Articles du bulletin

Depuis 2019 le Bulletin est édité en collaboration avec Elsevier-Masson. Les rapports de l'Académie sont disponibles intégralement sur le site internet de l'Académie. L'accès aux autres textes peut être obtenu sur le site Em-Consulte. Pour soumettre un article, merci de consulter nos instructions aux auteurs.



3600 résultats

  • Communication scientifique

    Syndrome post-COVID-19

    Post-COVID-19 syndrome

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Dans les suites de l’infection aiguë par le severe acute respiratory syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), de très nombreux symptômes persistent ou apparaissent, constituant un véritable syndrome appelé « COVID-19 long » ou « syndrome post-COVID-19 » ou « syndrome de COVID-19 post-aigu ». Son incidence est très élevée, la moitié des patients présentant au moins un symptôme à 4–6 mois après le Coronarovirus infectious disease 2019 (COVID-19). Ils peuvent toucher de très nombreux organes. Le symptôme le plus fréquent est une fatigue persistante, semblable à celle rencontrée après d’autres infections virales. Les séquelles pulmonaires radiologiques sont relativement rares et peu étendues. En revanche, les symptômes respiratoires fonctionnels, en premier lieu la dyspnée, sont beaucoup plus fréquents. La respiration dysfonctionnelle est une cause de dyspnée non négligeable. Des troubles cognitifs et des symptômes psychiques sont aussi très fréquents, les symptômes anxieux, dépressifs et de stress post-traumatique étant largement décrits. Les séquelles cardiaques, endocriniennes, cutanées, digestives ou rénales sont en revanche plus rares. Les symptômes vont globalement en s’améliorant au terme de plusieurs mois, même si leur prévalence à deux ans reste non négligeable. La plupart des symptômes sont favorisés par la gravité de la maladie initiale, et les symptômes psychiques par le sexe féminin. La physiopathologie de la plupart des symptômes est mal connue. L’influence des traitements utilisés à la phase aiguë l’est aussi. La vaccination semble en revanche réduire leur incidence. Le nombre total de patients touchés fait du syndrome de COVID-19 long un défi pour la santé publique.

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  • Présentation ouvrage

    Germain M., Becker C. Guérir du lymphœdème. L’HarmattanParis (2022)

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  • Communication scientifique

    Variole du singe : à propos d’une récente épidémie (2022)

    Monkeypox: About a recent epidemic (2022)

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Entre mai 2022 et le début de l’année 2023, une épidémie de variole du singe ou Monkeypox est apparue, principalement en Europe et en Amérique du Nord, atteignant par conséquent des zones géographiques inhabituelles pour un virus en général retrouvé en zone forestière d’Afrique centrale et de l’Ouest. Une autre caractéristique de cette épidémie est qu’elle a concerné majoritairement des sujets homosexuels, soulevant la question de la transmission sexuelle du virus responsable. Cette épidémie est enfin l’occasion de rappeler les caractéristiques de la variole du singe et d’exposer l’expérience du centre antivariolique mis en place avec succès à l’Hôtel-Dieu de Paris.

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  • Communication scientifique

    Plasmodium simium dans la forêt Atlantique de Rio de Janeiro : le paludisme zoonotique brésilien

    Plasmodium simium in the Atlantic forest of Rio de Janeiro: The Brazilian zoonotic malaria

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Au Brésil, la quasi-totalité des cas de paludisme (>99 %) est concentrée dans la région amazonienne, la zone endémique du pays, et les personnes atteintes de paludisme dans des régions non endémiques sont rares. La transmission a été essentiellement éliminée dans le Sud et le Sud-Est du Brésil (où se trouve l’État de Rio de Janeiro), mais des flambées de paludisme autochtone ont été signalées dans l’écosystème de la forêt Atlantique, en particulier dans ses vallées montagneuses. L’accumulation d’eau dans les broméliacées, plantes abondantes dans le biome de la forêt Atlantique, correspond au site de reproduction par excellence du principal moustique vecteur Anopheles (Kerteszia) cruzii. Ce vecteur est capable d’effectuer des repas sanguins aussi bien près de la canopée des arbres qu’au niveau du sol, ce qui permet la transmission entre les primates non-humains et les humains. En raison de cette particularité, les cas autochtones de la région sont connus sous le nom de paludisme de la forêt Atlantique ou paludisme des broméliacées. Dans l’État de Rio de Janeiro, Plasmodium simium, une espèce auparavant considérée comme spécifique aux singes, a été confirmé comme l’agent causal du paludisme zoonotique détecté dans cette région de forêt à partir de l’analyse des cas de 2015 et 2016. Le moustique vecteur s’infecte chez les primates non-humains, qui agissent comme des réservoirs du parasite, et le transmet aux humains, qui présentent un paludisme avec une faible parasitémie et sans gravité. L’identification de la transmission du paludisme à P. simium fait de la forêt Atlantique brésilienne un deuxième foyer mondial de paludisme zoonotique.

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  • Communication scientifique

    Vaccins passés et futurs – point de vue d’un Brésilien

    Vaccines past and future – a Brazilian perspective

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Dans cet article d’opinion, je fais un bref historique du développement des vaccins et commente les moyens classiques d’obtenir des vaccins en utilisant l’agent infectieux lui-même. J’aborde ensuite la question des vaccins viraux, ses succès et ses difficultés, en discutant de la question des sérotypes viraux, des vaccins bactériens et de leur succès relatif. Je présente nos études sur les cardiopathies rhumatismales et le développement du vaccin anti-streptocoque. Ensuite, je présente les plateformes de développement de vaccins principalement avec les succès obtenus par les vaccins à vecteur viral non réplicatifs et surtout le grand succès des vaccins à ARNm. Les vaccins à ARNm n’ont été possibles qu’après les progrès obtenus avec la substitution de nucléotides qui ont diminué l’action de l’immunité innée. Tous les vaccins seront-ils fabriqués à partir d’ARNm à l’avenir ? Ensuite, je pose la question des voies d’administration des vaccins, que ce soit par voie sous-cutanée, intradermique, intramusculaire ou nasale. Je présente des données de mon laboratoire sur le développement d’un vaccin intranasal qui induirait une réponse muqueuse protectrice prévenant l’infection et, par conséquent, la transmission du virus SARS-CoV-2. Par la suite, je discute des futurs vaccins qui pourraient être développés au-delà des maladies infectieuses aiguës. Enfin, je discute des avantages de la mise au point de vaccins sûrs, efficaces et polyvalents et de la façon de les rendre accessibles à la population mondiale en favorisant l’équité en santé.

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  • Éditorial

    De l’origine du Sars-CoV-2 à la virologie/biologie dangereuse

    From the origin of Sars-CoV-2 to dangerous virology/biology

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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  • Rapport

    Rapport 23-11. Les zones sous-denses, dites « déserts médicaux », en France. États des lieux et propositions concrètes

    Low medical density areas, so called « medical desertification », in France. Overwiew of the situation and concrete proposals

    Les auteurs de ce rapport déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt avec le sujet

    L’extrême gravité de la pénurie en médecins en France et la complexité du problème posé ont conduit l’Académie nationale de médecine à établir un état des lieux précis et à exprimer les recommandations suivantes : (i) proposer d’urgence : l’instauration d’un service médical citoyen d’un an pour les médecins nouvellement diplômés dans le cadre d’un engagement contractuel s’appuyant sur leur conscience professionnelle et excluant toute forme de régulation ou de coercition, notamment concernant l’installation. Ce service médical citoyen permettrait de renforcer la médicalisation des zones sous-denses et d’éclairer le choix de carrière des jeunes médecins par une expérience de terrain ; toutes mesures favorisant le cumul emploi-retraite des médecins récemment retraités tout en permettant à leurs cotisations de générer des droits supplémentaires ; favoriser l’exercice multisite qui a déjà fait ses preuves dans notre pays lorsqu’il fut confronté à un déficit de soignants après la seconde guerre mondiale, et qui devrait retrouver une place privilégiée dans la lutte contre les déserts médicaux (par exemple un groupe de 5 médecins exerçant ensemble pourrait assurer une journée de consultations par semaine dans un cabinet décentralisé, avec des aides de la collectivité locale qui l’accueille) ; une sensibilisation de la population au bon usage de la médecine, incluant le respect des rendez-vous pris auprès des médecins et autres soignants, et la reconnaissance du service rendu par le système de santé français eu égard à sa complexité, son coût et ses difficultés d’exercice ; (ii) mettre en place au plus vite les autres mesures suivantes : redonner au médecin du temps médical : en optimisant les délégations de tâches à d’autres professionnels de santé (infirmiers, maïeuticiens, pharmaciens…) dans le cadre de parcours de soins coordonnés par le médecin, en respectant le champ de compétence de chacun ; en allégeant la charge administrative en simplifiant les réglementations et en recrutant des assistants médicaux, des secrétaires et des personnels informatiques ; promouvoir et faciliter l’exercice et les installations précoces dans les zones sous-denses (guichet unique, incitation au cumul emploi-retraite, exercices multisites, consultations délocalisées, bon usage de la télémédecine) ; renforcer la sécurité des médecins dans les zones sensibles ; réactiver les visites à domicile, en les valorisant financièrement et en les facilitant techniquement ; densifier localement les interactions avec l’hôpital ; augmenter immédiatement et significativement le « numerus apertus », en l’adaptant aux besoins des territoires, évalués avec les élus locaux, les médecins (libéraux, hospitaliers, universitaires) et les autres professionnels de santé, ainsi que les représentants des patients ; diversifier l’origine territoriale et sociale des étudiants par des incitations et des accompagnements dès le lycée ; développer les stages en zones sous-denses dès le deuxième cycle, en augmentant le nombre de stages et de maîtres de stage, et en créant des tuteurs ; éviter toute coercition concernant l’installation en médecine libérale, de même que lors des stages dans la quatrième année du DES de médecine générale.

