas automatique » ciblant le grand public, les patients et les médecins libéraux, tout particulièrement les médecins généralistes et les pédiatres, avec spots télévisés et chroniques radio, mise à disposition gratuite du test de diagnostic rapide des angines dans le cadre d’un accord de bon usage des soins, de fiches thérapeutiques et de documentations en pathologies infectieuses respiratoires, d’entretiens confraternels.

Cette démarche s’inscrit dans un mouvement international et notamment européen avec les conférences sur la menace microbienne organisée à Copenhague en septembre 1998 et à Visby, en Suède, en juin 2001. Ces actions sont soutenues par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS — www.who.int/en) et mises en œuvre suite à la recommandation du Conseil européen du 15 novembre 2001 relative à « l’utilisation prudente des agents antimicrobiens en médecine humaine » avec la création de l’European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC — http :

//esac-www.uia.ac.be/esac) pour harmoniser le recueil des consommations antibiotiques et le suivi et la déclaration des résistances bactériennes (réseau de surveillance européen de surveillance de la résistance aux antibiotiques, European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS — www.earss.rivm.nl).

PROGRAMME POUR UN BON USAGE EN VILLE

La France est le pays européen le plus fort consommateur d’antibiotiques [4,, 15]. En 20 ans le nombre des prescriptions antibiotiques a plus que doublé [16, 17]. En 2003, il y a eu 71 millions de prescriptions ambulatoires d’antibiotiques et 550 millions de journées de traitement. Les ventes extra-hospitalières des antibiotiques en France pour 1 000 habitants étaient, en 1997, 4 fois plus importantes qu’aux Pays-Bas, le triple de celles du Danemark, de Suède ou d’Allemagne. En 2002 les ventes antibiotiques représentaient 32,2 DDD/ 1 000 habitants/j (DDD : Defined Daily Dose, unité de mesure définie par l’OMS, exprimant une posologie journalière de réfé- rence). Les ventes ont augmenté de 3,1 % de 1997 à 1999 puis ont diminué de 5,6 % entre 1999 et 2002.

Les premières mesures à caractère réglementaire ont été les Références Médicales Opposables (RMO) , définies par le code de la Sécurité Sociale, qui s’appliquent au secteur libéral et aux activités de consultation externe des établissements participant au service public hospitalier. Lien entre l’évaluation des pratiques et la régulation des soins, elles ont pour objet d’identifier des soins et des prescriptions médicalement inutiles ou dangereux. Elles ont été mises en place en octobre 1993 par les signataires de la Convention Médicale (Caisses d’assurance maladie et syndicats médicaux) et confirmées par l’Ordonnance d’avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins. La RMO no 2 concerne les infections ORL et
respiratoires rencontrées en pratique quotidienne chez l’enfant ou l’adulte, sans facteur de risque ni terrain particulier. Elle n’a pas pour objet de définir les indications des antibiotiques mais d’éviter l’utilisation d’antibiotique à spectre large et coûteux, alors que des antibiotiques à spectre moins large et a priori moins chers peuvent être utilisés dans ces situations simples. L’impact sur les comportements a été rapide et durable mais n’a concerné que l’objectif de la RMO, c’est-à-dire le choix des antibiotiques et non la fréquence et la pertinence de la prescription antibiotique dans les situations ciblées par la RMO [18].

Le rapport de l’Observatoire national des prescriptions et consommations des médicaments sur l’usage des antibiotiques en médecine ambulatoire de juin 1998 avait conclu qu’une utilisation excessive des antibiotiques en ville était liée à un double phénomène : un nombre élevé de consultations médicales et un taux élevé de prescriptions antibiotiques dans des situations d’infections respiratoires et ORL le plus souvent virales, comme les rhinopharyngites. Par exemple, entre 1984 et 1995, le nombre de consultations avait augmenté de 45 % pour les rhinopharyngites, de 39 % pour les bronchites de l’enfant, de 30 % pour les otites moyennes aiguës de l’enfant et de 26 % pour les angines et le taux de prescriptions antibiotiques avait augmenté de 43 à 54 % pour les rhinopharyngites sur la même période.

