Session of 17 janvier 2023

Communication scientifique

Cardiac transthyretin amyloidosis a disease of the 21st century: From diagnosis to treatment

T. Damy (a, b, c, ⁎), S. Oghina (a, c), A. Zaroui (a, b, c), M. Kharoubi (a, b, c), A. Galat (a, c), A. Broussier (a, b, c, d), L. Hittinger (a, c)

TD a reçu des honoraires et/ou des bourses de recherche de ASTRA ZENECA, ALNYLAM, AKCEA, PFIZER, NEURIMMUNE. SO a reçu des honoraires de PFIZER. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les amyloses cardiaques sont liées à une accumulation extracellulaire de protéines fibrillaires insolubles qui altèrent progressivement le fonctionnement du myocarde. Le pronostic dépend de la sévérité de l’atteinte cardiaque. Les amyloses à transthyrétine (TTR) sont les plus fréquentes. Elles peuvent être sauvage (ATTRwt) ou héréditaire (ATTRv). Le diagnostic des amyloses cardiaques s’est grandement amélioré ces dix dernières années et reposent sur l’imagerie multimodalité avec principalement l’échocardiographie et la scintigraphie osseuse. La présence d’une gammapathie doit faire éliminer une amylose AL par la réalisation d’une biopsie. La reconnaissance de cette pathologie est capitale car la prise en charge cardiologique est particulière et les traitements classiques de l’insuffisance cardiaque peuvent être délétères. Seuls les traitements spécifiques peuvent ralentir ou stopper le processus infiltratif. Ces pathologies démontrent qu’il est temps de dépasser les « syndromes » cardiologiques pour des diagnostics plus précis et aboutir à une médecine personnalisée et en utilisant des traitements plus ciblés.

Session of 17 janvier 2023

Communication scientifique

Transthyretin amyloid polyneuropathy: From diagnosis to treatment

D. Adams

DA : consultant pour Alnylam, Bridgebio, financement de la recherche de Pfizer.

Les neuropathies amyloïdes héréditaires à transthyrétine sont des maladies rares de transmission autosomique dominante, liées à une mutation du gène de la transthyrétine (préalbumine ; TTR) et responsables d’atteintes périphériques somatique et végétative. Elles concernent les adultes et d’âge très variable. Les principaux phénotypes cliniques sont : polyneuropathie distale symétrique à petites fibres, neuropathie de type polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique ou à début aux membres supérieurs. Des « drapeaux rouges » doivent faire évoquer le diagnostic chez des patients ayant un tableau de neuropathie progressive idiopathique. Les outils diagnostiques sont simples : test génétique à la recherche de variants pathogènes de TTR, mise en évidence de dépôts amyloïdes après biopsie mini-invasive (biopsie de glande salivaire accessoire, biopsie cutanée par punch), ou après scintigraphie osseuse. La prise en charge doit être multidisciplinaire avec au moins une concertation entre neurologue, cardiologue et généticien. Le traitement comporte : des mesures symptomatiques, d’autres spécifiques aux atteintes d’organes associées, un traitement modificateur de la maladie et un conseil génétique. Grâce aux avancées des 10 dernières années, tous les patients symptomatiques ont accès à des traitements modificateurs de la maladie : ils sont de 3 catégories, stabilisateur de transthyrétine : tafamidis, silenceurs de gène : ARN interférents patisiran ou vutrisiran ou oligonucléotides anti-sens inotersen qui ont supplanté la transplantation hépatique (TH). La prise en charge régulière de ces patients est indispensable pour s’assurer de l’absence de progression de la maladie (neuropathie, cardiopathie), de l’apparition de complications oculaires ou du système nerveux central possibles chez des longs survivants après TH.

Session of 17 janvier 2023

Communication scientifique

AL amyloidosis: Focus on renal involvement and haematological aspects

F. Bridoux (a, b, e, ⁎), C. Sirac (b, e), J.P. Fermand (c), A. Jaccard (d, e)

Frank Bridoux déclare les liens d’intérêts suivants :expertise - conseil : Janssen, Astra Zeneca, Attralus, Prothena - conférences rémunérées : GSK, Janssen, SanofiExpertise - Conseil : Janssen, Astra Zeneca, Attralus, ProthenaConférences rémunérées : GSK, Janssen, Sanofi.

Arnaud Jaccard déclare les liens d’intérêts suivants :Financement recherche : Sanofi, Janssen Conférences rémunérées : Janssen, Sanofi, Pfizer, EusaPharma, Takeda, Servier, Amgen.

L’atteinte rénale est l’une des deux manifestations les plus fréquentes de l’amylose systémique AL. Elle résulte du dépôt extra-cellulaire de fibrilles colorées par le rouge Congo, constituées d’une chaîne légère monoclonale, majoritairement lambda, produite par un clone de faible masse, le plus souvent plasmocytaire. Volontiers inaugurale, elle se manifeste typiquement par une néphropathie glomérulaire avec albuminurie massive, syndrome néphrotique, rétention hydrosodée sévère et insuffisance rénale. La rapidité du diagnostic histologique et la recherche exhaustive des autres manifestations souvent associées, notamment d’une atteinte cardiaque, conditionnent le pronostic rénal et vital. L’utilisation de techniques sensibles pour identifier la nature des dépôts amyloïdes, l’établissement de critères internationaux pour les différentes atteintes d’organe, et définissant la réponse hématologique basée sur des techniques de mesure fiable de la concentration des chaînes légères libres sériques, ont révolutionné la prise en charge de l’amylose AL. Le traitement repose sur la suppression rapide et si possible complète de la production de la chaîne légère impliquée par une chimiothérapie adaptée à la nature du clone médullaire sous-jacent. Depuis 15 ans, le développement de nouveaux protocoles de traitement a considérablement augmenté la survie rénale et globale. Les schémas modernes à base d’anticorps monoclonal anti-CD38, en accroissant considérablement les taux de réponse hématologique complète avec un profil de tolérance satisfaisant, devraient encore améliorer ces résultats. Chez les patients développant une insuffisance rénale terminale, la transplantation rénale est désormais réalisable avec des résultats satisfaisants à long terme, à condition qu’une rémission hématologique profonde ait été obtenue au préalable.

Session of 10 janvier 2023

Discours

Jean François Allilaire*

Session of 10 janvier 2023

Discours

P. Tran Ba Huy*

Session of 10 janvier 2023

Discours

J.-P. Goullé*

Published 16 December 2022

Communiqué

Académie nationale de médecine

Published 13 December 2022

Communiqué

Session of 6 décembre 2022

Communication scientifique

French research organization on emerging infectious diseases: From REACTing to ANRS emerging infectious diseases

J.F. Delfraissy

Jean-François Delfraissy a été Directeur de l’ANRS de juillet 2005 à décembre 2016, délégué interministériel de la lutte contre Ebola (septembre 2014–novembre 2015), Président du Conseil scientifique Covid-19 auprès du Président de La République de mars 2020 à juillet 2022.

Des maladies infectieuses émergentes (MIE) peuvent être responsables d’épidémies, voire de pandémies bouleversant les sociétés et provoquant des crises nationales et internationales. Dans notre monde globalisé, l’urbanisation anarchique, les perturbations d’écosystèmes (déforestation, création de barrage, etc.), les modifications des conditions de cultures et d’élevage, la disponibilité croissante des transports aériens, le déplacement des populations, les changements climatiques, constituent autant de facteurs favorables à la survenue et à la propagation de pathogènes émergents ou ré-émergents comme les SARS-Cov, MERS-CoV, Ebola, Zika, grippe ou encore plus récemment SARS-CoV-2 et Monkeypox. Les États, les organisations régionales et internationales, les agences de santé et de recherche, les organisations non gouvernementales et l’industrie pharmaceutique sont aujourd’hui interpellés par la répétition de ces crises et par leurs conséquences sur les équilibres sanitaires, sociaux, économiques et politiques. Nous sommes manifestement depuis une quinzaine d’année, dans un nouveau régime de l’émergence et de la ré-émergence infectieuse. Ce nouveau régime appelle de nouvelles réponses, à hauteur des défis à relever dans l’urgence des crises épidémiques ainsi que pour mieux répondre aux enjeux de gestion de crises dans un contexte de « One health ». La recherche est un pilier essentiel dans la réponse à ces épidémies avec un double enjeu : (i) améliorer les connaissances sur la maladie, sa prévention, son traitement, son diagnostic, l’impact sur la société… et (ii) préparer et comprendre les émergences futures, « anticiper » … Au fil des épidémies survenues ces 15 dernières années, la recherche française s’est organisée et a évolué pour répondre à ces crises, de la genèse de REACTing en 2011, à la création de l’ANRS Maladies Infectieuses Émergentes en 2021.