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  • Communication scientifique

    Les expériences de gain-de-fonction des virus pathogènes émergents

    Gain-of-function experiments of emerging pathogenic viruses

    Dans la nature, des virus adaptés à la transmission circulent dans les espèces animales (chauves-souris, oiseaux, rongeurs, primates, etc.). Le franchissement de la barrière des espèces peut se faire par contamination d’autres espèces animales, dont l’homme. Des manipulations génétiques ont été réalisées sur des virus sauvages pour faciliter le passage interespèces et augmenter la virulence virale. Le but était d’identifier les gènes critiques pour la pathogénicité. Ces manipulations ont été réalisées sur des agents pathogènes potentiellement épidémiques, comme Myxovirus influenzae de la grippe aviaire et les coronavirus des épidémies de SRAS et de MERS. Ces expériences dangereuses ont fait l’objet d’un moratoire aux États-Unis (2014–2017). Trois ans après l’émergence du COVID-19, l’origine du SARS-CoV2 d’emblée très contagieuse reste un mystère. Il existe deux scénarios pour expliquer son émergence. Les partisans de l’origine naturelle avancent que le virus de la chauve-souris aurait pu infecter directement l’homme, se propageant silencieusement à un faible niveau chez l’homme pendant des années, sans éliminer l’existence d’hôtes intermédiaires non détectés. Cela n’explique pas l’origine à Wuhan, loin des réservoirs naturels de virus. Le site furin serait apparu spontanément à partir d’autres coronavirus. Le scénario alternatif est celui d’un accident de laboratoire à Wuhan, après des expériences de gain-de-fonction à partir d’un SARS-like CoV, voire même la survenue d’une contamination humaine par un virus CoV sauvage recueilli sur le terrain, lors de cultures cellulaires ou des tests sur les animaux à Wuhan.

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  • Rapport

    Rapport 23-10. Rapport sur la demande de l’établissement thermal de Aulus-les-Bains (Ariège) en vue de l’obtention de l’orientation thérapeutique « RHUMATOLOGIE – RH »

    Report on the application of the Aulus-les-Bains balneotherapy care facility to obtain the agreement to treat patients with rheumatic conditions “RHEUMATOLOGY-RH”

    Les auteurs de ce rapport et les membres de la commission 3 n’ont pas de lien d’intérêt.

    L’Académie nationale de médecine doit examiner l’étude par analogie et l’étude clinique réalisées en vue de l’obtention de l’agrément de « Rhumatologie » par l’établissement thermal de Aulus les Bains. L’eau minérale naturelle de Aulus est fortement minéralisée, froide, sulfatée. De telles eaux sont utilisées largement en rhumatologie. 19 stations thermales françaises agréées en Rhumatologie utilisent des eaux minérales de ce type. 18 études contrôlées et randomisées, parues dans la littérature internationale anglophone avec facteur d’impact attestent d’un bénéfice clinique dans la lombalgie chronique, l’arthrose du genou, l’arthrose généralisée.

    L’étude clinique réalisée, conformément aux critères de 2016, est interventionnelle, prospective ayant enrôlé 98 patients sur la base d’un calcul préalable d’effectif ; 96 patients ont mené à bien le traitement thermal. Les critères d’inclusion et d’exclusion sont précisés. Les critères de jugement principal et secondaires sont définis. L’étude satisfait aux critères de l’Académie. Tous les sujets étaient porteurs d’une lombalgie chronique symptomatique. La douleur mesurée par l’échelle verbale sur 100 mm était le critère de jugement principal. L’évaluation au 3e mois après le traitement, montrait une amélioration significative comparable à ce qui avait mesuré à la fin de la cure. La fonction lombaire était améliorée. Les patients ont porté une appréciation positive sur les soins reçus et leur état de santé. Le traitement a été bien suivi et bien toléré sans interruption. Le pétitionnaire a satisfait aux obligations légales. L’eau sulfatée est utilisée en rhumatologie. L’étude interventionnelle réalisée, en conformité avec les critères de l’Académie, permet la vérification de la qualité des soins en termes de mise en œuvre, de bénéfice sanitaire, de sécurité pour les patients. L’Académie a donné un avis favorable à la demande de l’établissement thermal de Aulus les Bains.

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  • Rapport

    Rapport 23-09. Rapport sur la demande de l’établissement thermal de Ussat-les-Bains (Ariège) en vue l’obtention de l’orientation thérapeutique « Rhumatologie — RH »

    REPORT ON THE APPLICATION OF THE USSAT-LES-BAINS BALNEOTHERAPY CARE FACILITY TO OBTAIN AN AGREEMENT TO TREAT PATIENTS WITH RHEUMATIC CONDITIONS

    Les auteurs de ce rapport et les membres de la commission 3 n’ont pas de lien d’intérêt.

    L’académie doit examiner l’étude par analogie et l’étude clinique réalisées en vue de l’obtention de l’agrément de « Rhumatologie » par l’établissement thermal de Ussat les Bains. L’eau minérale naturelle de Ussat est une eau fortement minéralisée, chaude, sulfatée calcique. De telles eaux sont utilisées largement en rhumatologie. 19 stations thermales françaises agréées en Rhumatologie utilisent des eaux minérales de ce type. 18 études contrôlées et randomisées, parues dans la littérature internationale anglophone avec facteur d’impact attestent d’un bénéfice clinique dans la lombalgie chronique, l’arthrose du genou, l’arthrose généralisée.

    L’étude clinique réalisée, conformément aux critères de 2016, est une étude interventionnelle, prospective ayant enrôlé 66 patients sur la base d’un calcul préalable d’effectif ; 61 patients ont mené à bien le traitement thermal. Les critères d’inclusion et d’exclusion sont précisés. Les critères de jugement principal et secondaires sont définis. L’étude satisfait aux critères de l’Académie. Tous les sujets étaient porteurs d’une lombalgie chronique symptomatique depuis au moins six mois et avec une intensité douloureuse d’au moins 4/10 à l’échelle visuelle analogique. Une fois sur trois la douleur lombaire irradiait dans le membre inférieur. La fonction lombaire mesurée par l’échelle d’Oswestry était le critère de jugement principal. L’évaluation, 6 mois après le traitement, montrait une amélioration significative comparable à ce que l’on avait mesuré à la fin de la cure. La fonction lombaire mesurée par l’EIFEL, la douleur, le score de qualité de vie physique étaient améliorées significativement. La qualité de vie psychique (SF12) et le niveau d’activité physique (IPAQ court) ne mettaient pas en évidence de modifications significatives.  Le recours aux médicaments antalgiques était réduit. Les patients ont porté une appréciation positive et durable sur le traitement. Le traitement a été bien suivi et bien toléré (1 interruption). La similitude des populations testées et des résultats observés avec une agrégation de résultats pondérés de la littérature conforte les résultats observés. Le pétitionnaire a satisfait aux obligations légales. L’eau sulfatée peut être utilisée en rhumatologie. L’étude interventionnelle réalisée, en conformité avec les critères de l’Académie, permet la vérification de la qualité des soins en termes de mise en œuvre, de bénéfice sanitaire, de sécurité pour les patients et les personnels. L’Académie a donné un avis favorable à la demande de l’établissement thermal de Ussat.

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  • Communication scientifique

    Covid-19 : manifestations et complications neurologiques à la phase aiguë de la maladie

    COVID-19: Neurological manifestations and complications during the acute phase of the disease

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Les manifestations et complications neurologiques de la phase aiguë de la Covid-19 sont nombreuses. Elles concernent principalement le système nerveux central sous les formes fréquentes d’encéphalopathies, d’encéphalites et de pathologies neurovasculaires. Les manifestations neurologiques périphériques comportent principalement les polyneuropathies aiguës de type syndromes de Guillain-Barré et les neuromyopathies de réanimation. Ces manifestations ont été décrites pour la plupart lors de la première vague de la pandémie. Les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, physiopathologiques et thérapeutiques sont abordés dans cette revue générale de la littérature parue de 2020 à début 2023.

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  • Communication scientifique

    L’hypométabolisme cérébral en TEP au 18F-FDG dans le COVID long

    Cerebral 18F-FDG PET hypometabolism in long COVID

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Un profil individuel d’hypométabolisme glucidique a été rapporté, au repos en imagerie TEP cérébrale au 18F-FDG, chez les patients présentant un COVID long avec symptômes neurologiques. Ces anomalies concernent un réseau encéphalique à possible porte d’entrée olfactive, impliquant les gyrus olfactifs et les régions connectées à ces structures : les régions limbiques et paralimbiques, le tronc cérébral et le cervelet. Ce profil hypométabolique est retrouvé de façon similaire chez les adultes et les enfants, en comparaison de sujets sains, en comparaison de patients présentant des troubles psychiatriques, et en comparaison des patients présentant un déconditionnement physique associé au confinement. La sévérité des hypométabolismes est corrélée à la sévérité des symptômes, à leur fréquence et à la durée d’évolution. L’imagerie TEP cérébrale au 18F-FDG pourrait ainsi permettre d’objectiver l’implication cérébrale du COVID long. Cet examen fournit par ailleurs des arguments de diagnostic différentiel, en particulier pour des pathologies neurodégénératives, ou de possibles encéphalites/encéphalopathies. Les experts de neuro-imagerie de l’Association européenne de médecine nucléaire (EANM) ont récemment précisé l’utilité clinique de cet examen, listant aussi les écueils à éviter et les perspectives à venir en termes d’implications cliniques et physiopathologiques pour le COVID long. La réalisation d’une TEP cérébrale au 18F-FDG pourrait être envisagée, après évaluation clinique dédiée, en cas de persistance des symptômes après un délai post-infectieux de 3 à 6 mois, ou en cas d’aggravation, afin d’éliminer les diagnostics différentiels, et réaliser le bilan d’extension cérébrale. Ces anomalies métaboliques pourraient refléter un dysfonctionnement astrocytaire et de la neurotransmission glutamatergique associée, en lien avec l’activation microgliale neuro-inflammatoire.