En 1999, une campagne d’information sur le bon usage des antibiotiques chez l’enfant a été lancée dans les Alpes-Maritimes , « Antibios : quand il faut », par des infectiologues hospitaliers, des médecins généralistes, des pédiatres de ville et l’assurance maladie (Groupe d’étude et de prévention des infections de l’enfant, GEPIE, www.gepie.org) [19]. Cette campagne avait pour objectif de favoriser une utilisation prudente des antibiotiques chez les enfants et de maîtriser le taux de pneumocoque de moindre sensibilité à la pénicilline, isolé du nez et de la gorge des enfants gardés en crèche, qui avait augmenté de 40 % en 1996 à 60 % en 1999. La baisse de la prescription antibiotique a été entre 1999 et 2002 de 10 %, le taux de pneumocoque de moindre sensibilité à la pénicilline s’est stabilisé à 64 %. Comparativement, dans le département du Nord qui servait de témoin, le taux de résistance avait continué à progresser de 12 % dans la même période.

Suite à ce rapport et dans le cadre du plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques 2001-2005, la CNAMTS a lancé une campagne en septembre 2002 « les antibiotiques, c’est pas automatique ». Le premier objectif était de réduire l’exposition aux antibiotiques, c’est-à-dire le nombre et la durée des prescriptions antibiotiques en améliorant la précision diagnostique et en ne traitant que les seules infections bactériennes où le traitement antibiotique a montré son utilité. Le programme de mise à disposition des tests de diagnostic rapide (TDR) de l’angine avait pour but d’aider les médecins à ne prescrire d’antibiotique que pour les seules angines à streptocoque β hémolytique du groupe A (accord de bon usage des soins, AcBUS). En effet le nombre de consultations pour angine est de 10 millions par an en France et le taux de prescription antibiotique était supérieur à 90 %, alors que le pourcentage d’angines virales est supérieur à 75 %. Des séances de formation des
médecins généralistes et des pédiatres à l’utilisation du test et aux nouvelles straté- gies de traitement des angines ont été organisées dans tout le pays avec l’aide des infectiologues (Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales, CMIT).

Parallèlement des recommandations de traitement court ont été publiées, pour favoriser une pleine observance thérapeutique, en particulier respectant les doses et la durée. Une étude nationale faite par l’Institut IPSOS, à la demande de la CNAMTS en juin 2002, a montré que 47 % des personnes interrogées avaient interrompu un traitement antibiotique avant le délai prescrit, le plus souvent parce qu’ils se sentaient guéris ou en raison d’effets secondaires et 12 % avaient eu recours à une automédication par une utilisation de « restes » de traitements antérieurs.

Outre la campagne grand public d’information, la diffusion du concept de traitement court, défini par une durée réduite par rapport à un traitement de référence, durée la plus courte possible et ajustée au conditionnement de l’antibiotique prescrit, doit éviter des prises antibiotiques prolongées après la disparition des plaintes et éviter des « restes » favorisant l’automédication. L’idéal de la simplicité étant un traitement prescrit en multiple de boîtes, au mieux une seule boîte. Les bénéfices attendus sont outre la réduction de l’impact écologique du traitement (pression de sélection sur les flores commensales et risque d’émergence de bactéries résistantes), l’amélioration de l’observance, une meilleure tolérance avec diminution du risque d’effet indésirable, voire une réduction des coûts sans pour autant en réduire l’efficacité. Des traitements antibiotiques courts, voire en dose unique, ont été validés dans plusieurs situations. Le traitement court ne s’applique qu’à des situations cliniques bien définies, de diagnostic clinique simple, non compliquées, sans critère de gravité et sans retard diagnostique. De plus le traitement court s’applique, en médecine ambulatoire, à des infections habituellement non documentées bacté- riologiquement mais où l’imputabilité d’une espèce bactérienne est forte permettant un pari sur la sensibilité de la bactérie en cause. Enfin les antibiotiques qui peuvent être utilisés en dose unique ou en traitement court (≤ 3 jours) sont des molécules qui ont une longue demi-vie d’élimination, réalisant de fait un traitement antibiotique au site infectieux d’une durée qui peut être au moins le double de la durée de la prise antibiotique [20, 21].

