Communication scientifique
Session of 12 octobre 2004

Mortalité et morbidité des enfants de faible poids de naissance. Pronostic actuel : quel avenir ?

MOTS-CLÉS : morbidité.. mortalité nourrisson. nourrisson faible poids naissance. prématuré
Mortality and morbidity of low-birth-weight infants. Current prognosis and future perspectives
KEY-WORDS : infant, low birth weight. infant, mortality. infant, premature. morbidity.

Bernard Salle*, Jean-Charles Picaud, Alexandre Lopilloune, Olivier Claris

Résumé

Les succès des nouvelles techniques de prise en charge à la naissance et de soins intensifs néonatals apparus ces dernières années (introduction du surfactant et nouvelles techniques de ventilation) ont permis de reculer la mortalité des enfants de très petit poids de naissance (poids inférieur à 1.500 grammes) dans les services de néonatologie. Dans une étude rétrospective épidémiologique de 1996 à 2002 inclus, nous avons recueilli les données de 2.555 nouveau-nés de poids de naissance inférieur à 2.500 grammes dont 796 nés avec un poids de naissance inférieur à 1.500 grammes hospitalisés dans une unité de niveau obstétrico-néonatale de niveau 3. La mortalité globale des enfants de poids de naissance inférieur à 1.500 grammes est de 8 %. Mais si l’on considère l’âge gestationnel, la mortalité chute en relation inverse avec l’âge gestationnel ; à 25 semaines de gestation elle est de 25 % mais de 28 semaines à 30 semaines inclus elle est moins de 10 % ; la mortalité des enfants entre 30 et 34 semaines de gestation reste très basse, inférieure à 4 %. La morbidité néonatale se voit essentiellement chez ces enfants de petit poids de naissance ; elle est représentée par la détresse respiratoire idiopathique ou maladie des membranes hyalines. La morbidité à moyen terme c’est-à-dire à deux ans d’âge corrigé reste faible ; elle se situe à 10 % des survivants chez les prématurés de moins de 1.500 grammes. Cette analyse nous permet une prise en charge adéquate des grossesses à risque pour une conduite obstétricale et néonatale efficace ».

Summary

In a retrospective epidemiologic study conducted from January 1996 to December 2002, 2555 low-birth-weight infants (less than 2500 g) were admitted to the neonatal intensive care unit of E Herriot Hospital in Lyon, France. Very low birth weight (795 infants) was defined as a birth weight below 1500 g. The total mortality rate among these latter infants was 8 %. The mortality rate was less than 25 % among infants with a gestational age of at least 25 weeks. Neonatal morbidity mainly consisted of respiratory distress syndrome and cerebral hemorrhage. Sequelae at age 2 years (corrected) affected less than 10 % of surviving in very-low-birth-weight infants. Gestational age is thus an important predictor of survival and functional outcome in very-low-birth-weight infants.

Depuis les années 1990, la mortalité des enfants de petit poids de naissance a considérablement diminué alors que dans le même temps, les enfants survivants ne développaient pas plus de complications neurologiques et de séquelles [1, 10]. C’est cette diminution qui a permis de réduire la mortalité périnatale (c’est-à-dire ante, per et post néonatale immédiate) dans les pays développés à une valeur d’environ 6 à 8 ‰ des naissances. Les progrès de la réanimation néonatale ont modifié le comportement des néonatologues dans la prise en charge de ces enfants en salle de travail. Les obstétriciens en outre, n’hésitent plus à effectuer des césariennes dans l’intérêt de l’enfant ou de la mère à des âges gestationnels bas (en-dessous de 30 semaines) [11, 13]. Réduire encore la mortalité et surtout la morbidité liées à la prématurité et à ses complications n’est pas utopiques en 2004.

La prématurité se définit comme une naissance vivante avant 37 semaines d’amé- norrhées révolues. Le nouveau-né est considéré de petit poids de naissance si le poids est inférieur à 2.500 grammes et de très petit poids de naissance si le poids est inférieur à 1.500 grammes.