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  • Communication scientifique

    Formes neurologiques du COVID long de l’adulte : approche critique

    Neurological forms of long COVID in adults: Critical approach

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Désormais reconnu par les autorités de santé, le COVID long est identifié comme une affection fréquente compliquant l’évolution de l’infection par le SARS-CoV-2. Son expression clinique polymorphe et parfois déroutante interroge sur son mécanisme. Les modes d’expression clinique suggèrent une large participation du système nerveux à travers une plainte cognitive quasi omniprésente. Cet article passe en revue les symptômes, les formes neurologiques et les explorations neuropsychologiques visant à objectiver un déficit cognitif chez ces patients. Les études publiées jusqu’à maintenant, confrontées au mode d’expression clinique, ne permettent pas de définir un profil neuropsychologique déficitaire à l’échelon des groupes et évoquent plus une atteinte fonctionnelle que lésionnelle. Chacune des séries, toutefois, mentionne un petit nombre de patients chez qui un déficit cognitif est objectivé. Les incertitudes sur les causes des formes prolongées de COVID, l’hétérogénéité des études publiées et la quasi-absence de données d’évolution temporelle doivent rendre prudents quant à l’interprétation de ces données, mais ne doivent en aucun cas retarder ou empêcher la prise en charge de ces patients.

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  • Communication scientifique

    Rôle des facteurs psychologiques dans l’affection post-COVID-19

    Role of psychological factors in post-COVID-19 condition

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Même après une forme bénigne de COVID-19, de nombreux patients souffrent de symptômes prolongés qui peuvent altérer leur qualité de vie pendant des mois. Le rôle potentiel de mécanismes psychologiques dans cette affection post-COVID-19, souvent qualifiée de COVID long, est évoqué depuis les premiers mois de la pandémie. Les données probantes étayant cette hypothèse s’accumulent désormais. Premièrement, un antécédent de symptômes anxieux ou dépressifs constitue un facteur de risque d’affection post-COVID-19 avec une relation dose-réponse et une taille d’effet similaire à celles observées pour d’autres facteurs de risque. Cette association s’étend à d’autres formes de détresse psychologique, notamment stress perçu et sentiment de solitude. Deuxièmement, des croyances spécifiques concernant la COVID-19 ont été associées au risque de survenue ultérieure de symptômes similaires, quelques semaines à plusieurs mois plus tard. D’autres études, non encore répliquées, suggèrent une influence du contexte de la première infection (première versus seconde vague de la pandémie, avant l’émergence des principaux variants et de la vaccination) et de la confiance dans diverses sources d’informations concernant la COVID-19 sur le risque de symptômes ultérieurs. Les modèles bayésiens de la perception rendent particulièrement bien compte de ces résultats dans un cadre théorique similaire à celui avancé pour les troubles somatiques fonctionnels, intégrant une anticipation accrue des symptômes, des capacités à percevoir l’état physiologique du corps (intéroception) diminuées et une intolérance à l’incertitude dans le contexte de symptômes initialement déclenchés par un épisode infectieux. Ces mécanismes psychologiques ne doivent évidemment pas être considérés comme exclusifs. Cependant, étant modifiables, ils pourraient être ciblés dans des essais cliniques, au sein d’une prise en charge intégrative et multidisciplinaire.

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  • Communication scientifique

    Histoire évolutive et phylogéographie du bacille de Koch

    Evolutionary history and phylogeography of the MTBC complex

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Le séquençage de nouvelle génération a révolutionné notre compréhension de l’histoire évolutive et de l’épidémiologie moléculaire de Mycobacterium tuberculosis, l’agent causal de la tuberculose. Des analyses basées sur la coalescence et des approches bayésiennes ont permis de reconstruire les changements de taille des populations et de dater les principaux clades. Par ailleurs, l’identification récente de plusieurs lignées phylogénétiques (L7-9), toutes africaines, ont affiné la localisation du berceau de ce pathogène. Une origine en Afrique de l’Est se précise et de fortes associations biogéographiques suggèrent que les vagues de migration passées, hors d’Afrique, ont joué un rôle prépondérant dans la structuration populationnelle de l’agent pathogène. Cependant l’histoire récente et des évènements sociodémographiques majeurs laissent également leurs empreintes sur les populations bactériennes ; ainsi l’effondrement du système de santé de l’ex-URSS a favorisé la réémergence du clone russe W148 et sa diffusion vers l’Ouest. Dans le même esprit, la Chine-Afrique, moteur d’une présence accrue d’ingénieurs et d’ouvriers chinois s’accompagne d’une augmentation de la diversité génétique des souches Beijing sur le continent africain. Il est donc essentiel de comprendre la dynamique hôte-pathogène dans le contexte des composantes démographiques/migratoires passées et actuelles, du bagage génétique des souches, de leur paysage adaptatif et de l’architecture génétique du système immunitaire de l’hôte, afin de mettre au point des interventions efficaces. Enfin, la paléomicrobiologie permettra vraisemblablement d’identifier des lignées éteintes lors du Pléistocène supérieur. Ces dernières permettront de révéler les pas évolutifs intermédiaires qui conduisent à la naissance d’un pathogène spécialisé. Ces avancées conduiront probablement à des révisions substantielles du modèle actuel.

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  • Éloge

    Éloge de Monique Adolphe (1932–2022)

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  • Communication scientifique

    Tuberculose et infection par le virus de l’immunodéficience humaine : comment réduire la mortalité ?

    Tuberculosis and HIV infection: How to decrease mortality?

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec ce texte. Il co-préside l’action coordonnée sur la tuberculose au sein de l’ANRS | MIE et dirige le sous-groupe de travail sur les mycobactérioses au sein du Groupe pour la recherche et l’enseignement en pneumo-infectiologie (GREPI) de la Société de pneumologie de langue française (SPLF). Il a été co-coordinateur des essais cliniques CAMELIA ANRS 1295-CIPRA KH001 et STATIS ANRS 12290 et coordonne actuellement l’essai clinique DATURA ANRS 12424 avec le Dr Didier Laureillard (CHU Nîmes, UMR Pathogenesis & Control of Chronic and Emergent Infections, Inserm, EFS, Univ2. Montpellier).

    La tuberculose constitue toujours un réel fléau mondial puisque près de 10,6 millions de personnes ont encore été atteintes en 2021 et qu’environ 1,6 millions en sont mortes, représentant dans le monde 4400 morts par jour. La comorbidité la plus préoccupante en termes de santé publique reste la co-infection avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) constituent 6,7 % des cas de tuberculose mais près de 12 % des décès. Ceci est particulièrement lié aux difficultés diagnostiques et thérapeutiques de la tuberculose chez les PVVIH dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Pour réduire la mortalité associée à la co-infection tuberculose-VIH, il est essentiel d’agir sur au moins trois leviers : mieux prévenir le passage de l’infection tuberculeuse latente à la tuberculose-maladie, diagnostiquer mieux et plus tôt la tuberculose-maladie et mieux gérer l’association du traitement antituberculeux et du traitement antirétroviral. Le développement à grand échelle de la chimioprophylaxie de la tuberculose s’est accéléré depuis 2011. De nouveaux outils diagnostiques de la tuberculose ont vu le jour au cours des 15 dernières années et se sont avérés particulièrement utiles pour diagnostiquer des formes peu ou pas bacillifères, notamment les tuberculoses pulmonaires des PVVIH très immunodéprimés et les tuberculoses disséminées. Enfin, l’instauration précoce du traitement antirétroviral dans les 15jours suivant l’initiation des antituberculeux a prouvé son efficacité pour réduire la mortalité des PVVIH très immunodéprimés. Il reste toutefois encore beaucoup d’efforts à faire pour éradiquer à terme la tuberculose.

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  • Communication scientifique

    La lèpre aujourd’hui : de gros progrès mais des résistances

    Fight against Leprosy: Some improvements, but why is it so difficult?

    E. Cambau est membre du Technical advisory group de l'OMS pour la stratégie de lutte contre la lèprev, et membre du conseil scientifique de ILEP. Elle a reçu plusieurs subventions de recherche de la fondation Raoul Follereau, et une subvention annuelle de Santé publique France pour la diagnostic et alertes épidémiques concernant la lèpre.

    La lèpre, causée par Mycobacterium leprae, est une maladie ancienne transmissible que nous connaissons encore mal. Depuis 1982, une polychimiothérapie standardisée assure la guérison et évite l’isolement des patients. Malgré cela, environ 200 000 nouveaux cas sont rapportés annuellement à l’OMS. Plusieurs problèmes expliquent cette stagnation. La résistance aux antibiotiques est rapportée autour de 10 % mais le plus souvent elle n’est pas diagnostiquée car M. leprae ne cultive pas in vitro et un diagnostic moléculaire est nécessaire. Malgré le séquençage du génome réalisé en 2001, la lèpre reste une maladie « négligée » pour la recherche. On ne connait pas encore vraiment ni les voies de transmission, ni la physiopathologie de la lèpre. En 2018, les guidelines OMS, utilisant des données factuelles, ont montré qu’il n’existait pas de test diagnostique simple ni pour la maladie ni pour l’infection. La réponse immunologique est encore incomprise, alors qu’elle est déterminante pour les atteintes cutanées et neurologiques observées en fonction de la forme clinique de lèpre et des « réactions » lépreuses. Le vaccin BCG protège en partie contre la lèpre. La découverte de l’espèce M. lepromatosis et de la présence de M. leprae chez certains animaux, n’a pas eu pour l’instant de conséquences épidémiologiques. La recherche clinique a repris en partie grâce au sujet de la chimioprophylaxie, maintenant recommandée, mais insuffisante pour prévenir tous les cas secondaires. L’objectif de « zéro cas de lèpre » parait optimiste à cause de (i) la résistance des pays à améliorer leur organisation sanitaire en faisant un dépistage passif plutôt qu’actif et à combattre la stigmatisation attachée à cette maladie, (ii) la résistance des industriels à développer des tests diagnostiques et des nouveaux traitements, et (iii) la résistance des institutions à investir dans cette recherche dite de niche.