Session of 6 décembre 2022

Éloge

D. Couturier*

Session of 6 décembre 2022

Communication scientifique

Head and Neck cancers induced by human Papillomavirus infection, epidemiological, diagnostic, prognostic and therapeutic specificities

C. Badoual (a, b, ⁎), Y. Adimi (b), J. Martin (b), B. Morin (b), R. Baudouin (b)

Les cancers des voies aéro-digestives sont le plus souvent liés à une intoxication alcoolo-tabagique importante. Cependant, parmi les principaux facteurs de risque, les infections par un Papillomavirus humain prennent une place de plus en plus importante. Les cancers HPV-associés présentent des caractéristiques épidémiologiques, cliniques et pronostiques très particulières qu’il convient de souligner pour permettre une prise en charge optimale.

Session of 6 décembre 2022

Présentation ouvrage

J. Battin*

Session of 6 décembre 2022

Communication scientifique

Shaken baby syndrome (SBS), the challenge of reliability in the face of ignorance

C. Adamsbaum (a, b, ⁎) , L. Coutellec (c)

Catherine Adamsbaum a été chargée de projet au sein de l’élaboration des recommandations de l’HAS en 2017 pour le syndrome du bébé secoué et est expert judiciaire près la Cour d’Appel de Paris, agréée par la Cour de cassation.
Léo Coutellec déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

La maltraitance envers les enfants a été une pratique tristement courante pendant des siècles. Dans les années 70, est individualisé le syndrome dit « du bébé secoué » (SBS) pouvant survenir sans signe extérieur de violence. Depuis, les critères diagnostiques ont pu être considérablement affinés grâce aux efforts de la communauté scientifique pédiatrique multidisciplinaire internationale, aidée par les performances croissantes des nouvelles techniques d’imagerie en coupes (scanner, IRM). Les circonstances de survenue des secouements sont maintenant connues pour être stéréotypées. Plusieurs consensus et recommandations existent dans le monde entier au sujet du diagnostic de SBS pour lequel la preuve de l’acte manque souvent. Or, malgré des efforts convergents pour reconnaitre précocement cette forme de maltraitance, un courant dénialiste actif et très largement relayé par les médias, remet en cause l’existence même du SBS notamment en France en « fabriquant de l’ignorance ». Cette revue présente le contexte, les critères médicaux diagnostiques et différentiels du SBS puis fait appel à la philosophie pour comprendre le mécanisme de l’utilisation du scepticisme à des fins stratégiques et non dans un objectif d’améliorer les connaissances. La fabrique de l’ignorance ou agnotologie consiste à rendre douteux des savoirs stabilisés en y injectant de la confusion dans un objectif d’ordre économique, politique ou social. En toute hypothèse, cette situation incite à travailler sur les relations entre la science, la médecine et la société.

Session of 29 novembre 2022

Rapport

E-scooter accidents

Rapporteurs : MASQUELET AC* et de SAINT JULIEN J* au nom du groupe de travail « Accidentologie de la trottinette électrique » de la Commission VIII**

Avec l’expansion de l’offre de location des trottinettes électriques, l’accidentologie liée à leur utilisation est devenue un problème sanitaire majeur. Les facteurs de risque de cette nouvelle pratique de la micro-mobilité urbaine sont liés notamment à la conception des engins, au comportement des conducteurs, à l’état des voiries et au partage de l’espace public. Pour réduire le nombre d’accidents la première mesure réside dans le respect de la réglementation existante ; encore faut-il également envisager des avancées dans la conception des engins, en termes de sécurité, des règles de prévention pour les conducteurs, comportant formation et protection renforcée, ainsi qu’une réflexion sur le partage de l’espace public dans les centres urbains.

Session of 29 novembre 2022

Communication scientifique

Perspectives for the treatment of acute cerebral infarcts

D. Leys (a, ⁎) , J.-L. Mas (b)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Objectif
Identifier les pistes d’amélioration du traitement de l’ischémie cérébrale aiguë.

Méthode
Nous avons évalué : (i) l’accès en France aux traitements validés, et comparé à l’Allemagne et l’Italie ; (ii) les pistes d’amélioration des stratégies actuellement disponibles ; (iii) les stratégies nécessitant d’être évaluées.

Résultats
Nous avons identifié 4 pistes : augmenter la proportion de patients traités conformément aux évidences scientifiques. La France a (i) un déficit en lits de soins intensifs neurovasculaires par rapport à l’Allemagne et l’Italie (13,5 par million d’habitants vs 29,9 et 23,2), et en centres de thrombectomie (0,6 par million d’habitants vs 1,8 et 1,0) ; (ii) un déficit de thrombolyse intraveineuse (TIV) (203 par million d’habitants vs 402) et de thrombectomie mécanique (TM) (104 vs 194) par rapport à l’Allemagne ; et (iii) une hétérogénéité territoriale importante en lits de soins intensifs neurovasculaires, TIV et TM ; réduire les contre-indications à la TIV aux seuls patients à très haut risque hémorragique ; sélectionner les candidats à une reperfusion sur l’état du parenchyme plutôt que sur les délais ; explorer des stratégies nouvelles : (i) prise en charge préhospitalière (UNV mobiles, régulation) ; (ii) TIV par ténecteplase ou rt-PA à dose réduite ; (iii) amélioration de thrombectomie (indications et technique) ; (iv) neuroprotection, dont certaines pistes n’ont pas encore été explorées ; et (v) favoriser la récupération fonctionnelle précoce.

Conclusion
Il existe une marge de progression importante dans le traitement de l’ischémie cérébrale aiguë, qui repose en partie sur des mesures déjà accessibles.

Session of 29 novembre 2022

Communication scientifique

Can we predict sudden cardiac death?

C. Spaulding, PR

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

La mort subite d’origine cardiaque (MSOC) est responsable de 5 millions de mort par an dans le monde. La prévention de la MSOC dans des populations à haut risque, notamment les patients porteurs d’une cardiopathie ischémique, est basée sur différents critères dont la fonction ventriculaire gauche qui permettent de sélectionner les candidats à un défibrillateur implantable. La prévention dans la population générale est plus difficile : la majorité des MSOC surviennent chez des personnes sans facteurs prédictifs pour une mort subite. Des études récentes ont montré que la MSOC est précédé des symptômes dans plus de la moitié des cas. Une meilleure connaissance de ces symptômes, couplée à l’utilisation de l’intelligence artificielle et des dispositifs connectés permettrait une intervention précoce des services d’urgence, réalisant une prévention à court terme.

Session of 29 novembre 2022

Communication scientifique

Impact of the NETSARC network of reference centers for sarcomas in France

J.-Y. Blay (a, ⁎) , A. Italiano (b), N. Penel (c), F. Le Loarer (b), M. Karanian (a), G. De Pinieux (d), J.-M. Coindre (b), F. Ducimetiere (a), C. Chemin (a), M. Morelle (a), F. Gouin (a), M. Toulmonde (b), A. Le Cesne (e)

Aucun en rapport avec ce travail.

Sur d’autres projets : J.Y.B. reçoit un soutien à la recherche et des honoraires d’Eisai, Eli Lilly, GSK, Ignyta, Novartis, Pharmamar et Roche. FG a reçu des bourses de recherche de Novartis et Takeda ; Le Dr Le Cesne rapporte des honoraires personnels de Pharmamar, des honoraires personnels de Pfizer, des honoraires personnels de Lilly, des honoraires personnels de Novartis-GSK, des honoraires personnels d’Amgen, en dehors du travail soumis.

Introduction
Le traitement des cancers rares, parmi lesquels les sarcomes, au sein des réseaux de centres de référence doit permettre une meilleure conformité aux recommandations de pratique clinique. Le réseau dénommé NETSARC+ recense et enregistre tous les diagnostics pathologiques de sarcome depuis 2010 en France. Nous rapportons l’impact du réseau NETSARC+ sur la qualité de prise en charge et la survie des patients atteints de sarcomes dans notre pays entre 2010 et 2020.