La fréquence de la prématurité en France reste élevée aux alentours de 7 à 8 %.

L’enquête nationale effectuée en 1998 indiquait un taux de prématurité dans la région Rhône-Alpes de l’ordre de 9 % pour environ 72.000 naissances. Dans une enquête prospective non publiée, réalisée par la caisse d’assurance maladie des travailleurs indépendants sur la région Rhône-Alpes, nous avons pu observer environ 3.000 grossesses sur une période de 3 ans avec une prématurité de 10,5 %. Le nombre de prématurés de moins de 32 semaines ou de moins de 1.500 g reste encore élevé [11] ; il se situe à 1,2-1,4 % des naissances soit environ 10.500 prématurés par an en France ; or ce groupe de prématurés est le plus à risque quant à la mortalité et à la morbidité.

Le but de ce travail est de rapporter une statistique néonatale (mortalité et morbidité) concernant les enfants de petit poids de naissance hospitalisés pendant 7 ans
(1996-2002) dans l’unité de Néonatologie et de Réanimation néonatale de l’Hôpital Edouard Herriot et au travers de ce travail de déterminer sur quels paramètres périnataux doivent converger les efforts des obstétriciens et des néonatologues.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Entre le 1er janvier 1996 et le 31 décembre 2002, 3.777 nouveau-nés ont été admis dans l’Unité de Néonatalogie de l’Hôpital Edouard Herriot ; 2.555 avaient un poids de naissance inférieur à 2.500 grammes. 92 % sont nés dans la maternité de l’Hôpital Edouard. Herriot ; 8 % proviennent de maternités de l’agglomération lyonnaise ou des régions Rhône Alpes et Auvergne.

La prise en charge à l’Hôpital Edouard Herriot de tels enfants est toujours assurée par un néonatologue, 24h/24 :

— Une détresse respiratoire idiopathique aux maladies des membranes hyalines (MMH), peut-être traitée de différentes façons : surfactant artificiel, ventilation artificielle et notamment ventilation par oscillation à haute fréquence, ventilation spontanée avec pression expiratoire positive (VS-PEP) — Si la naissance a lieu dans la maternité de l’hôpital E. Herriot, la prise en charge se fait en salle de naissance par une équipe de néonatologues de jour comme de nuit.

— Traitement et prévention du syndrome apnéique par une administration de caféine à la dose de 1 mg/kg, afin d’obtenir une caféinémie entre 25 et 30 mg/l.

— Alimentation parentérale totale débutée le plus tôt possible après la naissance, par le biais d’un cathéter central, permettant d’apporter des apports caloriques optimaux en 5 à 7 jours.

— Recours à une antibiothérapie uniquement s’il existe une situation de risque infectieux défini.

— Alimentation entérale débutée en principe le plus rapidement possible après la naissance sur un mode naso-gastrique, avec du lait maternel ou du lait féminin de lactarium, afin de favoriser le développement des entérocytes.

— Surveillance biologique adaptée : ionogramme sanguin, gaz du sang.

— Surveillance continue des fréquences cardiaques et respiratoires, de la température centrale, de la pression artérielle, et de la saturation artérielle du sang en oxygène par oxymétrie pulsée.

— Monitoring cardiaque, respiratoire, de la température centrale, de la pression artérielle et enfin de la saturation artérielle (SaO2) de façon non invasive.

RÉSULTATS

Le tableau 1 rapporte les données anthropométriques des entrées du service pour la période 1996-2002. Au total, 21 % des nouveau-nés ont un poids ≤ 1.500 g soit 796 enfants ; cela représente une importante cohorte d’enfants de très petits poids de naissance. La mortalité globale dans ce groupe est de 8 % alors que la mortalité totale de l’ensemble de la population d’enfants hospitalisés dans le service est de 3,4 %. La mortalité des enfants de PN < à 1.500 g représente la moitié de la mortalité néonatale (64/131). La moitié des décès est la conséquence de lésions neurologiques (hémorragies intra-ventriculaires, leucomalacies périventriculaires). Enfin dans cette série, la mortalité est inversement proportionnelle au poids de naissance.