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  • Communication scientifique

    L’infection à Mycobacterium ulcerans ou ulcère de Buruli

    Infection to Mycobacterium ulcerans or Buruli ulcer

    L'auteur déclare appartenir à une équipe qui reçoit un financement de recherche de Janssen-Janssen.

    L’ulcère de Buruli ou infection à Mycobacterium ulcerans est une maladie bactérienne tropicale négligée selon les termes de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Les principales zones d’endémie sont en Afrique subsaharienne, en Australie et au Japon. Cette maladie est caractérisée par la présence d’une ou plusieurs lésions cutanées sous forme de nodules, papules puis de lésions ulcérées qui peuvent être étendues et délabrantes. La bactérie responsable, M. ulcerans, appartient à la famille des mycobactéries, mais a la particularité d’héberger un plasmide qui porte les gènes de pathogénicité codant pour une toxine lipidique qui a des propriétés cytotoxiques, immunosuppressives et analgésiantes. Le traitement qui était basé sur la chirurgie a évolué ces 20 dernières années vers un traitement antibiotique totalement oral de 8 semaines associant rifampicine et clarithromycine ou fluoroquinolone. Ce traitement médicamenteux doit être associé avec une prise en charge soigneuse des plaies et de la rééducation, la chirurgie gardant des indications reconstructrices. Le réservoir est environnemental (zones humides) et animal mais le mode de contamination à l’homme reste inconnu. Les défis actuels sont multiples. Une méthode de diagnostic rapide réalisable dans les centres de santé des pays endémiques permettrait un diagnostic au stade pré-ulcéré. Le raccourcissement du traitement antibiotique semble envisageable grâce à de nouveaux schémas thérapeutiques ou de nouveaux antibiotiques. Finalement, le développement de moyens de prévention comme une meilleure prise en charge des plaies avant contamination, une meilleure compréhension des modes d’infection de l’homme, et le développement d’un vaccin, sont urgemment nécessaires pour améliorer le sort des malades et circonscrire les épidémies.

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  • Présentation ouvrage

    Présentation de livre : La faculté de médecine de Saint-Étienne, 50 ans de combats épiques, P. Queneau , Éditions Glyphe, Paris (2021)

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  • Communication scientifique

    Mélanome métastatique, immunothérapie et survie à long terme : où en sommes-nous ?

    Metastatic melanoma, immunotherapy and long-term survival: Where do we stand?

    Caroline Robert est consultante avec des interventions ponctuelles pour les laboratoires : Roche, Novartis, BMS, MSD, AstraZeneca, Pierre Fabre, Sanofi, SunPharma et est cofondatrice de RiboNexus.

    Depuis une douzaine d’années, le pronostic du mélanome métastatique a radicalement changé avec l’avènement des immunothérapies par blocage des points de contrôle immunitaire et des thérapies ciblées, ces dernières uniquement pour les mélanomes porteurs d’une mutation de BRAF. La survie médiane globale des patients est passée de moins d’un an à plus de cinq ans avec les immunothérapies, et nous pouvons pour certains patients parler de guérison. Cette révolution thérapeutique a nécessité une modification des critères d’évaluation des cancers car les cinétiques et les profils de réponses étaient modifiés. Le spectre des toxicités est aussi tout à fait différent de celui des traitements classiques du cancer avec des effets secondaires immuno-médiés parfois sévères. Aujourd’hui, il persiste de nombreuses inconnues concernant les mécanismes de résistance primaires ou secondaires, l’existence de marqueurs prédictifs de réponse ou de toxicité. Pour lutter contre les résistances thérapeutiques, de nouvelles immunothérapies sont en développement, parfois combinées avec les inhibiteurs des points de contrôle. L’objectif, pour les prochaines années, est de pouvoir traiter efficacement plus de patients, de les traiter plus tôt dans le cours de leur maladie en proposant ces traitements en contexte adjuvant, voire néoadjuvant mais en optimisant le rapport entre leur efficacité anti-tumorale et leur toxicité potentielle. Au total, depuis maintenant plus de 12 ans, les progrès dans la prise en charge du mélanome continuent de montrer la voie pour le développement de l’immunothérapie en cancérologie.

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  • Communication scientifique

    Réflexions sur les traitements adjuvants et néoadjuvants du mélanome. Vers une fin du rôle pivot de la chirurgie dans les mélanomes opérables ?

    Reflections on adjuvant and neoadjuvant treatments for melanoma. Towards an end to the pivotal role of surgery in operable melanomas?

    L’auteur déclare un rôle d’advisor pour BMS, Novartis, MSD, PierreFabre, Sanofi, Amgen, Philogen.

    La part prise par des traitements médicaux et notamment de l’immunothérapie dans le traitement du mélanome a considérablement augmenté, même si la moitié des mélanomes ne répondent toujours pas aux traitements actuellement disponibles. La chirurgie de curage est encore le pivot du traitement des métastases ganglionnaires, mais les nouveaux traitements médicaux, c’est-à-dire les inhibiteurs de points de contrôle immunologique et les combinaisons d’inhibiteurs BRAF et MEK ont été utilisés avec succès en adjuvant et néoadjuvant à la chirurgie. Les résultats récents suggèrent qu’il est possible que nous soyons dans un changement complet de paradigme. Le traitement médical deviendrait le pivot de la prise en charge des métastases ganglionnaires opérables, tandis que la chirurgie ne serait plus obligatoire et d’une certaine façon simplement adjuvante au traitement médical.

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  • Communication scientifique

    L’héliodermie péricicatricielle du mélanome primitif cutané comme marqueur clinique prédictif de réponse à l’immunothérapie par anti-PD-1

    Skin photoaging around the site of occurrence of primary melanoma as a clinical predictive biomarker of response to PD-1 inhibitors

    L.B. est consultante pour Novartis, Pierre Fabre, Roche, BMS, MSD. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Objectif

    Les mélanomes cutanés sont classiquement caractérisés par une charge mutationnelle tumorale (TMB) élevée en raison du fort pouvoir mutationnel des rayonnements ultraviolets. Le TMB est un biomarqueur prédictif connu de réponse aux anti-PD-1, mais encore difficilement accessible. L’héliodermie correspondant aux signes cutanés visibles d’exposition solaire passée, notre étude avait pour objectif d’évaluer le degré d’héliodermie péricicatricielle du mélanome comme marqueur prédictif de réponse aux anti-PD-1.

    Méthodes

    Nous avons mené une étude rétrospective bicentrique incluant 34 patients atteints d’un mélanome de stade IV traités par immunothérapie en première ligne, dont le degré d’héliodermie a été évalué par diverses échelles cliniques. Les critères de jugement étaient la survie sans progression (SSP), la survie globale (SG) et le taux de réponse objective (TRO).

    Résultats

    La SSP était significativement plus élevée en cas d’héliodermie sévère avec l’échelle descriptive et l’échelle photo-analogique (HR=0,32, p<10−3, et HR=0,41, p<10−3, respectivement). De même, la SG était plus élevée lorsque l’héliodermie était sévère. Le TRO à trois mois était meilleur en cas d’héliodermie marquée vs. héliodermie faible, à la fois avec les échelles descriptive et photo-analogique (77 contre 24 % et 61 contre 25 % respectivement).

    Conclusion

    Notre étude suggère que l’héliodermie péritumorale peut être utilisée comme marqueur clinique prédictif de réponse aux anti-PD-1, des niveaux plus élevés étant associés à un meilleur taux de réponse et à une survie sans progression allongée. Cette information facilement accessible est cruciale pour bien choisir le traitement systémique de première intention.

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  • Communication scientifique

    Biomarqueurs prédictifs de la réponse à l’immunothérapie dans les mélanomes

    Biomarkers predictive of response to immunotherapy in melanoma

    E.T rec¸oit des subventions de recherche des sociétés Servier et Vaxeal. E.T : Conférences : Invitation en qualité d’intervenant pour BMS, Merck-MSD, Olympe. Membre conseil scientifique BMS, Astra-Zeneca, Fonds Amgen ; et C.L rec¸oit des subventions de recherche (BMS, Roche), Honoraire (BMS, MSD, Novartis, Amgen, Roche, Pierre-Fabre, Pfizer, Incyte), Consultant BMS, MSD, Novartis, Amgen, Roche, Merck-Serono, Sanofi), Conférenciers (BMS, MSD, Novartis, Amgen, Roche), Voyages-Congrès (BMS), Membre Conseil scientifique (BMS, Novartis, Amgen, Roche), advisory role (BMS, MSD, Novartis, Roche).
    Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Il existe un besoin médical d’identifier des biomarqueurs chez des patients atteints de mélanomes et traités par immunothérapie car premièrement, différentes options d’immunothérapie (monothérapie, bithérapie, etc.) pourraient être sélectionnées pour une même ligne de traitement et deuxièmement on ne sait pas quels patients bénéficieraient de l’immunothérapie et quand arrêter le traitement ou proposer un traitement adjuvant. L’amplification d’une réponse lymphocytaire T, voire B, préexistante contre la cellule tumorale semble constituer un prérequis à l’efficacité des inhibiteurs de checkpoints immunitaires (ICI), en particulier ceux bloquant l’axe PD-1/PD-L1. Différents biomarqueurs liés à cette réponse de l’hôte ont été identifiés (infiltration par différentes sous-populations de lymphocytes T-CD8, charge mutationnelle et néoépitopes, signature IFNγ, expression de PD-L1 et notamment son interaction avec PD-1, présence de structures lymphoïdes tertiaires). Néanmoins, des limites dans l’utilisation de ces biomarqueurs ont été rapportées, telles la présence d’une hétérogénéité tumorale et la difficulté de distinguer un biomarqueur lié au pronostic et à la gravité de la maladie indépendamment du traitement. Ces considérations ont motivé le développement de biomarqueurs prenant en compte cette hétérogénéité et dont les valeurs reflètent la globalité de la maladie, comme l’ADN tumoral circulant, des biomarqueurs sanguins, l’imagerie métabolique ou l’immuno-PET. Si de nombreux biomarqueurs ont été investigués dans le contexte de l’immunothérapie du mélanome, une minorité parvient à maturité. Les écueils principaux sont l’absence de validation prospective sur de larges cohortes, la reproductibilité et la faisabilité d’utilisation de ces biomarqueurs en pratique clinique courante et l’arrivée de nouveaux traitements remettant en cause leur pertinence.