Patients et méthodes
NETSARC (site internet, netsarc.org) est un réseau de 26 centres de référence avec des comités multidisciplinaires spécialisés dans la prise en charge des sarcomes (Réunion de concertation pluridisciplinaire, RCP), financé par l’Institut National du Cancer (INCa). Depuis 2010, la seconde lecture anatomopathologique est obligatoire en cas de suspicion de sarcome, permettant l’enregistrement des données anatomo-cliniques confirmées dans une base de données nationale. Les caractéristiques des patients, les modalités de prise en charge et la survie globale sont présentées pour trois périodes : 2010–2012 (Période 1, considérée comme non exhaustive), 2013–2015 (période 2) et 2016–2020 (période 3), les deux dernières étant considérées exhaustives.

Résultats
Les données de 43 975 patients atteints de tous types de sarcomes selon la classification OMS (dont les tumeurs stromales gastrointestinales, GIST) ou de tumeurs à malignité intermédiaire (TMI) du tissu conjonctif ont été intégrées dans la base de données NETSARC+ depuis 2010 (n=9 266 avant 2013, n=12 274 entre 2013–2015, n=22 435 en 2016–2020). L’âge médian était de 59ans (0–112), 50,5 % étaient des femmes, 13,2 % présentaient des métastases au moment du diagnostic. Sur les trois périodes, le pourcentage de patients (1) biopsiés avant chirurgie, (2) présentés en RCP avant le premier traitement, (3) opérés dans des centres de référence ont tous trois été significativement améliorés. En revanche, le pourcentage des patients réopérés après une première chirurgie a diminué de 16 % à 13 % sur le territoire national. Avec un suivi médian de 14mois sur l’ensemble de la série, la survie globale a augmenté significativement dans la population des patients opérés sur la période 2016–2020 par rapport aux périodes 2013–2015 et 2010–12.

Conclusion
Avec la mise en place du réseau national de référence NETSARC depuis 2010 en France, nous observons une amélioration de la qualité de prise en charge et de la survie globale à l’échelle nationale chez les patients atteints de sarcome.

Session of 29 novembre 2022

Communication scientifique

Amyotrophic lateral sclerosis: An emblematic neurodegenerative disease

F. Viader

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

La sclérose latérale amyotrophique (SLA) est caractérisée par la mort progressive des neurones de la voie motrice principale. Il en résulte une perte de la motricité volontaire, épargnant cependant le contrôle sphinctérien et l’oculomotricité. Dans la forme typique, le déficit moteur est associé à des crampes, des fasciculations, une amyotrophie et un syndrome pyramidal. L’évolution inexorable de la paralysie contraste avec la préservation des systèmes cérébelleux et extrapyramidal, des fonctions sensorielles et du système nerveux autonome. L’abolition progressive, généralisée et en pleine conscience, du mouvement volontaire, aboutissant au décès en 3 à 4ans en moyenne, fait de cette maladie l’une des plus redoutées des affections neurologiques. La SLA est hétérogène dans sa présentation. Les premiers signes peuvent apparaître au niveau des membres, au niveau céphalique ou même respiratoire. La part de l’atteinte centrale et périphérique est variable d’un patient à l’autre, et même chez un patient donné au cours de l’évolution. Des manifestations « extra-motrices », en particulier cognitivocomportementales, peuvent survenir. Dix à 15 % des patients atteints de SLA ont une démence frontotemporale, tandis que 40 % des patients restants ont des altérations plus discrètes mais démontrables par des tests neuropsychologiques. La SLA est incurable, les traitements actuels ne permettant au mieux qu’un très léger ralentissement de l’évolution. Les causes de la vulnérabilité sélective et les mécanismes de la disparition des neurones moteurs sont inconnus. On sait cependant que les motoneurones contiennent des inclusions de TDP43, une protéine impliquée dans le métabolisme des acides nucléiques. Ces mêmes inclusions sont présentes chez la moitié des patients atteints de démence frontotemporale. Cinq à 10 % des SLA sont familiales. L’exploration des formes génétiques de SLA ouvre la voie à une meilleure connaissance des mécanismes moléculaires de la maladie, et à la possibilité d’une thérapie génique, comme celles qui ont récemment montré leur efficacité dans les amyotrophies spinales progressives, une autre forme de maladie des motoneurones. Parallèlement à la recherche fondamentale, la création, il y a près de 20ans en France, de centres spécialisés de prise en charge de la SLA a modifié l’approche clinique de la maladie. Chaque centre est placé sous la responsabilité d’un neurologue, et constitué d’une équipe de professionnels de santé, investis, chacun dans son domaine, d’une mission de prise en charge spécifiquement adaptée à la maladie. Ces centres accueillent les patients à tout moment, assurent le suivi, organisent la communication avec les aidants et les soignants de proximité. Ils accomplissent une mission de formation auprès des médecins et des autres professionnels de santé de leur bassin de population, et sont le lieu de la recherche clinique et des essais thérapeutiques. Forteresse inexpugnable, maladie emblématique de la neurodégénérescence, longtemps laissée dans l’ombre, la SLA suscite aujourd’hui un intérêt croissant de la part des cliniciens et des chercheurs. La création des centres a amélioré la qualité de la prise en charge, donné aux patients et à leurs aidants l’assurance qu’ils ne sont pas délaissés par la médecine et fourni un cadre au déroulement et aux applications de la recherche clinique. La mise en évidence de marqueurs biologiques devrait faciliter le diagnostic, qui repose aujourd’hui seulement sur le clinicien. Le dynamisme de la recherche fondamentale doit permettre l’élucidation des mécanismes de la mort neuronale et la mise au point des traitements tant espérés par les praticiens et leurs patients.

Session of 22 novembre 2022

Communication scientifique

Functional anatomy of hippocampus: Applications to epilepsy

S. Dupont

L’auteur a reçu des honoraires en tant que consultante ou oratrice des laboratoires: Angelini, Bial, EISAI, GW/Jazz, Sanofi, UCB, Zogenix.

L’hippocampe est la structuré-clé sous-tendant la mémoire épisodique, mémoire déclarative de nature très autobiographique avec une marque temporelle et spatiale forte. Lorsqu’il est lésé, l’hippocampe, est par ailleurs responsable d’une forme d’épilepsie fréquente : l’épilepsie de la face médiale du lobe temporal avec sclérose hippocampique. Du fait de sa pharmacorésistance, cette forme d’épilepsie est souvent traitée par exérèse chirurgicale du foyer épileptique, en l’occurrence l’hippocampe sclérosé. L’objectif est de prédire avant la chirurgie les conséquences d’une telle exérèse sur le fonctionnement mnésique. Pour cela, il convient : 1) de comprendre le fonctionnement de l’hippocampe sain dans les différentes étapes de la mémoire épisodique et 2) de développer des outils prédictifs fiables du devenir mnésique postopératoire. À ce titre, la neuroimagerie fonctionnelle (IRM fonctionnelle, cartes de connectivité) constitue un outil incontournable pour l’évaluation de la fonctionnalité hippocampique.

Session of 22 novembre 2022

Communication scientifique

Uremic toxins and chronic kidney disease complications

S. Liabeuf (a, b), T.B. Drueke (c), Z.A. Massy (c, d, ⁎ )

SL déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. TBD rapporte avoir reçu des honoraires des sociétés Kyowa Hakko Kirin, Astellas et Glaxo Smith Kline. ZAM rapporte avoir reçu des subventions pour le projet CKD REIN et d’autres projets de recherche d’Amgen, Baxter, Fresenius Medical Care, GlaxoSmithKline, Merck Sharp et Dohme-Chibret, Sanofi-Genzyme, Lilly, Otsuka, Astra Zeneca, Vifor et le gouvernement français, ainsi que frais et subventions aux organismes de bienfaisance d’Astra Zeneca.

La maladie rénale chronique (MRC) est une affection progressive et silencieuse. Elle s’accompagne de nombreuses complications, notamment cardiovasculaires, hématologiques, neurologiques et osseuses et d’une morbi-mortalité élevée. Les facteurs de risques traditionnels n’expliquent pas à eux seuls ce sur-risque, laissant la place à des facteurs de risques spécifiques liés à la MRC. En effet, au cours de la MRC, la diminution du débit de filtration glomérulaire induit la rétention de nombreux métabolites. Ces solutés s’accumulant dans l’organisme prennent alors le nom de « toxines urémiques ». Les toxines urémiques exercent leurs actions biologiques via l’induction d’un état inflammatoire et d’un stress oxydatif intéressant différents types cellulaires, entraînant des effets néfastes dans différents appareils. Cette revue générale a pour objet (i) la définition et la classification des toxines urémiques, (ii) la relation entre complications de la MRC et toxines urémiques en prenant quelques exemples et (iii) des pistes thérapeutiques potentielles pour réduire leur accumulation dans l’organisme et limiter ainsi leurs effets néfastes sur les différents systèmes de l’organisme chez les patients souffrant d’une MRC.