Le tableau 2 résume les complications néonatales précoces en fonction du poids de naissance. La détresse respiratoire par maladie des membranes hyalines représente la complication la plus fréquente comme il est classique de l’observer puisqu’elle concerne 20 % des enfants hospitalisés. Elle est d’autant plus fréquente que l’enfant est de petit poids de naissance puisqu’elle survient chez 42 % des enfants de moins de 1.500 g. Il en est de même pour l’incidence du canal artériel hémodynamiquement significatif puisqu’il touche 20 % des enfants dans cette tranche de poids. La dysplasie broncho-pulmonaire est définie comme une oxygénodépendance au-delà de 28 jours de vie. Son incidence dans notre expérience est faible (1,5 %). Enfin la fréquence des hémorragies intra-ventriculaires de grade I à III selon la classification de Levène est plus grande chez les enfants de moins de 1.500 g.

Le tableau 3 objective l’évolution de la mortalité des prématurés de moins de 34 semaines de gestation entre 1996 et 2002 ; l’âge gestationnel est connu grâce à l’échographie précoce effectuée entre 12 et 14 semaines de gestation. 62 % des prématurés sont nés par césarienne et 92 % des enfants de moins de 32 semaines de gestation ont reçu une corticothérapie anténatale.

Une amélioration de la survie s’observe à partir de 25 semaines d’aménorrhées révolues puisqu’elle se situe à plus de 70 % (75 % à 25 semaines et 76 % à 26 semaines). La survie selon l’âge gestationnel a peu évolué entre 1996 et 2002. Il n’y a pas de différence des résultats dans le temps dans chaque tranche d’âge gestationnel entre 1996 et 2002 .

La mortalité après 28 semaines de gestation révolues reste minime mais sans changement depuis 1996. Au total, la mortalité globale des prématurés de moins de 34 semaines dans notre série reste très faible, de l’ordre de 4 %.

Les séquelles

Les séquelles s’observent essentiellement chez les enfants de moins de 30 semaines de gestation. 195 enfants nés à un âge gestationnel inférieur à 29 SA, entre le 1er janvier 1997 et le 31 décembre 2000, ont été hospitalisés en réanimation néonatale.

TABLEAU 1. — Répartition des entrées et des décès en fonction du poids de naissance entre le 1er janvier 1996 et le 31 décembre 2002.

TABLEAU 2. — Pathologies néonatales des nouveau-nés en fonction du poids de naissance. Dans chaque groupe, le prématuré peut avoir une ou plusieurs pathologies.

TABLEAU 3. — Mortalité des enfants en fonction de l’âge gestationnel.

Le chiffre entre parenthèse dans chaque colonne année est le nombre de décès et dans la colonne total est le nombre total de décès en pourcentage.

Parmi eux, 36 (18 %) sont décédés en période néonatale. Le suivi neurodéveloppemental a concerné 144 enfants survivants soit 92 % des survivants. A un âge corrigé de 24 mois, 124 de ces enfants ont été revus en consultation, et les troubles suivants ont été observés :

— Troubles moteurs : 1 tétra parésie spastique, 2 para parésies spastiques, 1 hypertonie isolée d’un membre inférieur (4 enfants).

— Troubles sensoriels : 1 surdité modérée, 2 strabismes, 2 baisses de l’acuité visuelle (5 enfants).

— Troubles de développement : 2 retards des acquisitions motrices, 1 retard de langage isolé, 1 comportement autistique (4 enfants).

Soit un total de 13 enfants sur 144 (9 %).

Aucun des enfants nés à 24 et 25 semaines de gestation ne présente de séquelle.