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  • Communication scientifique

    Contrôle central de l’équilibre et prévention des chutes : impact sur la rééducation

    Central balance control and prevention of falls: Impact on rehabilitation

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Le médecin et le rééducateur s’interrogent quotidiennement devant un patient présentant un trouble de l’équilibre. Comprendre les ressources du système nerveux central (SNC) permet de mettre en œuvre les actions pour prévenir les chutes ou leur récidive. Car même si des facteurs externes environnementaux sont souvent incriminés et doivent être autant que possible éliminés, ils révèlent souvent une fragilité de l’équilibration. Le SNC doit orienter la tête et le tronc par rapport à la gravité, stabiliser le corps, anticiper les déséquilibres, contrôler les risques en se référant à sa mémoire des épisodes passés, en utilisant les programmes automatisés tels quels ou modulés et en s’adaptant à l’environnement. Chaque individu a ses propres schémas sensori-moteurs appelés « style perceptivo-moteur » qu’il faut identifier. Car la chute est souvent due à une réaction inappropriée ou à une prise de risque inadaptée à ses capacités. La notion de la conscience de prise de risque est essentielle, mettant en jeu les ressources cognitives. L’avancée en âge complique peu à peu la tâche par l’altération des capteurs et des effecteurs, le ralentissement de traitement de l’information. Mais bien que de nombreuses lésions puissent altérer les mécanismes d’équilibration, le SNC garde longtemps de remarquables possibilités d’adaptation. Nous proposons ici des règles générales comme bases à tout programme de rééducation, en plus des mesures spécifiques aux éventuelles déficiences.

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  • Communication scientifique

    Spécificités de la prise en charge de la douleur chez la personne âgée

    Specificities of pain management in the elderly

    Gisèle Pickering déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    La prévalence et la complexité de la douleur augmentent chez les personnes âgées. Elle affecte de nombreux aspects de la vie quotidienne, tant au niveau individuel que sociétal. La douleur reste sous-détectée, sous-évaluée et sous-traitée ; les freins doivent être identifiés et des actions implémentées. Les défis sont encore plus grands chez les personnes les plus vulnérables atteintes de troubles neurocognitifs et de difficultés de communication. Une prise de conscience existe toutefois chez les praticiens et dans la communauté de la nécessité d’avoir un « réflexe douleur », de rechercher systématiquement sa présence chez tout patient, de prévenir la chronicisation de la douleur, de l’évaluer correctement avec des outils validés et d’optimiser individuellement la prise en charge de la douleur, avec la synergie d’un traitement médicamenteux prudent et d’approches non pharmacologiques adaptées.

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  • Communication scientifique

    Éthique et médicament : faut-il s’indigner du prix de certains médicaments ?

    Ethics and medicines: Should we be outraged by the price of certain medicines?

    P. Le Coz déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. G. Bouvenot déclare des liens ponctuels (conseils en développement) avec : GSK, Sanofi, Vifor Pharma, Sage-Therapeutics, Steba Biotech, Alnylan, TesaroBio France, Insmed, GenSight, Pierre Fabre médicaments, Lupin.

    Le nombre de médicaments vendus sur le marché à des prix très élevés tend à s’accroître chaque année, suscitant des controverses en France comme partout ailleurs. Étant donné les contraintes budgétaires qui s’imposent aux États, une prise en charge optimale équitable de tous les patients concernés pourrait devenir hors de portée. Aussi la pratique des prix onéreux fait-elle planer le spectre du rationnement, avec des conséquences éthiques majeures. L’émotion du public est vive lorsque des laboratoires pharmaceutiques donnent le sentiment de prospérer sur la maladie, réalisant de confortables bénéfices pour un progrès thérapeutique de leurs produits parfois modeste. La question est suffisamment grave pour que des instances éthiques s’en emparent et prennent position contre la pratique des prix abusifs, pointant le manque de transparence et les marges déraisonnables que s’octroient les industriels. Ces derniers s’en défendent, dénonçant la méconnaissance des investissements colossaux auxquels ils doivent consentir en amont, mais aussi les économies substantielles que représente l’amélioration de l’état de santé des individus pour la collectivité. De ce point de vue, l’indignation des profanes serait uniquement l’expression de leur ignorance économique. Pour clarifier les termes du débat et savoir si l’indignation est fondée ou non, il convient avant tout de s’entendre sur la manière de fixer le juste prix des médicaments. L’histoire de la philosophie morale montre qu’il existe trois principales manières de le déterminer. La conception déontologique qui met l’accent sur la moralité des protagonistes ; la conception essentialiste qui cherche le juste prix dans la valeur intrinsèque du produit ; la conception procédurale qui pense le cerner dans la régularité de la convention entre les parties. Misant sur le respect de clauses équitables et équilibrées, l’éthique procédurale semble s’imposer à une époque comme la nôtre où l’équation des coûts ne cesse de se complexifier. Cependant, l’expérience montre qu’une procédure apparemment équitable peut cacher des rapports de force subreptices et cautionner indirectement des choix sacrificiels. Cette limite de l’éthique procédurale doit nous conduire à une réhabilitation au moins partielle de la conception essentialiste.

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  • Communication scientifique

    Les jeunes des Missions locales de Paris et le risque suicidaire. Résultats préliminaires d’un essai contrôlé de proposition de suivi psychothérapeutique préventif du suicide (MLADO)

    Young people from the Missions locales de Paris and the risk of suicide. Preliminary results of a controlled trial of a psychotherapeutic follow-up suicide prevention (MLADO) proposal

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Introduction

    En France, et vu sa fréquence, la prévention du suicide est devenue un enjeu de santé publique. La Mission locale de Paris (MLP) est une association ayant une délégation de service. Elle est financée par l’État, la région Île-de-France et le département de Paris. La MLP a pour objectif d’accompagner les jeunes dans leur insertion professionnelle et sociale. Les jeunes en insertion ont environ deux fois plus de risque d’avoir fait une tentative de suicide que les jeunes actifs.

    Méthode

    La recherche MLADO, essai randomisé et contrôlé, a visé à évaluer l’efficacité de la proposition d’un suivi psychologique hebdomadaire pour un an pour les adolescents et jeunes adultes des Missions locales de Paris, ayant un score égal ou supérieur à 8 à l’Adolescent Depression Rating Scale (ADRS/EDA), ou avec un score supérieur au seuil Child Trauma Questionnaire (CTQ/ETE).

    Résultats

    Cent soixante-cinq jeunes suivis sur les cinq sites participants de la MLP se sont rendus à un entretien en vue de leur inclusion et leur randomisation dans MLADO. Parmi les 128 inclus, 20,3 % avaient déjà fait une tentative de suicide. Aucune tentative de suicide n’a été enregistrée pendant toute la période de suivi, dans les deux groupes, et malgré l’isolement dû au Covid-19 pendant la dernière partie de l’étude. Le score à l’ADRS a chuté dès le 3e mois de suivi, dans les deux groupes mais ne s’est régularisé qu’au bout d’un an de suivi dans le groupe contrôle.

    Conclusion

    Aller au-devant de ces jeunes vulnérables en leur proposant une évaluation et l’entrée dans un suivi psychologique en ville, sans coût ni délai pour eux, est une démarche bien acceptée, et qui se montre efficace pour diminuer leur dépression et le risque de suicide. L’ADRS/EDA et la CTQ/ETE dans leurs versions françaises sont de bons outils de dialogue, qui peuvent permettre l’entrée dans une démarche de soin.

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  • Rapport

    Rapport 23-07. Santé à moyen et à long terme des enfants conçus par fécondation in vitro (FIV)

    Medium and long-term health of children conceived through in vitro fertilization (IVF)

    Yves Le Bouc et Nathalie Rives sont Membres du groupe de travail « Suivi de la santé des femmes et des enfants en AMP » de l'Agence de Bio-Médecine, les autres auteurs de ce rapport déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt avec le sujet abordé.

    Parmi les questions médicales, scientifiques et éthiques suscitées par l’Assistance Médicale à la Procréation et notamment la fécondation in vitro (FIV), celles concernant la santé à moyen et à long terme des enfants et des jeunes adultes sont primordiales. De nombreuses études ont été menées s’intéressant à la survenue de différentes altérations de la santé, notamment les troubles de la croissance et du métabolisme, les troubles cardiovasculaires, les pathologies liées aux gènes soumis à empreinte, les cancers pédiatriques, les troubles du neurodéveloppement et de la fertilité. Les résultats publiés ne sont pas tous concordants. Il en ressort globalement que les enfants conçus par FIV peuvent être parfois atteints de troubles de la santé sans qu’un type particulier prédomine, que leur incidence est relativement modérée et qu’en cas d’augmentation significative de l’incidence, elle n’est pas beaucoup plus importante que chez les enfants conçus naturellement. Cependant les études comparatives faites sur des populations mieux caractérisées doivent être poursuivies, notamment à des âges plus avancés de la vie.

    Les altérations observées chez les enfants ne sont pas forcément imputables à la FIV dans la mesure où les couples infertiles peuvent être plus à risque de transmettre à leurs enfants des facteurs responsables de perturbations de santé.  Par exemple, certains garçons nés à la suite d’une FIV avec microinjection de spermatozoïde dans l’ovocyte (ICSI), faite pour pallier une infertilité masculine d’origine génétique, risquent d’être stériles comme leur père.