L’évaluation de ces actions associe plusieurs indicateurs selon les différentes composantes du programme :

— le nombre de médecins généralistes et pédiatres formés à l’utilisation du TDR angine et équipés de TDR en août 2004 : 58,2 % (33.159/58.984), dont 78 % ont fait une demande de renouvellement de tests.

— le nombre de TDR distribués : 2,7 millions de septembre 2002 à août 2004.

— la consommation antibiotique : baisse des prescriptions (corrigée des variations épidémiques) de 11,4 % dans l’hiver 2002-2003 vs . 2001-2002 (soit 4,5 millions detraitements « évités »), et 5,4 % dans l’hiver 2003-2004 vs. 2002-2003, (soit 1,9 millions de traitement « évités ») ; diminution des prescriptions plus impor-
tante chez l’enfant : 13,8 et 7,9 % chez les moins de 6 ans, 11,7 et 17,1 % entre 6 et 15 ans et 10,6 et 2,7 % chez les plus de 15 ans.

— opinions des médecins : 80 % des médecins considèrent qu’aujourd’hui il est plus facile de ne plus prescrire d’antibiotique.

— taux de prescriptions antibiotiques : variations entre 1995 et 2004 : rhinopharyngite : diminution de 55 % à 19 % ; angine : diminution de 95 % à 87 % (EPPM).

— l’évolution des connaissances du grand public sur les antibiotiques mesurée grâce à deux enquêtes « Regards croisés patients-médecins sur la relation aux antibiotiques » par l’institut IPSOS, réalisées en 2002 et en 2003 a facilité la non prescription antibiotique proposée par les médecins : les antibiotiques ont été considérés comme efficaces dans tous les cas d’angine chez 42 % et 19 % des sujets enquêtés, de grippe chez 34 % et 20 %, de bronchite chez 37 % et 25 % ; les antibiotiques permettent d’être sur pied plus vite chez 64 % et 44 % ; les antibiotiques font baisser la fièvre chez 39 % et 28 %.

— efficacité des campagnes en décembre 2003 : 82 % des personnes se souviennent avoir vu au moins un des deux films TV diffusés, 53 % se souviennent avoir entendu au moins un des 7 messages diffusés à la radio.

Les modifications collectives de comportement constatées vis-à-vis des antibiotiques illustrent l’intérêt d’une action globale, simultanée, concernant les patients, le grand public et les médecins, et l’accueil favorable (> 85 %) de ce programme justifient sa poursuite 2004-2007, tout particulièrement auprès des professionnels de la petite enfance (en particulier les collectivités d’enfants et les assistantes maternelles) et des parents des jeunes enfants.

PROGRAMME POUR UN BON USAGE A L’HOPITAL

La résistance bactérienne aux antibiotiques est une priorité de santé publique nationale et internationale [22-24]. Ses causes sont connues : d’une part un mauvais usage des antibiotiques, qui sont beaucoup trop prescrits, avec insuffisamment de rigueur et d’évaluation, d’autre part une transmission interhumaine de germes multirésistants dans les hôpitaux (de malade à malade ou par le truchement des soignants).

La France est le premier consommateur d’antibiotiques en Europe avec 3 DDD / 1 000 habitants-jours [4]. A l’hôpital le nombre de journées de traitement en 2002 est estimé à 35 millions. Au moins 24 % des patients hospitalisés en court séjour (46 % en réanimation) reçoivent des antibiotiques en traitement curatif ou en prophylaxie ; l’antibioprophylaxie chirurgicale représente de 30 à 50 % des prescriptions antibiotiques hospitalières. 20 à 50 % des prescriptions ne correspondent pas aux recommandations (en antibioprophylaxie chirurgicale, la proportion de prescriptions inappropriées peut atteindre 90 %) [13].