L’analyse statistique univariée met en évidence les facteurs suivants associés significativement à un risque de séquelles neuro-développementales :

retard de croissance intra-utérin (p = 0, 016) dysplasie broncho-pulmonaire (p = 0,01) leucomalacie péri-ventriculaire (p = 0,046) poids de naissance plus faible (p = 0,048)

DISCUSSION

Nous avons publié en 1990 et 1991 notre expérience de survie et de morbidité pour les enfants de moins de 1.500 grammes reçus entre 1986 et 1989 [14, 15]. Nous avons recueilli les données néonatales de 2.555 enfants de petit poids de naissance ou de 2.153 enfants si l’on considère un âge gestationnel de moins de 34 semaines pendant la période 1996-2002. 92 % de ces enfants sont nés dans l’unité obstétrico-néonatale.

Le taux de survie est de 92 % pour les enfants de moins de 1.500 grammes et si l’on considère l’âge gestationnel, l’amélioration de la survie apparaît dès la 25ème semaine de gestation révolue. Après 28 semaines de gestation la mortalité reste faible aux alentours de 3 %. Dans notre expérience, il n’y a pas de différence significative entre la mortalité des nouveau-nés de grossesse gémellaire ou triple et celle de grossesse unique, comme ceci rapporté par Neilsen et coll [16]. Il est difficile de comparer ces résultats à ceux que nous avons publiés en 1990-1991 car la prise en charge obstétrico-néonatale et les techniques de réanimation ont considérablement évolué depuis les années 1990. Enfin, l’évolution de la mortalité néonatale n’est pas modifiée pendant les 7 années rapportées dans cette statistique et ceci quelque soit le poids de naissance ou l’âge gestationnel.

La morbidité néonatale précoce est inversement proportionnelle à l’âge gestationnel et au poids de naissance. La pathologie respiratoire reste la pathologie la plus fréquente, 4,2 % des enfants de moins de 2.500 g développent une hémorragie intra ventriculaire, pour 10 % d’entre eux cette hémorragie est grave avec dilatation ventriculaire et/ou atteinte parenchymateuse. Moins de 2 % des nouveau-nés ont présenté une entérocolite nécrosante ; dans 90 % des cas le traitement est uniquement médical, mais le taux de mortalité est plus élevé chez les enfants ayant recours à la chirurgie que les chez les enfants traités médicalement. Les risques séquellaires des survivants à la sortie du service ont été classés en atteinte pulmonaire (dysplasie broncho-pulmonaire) et séquelles neurologiques après hémorragies intraventriculaires ou leucomalacie péri-ventriculaire ou rétinopathie sévère. A 6 mois de vie aucun des survivants n’est sous oxygénothérapie. Les séquelles neuro-développementales chez les survivants atteignent moins de 10 % des enfants d’âge gestationnel inférieur à 30 semaines ; au-delà de 30 semaines, le pourcentage de séquelles rejoint celui chez des enfants nés à terme. Enfin nous n’avons pas observé, pendant cette période de 1996 à 2002 de fibroplasie rétro-lentale oculaire sévère avec cécité.

Les raisons de ces résultats sont multiples ; des progrès importants ont été réalisés en pratique obstétricale et néonatale (corticothérapie anténatale surtout avant 32 semaines de gestation, nouvelles techniques de ventilation et administration de surfactant) et dans la prise en charge globale des enfants de poids de naissance de moins de 1.500 g ou de moins de 32 semaines de gestation dès les années 1990 [17].

Les pédiatres ont actuellement une bonne connaissance des séquelles neurologiques qu’entraînent les hémorragies intracrâniennes sévères ou la leucomalacie périventriculaire étendue ; dans ces conditions, une décision d’arrêt des soins en raison de

TABLEAU 4. — Survie des prématurés de moins de 28 semaines de gestation dans la littérature l’évolution neurologique grave et isolée est mieux acceptée depuis les années 1994- 1996.

Mais depuis 1996, dans notre expérience rapportée ici, ces nouvelles techniques de prise en charge de ces nouveau-nés et de la réanimation néonatale ne semblent pas avoir augmenté le nombre de survivants selon l’âge gestationnel et ne semblent pas avoir réduit les problèmes escomptés. La diminution de la fréquence des hémorragies cérébrales sera probablement dans le futur un challenge pour améliorer la survie des prématurés de faible poids de naissance.