Session of 22 novembre 2022

Communication scientifique

Crack: State of the situation towards recommendations and an action plan from the report to the Île-de-France Region

L. Vaivre-Douret (a, b, c, d, e, ⁎), S. Gaucher (a, f, g)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

L’objet du présent article est de proposer une synthèse du rapport commandité fin 2021 par la Région Île-de-France sur le crack qui reste d’actualité. Le crack est une drogue cuisinée à partir de la cocaïne, majoritairement fumée pour ses effets psychiques rapides. Les déplacements répétés des consommateurs de crack par les autorités ne constituent pas une réponse adaptée, à la gravité de cette addiction pour laquelle il n’existe pas de traitement de substitution. Le cercle vicieux de la consommation de crack est qu’il est hautement addictogène, par conséquent extrêmement dangereux pour la santé, source de paupérisation rapide et de délinquance. Il s’agit-là d’un véritable problème de santé publique qui implique à la fois la prévention-éducation et une prise en considération médicale, sociétale et sécuritaire. Cinquante-quatre auditions ont été menées, et ont permis de proposer un consensus de 16 recommandations et un plan d’action. Outre la prévention et la prohibition du crack, il est mis en avant une double mission, d’une part, « d’aller vers » le consommateur de crack et de « l’amener vers le soin », le considérant comme un patient et non comme un délinquant, en proposant d’innover la création d’Unités Mobiles Crack (UMC) à visée diagnostique et d’orientation graduée de soins. Leur mission est de créer du lien pour amener vers le soin (sevrage et post-cure, hébergement) de façon individuelle, vers des Unités de Soins Addiction et de Réinsertion Sociale (USARS) à mettre en place sur la base de sources existantes.

Session of 22 novembre 2022

Communication scientifique

Donation of the body to science and uses of bodies for educational and scientific purposes: Ethical issues and perspectives for tomorrow

G. Moutel (a, ⁎, b, c) , C. Destrieux (d, e, f), B. Suzat (a, b), M. Charvin (a, c), P. Baqué (e, g), S. Ploteau (e, h), M. Gouriot (a, c), G. Grandazzi (a, i)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Le don du corps à la science est essentiel et indispensable pour l’enseignement de l’anatomie, l’apprentissage et l’amélioration des pratiques chirurgicales ; il l’est également pour la recherche dans de nombreuses spécialités médicales. Il s’agit d’un don volontaire, fait du vivant du patient, par écrit, auprès des centres de don dans de nombreuses facultés de médecine en France. Il s’impose aux proches mais peut heurter des consciences. Malgré la grande qualité et la grande rigueur de travail de la majorité des centres du don en France, un certain nombre de problèmes et de questions nouvelles ont émergé ces dernières années. Ces questions concernent les modalités d’information du donateur sur les usages possibles des corps, l’information des proches sur cette démarche, les frais de transports des corps, les modalités de traçabilité de la volonté des défunts, le devenir des cendres après utilisation des corps quant aux conditions de retour ou non aux familles, mais aussi les moyens et la logistique des centres. Du fait de toutes ces questions et de la problématique d’un centre parisien de don où la dignité des corps a été mise à mal, le législateur a souhaité s’emparer du sujet à travers les nouvelles lois de bioéthique de 2021. Les pratiques et règles éthiques autour de la pratique du don du corps à la science vont donc évoluer dans les années à venir. Cet article fait le point sur les évolutions à anticiper et sur les questions éthiques qu’elles soulèvent en regard de la symbolique du corps mort et du respect de la dignité des défunts.

Session of 16 novembre 2022

Communication scientifique

Some factors influencing in France the prescribers and public perception of the Drug marketing authorization decisions

G. Bouvenot

G. Bouvenot déclare des liens ponctuels (conseils en développement) avec : GSK, Sanofi, Vifor Pharma, SageTherapeutics, Steba Biotech, Alnylan, TesaroBio France, Insmed, GenSight, Pierre Fabre médicaments.

L’image sacro-sainte que le prescripteur et le public se faisaient de l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) il y a trois ou quatre décennies a notablement évolué depuis quelques années, suite à la prise en compte – parfois polémique – de certaines de ses insuffisances ou de ses faiblesses. Le texte de cet article évoque quelques-uns des facteurs pouvant expliquer cette évolution des mentalités, délétère pour la sécurité des patients. Parmi ces facteurs, on mentionnera le retard bien compréhensible de certaines AMM sur les données acquises de la science, un formalisme parfois excessif et contre-productif ou encore de possibles discordances d’avis entre Agences responsables de l’enregistrement des médicaments. Mais il faut surtout retenir certaines AMM fragiles, d’image dégradée, prématurément octroyées sur des niveaux de preuve non optimaux dans le but d’accélérer l’accès des malades aux nouveaux médicaments dits « prometteurs ». Enfin, l’intervention des patients, désormais très importante dans le domaine, est un phénomène de société à ne pas méconnaître, soit qu’ils se méfient du médicament et de son évaluation ou qu’ils fassent pression sur le prescripteur pour obtenir une prescription hors AMM vantée dans les réseaux sociaux. Il n’en demeure pas moins que l’AMM reste la référence et le repère à respecter pour une prescription médicamenteuse optimale, sécurisée et responsable. Un point positif est que la pandémie due au COVID-19 aura permis aux journalistes de mieux maîtriser les notions de niveau de preuve et de balance bénéfices/risques. Par la même occasion, elle aura permis au public, dans sa très grande majorité, de comprendre ce qu’est une AMM et d’en admettre la nécessité, malgré l’érosion de sa confiance dans l’expertise scientifique et sa suspicion vis-à-vis des institutions de santé. S’il n’y a pas lieu de regretter que davantage de transparence et de démocratie sanitaire permettent au citoyen de s’approprier la signification et les déterminants de l’AMM, il y a lieu, pour les spécialistes de l’évaluation, d’appeler au maintien de sa rigueur dans l’intérêt même des patients et pour les autorités de santé de la maintenir.

Session of 16 novembre 2022

Communication scientifique

The diversion of drugs for addiction purposes

J. Costentin (⁎)

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les toxicomanies sont en expansion, en particulier en France. Parmi les substances consommées à des fins toxicomaniaques on constate le détournement de certains médicaments. Cette revue considère : les raisons qui incitent à ces détournements ; les mécanismes neurobiologiques qui sous-tendent ces appétences, avec pour pivot le circuit de récompense et ses neurones dopaminergiques méso-limbiques qui stimulent les récepteurs D₂ de la dopamine du noyau accumbens ; les principaux médicaments détournés, avec leur impact sur ce système ; une illustration de cette situation est faite à partir de deux détournements, la « crise des opioïdes » aux États-Unis et les détournements de la buprénorphine à haut dosage en France. Cette revue est conclue par l’énumération de différentes mesures qui pourraient réduire ces détournements.

Session of 16 novembre 2022

Communication scientifique

Self-medication and drug misuse

H. Bagheri (a), (⁎) , J.P. Giroud (b)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

L’automédication est définie comme la prise d’un ou plusieurs médicaments, sur sa propre initiative sans avis médical et sans le conseil d’un pharmacien. Le médicament peut être acheté sans ordonnance en pharmacie ou être présent dans la pharmacie familiale. Les médicaments utilisés en automédication sont utilisés pour le traitement des pathologies dites « mineures » avec un profil d’effet indésirable « sécurisant » lorsqu’ils sont utilisés de manière appropriée. Néanmoins, pour nombreux de ces médicaments, les informations concernant leur efficacité et leur risque s’avèrent insuffisantes et non transparentes. Les auteurs décrivent les dangers de l’automédication et leur mésusage à travers divers exemples, comme l’utilisation des décongestionnants oraux dans le rhume pouvant générer des effets indésirables rares mais graves (effets indésirables cardiovasculaires ou neurologiques). En effet, la porosité des frontières entre les différents statuts des produits de santé facilite leur changement de statut. L’augmentation des passages du « médicament » aux produits plus faiblement réglementés, la banalisation de leur utilisation par le public et leur consommation croissante nécessitent la sensibilisation des consommateurs, mais aussi des professionnels de santé. Durant la pandémie de la COVID-19, plusieurs produits ont été commercialisés comme dispositif médical comme agent virucide (spray nasal) sans aucune efficacité. En conclusion, face à une utilisation croissante des produits (médicament, complément alimentaire, dispositif médical…) en automédication, il est nécessaire de disposer d’une base d’informations grand public, indépendantes, présentant une recommandation de médicaments validés par des experts et de garantir le maintien sur le marché des médicaments avec un rapport bénéfice/risque favorable, grâce à une pharmacovigilance active pour la détection des effets indésirables graves ou rares.