Les facteurs conduisant à la résistance bactérienne sont multiples. Néanmoins, au sein d’un hôpital, il existe un lien entre l’utilisation des antibiotiques et l’émergence de bactéries multirésistantes. Par exemple, il a été montré qu’il existe un parallélisme entre la consommation d’antibiotiques et l’incidence des infections à bactéries résistantes [25, 26] ; une fréquence élevée de la multirésistance des souches bacté- riennes isolées lors d’infections nosocomiales ; que les services ou les hôpitaux qui consomment le plus d’antibiotiques ont en général la plus forte prévalence de bactéries résistantes [12].

Les politiques de santé s’étaient attachées, dans une première étape, à identifier tous les déterminants des infections nosocomiales et à lutter prioritairement sur la transmission horizontale des résistances aux malades, à leur circulation, à tout ce qui relève de la surveillance et des mesures d’hygiène et d’isolement. Cette politique active de prévention des infections nosocomiales (IN) qui a été développée en France depuis 1988 : création de comités de lutte contre les infections nosocomiales (Clin) dans les établissements de santé participant au service public, mise en place du Comité technique national des infections nosocomiales (CTIN) et des centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (C-Clin) en 1992 et en 1995 et renforcement de la sécurité sanitaire en 1998 en étendant la lutte contre les IN aux cliniques privées et obligeant tous les établissements de santé à instaurer un Clin et une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOH) et à élaborer un programme d’actions comprenant la surveillance des IN. Un nouveau Comité Technique des Infections Nosocomiales Liées aux Soins (CTINILS) a été mis en place par l’arrêté du 3 août 2004. Depuis 1995 de nombreuses circulaires et guides de recommandations de bonnes pratiques d’hygiène ont été rédigées. Ce thème fait partie du manuel d’accréditation des établissements de santé de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, ANAES (février 1999). La formation sur les IN a été officialisée dans le programme du deuxième cycle des études médicales en 1997 et le thème introduit dans celui de l’internat en 1996.

Une deuxième étape est la promotion du bon usage des antibiotiques. Il s’agit de s’attaquer spécifiquement à la mauvaise utilisation des antibiotiques car ce sont eux qui facilitent la sélection des bactéries résistantes. La prescription des antiinfectieux est un acte clinique de plus en plus complexe. Faire un diagnostic, poser l’indication ou la non indication d’un traitement antiinfectieux, choisir les antiinfectieux selon le contexte, surveiller l’efficacité et la tolérance du traitement, évaluer l’impact sur l’environnement et la collectivité ne peuvent être coordonnés que par un médecin situé au contact direct du malade. Cette activité s’intègre au mieux dans le cadre d’un réseau de soins et d’une équipe opérationnelle associant infectiologue, microbiologiste et pharmacien. Plusieurs expériences ont montré l’intérêt de cette approche pour améliorer la qualité de la prise en charge, le pronostic et le coût des infections.

Une conférence de consensus, en mars 2002, sous l’égide de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) a proposé la création d’équipe opérationnelle d’infectiologie.

En application du plan national et en raison de l’importance persistante d’une mauvaise utilisation des antibiotiques avec une résistance élevée des bactéries et des enquêtes révélant l’insuffisance de la généralisation des actions de maîtrise de l’usage des antibiotiques proposées dans les diverses recommandations [27-29], a été publiée le 2 mai 2002 une circulaire DHOS/E2 — DGS/SD5A — No 272 relative au bon usage des antibiotiques [30] qui s’appuie sur le constat que la reconnaissance d’une expertise en antibiothérapie, le recours à des compétences reconnues comme des consultants en infectiologie, une Commission des antibiotiques sont des réponses qui ont montré leur efficacité [31-36]. Faire un diagnostic, poser l’indication ou la non indication d’un traitement antiinfectieux, choisir les antiinfectieux selon le contexte, surveiller l’efficacité et la tolérance du traitement, évaluer l’impact sur l’environnement et la collectivité ne peuvent être coordonnés que par un médecin situé au contact direct du malade. Cette prise en charge concerne des malades hospitalisés dans tous les services d’un établissement de soins. Cette activité est donc de nature transversale. L’infectiologue, médecin clinicien, qualifié en maladies infectieuses et tropicales, est le promoteur naturel de ce bon usage car il est un clinicien, à l’interface entre le malade et les autres professionnels impliqués dans l’utilisation des antibiotiques : médecins de toute spécialité, bactériologistes, pharmaciens, hygiénistes, personnels infirmiers, administratifs, épidémiologistes.