Nos taux de survie des enfants de moins de 1.500 g ou de moins de 34 semaines sont nettement supérieurs aux chiffres de la littérature internationale américaine et européenne (tableau 4). Il faut dire que les statistiques américaines sont le plus souvent publiées selon le poids de naissance ; l’âge gestationnel est calculé à partir des dernières règles ou de l’examen physique et neurologique à la naissance ce qui donne une erreur de plus ou moins une semaine dans le calcul de l’âge gestationnel.

La surveillance obstétricale en début de grossesse et la mesure de l’âge gestationnel par échographie précoce ne sont pas pratiquées de façon adéquate aux Etats-Unis surtout dans les classes défavorisées.

Une étude multicentrique réalisée entre 1990 et 1993 portant sur 18.350 enfants hospitalisés (Vermont Oxford Neonatal Network) rapporte des résultats de 40 % de survie néonatale pour les enfants de poids de naissance de 600 à 700 g, 60 % entre 700 et 800 grammes, 75 % entre 800 et 900 g et 85 % entre 900 et .1000 grammes ; la survie augmente à 98 % pour les enfants d’un poids supérieur à 1.500 g. Il en va de même si les résultats sont rapportés à l’âge gestationnel, mais ceci avec toujours l’incertitude sur le calcul de l’âge gestationnel ; une chute de la mortalité de fi 20 % par semaine d’âge gestationnel depuis l’âge de 23 semaines jusqu’à 25 semaines soit 65 % à 23 semaines, 45 % à 24 semaines. Hack et Fanaroff [24] rapportent 1.479 prématurés de moins de 1.500 g hospitalisés dans 12 unités de soins intensifs néonatals dispersés sur le territoire américain pour les années 19993-1994. Le taux d’enfants survivants n’est que de 79 %. Plus récemment le même auteur [8] rapporte des chiffres pour les années 1999-2000 et les compare à la période (1993-1994) La période 1999-2000 concerne 15 centres et 5.848 enfants de moins de 1.500 grammes ;

la mortalité est de 45 % pour les enfants de 500 à 750 g, 12 % pour les enfants de 751 à 1.000 g et 7 % pour les enfants de 1.001 à 1.500 g en nette amélioration sur la période 1993-1994 qui ne concernait que 1.479 enfants. Le taux de séquelles à 2 ans n’est pas différent entre les années 1994-1995 et 1999-2000 mais en comparant les complications néonatales observées en 1990-1994 et 1999-2000, il note une diminution significative de la fréquence des hémorragies intra-ventriculaires et des leucomalacies péri-ventriculaires sans changement des autres complications (canal artériel, entérite ulcéro-nécrosante). En 1996 sur l’ensemble du territoire suisse, 723 enfants de moins de 1.500 grammes ont été hospitalisés dans les services de néonatalogie. La mortalité pour ces enfants de moins de 32 semaines et de moins de 1.500 grammes est de 452 nouveau-nés (18.6 %) (4). Une étude anglaise rapporte sur la période 1994-1997 des taux de survie inférieurs aux nôtres chez des prématurés de poids inférieur à 1.500 grammes [25]. Une récente étude Belge (Efibel) rapporte les taux de survie des prématurés inférieurs à 28 semaines de gestation sur l’ensemble du territoire national [2]. Enfin Bottoms et coll [26] rapporte un taux de survie en dessous de 24 semaines de gestation de l’ordre de 10 % et de 36 % pour les enfants nés à 25 semaines de gestation.

Dans notre expérience, la survie sans séquelles est d’au moins 20 % inférieure aux résultats américains pour les enfants de moins de 1.500 grammes [27-30] ceci ne préjuge pas des difficultés qui peuvent être observées en âge scolaire avec troubles de l’apprentissage, troubles du comportement et troubles des praxies.