Session of 15 novembre 2022

Communication scientifique

Impact of the first year of the COVID-19 pandemic on the epidemiology of invasive infections (bacteremia) in the hospitals of the Assistance Publique–Hôpitaux de Paris

R. Amarsy (a), J. Robert (b), V. Jarlier( c, ⁎)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

La pandémie de COVID-19 a entraîné un afflux massif de patients atteints de formes sévères dans les hôpitaux, nécessitant souvent des soins intensifs (cathéters vasculaires, ventilation, etc.) qui exposent à des risques élevés d’infections nosocomiales en particulier les infections invasives (bactériémies).

L’impact de la pandémie de COVID-19 sur l’épidémiologie des bactériémies en 2020 a été analysé dans 25 hôpitaux de l’Assistance Publique–Hôpitaux de Paris (environ 14 000 lits, couvrant la région Île-de-France). Jusqu’à un quart des patients admis à l’AP–HP durant la période mars-avril (pic de la première vague) étaient infectés par la COVID-19. L’incidence sur 100 admissions des bactériémies a globalement augmenté par rapport aux années précédentes : de 24 % en mars 2020 et de 115 % en avril.

L’évolution de l’incidence des bactériémies n’a pas été la même pour 2 groupes de microorganismes d’écologies bien différentes. Pour les microorganismes de type « hospitalier » classiquement responsables d’infections nosocomiales, l’incidence a beaucoup augmenté en mars-avril 2020 : Klebsiella pneumoniae (×2,3), Pseudomonas aeruginosa (×2,4), Staphylococcus aureus (×2,4), entérocoques (×3,4), levures (×2,7). Les deux tiers des bactériémies causées par ces microorganismes ont été considérées comme acquises lors de l’hospitalisation. Fait important, il s’est aussi produit une forte augmentation de l’incidence des bactériémies causées par des souches résistantes aux antibiotiques. Les antibiotiques utilisés comme indicateurs ont été les céphalosporines de 3^e génération (3GC), antibiotiques majeurs du traitement des infections graves et utilisés pour la surveillance des résistances bactériennes en Europe. À titre d’exemple, l’incidence des bactériémies à souches résistantes aux 3GC a été multipliée par 3 en avril 2020 pour K. pneumoniae. Durant la même période, la consommation de 3GC a fortement augmenté dans les mêmes hôpitaux (+131 % en mars et +148 % en avril). Pour Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) et Streptococcus pyogenes (streptocoque hémolytique du groupe A), deux pathogènes responsables d’infections essentiellement communautaires et de transmission respiratoire, la pandémie a eu l’effet inverse. Il s’est produit une diminution de l’incidence en 2020 de 34 % et 28 % respectivement pour ces deux espèces, en particulier au printemps au moment des mesures strictes de confinement, de distanciation physique et de port du masque. Une légère réémergence des infections à ces deux espèces s’est produite l’été 2020 après l’assouplissement des mesures de prévention. Par contraste avec ce qui a été vu plus haut, les 4/5 des bactériémies causées par ces deux espèces ont été considérées comme communautaires.

La pandémie de COVID-19 qui a eu un fort impact sur la gestion hospitalière et sur l’organisation sociale dans la population générale, a eu des impacts opposés sur l’incidence des bactériémies selon les pathogènes et leur mode de transmission.

Session of 15 novembre 2022

Communication scientifique

Shortage of medicines and security stocks in France: Legal basis

L. Collet

L. Collet déclare être Conseiller d’État.

La pandémie à la Covid-19 a montré l’exposition de la France à des difficultés d’approvisionnement en médicaments et a ainsi mis en lumière l’enjeu de santé publique que représentent les tensions et ruptures d’approvisionnement de médicaments en situation épidémique. L’exposition de la France à l’indisponibilité de médicaments a fait l’objet de plusieurs rapports et de dispositions législatives et règlementaires. Si la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a introduit des dispositions devant l’accroissement rapide de la fréquence des ruptures d’approvisionnement en produits de santé, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a renforcé le dispositif de lutte contre les pénuries de médicaments en instaurant une obligation pour les titulaires d’autorisation de mise sur le marché de constituer jusqu’à quatre mois de stock pour tous les médicaments. Le décret d’application du 30 mars 2021 relatif au stock de sécurité destiné au marché national a différencié les quantités de stock selon les médicaments pour une durée d’une semaine à deux mois de couverture des besoins. Cette dernière durée pouvant être diminuée ou augmentée « sans excéder quatre mois ». Ces quantités en deçà de ce que la loi autorise sont analysées au regard du principe de libre circulation des marchandises prévue par le Traité sur le fonctionnement de l’Union européenne et de la jurisprudence de la Cour de justice de l’Union européenne.

Session of 15 novembre 2022

Communication scientifique

Medicolegal certificate for asylum seekers at Amiens University Hospital in 2021. Impact of the pandemic

O. Jardé

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Introduction
Des certificats descriptifs sont rédigés pour les demandeurs d’asile afin de permettre de témoigner de leurs sévices auprès de l’Office Français de Protection des Réfugiés et Apatrides (OFPRA).

Méthode
Dans cette étude rétrospective sur 2021 nous avons étudié les caractéristiques socio-démographiques de ces demandeurs et les caractéristiques des violences qu’ils nous rapportent. Nous les avons comparés avec les chiffres publiés par l’OFPRA. Nous avons étudié 299 consultations réalisées en 2021 dans notre service.

Résultats
On a pu remarquer des différences avec les statistiques nationales, notamment en ce qui concerne l’origine géographique, avec une sur-représentation de demandeurs venus de Guinée et de République Démocratique du Congo par rapport à ceux venus d’Afghanistan. Le certificat issu d’un service de médecine légale est pleinement reconnu et permet à la victime de pouvoir plus facilement bénéficier du statut de réfugié.

Conclusion
On constate de plus que la pandémie a limité la mobilité mondiale entraînant une baisse très importante des demandes de protection en France de l’ordre de 30 %.

Session of 15 novembre 2022

Communication scientifique

Impact of COVID-19 on public health in sub-Saharan Africa

J.-P. Chippaux

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Objectif
Ce travail vise à évaluer l’impact de la COVID-19 sur l’offre de soins en Afrique subsaharienne excepté l’Afrique du Sud.

Méthode
Une recherche dans PubMed® entre avril 2020 et août 2022 a sélectionné 135 articles. Les conséquences de la COVID-19 ont été évaluées à partir de comparaisons avec les mois précédant l’apparition de la COVID-19 ou une saison identique les années antérieures.

Résultats
La baisse des prestations de santé, associée à une réduction de leur qualité, et la fermeture de services spécialisés ont été rapportées. De nombreux programmes de lutte et interventions de santé publique ont été interrompus entraînant le risque d’une recrudescence des maladies correspondantes. La désorganisation sociale a généré des troubles de la santé mentale parmi la population et le personnel de santé. L’impact a été hétérogène dans l’espace et le temps. Les principales causes ont été attribuées aux mesures de confinement (restriction des déplacements, fermetures des marchés et commerces) et à la réduction des ressources humaines et matérielles. L’augmentation des coûts, s’ajoutant à l’appauvrissement de la population, la peur d’être contaminé ou stigmatisé ont dissuadé les patients de se rendre dans les centres de santé. Les études soulignent le retour progressif à la normale après la première vague épidémique et la résilience du système sanitaire.

Conclusions
Plusieurs articles formulent des recommandations visant à atténuer l’impact des épidémies futures : soutien des agents communautaires, formation des agents de santé et réorganisation des services pour améliorer l’accueil et la prise en charge des patients, innovations technologiques (utilisation du téléphone, de drones, etc.) et contrôle de l’information.