L’infectiologue doit être capable de répondre à une situation épidémique ou de contagion. Cette circulaire précise ainsi les moyens à mettre en place pour lutter contre les prescriptions inappropriées dans les établissements de santé : création de Commissions des antibiotiques (ou Commissions des antiinfectieux) en lien avec les Clin et les Commissions du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS) chargées d’impulser et coordonner des actions en matière de bon usage et la désignation d’un médecin référent (désigné par le Directeur de l’établissement sur proposition de la Commission médicale d’établissement — CME)) pour aider les prescripteurs dans le choix et la conduite de la meilleure antibiothérapie et pour participer aux actions de formation et d’évaluation. Trois actions sont à mettre en œuvre en priorité : élaboration et diffusion de recommandations locales et consensuelles pour l’antibiothérapie ; élaboration de la liste des antibiotiques et mise en place d’un système de dispensation contrôlée ; actions de surveillance et d’évaluation de l’impact des différentes actions. Des expériences de Commission régionale des antiinfectieux, parfois dans le cadre des Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH), sont en cours (Région Nord-Pas-de-Calais et Région Centre) pour harmoniser à l’échelle d’une région la politique des antibiotiques et aider les petits établissements dans leur propre stratégie [37, 38] Seules des dispositions réglementaires fortes, de type loi et décret et la menace de sanctions permettront une réelle et durable mise en place de ces moyens, comme l’ont montré l’impact des mesures concernant le suivi et la prise en charge des infections nosocomiales. Ces suivis et évaluations seront de plus en plus pris en compte dans les procédures d’accréditation des établissements par l’ANAES.

CONCLUSION

La France a maintenant les moyens de mesurer sa consommation antibiotique, tant en ville qu’à l’hôpital [4, 39], de suivre la résistance bactérienne aux antibiotiques et de les comparer avec les autres pays européens. Les succès du programme du plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques et celui de l’Assurance Maladie dépendent avant tout des moyens mis en œuvre et de la durée des efforts pour le maintien des interventions. Les premiers succès sur la consommation antibiotique sont encourageants.

Pour être pertinente, cette politique doit s’inscrire dans une politique plus large concernant l’ensemble des utilisations des antibiotiques, humaines et animales.

REMERCIEMENTS

L’auteur adresse ses remerciements à Monsieur Pierre CHAHWAKILIAN, laboratoire GlaxoSmithKline, Docteur Didier GUILLEMOT, Institut Pasteur de Paris et à Madame Laïla IDTALEB, CNAMTS.

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DISCUSSION

M. Yvon MICHEL-BRIAND

Il a été dit que la généralisation de la vaccination antipneumococcique chez l’enfant, risque de faire apparaître des souches de type non contenu dans le vaccin et responsables d’infection O.R.L. Qu’en pensez-vous ?

Dans le cadre du programme de surveillance des résultats du vaccin antipneumococcique chez le petit enfant depuis septembre 2001, l’étude de Robert Cohen, sur un panel de 730 enfants de moins de 3 ans, a montré une augmentation du pourcentage des vaccinés de 8,5 % à 59 % et que les enfants sont moins porteurs des catégories de
pneumocoques contre lesquelles le vaccin est actif : 48 % aujourd’hui au lieu de 62 %.

L’utilisation d’antibiotiques passe de 51,5 % à 42 %. Surtout, le taux de pneumocoques très résistants aux pénicillines a diminué de manière significative, de 21 % à 11 % en trois ans.

Bull. Acad. Natle Méd., 2004, 188, no 8, 1283-1296, séance du 9 novembre 2004