En résumé, il est difficile, compte-tenu de la littérature actuelle [31, 32], de savoir à quel âge gestationnel se situe la limite de viabilité c’est-à-dire un taux de survie supérieur à 50 % avec à long terme peu de séquelles (moins de 10 %) chez les enfants survivants. Dans notre expérience la date de viabilité se situe à 25 semaines de gestation (ce qui correspond à un poids compris entre 650 grammes et 700 grammes)
car nous observons un taux de survie de plus 75 %. La notion de poids est difficile à prendre en considération car en plus de la prématurité peut s’associer un retard de croissance intra-utérin et dans notre expérience la limite de viabilité dépend plus de l’âge gestationnel que du poids à la naissance.

Les attitudes dans la littérature paraissent variables selon les pays ou les centres de périnatologie. Deux conceptions s’opposent. Une est la réanimation de tout enfant susceptible de vivre même si la probabilité est faible ; mais entre 23 et 25 semaines le pronostic neurologique à long terme semble être difficilement évalué par l’EEG et l’échographie transfontanellaire en période néonatale ; dans cette tranche d’âge gestationnel un nombre important de prématurés présente des séquelles en l’absence d’anomalies majeures lors de ces deux examens entraînant une prise en charge lourde tant sur le plan médical que financier. La seconde attitude est l’adaptation de la prise en charge dès la naissance en s’efforçant de fixer des limites raisonnables compte-tenu de l’expérience du centre ; chaque situation est spécifique et individuelle en fonction des facteurs périnataux (retard de croissance intra-utérin, asphyxie périnatale, infections maternelles) du désir parental et de l’état de l’enfant à la naissance. Les néonatologues ne doivent pas réaliser des performances ou des résultats exceptionnels mais doivent assurer la survie du prématuré dans les meilleures conditions possibles [33].

Dans une enquête rétrospective, sur dix centres français, effectuée par l’un d’entre nous [34], la mortalité varie de 70 à 100 % pour les enfants de 23 semaines, de 25 à 60 % pour les enfants de 24 semaines et de 14 à 55 % pour les enfants de 25 semaines ; la conclusion de cette enquête est qu’une prise en charge d’une naissance prématurée peut être acceptée à partir de 25 semaines ; en dessous de cet âge gestationnel, elle doit faire l’objet d’une prise en charge adaptée, réfléchie et variable sur le territoire national selon l’expérience de chaque centre. Le contact avec les parents avant l’accouchement, où la décision de césarienne est nécessaire, est indispensable ainsi que l’accompagnement tout au long de l’hospitalisation. La place des parents reste pour nous cruciale et leur avis doit être pris en compte sur le fait des risques importants à ces âges gestationnels bas.

Peut-on envisager dans le futur une amélioration de la survie des prématurés en deçà de 32 semaines de gestation et de la qualité de cette survie sans séquelles neurologiques ou comportementales. La principale règle reste de diminuer la prématurité. Mais cette politique a des limites car dans les pays comme la Suède, où la surveillance de la grossesse est un modèle, un taux de prématurité incompressible demeure aux alentours de 4 à 5 % (1,4 % en-dessous de 32 semaines de gestation) ceci secondaire à une pathologie obstétricale ou fœtale [11]. Une des causes de la prématurité est représentée par les grossesses multiples qui ont augmenté dans ces dernières années et où le risque de grand prématurité est multiplié par un facteur 5 à 15 du fait de la surdistension utérine, du risque accru de rupture des membranes et d’infection ascendante. L’implantation d’embryons au cours de la fécondation in vitro devrait être limitée à 3 et les stimulations ovariennes mieux contrôlées.