Session of 15 novembre 2022

Présentation ouvrage

E. Hirsch (a)

Published 8 November 2022

Communiqué

Session of 8 novembre 2022

Communication scientifique

Cell senescence, a new target for respiratory viral infections: From influenza virus to SARS-CoV-2

S. Adnot (a, ⁎) , D. Bernard (b), L. Lipskaia (a), F. Trottein (c)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

L’accumulation de cellules sénescentes dans les tissus est un processus clé du vieillissement et des maladies chroniques liées à l’âge, notamment les maladies pulmonaires telles la bronchopneumopathie chronique obstructive, la fibrose pulmonaire, ou le cancer. Ces dernières années ont permis d’élargir le spectre des maladies respiratoires associées à une sénescence cellulaire, en particulier les infections pulmonaires aiguës virales, au premier rang desquelles la maladie à coronavirus 2019 (COVID19), particulièrement sévère chez le sujet âgé ou atteint de comorbidités. L’infection par le virus influenza qui frappe plus sévèrement les âges extrêmes de la vie est également associée à une forte sénescence pulmonaire. La sénescence cellulaire représente potentiellement une cible originale pour s’attaquer à ces maladies, bien que ses mécanismes spécifiques restent largement incompris. De nouvelles approches thérapeutiques à visée anti-sénescente sont ainsi proposées au cours des infections pulmonaires virales sévères, dans un but de prévention des effets aigus et/ou, à plus long terme, des séquelles pulmonaires.

Session of 8 novembre 2022

Communication scientifique

Advances and promises of personalized precision medicine for metabolic diseases: Precision metabolic medicine

P. Froguel (a, b, ⁎) , A. Bonnefond (a, b)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Le diabète de type 2 et l’obésité sont des maladies multi-factorielles dont le fond génétique est important. Les études génétiques menées depuis les années 1990 ont montré qu’une partie non négligeable de patients avaient une forme monogénique de maladie métabolique. L’identification de mutations délétères dans un de ces gènes a conduit à une médecine personnalisée : en effet nombre de ces gènes sont dits actionnables car la découverte de mutations causales dans ces gènes doit conduire à une prise en charge personnalisée, plus efficace et à moindre coût. De plus, les études pan-génomiques ont identifié plusieurs centaines de régions du génome associées au risque de maladies métaboliques : ces informations couplées à d’autres données multi-omiques et aux informations cliniques et biologiques des patients permettent la stratification des patients en catégories plus homogènes (endotypes) dans leurs étiologies et trajectoires de maladies et permettront ensuite des prises en charge spécifiques diminuant le risque de complications et de mortalité précoce : la médecine 4P (prédictive, préventive, de précision et participative) est en marche et devrait transformer la médecine métabolique.

Session of 8 novembre 2022

Communication scientifique

Hereditary predisposition to endometrial cancer

F. Soubrier

L’auteur n’a pas de liens d’intérêts.

Les prédispositions héréditaires au cancer de l’endomètre s’intègrent dans différents syndromes de prédisposition dont le syndrome de Lynch en première ligne, dont sont responsables les gènes de réparation des mésappariements de l’ADN (gènes MMR), suivi par le syndrome de Cowden, lié au gène PTEN, puis les altérations du gène de la Polymérase delta (gène POLD1). D’autres prédispositions sont beaucoup plus rarement en cause et leur rôle est discuté (BRCA1 notamment). L’analyse histologique et moléculaire des tumeurs de l’endomètre est particulièrement informative pour la reconnaissance des formes héréditaires et constituent un préalable essentiel avant l’analyse génétique constitutionnelle, permettant soit de l’orienter, soit de l’éviter.

Session of 25 octobre 2022

Autre

M. Gentilini*

Session of 25 octobre 2022

Communication scientifique

CAR-T cell-based immunotherapy: From cancer to cardiac diseases?

P. Menasché *

PhM. Activités de conseil pour Capstan Therapeutics.

L’introduction des Chimeric Antigen Receptor (CAR)-T cells en clinique a représenté un véritable tournant dans la prise en charge de certaines hémopathies malignes de mauvais pronostic en permettant des rémissions complètes et durables. Le principe est d’utiliser des lymphocytes (à ce jour le plus souvent autologues) et de les modifier génétiquement ex vivo pour leur faire co-exprimer un anticorps spécifique d’un antigène tumoral et un signal d’activation déclenchant une production de molécules cytotoxiques et permettant ainsi de neutraliser la cellule maligne une fois cet antigène reconnu. L’efficacité des CAR-T cells explique que l’on cherche à élargir leurs indications aux tumeurs solides et fait maintenant envisager des applications extra-oncologiques, notamment dans le domaine cardiaque. En effet, l’identification dans la fibrose, composante majeure et aggravante des cardiopathies parvenues à un stade avancé, d’une protéine fortement sur-exprimée (la Fibroblast Activation Protein) a conduit à explorer les effets de CAR-T cells dirigés contre cette protéine. Les premiers résultats expérimentaux dans un modèle murin de cardiopathie hypertensive valident l’efficacité de cette stratégie pour diminuer la fibrose myocardique et améliorer en parallèle la fonction cardiaque. Il faut maintenant conforter ces résultats encourageants, vérifier l’absence de toxicité et envisager une simplification de la procédure de production ex vivo actuelle, encore trop longue, complexe et coûteuse. Cela pourrait être possible en capitalisant sur la technologie qui s’est révélée efficace pour développer des vaccins anti-Covid 19 et repose sur l’utilisation de nanoparticules lipidiques ciblant les lymphocytes T pour leur transférer in vivo l’ARN messager codant pour la protéine ciblée.

Session of 25 octobre 2022

Communication scientifique

Surgical treatment of congenital malformations of genitalia in children- legal concerns

C. Grapin-Dagorno *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les malformations génitales de l’enfant sont très hétérogènes. Il peut s’agir de malformations isolées des organes génitaux externes avec sexe parfaitement identifié, (ectopie testiculaire, hypospadias), courantes (1/200 à 1/300 naissances), ou de malformations anatomiques plus complexes, associées à des anomalies chromosomiques, génétiques ou endocriniennes, avec un défaut important de différenciation sexuelle pouvant aller jusqu’à l’impossibilité d’assigner un sexe à la naissance. Ces dernières sont beaucoup plus rares (1/4 500 à 1/5 500 naissances) et doivent impérativement donner lieu, selon le Code de la Santé Publique, à une prise en charge multidisciplinaire dans un centre de référence des maladies rares, ce qui en illustre la nécessité médicale. Leur traitement chirurgical est discuté, tant dans ses modalités que dans son calendrier (précoce ou retardé).

Session of 25 octobre 2022

Communication scientifique

Interventional radiology for liver modulation

V. Vilgrain *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Le foie a une capacité unique de s’hypertrophier pour maintenir un volume constant. Des atteintes biliaires, porte ou veineuse hépatique entrainent une modulation hépatique avec atrophie homolatérale et hypertrophie controlatérale. Les techniques de radiologie interventionnelle peuvent être utilisées pour préparer une chirurgie hépatique majeure afin d’augmenter le volume du foie restant et ainsi améliorer la tolérance de la résection. La technique la plus classique est l’embolisation porte dont l’efficacité et la tolérance sont excellentes. La déprivation veineuse hépatique associe à l’embolisation porte une embolisation veineuse hépatique du même territoire. Elle entraine une hypertrophie controlatérale plus importante et plus rapide. Enfin la radioembolisation dont le but est de traiter les tumeurs malignes hépatiques par une irradiation locale entraine également une hypertrophie du foie non irradié qui est toutefois obtenue plus lentement.

Session of 25 octobre 2022

Communication scientifique

“In my opinion, you do not need spinal surgery”

J.M. Vital (a, ⁎) , B. Debono (b), V. Challier (c)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

La chirurgie rachidienne a deux buts essentiels souvent associés : décomprimer les structures nerveuses pour améliorer douleur et/ou déficit neurologique et stabiliser des segments intervertébraux altérés. Elle est très efficace et pratiquement la seule possibilité thérapeutique en cas de compression du contenu neurologique radiculo-médullaire qui devrait se pérenniser ou en cas d’instabilité du contenant disco-vertébral. Dans cet article les auteurs analysent les raisons qui font dire au chirurgien : « il me semble qu’il ne faut pas vous opérer de la colonne vertébrale ». Autour de l’indication opératoire il y a trois acteurs : le patient, le bilan lésionnel et, bien sûr, le chirurgien. La plainte du patient doit être bien analysée ainsi que sa personnalité, avec sa capacité à se projeter positivement. Le patient doit être inclus dans un modèle bio-psycho-social avec analyse du bio et donc de l’éventuelle cause lésionnelle par l’imagerie mais aussi des problèmes psycho-sociaux. Il est devenu « patient 2.0 » imprégné des informations recueillies sur les réseaux sociaux. Le bilan lésionnel dominé par des examens très puissants comme l’IRM et l’EOS peut ne montrer que des images dues au simple vieillissement accompagnées de comptes rendus trop descriptifs et finalement inquiétants pour le patient. Enfin le chirurgien du rachis (orthopédiste ou neurochirurgien) avancé dans sa carrière voit ses indications opératoires diminuer dans le temps pour plusieurs raisons : vécu personnel de certaines complications ou résultats incomplets, connaissance d’une évolution spontanément favorable de beaucoup de situations purement douloureuses dégénératives, connaissance d’une multitude d’alternatives thérapeutiques réalisées par de nombreux spécialistes avec lesquels un réseau est formé, recul vis à vis des formations proposées par les sociétés de matériel chirurgical. L’analyse de ces trois acteurs permet d’énoncer quelques conseils au jeune chirurgien du rachis qui doit idéalement devenir avec le temps un expert en pathologie rachidienne.