    Parmi les procédures utilisées pour réaliser une FIV, ce sont les traitements hormonaux de stimulation ovarienne, les conditions de la culture embryonnaire et la congélation des embryons qui sont le plus souvent suspectés d’être à l’origine des troubles observés. Il serait donc nécessaire que ces procédures soient précisément documentées dans les études publiées et dans les bases de données élaborées pour analyser l’activité.

    Les mécanismes impliqués dans la survenue des altérations observées sont mal connus. Si des perturbations de régulations épigénétiques sont le plus souvent évoquées, des recherches sur des modèles animaux mais aussi dans l’espèce humaine sont nécessaires pour les préciser.

    Le fait que beaucoup d’incertitudes demeurent ne devrait pas empêcher qu’une information claire, objective et précise, soit donnée aux personnes ayant recours à une FIV afin que puissent être prises les mesures les plus appropriées possible en cas d’apparition de troubles de santé chez leurs enfants.

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  • Autre

    Hommage au professeur Jean Cambier (1925–2022)

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  • Éditorial

    Thérapeutique ciblée : 20 ans après ses débuts dans les sarcomes et la leucémie myéloïde chronique

    Targeted therapy: 20 years after its debut in sarcoma and chronic myeloid leukaemia

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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  • Communication scientifique

    Traitement par imatinib des tumeurs stromales gastro-intestinales, 20 ans après

    Imatinib treatment of gastrointestinal stromal tumors, 20 years later

    Les auteurs rec¸oivent des ALC honoraires : Pharmamar, Novartis, Bayer, Deciphera.

    Depuis la découverte de l’efficacité remarquable de l’imatinib dans les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) avancées à la fin du dernier millénaire, des centaines d’études et de recommandations ont fait avancer nos connaissances sur la prise en charge de cette pathologie. Grâce à cet inhibiteur de tyrosine kinases, des progrès considérables ont été accomplis en une vingtaine d’années, que ce soit dans la définition et la classification de ces tumeurs, dans la compréhension de leurs mécanismes moléculaires et dans la prise en charge thérapeutique des patients atteints de cette néoplasie rare. Le traitement des GIST constitue toujours en 2023 le modèle de thérapie ciblée en oncologie. Plus de 90 % des patients traités par imatinib en situation de rechute bénéficient de cette thérapie ciblée en première ligne de traitement et leur médiane de survie est passée de 18 mois avant 2000 à plus de 75 mois en 2023. Cette révolution thérapeutique qui a transformé le devenir des patients métastatiques a conduit à reconsidérer les attitudes médicales et chirurgicales et la durée de la prise en charge de ces patients. Les avancées successives observées dans les GIST ont ouvert parallèlement des perspectives considérables dans d’autres pathologies tumorales.

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  • Communication scientifique

    Le traitement des résistances moléculaires et des sous types rares de GIST en 2023

    Treatment of molecular resistance and rare GIST subtypes in 2023

    JYB, MB, AD, AL : Soutien à la recherche de la part de Novartis, GSK, Bayer, Roche, Deciphera.

    Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) ont une incidence de 12/106/an en France et comprennent différents sous types moléculaires. Les mutations des gènes KIT, PDGFRA, SDH, NF1, et autres gènes sont mutuellement exclusifs. La chirurgie est le traitement de choix en phase localisée, où elle est le plus souvent curative. Les GIST avec mutations des gènes KIT ou PDGFRA à haut risque de rechute ont une survie améliorée avec un traitement adjuvant par imatinib 400mg/jour pendant 3 ans. Dans la maladie avancée, la survie globale médiane est passée de 18 mois avant l’imatinib à plus de 70 mois depuis l’introduction des inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK). Le traitement des formes résistantes de GIST évolue rapidement. La résistance aux ITK dans la maladie avancée découle principalement de la sélection de clones résistants porteurs de mutations de résistance I aux ITK de KIT ou de PDGFRA lorsqu’ils sont les « pilotes » moléculaires. Les GIST résistants à imatinib répondent au sunitinib en deuxième ligne, au régorafénib en troisième ligne, au ripretinib en 4e ligne et à l’avapritinib pour les mutations D842V de PDGFRA. Les formes moléculaires rares de GIST, avec inactivation de NF1, mutation ou perte d’expression de SDH, mutations de BRAF ou translocations de NTRK, présentent généralement une résistance primaire à ces ITK mais disposent d’inhibiteurs spécifiques pour certains sous-types. Plusieurs nouveaux agents ITK bloquant un panel large de mutations primaires de KIT et PDGFRA sont actuellement en évaluation clinique.

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  • Communication scientifique

    Traitement par imatinib de la leucémie myéloïde chronique : 20 ans après

    Chronic myeloid leukemia 20 years after imatinib discovery

    Honoraires : Incyte, Novartis Pharma, Pfizer.

    Avant l’ère des thérapies ciblées, diagnostiquer une leucémie myéloïde chronique (LMC) signifiait une issue rapidement fatale pour la plupart des patients dénués de possibilité de sauvetage par allogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Il y a un peu plus de 20 ans, l’imatinib, premier inhibiteur compétitif de l’ATP ciblant l’oncotyrosine kinase BCR::ABL1, révolutionna le pronostic de l’hémopathie. Administrable par voie orale et en ambulatoire, l’imatinib restaura pour la vaste majorité des patients une espérance de vie normale et autorisa une qualité de vie inégalée auparavant. Aujourd’hui, l’imatinib conserve une place non négligeable dans l’arsenal thérapeutique, mais 4 inhibiteurs compétitifs de l’ATP plus puissants et un inhibiteur allostérique plus puissant et plus sélectif ont rejoint la pharmacopée pour pallier ses insuffisances. Pour autant, la recherche doit continuer car ces avancées confrontent à de nouveaux enjeux. La guérison définitive demeure une quête car les cellules souches leucémiques représentent un réservoir quiescent qui n’est éliminé par aucun des inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) actuellement disponibles. Trouver des stratégies efficaces pour éradiquer la LMC sans prise de risque excessive représente un des défis majeurs d’aujourd’hui.

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  • Communication scientifique

    Leucémie myéloïde chronique : vingt ans d’analyses ciblées sur l’imatinib

    Chronic myeloid leukemia: Twenty years of analyzes targeting imatinib

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    L’imatinib a été la première thérapeutique ciblée proposée dans la leucémie myéloïde chronique ciblant le transcrit BCR-ABL, caractéristique de cette maladie. Il en a amélioré le pronostic et augmenté sa prévalence. Cela a introduit de nouveaux paramètres à prendre en compte, dans les études de biologie, dans les essais cliniques et en épidémiologie. Planification, critères de jugement et méthodes statistiques ont donc été affinés. La rémission de la maladie étant jugée sur le taux de transcrit, spécificité, sensibilité et fréquence des analyses de laboratoire sont des critères majeurs. L’allongement de la durée de survie des patients laisse place à une fréquence accrue de survenue d’évènements multiples et récurrents en lien avec la maladie et son traitement mais aussi à des évènements compétitifs sans rapport. Les marqueurs précoces de réponses, cytogénétiques ou moléculaires, sont informatifs, mais ils ne peuvent donc être considérés comme des marqueurs de substitutions robustes pour l’évolution au long cours des patients. Des essais d’arrêt de l’imatinib ont été proposés à ceux qui étaient en rémission moléculaire profonde et durable ; la reprise de traitement est observée chez certains, en lien avec une rechute objective ou non à bien analyser. Pour évaluer ces critères, les essais prospectifs randomisés restent à privilégier. Lorsque le recours à des comparaisons avec des contrôles externes, issus de données enregistrées antérieurement ou simulées, s’avère cependant nécessaire, la comparabilité des groupes et la prise en compte de potentiels facteurs de confusion doivent être assurées.

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  • Éditorial

    L’autorisation de mise sur le marché (AMM) de l’imatinib dans la leucémie myéloïde chronique et les tumeurs stromales gastro-intestinales il y a 20 ans : une révolution dans l’innovation thérapeutique

    The Marketing Authorisation (MA) for imatinib in chronic myeloid leukaemia and gastrointestinal stromal tumours imatinib in chronic myeloid leukaemia and gastrointestinal stromal tumours 20 years ago: A revolution in therapeutic innovation

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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  • Présentation ouvrage

    Présentation de livre : Debré P. Une journée particulière du Professeur Pasteur. 6 juillet 1885. Flammarion, Paris (2022)

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  • Rapport

    Rapport 23-06. Assistance et remplacement cardiaque mécaniques

    Cardiac mechanical support and replacement

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de ce rapport.

    Les progrès de la technologie ont permis la mise au point de dispositifs d’assistance ou de suppléance de la fonction cardiaque défaillante. Ces dispositifs font désormais partie des outils disponibles dans la prise en charge des différentes présentations graves de l’insuffisance cardiaque aigue ou à un stade avancé. Ils interviennent en complémentarité de la transplantation cardiaque qui reste le traitement optimal. Ils permettent d’attendre un greffon ou, chez le malade non transplantable, une survie dans des conditions acceptables. L’analyse critique de l’expérience française souligne la sous-utilisation de ces dispositifs et leur mise en œuvre à un stade très tardif de la maladie, avec comme conséquence des résultats moins favorables que ceux rapportés dans l’expérience internationale. Une autre originalité française est la grande richesse de la recherche technologique. L’organisation de l’offre de soins, actuellement suboptimale, devrait bénéficier de la mise en œuvre des recommandations émises par les Sociétés Savantes avec le regroupement de cette activité dans quelques centres spécialisés, dotés des moyens humains indispensables. Par ailleurs, l’amélioration de l’information des malades et des médecins paraît indispensable pour un recours plus précoce et plus efficace à ces nouvelles techniques.

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  • Communication scientifique

    Le DRESS syndrome en 2023

    DRESS syndrome in 2023

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Le DRESS syndrome, acronyme pour Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, est une des maladies allergiques les plus graves. Il est caractérisé par une défaillance multiviscérale associée à une hyperéosinophilie, voire un syndrome mononucléosique. La mortalité est estimée entre 1 et 10 pour cent en fonction des études et des atteintes viscérales. Dans cet article seront détaillées les différentes particularités physiopathologiques, épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de la maladie, y compris les avancées récentes.