En cas de naissance prématurée, un certain nombre de conditions nous semble nécessaire : prise en charge obstétricale de la mère dans un centre tertiaire pour toute naissance avant 32 semaines de gestation ceci pour éviter un transport toujours délétère sur l’état de l’enfant, le transport in utero étant bien meilleur qu’ex utero ;

corticothérapie anténatale qui diminue l’incidence et la sévérité des détresses respiratoires et de la dysplasie broncho pulmonaire mais aussi des hémorragies intraventriculaires ; prise en charge efficace du prématuré en salle de travail par une équipe pluridisciplinaire aguerrie au diagnostic et à la surveillance des complications post néonatales ; prise en charge dans l’unité de néonatologie avec utilisation des méthodes modernes de traitement des détresses respiratoires et surveillance biologique correcte du pH et des gaz du sang et surveillance clinique de la pression artérielle et de la température centrale ; perfusion dès la naissance de solutés nutritives avec surveillance de la glycémie et de la natrémie. Enfin pour diminuer le retard de croissance post néonatal pratiquement constant chez le prématuré de moins de 30 semaines [35-36], l’apport nutritif assurant les besoins nutritionnels du prématuré doit être très précoce avec un début de l’alimentation orale le plus rapide possible.

Le développement des unités de soins intensifs néonatals durant les 30 dernières années a été un grand succès de la médecine moderne. Nombreux sont les prématurés qui ont survécu et ceci dans des conditions tout-à-fait normales grâce aux nouvelles techniques. Mais il est encore difficile de justifier de pratiquer une politique agressive de prise en charge des prématurés à la limite de viabilité c’est à dire à 23 — 24 semaines de gestation compte tenu du devenir peu favorable à long terme de ces enfants. Cette prise en charge ne doit pas être systématique mais analysée pour chaque enfant, justifiée et avoir l’accord des parents BIBLIOGRAPHIE [1] LORENZ J.M. — Survival of the extremely preterm infant in North America in the 1990’s.

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DISCUSSION

M. Jacques BATTIN

La prévalence des petits poids de naissance est-elle en relation avec les techniques de PMA résultant de stimulations ovariennes, lesquelles comportent le risque de grossesses multiples ? La fibroplasie rétrolentale, due à l’hyperoxgénation, est-elle apparue avec la nécessaire réanimation des grands prématurés ? Enfin, sachant la corrélation entre petit poids de naissance et le syndrome X, métabolique, décrit par D. Barker, dispose-t-on d’enquêtes prospectives sur l’avenir adulte de ces enfants ?

Il est certain que les techniques de PMA depuis plus de 10 ans ont augmenté le nombre des prématurés car il y a plus de grossesses triples et de jumeaux, or tous les triplés et 60 % des jumeaux naissent avant terme. La fibroplasie rétrolentale est apparue non pas avec la réanimation et les soins intensifs des prématurés mais avec l’oxygénation des détresses respiratoires. Pour l’instant nous ne disposons pas d’enquêtes prospectives des prématurés à l’âge adulte mais uniquement d’enquêtes rétrospectives ; celles-ci sont sujettes à caution car l’âge gestationnel n’y est pas bien défini.

M. Jean-Daniel PICARD

Il est très délicat de prendre la parole à l’occasion de cette présentation et des problèmes très graves qu’elle pose. Ayant vécu cette situation, je désire apporter mon témoignage.Tout en félicitant l’orateur, j’associe mes félicitations aux infirmières de ces services de prématurés.

Les ayant vu travailler, j’ai admiré leur courage, dévouement et compétence ainsi que leur adresse dans la pratique délicate des cathétérismes veineux chez un prématuré de 550g. Vous nous apprenez que la limite raisonnable répond aujourd’hui à un prématuré de 700g et de 25/26 semaines in utero. La mortalité à ce stade et les risques de séquelles sont déjà considérables. À 500g, c’est probablement de l’acharnement ou la recherche d’un exploit. J’ai voulu inviter à notre Tribune le chef d’un service parisien de la spécialité pour qu’il traite de l’avenir de ces enfants. Il a décliné mon invitation. Il comprenait ma perplexité admettant qu’à ma place, comme tout grand père, il aurait été lui-même inquiet. Quand je lui demandai ce qu’il ferait en tant que père, il avoua ne pas pouvoir répondre… Je regrette que vous n’ayez pas abordé le devenir de ces enfants au-delà de l’âge de deux ans. On ne peut négliger le pronostic lointain. Dans le service parisien dont il s’agit, le suivi est limité à 3 ans ! Ces enfants connaissent, outre les séquelles motrices ou autres plus ou moins importantes, des difficultés scolaires et familiales. Je tiens aussi à exprimer mon admiration aux parents tout en sachant que l’arrivée d’un tel enfant aboutit, bien souvent à une rupture conjugale, ce qui complique sa prise en charge. L’enfant fut hospitalisée dans un service de néonatalogie pendant 18 mois, ce qui a contribué à un coût de 3 millions de francs pour ces trois premières années, estimation effectuée par son père.