Session of 25 octobre 2022

Chronique historique

History of the french Internship

J.-N. Fabiani-Salmon*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

L’internat est créé par un décret consulaire du 4 ventôse an XI (10 février 1802). Un concours permet une formation de qualité dans les hôpitaux pendant quatre ans et assure en retour une présence médicale permanente dans les hôpitaux publics. Ce système élitiste permettant l’obtention des spécialités naissantes rencontrera un succès croissant au cours du XIX^e et du XX^e siècle. Cependant dès le XI^e siècle, les barbiers-chirurgiens investissent les salles de garde des Hôtels-Dieu et mettent en place des corporations-ouvrières puis des confréries qui assuraient la prise en charge des malades et dont les traditions se sont transmises jusqu’à aujourd’hui. Cependant cette formation trop élitiste et trop différente des autres pays européens s’est progressivement vue réformée depuis les années 1950 (création des certificats d’études spéciales) pour aboutir à sa suppression en 2005.

Session of 11 octobre 2022

Communication scientifique

Management of cancer in older ones: Is personalized medicine possible?

E. Brain

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

La prise en charge du cancer chez le sujet âgé génère de nombreux défis dont le premier est de reconnaître qu’il s’agit de loin de la population touchée la plus fréquente. Une approche personnalisée est amorcée lorsqu’on intègre une évaluation gériatrique. Elle permet de hiérarchiser les problèmes de santé pour ajuster la stratégie aux conditions du patient et éviter sur-traitement tout autant que sous-traitement. La meilleure illustration de l’utilité de cette stratégie « practice changing » est la modification de la décision initiale de traitement (quel qu’il soit) prise en réunion de concertation pluridisciplinaire, cœur de l’exercice en oncologie, que l’on constate dans 20–40 % des cas lorsqu’un regard gériatrique est porté sur le dossier, et ceci pour une désescalade de l’intensité du traitement beaucoup plus souvent (2 cas sur 3) que pour une escalade. Cette introduction de regards croisés entre oncologues et gériatres a également un impact significatif bénéfique sur le risque d’effets secondaires importants, la qualité de vie et la conduite du traitement, protégeant l’objectif oncologique de prise en charge et rejoignant souvent mieux les attentes des patients âgés très tournés sur le maintien de l’autonomie et la qualité de vie, avec respect de leurs choix. Il est donc essentiel de réviser les règles suivies en recherche clinique pour mieux inclure cette population âgée, représentant aujourd’hui paradoxalement au plus 10 % des sujets y participant, alors très sélectionnés sur des critères restrictifs les éloignant de la population standard traitée, pour retrouver une médecine plus distributive, plus équilibrée, permettant aussi d’affronter les défis socio-économiques d’aujourd’hui.

Session of 11 octobre 2022

Communication scientifique

Fractures on total hip and knee arthroplasties in old age patients: Towards a new public health problem

D. Mainard

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les fractures sur prothèses totales de hanche (PTH) et de genou (PTG) deviendront de plus en plus fréquentes chez le sujet de grand âge, en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation considérable du nombre de PTH et PTG implantées chez les patients âgés comme plus jeunes. Il s’agit de fractures souvent complexes survenant sur un os fragile et ostéoporotique dont le traitement, en règle chirurgical relevant de l’orthopédie et de la traumatologie, est grevé de nombreuses complications. Ces fractures sont d’une particulière gravité car elles menacent le pronostic vital chez une population fragilisée et compromettent la récupération fonctionnelle ainsi que le retour à l’état antérieur. Elles constituent bien un nouveau défi de santé publique.

Session of 11 octobre 2022

Communication scientifique

Interest of the preoperative evaluation and postoperative management of the elderly patient

B. Guidet (a, ⁎, b) , C. Bianco (c), H. Vallet (c, d)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Il faut optimiser les différentes étapes de la trajectoire des patients âgés avec une chirurgie à risque. Une approche pluridisciplinaire est nécessaire avec une évaluation préopératoire, une approche « protectrice » au bloc opératoire (protocole d’anesthésie, chirurgie mini-invasive si possible) et parcours postopératoire adapté. Le pronostic des patients âgés opérés est radicalement différent selon qu’il s’agit d’une chirurgie programmée ou d’une chirurgie urgente. Les patients de chirurgie programmée sont sélectionnés (accord pour une chirurgie lourde, accord de l’anesthésiste et du chirurgien). L’autre facteur qui peut contribuer au meilleur pronostic à distance est la possibilité de réaliser une évaluation gériatrique extensive préopératoire avec éventuelles mesures correctives. Les patients de chirurgie urgente (péritonite, fracture du col du fémur, …) ont souvent plus de comorbidités et l’évaluation préopératoire est réalisée dans des conditions plus compliquées. Il faut se doter d’outils faciles à utiliser, robustes et reproductibles. La proportion de patients âgés opérés est en constante augmentation depuis deux décennies. Ces patients représentent une population spécifique de par leur vulnérabilité face au stress. La réanimation représente un stress majeur en raison de la gravité des pathologies et des techniques de suppléance d’organe. De ce fait, l’impact en termes de mortalité et de perte d’autonomie à long terme peut être majeur. Tout l’enjeu de la prise en charge du patient âgé opéré est de l’inscrire dans une filière gériatrique soit à la sortie de la réanimation, soit directement après la chirurgie.

Session of 11 octobre 2022

Communication scientifique

Developing the technique of percutaneous implantation of aortic valves (TAVI) for the treatment of degenerative aortic stenosis: Where are we and what future for TAVI?

A. Cribier *

L’auteur a déclaré le conflit d’intérêt suivant : Consultant pour Edwards Lifesciences de 2005 à 2020.

Le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) est une innovation française, initiée en 2002 par l’équipe de cardiologie du CHU de Rouen et dont on célèbre cette année le 20^e anniversaire. Cette technique consiste à implanter une prothèse valvulaire au sein de la valve aortique calcifiée du rétrécissement valvulaire dégénératif de l’adulte (RAC) en utilisant des techniques usuelles de cathétérisme cardiaque. Le RAC est la maladie valvulaire acquise la plus fréquente de l’adulte, touchant principalement les sujets âgés. Sa prévalence augmente avec l’âge, concernant environ 7 % de la population au-dessus de 75ans, ce qui est considérable. De très nombreux patients ne peuvent pas bénéficier du seul traitement possible, le remplacement valvulaire chirurgical (RVA), en raison de leur grand âge ou de comorbidités. Ces patients sont voués à une mort certaine à court terme, 80 % dans les trois ans après l’apparition des premiers symptômes. Ceci a motivé notre intérêt pour le développement de techniques alternatives interventionnelles moins invasives que le RVA, d’abord la dilatation percutanée aortique au ballonnet avec un premier cas mondial à Rouen en 1985, puis le TAVI afin de pallier les limitations de cette première approche. Le développement de cette procédure, a été une fascinante odyssée de vingt ans dont les principales étapes sont rappelées dans cet article. Cette technique, dont la seule évocation soulevait les pires critiques, a connu un succès considérable et une expansion mondiale qui défie l’imagination. Ceci a résulté de la combinaison d’avancées technologiques continuelles depuis le premier cas et d’une évaluation scientifique des plus rigoureuses par d’innombrables registres contrôlés, mais également par plusieurs études randomisées successives contre le RVA chez des patients à risque chirurgical dégressif. La non-infériorité ou la supériorité du TAVI par rapport au RVA sur l’amélioration des patients et la mortalité à moyen et long terme ont ainsi pu être constamment démontrés, ce qui a créé un nouveau paradigme pour l’approche thérapeutique du RAC. À l’heure actuelle, le TAVI peut être proposé en première intention à tout patient âgé de plus de 65ans aux USA et de plus de 75ans en Europe, quel que soit le risque chirurgical, le RVA restant indiqué pour les patients non candidats au TAVI. Plus de 1,5 million de patients ont été traités par TAVI dans le monde et une croissance de 4 à 10 % est prévue annuellement. Depuis 2019, le nombre de TAVI dépasse celui du RVA dans plusieurs pays dont les USA. Les effets collatéraux de cette technologie de rupture sur les pratiques médicales et sur le développement de nombreuses techniques interventionnelles pour d’autres maladies valvulaires ou structurelles myocardiques sont notables. À cet égard, l’histoire du TAVI pourrait constituer une grande source d’inspiration pour tous les jeunes médecins et chercheurs qui se vouent à l’amélioration des techniques médicales.