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  • Communication scientifique

    Physiopathologie des toxidermies. Le syndrome de Lyell, une expansion clonale massive de lymphocytes T CD8+ polycytotoxiques

    Pathophysiology of cutaneous adverse reactions. Lyell's syndrome, a massive clonal expansion of polycytotoxic CD8+ T cells

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Les toxidermies sont des réactions d’hypersensibilités retardées cutanées médicamenteuses, caractérisées par le recrutement et l’activation dans la peau de lymphocytes T (LT) effecteurs, notamment des LT CD8+ cytotoxiques. Si ce groupe de maladies partage une physiopathologie commune, il existe des disparités importantes entre les différentes formes de toxidermies, notamment en termes de sévérité. Dans cette revue sur la physiopathologie des toxidermies, nous nous sommes concentrés sur les mécanismes à l’origine de la sévérité de ces réactions en comparant 2 maladies : l’exanthème maculopapuleux, fréquent et bénin et le syndrome de Lyell, rare et sévère. Les résultats récents montrent que : (i) les LT CD8+ cytotoxiques spécifiques de médicament sont à l’origine des EMP et des Lyell ; (ii) l’EMP est associé à un recrutement cutané de LT CD8+ polyclonaux et doués d’activité cytotoxique « modérée » ; (iii) le Lyell est associé à une expansion massive et clonale des LT CD8+ qui sont polycytotoxiques, c’est-à-dire doués d’une très forte capacité de destruction des cibles. Ainsi, des différences quantitatives et qualitatives dans les populations de lymphocytes cytotoxiques en cause dans les 2 maladies expliquent les sévérités très différentes. Ces résultats ouvrent de nouvelles perspectives diagnostiques et thérapeutiques des toxidermies sévères.

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  • Communication scientifique

    Nécrolyse épidermique (syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell) : manifestations cliniques et prise en charge

    Epidermal necrolysis (Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis): Clinical manifestations and management

    L’auteure déclare ne pas avoir de lien d’intérêts.

    La nécrolyse épidermique inclut, selon la surface décollée-décollable atteinte, les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell. C’est une toxidermie grave, induite par un médicament dans 85 % des cas. La maladie est caractérisée chez un adulte d’âge moyen par des macules purpuriques, des bulles, des décollements en linge mouillé et une atteinte plurimuqueuse. La maladie entraîne une mortalité en phase aiguë de 15 à 20 % et à terme un risque de séquelles invalidantes, notamment oculaires, cutanées et psychologiques. L’arrêt du médicament suspect, le transfert en centre spécialisé et les soins de support sont à ce jour les pierres angulaires de la prise en charge thérapeutique.

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  • Communication scientifique

    Les glomérulopathies auto-immunes : concepts de base, nouvelles entités, implications cliniques et évolution vers la médecine personnalisée

    Autoimmune glomerulopathies: Basic concepts, novel forms, clinical implications and evolution towards personalized medicine

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    L’objet de cette revue est de situer la place des glomérulopathies (GP) auto-immunes parmi les néphropathies, d’en décrire les mécanismes, les symptômes et les traitements. Plusieurs maladies définies par les autoanticorps qui leur sont propres, appartiennent à cette famille. Leurs symptômes se résument à ceux découlant de la perte d’étanchéité de la barrière glomérulaire vis-à-vis des protéines et des éléments figurés du sang. La glomérulopathie à croissant combine des lésions glomérulaires sévères et des croissants dans l’espace de Bowman où s’accumulent des dépôts immuns. Les cellules épithéliales pariétales et viscérales jouent un rôle majeur, les premières proliférant et migrant vers les secondes qu’elles détachent et détruisent. Les glomérulonéphrites extra-membraneuses (GEM), principale cause du syndrome néphrotique de l’adulte, résultent de la formation de complexes immuns dans les podocytes. La plus fréquente est la GEM par dépôt d’anticorps anti-PLA2R (récepteur de la phospholipase A2). Citons aussi le syndrome néphrotique du nouveau-né dont la mère n’exprime pas l’endoprotéinase neutre (NEP) et une série d’autres antigènes générateurs d’anticorps tels la thrombospondine 7A et ceux d’origine alimentaire ou médicamenteuse. La néphropathie à IgA associe des dépôts mésangiaux d’IgA1 déficiente en galactose à des IgG qui les reconnaissent comme étrangères. Le syndrome néphrotique idiopathique à rechutes de l’enfant est à début soudain avec oedèmes généralisés, protéinurie massive, hypoalbuminémie sans lésions glomérulaires visibles en microscopie optique. La maladie est sensible à la corticothérapie, mais les rechutes sont nombreuses. La GN avec anticorps anti-membrane basale est associée à des dépôts d’IgG dirigées contre les domaines non collagéniques de chaînes du collagène IV des membranes basales des glomérules et des alvéoles pulmonaires, et le composant C3 du complément. La néphrite lupique est due à des auto-anticorps contre des antigènes cellulaires (ADN, chromatine). La plus fréquente chez la femme jeune, son diagnostic repose sur la biopsie rénale et la détection d’anticorps circulants. Le traitement initial des néphropathies auto-immunes appelé conservateur est sans toxicité et souvent efficace. S’il est insuffisant, on passe au traitement immunosuppresseur dont les corticoïdes, les inhibiteurs de la calcineurine, la cyclophosphamide. Plus récemment de nouveaux médicaments sont apparus, tels le rituximab qui cible la protéine CD20 sur les lymphocytes B et ceux plus spécifiques découlant de la médecine personnalisée.

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  • Communication scientifique

    Potentiel Impact thérapeutique de la substitution en cours de traitement d’un princeps par un générique : limites de la bioéquivalence moyenne pour les médicaments à marge thérapeutique étroite

    Potential therapeutic impact of substitution during treatment of a reference medicine by one generic product: Limits of average bioequivalence for drugs with narrow therapeutic index

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Intérêt indirect (sans aucune relation avec la rédaction de cet article) via la société docamed co-fondée par P. Lechat en 2015 et dont il est actionnaire à 51 % depuis 2020. Lien d’intérêt indirect via l’abonnement au service Docamed (information sur les médicaments et leurs indications thérapeutiques) jusqu’à fin 2021 de quelques médecins des laboratoires pharmaceutiques suivants : Novartis, Pfizer, Boheringher-Ingelheim, Lilly, Air Liquide.

    La possibilité de survenue de déséquilibres thérapeutiques suivant la substitution d’un médicament princeps par un générique chez un patient donné en cours de traitement, pose la question de l’applicabilité des règles adoptées pour établir la bioéquivalence à l’interchangeabilité princeps/générique. Le principe pharmacologique de base de la bioéquivalence pour la mise sur le marché des génériques est que pour une même cinétique d’évolution au cours du temps des concentrations plasmatique (=même « exposition ») d’une substance active après administration d’un médicament, l’effet pharmacologique et donc thérapeutique reste le même. On considère ainsi d’une manière générale qu’une différence à l’échelon individuel de l’exposition plasmatique de la substance active du générique par rapport à celle du princeps, si elle est inférieure à ±20 %, elle n’aura pas d’impact thérapeutique. Pour établir la bioéquivalence, ce principe a cependant été appliqué aux différences entre moyennes inter-individuelles d’exposition entre princeps et génériques. Pour les substances actives présentant une grande variabilité intra-individuelle de leur exposition plasmatique, leur marge thérapeutique est généralement suffisamment grande pour permettre sans impact thérapeutique, l’interchangeabilité princeps/générique basée sur une bioéquivalence « moyenne ». Ce n’est pas le cas pour celles à marge thérapeutique étroite pour lesquelles un resserrement des limites d’acceptation de la bioéquivalence moyenne a été imposé à ±10 % par l’Agence européenne des médicaments (EMA). L’agence américaine, la FDA, propose d’ajuster les bornes d’acceptation à la variabilité intra-individuelle du princeps. Cependant, comme les différences intra-individuelles d’exposition fluctuent d’une manière plus importante que les différences entre leurs moyennes, la méthodologie basée sur la « bioéquivalence moyenne » ne peut pas garantir à l’échelon individuel l’absence d’impact thérapeutique du remplacement d’un princeps par l’un de ses génériques en cours de traitement avec les médicaments à marge thérapeutique étroite. Un critère d’interchangeabilité pourrait être proposé, basé sur les limites de l’Intervalle de confiance à 95 % des rapports intra-individuels d’exposition, limites qui pourraient être ajustées sur la marge thérapeutique du princeps.

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  • Communication scientifique

    Syndrome d’apnées du sommeil 1999–2022 : des essais randomisés aux études de cohorte

    Sleep apnea syndrome 1999–2022: From randomized trials to cohort studies

    Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

    Les troubles respiratoires nocturnes sous leurs différentes formes représentent un problème majeur de santé publique, par leur fréquence et les conséquences associées notamment l’altération de la vigilance, les troubles cognitifs et les conséquences cardiovasculaires et métaboliques. Bien que l’utilisation à grande échelle de la pression positive continue (ou de la ventilation non-invasive) date des années 1980, les bases scientifiques du traitement ont été établies progressivement. Depuis 2000, des essais contrôlés ont exploré les différents effets du traitement du SAOS, puis des apnées au cours de l’IC et du syndrome d’obésité hypoventilation. Cependant, l’impact sur la morbi-mortalité cardiovasculaire, en prévention primaire ou secondaire, reste limité. La question reste posée de l’adéquation du design des études, ainsi que de la nécessité de cibler des populations particulières, telles que les sujets les plus somnolents, qui pourraient être les plus sensibles à l’effet des apnées, y compris sur le plan cardiovasculaire et ainsi les plus répondeurs au traitement. Il semble également que la lourdeur des essais randomisés de grande taille incluant des investigations diurnes et nocturnes répétées, doive conduire à utiliser des études comparatives de cohorte « en vie réelle ».