M. Pierre BÉGUÉ

Il est important de préciser la part du retard de croissance intra-utérin dans les cohortes des nouveau-nés de petit poids de naissance. Le pronostic peut en être en effet influencé, au même titre que la prise en charge. Quelle est la fréquence du retard de croissance dans votre série et son influence dans votre expérience ?

La fréquence du RCIU dans cette série est de l’ordre de 20 %. Le RCIU a un meilleur pronosctic vital mais un mauvais pronostic à long terme si on le compare aux prématurés normomatures.

M. Claude SUREAU

Il importe de bien distinguer le concept médical de viabilité, de grande valeur rétrospective grâce aux analyses statistiques, et prospectives fondées sur ces analyses, pour déterminer la conduite thérapeutique, et le concept juridique supposé devoir éventuellement fonder une responsabilité judiciaire en matière pénale. Quelle place faut-il accorder à l’avance de maturation, pulmonaire et cérébrale, pour rendre compte de l’évolution de la mortalité et de la morbidité ?

La corticothérapie anténatale diminue indiscutablement la fréquence de la détresse respiratoire idiopathique et de même l’incidence des hémorragies cérébrales et de l’enté- rite nécrosante. Toutes les études prospectives et les meta-analyses démontrent à l’évidence une amélioration de la mortalité et de la morbidité des prématurés de moins de 32 semaines de gestation chez les mères ayant reçu une corticothérapie anténatale faite dans de bonnes conditions.

M. Guy BLAUDIN de THÉ

Utilisez-vous la méthode kangourou comme complément à votre approche ’’classique ’’ en couveuse ?

Nous avons une unité kangourou au sein du service de maternité. Les prématurés en bonne condition après avoir atteint le poids de 1000 grammes ou les prématurés d’un poids de naissance supérieur à 1000 grammes peuvent y être admis avec leur mère. Ainsi les mères peuvent s’occuper elles-mêmes du bébé et pratiquer le peau à peau. La croissance est améliorée et la sortie du service est plus rapide.

M. Denys PELLERIN

L’exposé de Bernard Salle, et l’intervention de notre confrère Jean-Daniel Picard qu’elle a suscitée, illustrent les difficultés de la réflexion éthique quand on aborde l’attitude à avoir en présence de nouveau-nés prématurés et/ou de très petit poids. Le C.C.N.E. a étudié ce problème en profondeur dans son rapport intitulé ‘‘ Réflexion sur la prématuration néonatale dont j’avais rapporté les points essentiels devant notre compagnie. Bernard Salle peut-il nous indiquer si la persistance d’un taux élevé de ces nouveau-nés de petit poids, en dépit des mesures prises depuis 1970 pour améliorer la surveillance des grossesses et éviter la prématuration, pourrait être en rapport avec l’âge maternel et les naissances différées pour concilier légitime désir d’enfant et exigences professionnelles des femmes ?

Je ne peux pas répondre à cette question. Le risque de prématurité est augmenté dans les grossesses survenant chez des adolescentes, d’après les statistiques américaines. En France, les grossesses chez les adolescentes sont plus rares.


* Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine Service de néonatologie et réanimation néonatale. Hôpital E Herriot 69437 Lyon Cedex 03 Bernard Salle : E mail : bernardsalle@wanadoo.fr Tirés à part : Professeur Bernard Salle, même adresse. Article reçu le 4 mars 2004, accepté le 15 mars 2004.

Bull. Acad. Natle Méd., 2004, 188, no 7, 1127-1141, séance du 12 octobre 2004