Session of 4 octobre 2022

Rapport

Laboratory Medicine in France : developments and challenges

D. Bonnefont-Rousselot (a), M. Delpech (b) (rapporteurs), au nom du groupe de travail inter-académique des Académies nationales de médecine et de pharmacie, P. Chatron (a), J.-L. Gueant (b), Y. Le Bouc (b), F.-X. Maquart (b), B. Massoubre (a), N. Rives (b), C. Vigneron (a)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt

La Biologie Médicale est un maillon essentiel de la prise en charge des patients, tant pour le diagnostic et le suivi des maladies que pour certaines avancées thérapeutiques. Elle est toutefois, depuis quelques années, confrontée à des questions fondamentales concernant son avenir. Le présent rapport s’inscrit dans le prolongement de celui publié en 2018 par les Académies Nationales de Médecine et de Pharmacie et ne fait malheureusement que conforter une forte dégradation à tous les niveaux. Les pouvoirs publics n’assument pas leur rôle de régulateur, permettant ainsi que la financiarisation à outrance de la Biologie Médicale s’amplifie considérablement et conduise à des regroupements démesurés des Laboratoires de Biologie Médicale (LBM), destructeurs et sources de risques sanitaires. Le résultat est que les LBM de ville, dont on connait déjà la mauvaise répartition territoriale, deviennent progressivement de simples sites de prélèvement, les patients se retrouvant alors seuls, souvent angoissés, avec leurs résultats transmis par internet sans interprétation. Par ailleurs, bien que les progrès dans le domaine de la Biologie Médicale soient incroyables et devraient constituer un pôle d’attractivité majeur pour les jeunes, la désaffection de la discipline est totale et inquiétante. Enfin, l’innovation, dans le cadre des progrès technologiques actuels : dispositifs connectés, intelligence artificielle et mégadonnées (big data), représente un enjeu majeur pour l’avenir. Là encore rien n’est fait, ou presque, alors que les chantiers sont immenses. Après ces constatations alarmantes, le rapport se terminera par une série de recommandations visant à optimiser l’entrée des LBM dans une nouvelle ère.

Session of 4 octobre 2022

Communication scientifique

Management of non-obstructive azoospermia related to primary testicular defect

J.N. Hugues*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les azoospermies non obstructives concernent environ 10 % des hommes infertiles et relèvent en général d’une atteinte primitive du testicule. Malgré l’absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat, la réalisation d’un prélèvement chirurgical peut permettre d’en récupérer un nombre suffisant pour pratiquer une micro-injection d’ovocytes en vue d’une conception extra-conjugale. Cependant, dans environ la moitié des cas, le prélèvement chirurgical s’avère négatif, ce qui engendre chez le couple un sentiment de frustration et parfois de désespoir si le recours à un sperme de donneur n’est pas possible. L’objectif de cette revue est, dans un premier temps, de lister les facteurs qui participent à l’issue plus ou moins positive du prélèvement chirurgical : nous analyserons successivement les différentes méthodes de prélèvement chirurgical, le contexte clinique, hormonal, génétique et discuterons de l’intérêt des modèles prédictifs, potentiellement améliorables par le développement de l’intelligence artificielle. Puis, nous considèrerons les stratégies à envisager en cas d’échec du premier prélèvement chirurgical. Est-il légitime de proposer une seconde intervention ? Faut-il prescrire un traitement hormonal pour optimiser les chances de recueil positif ? Quelles sont les avancées que l’on peut attendre de l’utilisation des cellules souches de spermatogonies ? Certes, de nombreuses inconnues persistent dans l’analyse de ce processus complexe de division et de différenciation cellulaires que constitue la spermatogenèse. L’extrême hétérogénéité des tableaux cliniques explique, en partie, nos difficultés persistantes à prévoir l’issue du prélèvement testiculaire. Néanmoins, si celui-ci s’avère négatif, il est essentiel d’expliquer au couple les voies thérapeutiques actuelles et de l’accompagner dans son désir de conception extra-conjugale.

Session of 4 octobre 2022

Communication scientifique

Strategy for the management of lower limb fractures in war surgery. Repaired or amputated: The standing soldier

S. Rigal*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les lésions de guerre du membre inférieur, singulières par leur étiologie et le contexte, sont fréquentes et souvent graves. Lors de fracas qui associent des lésions de toutes les structures anatomiques os, muscles, vaisseaux, nerfs et peau, la décision de procéder à un sauvetage d’un membre ou à une amputation ainsi que le moment optimal de ce choix, sont source de débat permanent. Nous proposons une organisation et un protocole permettant des recommandations qui nous paraissent offrir les meilleures conditions du choix d’une conservation ou d’une amputation. Nous inscrivons cette stratégie originale dans une suite croissante 5, 6, 7, 8, 9 qui se veut didactique et transmissible. 5 pour les cinq premières minutes, 6 pour les six premières heures, 7 pour les sept premiers jours, 8 pour les huit premières semaines et 9 pour les neufs premiers mois. Ce découpage respecte les séquences techniques de traitement dans une approche orthoplastique qui sont généralement retenues dans la littérature de pratique civile. Cette stratégie décrit un véritable parcours de soin compatible avec les contraintes d’une prise en charge en contexte de guerre par séquences dans le temps et l’espace. Cette prise en charge est construite autour du choix de reporter la décision définitive éventuelle d’amputation après évacuation dans une approche multidisciplinaire dans laquelle le blessé peut participer.

Session of 4 octobre 2022

Communication scientifique

What evolution of our health system for tomorrow in France?

F. Bizard*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Après avoir connu un âge d’or au XX^e siècle, notre système de santé éprouve depuis plusieurs années une crise multidimensionnelle. Ce n’est pas avant tout une crise de ressources, comme il est souvent évoqué par facilité, mais surtout une crise d’adaptation à un environnement qui a radicalement changé à l’aube du nouveau millénaire. Pour remettre notre système de santé sur les bons rails, il est nécessaire de réfléchir à sa transformation, tout en conservant les valeurs fondamentales du modèle actuel et en reprenant l’ensemble des acteurs existants. Outre une place plus stratégique de la santé dans la société, l’évolution du système suppose de construire notre politique de santé à partir de la santé globale (et non seulement du soin), des besoins de santé (et non de l’offre) et d’une régulation rénovée.

Session of 27 septembre 2022

Éditorial

Teaching anatomy: Today and tomorrow

P. Baqué *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Session of 27 septembre 2022

Communication scientifique

Artificial intelligence at the service of Anatomy education: Antopass a smart mobile app

O. Palombi (a,b)

Olivier Palombi déclare être co-fondateur de l’entreprise Anatoscope.

L’utilisation du numérique au service de la formation est en pleine effervescence. L’usage massif des smartphones, la dématérialisation des contenus, le traitement personnalisé des traces d’apprentissages, la puissance des algorithmes et le développement de l’intelligence artificielle (IA), ouvrent des perspectives nouvelles. L’enseignement de l’anatomie qui concerne la transmission de connaissances complexes en 3D est un domaine idéal à la mise en place d’une solution innovante basé sur un moteur d’IA au service de la formation. Nous définissons dans cet article les fonctionnalités attendues et proposons une solution effective, intitulée Anatopass, qui se présente sous la forme d’une application mobile. L’apprenant réalise de courtes sessions de formation composées de questions générées et corrigées automatiquement par le système. Les traces s’apprentissage sont enregistrées afin d’adapter la nature des questions (niveau de difficulté) au niveau de l’apprenant. Anatopass est un premier prototype opérationnel qui ne couvre que l’ostéologie humaine mais qui préfigure une nouvelle génération d’outils en ligne au service de la formation.