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  • Communication scientifique

    La mort de Sadi Carnot : conséquences médicales et juridiques. De Léopold Ollier à la suture vasculaire et aux greffes d’organes

    The death of Sadi Carnot: Medical and legal consequences. From Leopold Ollier to vascular suture and organ transplants

    Les auteurs déclarent de pas avoir de liens d’intérêts.

    Introduction
    Arrivé la veille au soir à Lyon afin de visiter l’exposition universelle, le Président Sadi Carnot reçoit le matin même de ce dimanche 24 juin 1894 personnalités et corps constitués dont Léopold Ollier qu’il décore de la Légion d’honneur.

    L’assassinat du Président Carnot
    Après la visite officielle et un banquet de 1000 couverts il doit se rendre à une représentation théâtrale à quelques centaines de mètres. Le trajet se fait en calèche découverte, accompagné de personnalités dont le maire de Lyon le docteur Antoine Gailleton. Un quart d’heure après son départ surgit de la foule un jeune anarchiste italien Santo Ironimo Caserio, armé d’un poignard avec lequel il frappe dans la région thoraco-abdominale le Président. Sadi Carnot est conduit à la préfecture ou sans anesthésie Antonin Poncet et Léopold Ollier exploreront la blessure, constatant une plaie du foie qu’ils tamponneront avec une mèche iodoformée. Rapidement après une aggravation succédant à une amélioration passagère le décès du Président survient à minuit trente. L’autopsie réalisée par le Professeur Alexandre Lacassagne montrera, outre le foie, une plaie de la veine porte.

    Conséquences médicales
    Horrifiés par l’impuissance des chirurgiens à réparer une plaie vasculaire, Mathieu Jaboulay et surtout son jeune interne Alexis Carrel expérimenteront en laboratoire les possibilités de réparation des vaisseaux. Alexis Carrel publiera en 1902 une nouvelle technique appelée « en triangulation » permettant l’anastomose de 2 vaisseaux y compris de calibres différents. Cette technique qui va révolutionner la chirurgie vasculaire et permettre le développement des greffes d’organes vaudra à Alexis Carrel établi à New York au Rockfeller Institute le prix Nobel de physiologie ou médecine en 1912.

    Conséquences sociétales et juridiques
    La position d’Alexis Carrel et surtout de son ami le doyen Jean Lepine amèneront John Rockfeller senior qui souhaite réorganiser l’enseignement des soins dans le monde, à financer à plus de 70 % la construction d’une nouvelle faculté de Médecine à Lyon et à plus de 50 % celle d’une nouvelle école d’infirmières, le tout à proximité du nouvel hôpital voulut par Edouard Herriot ; réalisant ainsi des 1933 les prémices d’une réforme hospitalo-universitaire réunissant en un seul lieu : soins, enseignements et laboratoires de recherches. Sur le plan juridique le procureur Pierre Truche disséquant le procès Caserio, exécuté le 16 août 1894, méditera sur l’inutilité de la peine de mort, sur le rôle du ministère public et du réquisitoire.

    Conclusion
    La fin tragique du Président Sadi Carnot a eu un retentissement important sur la vie politique, syndicale, scientifique et juridique de la fin du XIXe siècle mais également sur tout le XXe. Elle aura initié une réponse aux défis chirurgicaux que furent les sutures vasculaires, les transplantations d’organes et les cultures cellulaires.

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  • Éditorial

    Les arrêts et limitations thérapeutiques (LAT) en réanimation : rappel historique

    Withholding and withdrawing therapy in intensive care

    L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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  • Communication scientifique

    Limitation des traitements actifs en réanimation pour les patients âgés

    Life-sustaining treatment limitation in intensive care for very old patients

    Les patients âgés ont un risque plus élevé de décès pendant le séjour en réanimation, à l’hôpital et après leur sortie. Lorsqu’ils survivent, ils peuvent souffrir de séquelles à long terme, notamment une perte d’autonomie fonctionnelle et une mauvaise qualité de vie, et ils représentent souvent un lourd fardeau pour les aidants. Tous ces facteurs contribuent à des décisions plus fréquentes de limitation et arrêt de traitements (LAT) chez les patients âgés par rapport aux patients plus jeunes. Les décisions de LAT ont un impact sur l’équipe soignante et les membres de la famille. La collégialité, le moment de la décision, la transparence, l’objectivité sont les clés pour prévenir les conflits et permettre le processus de deuil. Cette revue explore les LAT en réanimation à travers ses déterminants, le moment de la décision ainsi que leurs impacts. Le modèle de décision partagée entre le patient, son entourage et l’équipe soignante doit être promu. En situation d’incertitude pronostique, le doute doit bénéficier au patient et une décision d’admission prise. Après quelques jours, des éléments d’information complémentaires ont été recueillis et l’évolution sous traitement évaluée. À l’occasion d’une conférence de famille, il est décidé collégialement de la poursuite ou non des traitements actifs. C’est le concept de réanimation d’attente qui s’applique particulièrement bien chez les patients âgés.

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  • Communication scientifique

    Pronostic de l’insuffisance respiratoire aiguë : implication pour les limitations et arrêts des traitements en réanimation

    Prognosis of respiratory failure: Impact for life-sustaining treatment limitation in intensive care

    Les auteurs déclarent ne pas avoir liens d’intérêts.

    L’insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une ventilation mécanique a des particularités liées à l’âge. La physiologie respiratoire altérée est responsable de plus de décompensations, plus d’infections et des séjours plus longs en réanimation avec des difficultés de sevrage. Il y a des conséquences sur le système de soin avec des impacts médicoéconomiques forts liés au vieillissement de la population. L’âge avancé est associé à un refus d’admission plus fréquent, à un traitement moins agressif en réanimation avec un refus plus fréquent de la ventilation mécanique. Les exacerbations aiguës de bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) sont fréquentes, associées à un risque élevé de décès et à une charge financière importante. L’assistance respiratoire non invasive est très efficace dans le cadre des exacerbations de BPCO. Elle évite l’intubation et facilite la libération précoce de la ventilation invasive. Le nombre de décisions de ne pas intuber a augmenté au fil du temps et l’utilisation de la ventilation non invasive peut être utile pour prévenir l’intubation. La décision de retrait de l’assistance ventilatoire doit être individualisée en tenant compte des souhaits du patient et de sa famille et de la participation de toute l’équipe soignante.

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  • Communication scientifique

    Le Plan européen de lutte contre le cancer : un modèle de stratégie internationale en santé publique

    The European cancer action plan: A model of international public health strategy

    Membre du Conseil d’administration de l’Institut national du cancer au titre de personnalité qualifiée depuis 2015. Membre du Parlement européen depuis 2019. Membre des commissions « environnement, Santé publique et Sécurité alimentaire », « emploi et affaires sociales » depuis 2019. Rapporteure du Plan européen de lutte contre le cancer en 2020–2022. Membre de la sous-commission Santé Publique 2023.

    Première cause de mortalité dans la plupart des pays européens, le cancer est un défi de santé publique aux multiples déterminants (comportementaux, environnementaux, sociétaux et commerciaux). Ses conséquences sanitaires, mais également financières et sociétales, sont considérables. Le Plan européen de lutte contre le cancer est guidé par le constat d’importantes disparités de santé géographiques et socioéconomiques. Considéré par les institutions européennes comme une priorité, ce programme d’actions poursuit des objectifs ambitieux de réduction de l’incidence et de la mortalité, en faisant de la lutte contre les inégalités un enjeu transversal. Il comporte des propositions d’actions législatives, d’incitations et de recommandations portant sur toutes les étapes de la maladie (prévention, accès aux soins, soutien aux patients) en s’appuyant sur les leviers de la recherche et du partage de connaissance et grâce à des financements diversifiés. Il constitue une étape majeure de la construction de l’Europe de la santé et propose un modèle d’organisation européenne de prise en charge des maladies non transmissibles.

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  • Rapport

    Rapport 23-02. Le foie stéatosique non alcoolique : un défi de santé publique

    NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE: A PUBLIC HEALTH CHALLENGE

    Le foie stéatosique non alcoolique représente l’une des pathologies hépatiques les plus fréquentes, affectant 25 à 30% de la population mondiale. Alors que sa forme stéatosique pure est en règle bénigne, sa forme active dite NASH (stéato-hépatite non alcoolique) expose au risque de cirrhose et, même en l’absence de cirrhose, de carcinome hépatocellulaire. Cette pathologie est liée à un excès d’acides gras libres hépatocytaires essentiellement d’origine acquise (surnutrition glucidique et lipidique, sédentarité). Il y a production de composés lipotoxiques générateurs d’inflammation et de fibrose dans le foie. Le diagnostic repose avant tout sur une démarche non invasive (c’est-à-dire sans recours à la ponction-biopsie hépatique), combinant données cliniques, biologiques et d’imagerie. La stéatose est affirmée par l’échographie ou, mieux, par le CAP (coefficient attenuation parameter) associé au FibroScan®®. L’évaluation du retentissement fibrogène devrait faire appel, en première ligne, au test FIB-4 (basé sur âge, transaminase et plaquettes), éventuellement complété par un test sanguin spécialisé (Fibromètre ou Fibrotest) et/ou une mesure élastométrique hépatique par impulsion mécanique (FibroScan®) ou ultrasonore (ARFI). L’élastométrie par résonance magnétique est une technique performante mais moins accessible. A ce jour, le traitement est avant tout d’ordre préventif, basé sur les mesures hygiéno-diététiques. De multiples approches pharmacologiques sont prometteuses mais à ce jour sans autorisation de mise sur le marché. En cas d’obésité morbide, la chirurgie bariatrique a un effet favorable sur le foie stéatosique non alcoolique. La greffe hépatique a des résultats similaires à ceux obtenus dans les autres hépatopathies mais nécessite la prise en compte des risques liés au contexte métabolique.

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