Session of 15 avril 2008

Communication scientifique

Résumé, Sophie Chave-Dartoen *

Session of 15 avril 2008

Communication scientifique

Dengue outbreaks in the French West-Indies in a context of arbovirosis emergence and Reemergence

Pierre Aubry *

La dengue est la principale arbovirose tropicale humaine provoquée par un flavivirus. Elle est la cause de cent millions de cas par an et de vingt-cinq mille décès. Il existe quatre sérotypes antigéniques distincts, qui n’entraînent pas de protection sérologique croisée. La dengue est aux Antilles-Guyane un modèle d’arbovirose réémergente caractérisée par le passage à l’hyperendémicité et par l’augmentation des formes graves et des décès. Témoignent du passage à l’hyperendémicité, la co-circulation des quatre sérotypes, l’augmentation du nombre de formes graves, en particulier des formes hémorragiques, dans lesquelles le virus DEN-2 est le plus souvent en cause. D’autres arboviroses, comme l’infection à virus West Nile et à Chikungunya, débordant de leurs aires géographiques habituelles et entraînant des formes graves à type de syndromes hémorragiques ou d’encéphalites, ont émergé ou réémergé dans les zones tropicales d’Afrique, d’Asie, d’Amérique ou de l’Océan indien, mais aussi dans les zones tempé- rées des Etats-Unis d’Amérique ou d’Europe méridionale. Le risque d’arboviroses d’importation, en particulier de dengue et d’infection à virus Chikungunya est une réalité dans les pays tempérés et particulièrement dans le sud de la France métropolitaine où existe un des moustiques vecteurs, Aedes albopictus. La prophylaxie de la dengue fait appel à la surveillance épidémiologique et à la lutte antivectorielle.

Session of 15 avril 2008

Chronique historique

Neurosciences in Bordeaux

Michel Le Moal, Jacques Battin, Bernard Bioulac, Marc-Louis Bourgeois**, Patrick Henry**, Claude Vital**, Jean-Didier Vincent***.

L’institut des Neurosciences de Bordeaux regroupe l’ensemble des disciplines cliniques et expérimentales ayant pour objet de recherche l’ensemble du système nerveux. L’Institut représente la plus large communauté neuroscientifique de province rassemblée sur un seul site. Ce bref essai historique s’attache à montrer que les neurosciences actuelles sont les héritières d’une longue tradition d’intérêt pour la neuropsychiatrie instaurée par des Maî- tres de l’Ecole, puis de la Faculté de médecine de Bordeaux, tous ayant eu une notoriété nationale et internationale. Cette tradition et cette culture s’est maintenue sans interruption à chaque génération. La carrière et l’œuvre de ces grands cliniciens et chercheurs est brièvement évoquée, en particulier pour A. Pitres, E. Régis, E. Azam pour le XIXe siècle, puis en ce qui concerne le XXe siècle, pour J. Abadie, H. Verger, R. Cruchet. L’influence considérable de P. Delmas-Marsalet (1898-1977) professeur de neuropsychiatrie, pour le développement des neurosciences modernes à Bordeaux est rappelée. * Membre de l’Académie des sciences Université Bordeaux II, Inserm U 862, Institut F. Magendie, 146, rue Léo Saignat-33077 Bordeaux cedex ** Université de Bordeaux II — 33076 Bordeaux cedex *** Membre de l’Académie nationale de médecine, et de l’Académie des sciences Tirés à part : Professeur Michel Le Moal, adresse ci-dessus

Session of 15 avril 2008

Autre

A lire en communication p 781, Pierre Aubry *

Session of 15 avril 2008

Communication scientifique

A lire en chronique historique en page 817, Michel Le Moal, Jacques Battin, Bernard Bioulac, Marc-Louis Bourgeois**, Patrick Henry**, Claude Vital**, JeanDidier Vincent

Session of 8 avril 2008

Éloge

Bernard Hillemand *

Session of 8 avril 2008

Information

Marie-Thérèse HERMANGE **, Pierre AMBROISE-THOMAS*, Daniel COUTURIER*, Daniel LOISANCE*

Session of 2 avril 2008

Communication scientifique

Jacques Risse et Professeur Marc GENTILINI

Session of 2 avril 2008

Communication scientifique

Control of milk composition and quality on the farm

Daniel Sauvant et Philippe Schmidely

Le lait et ses produits dérivés jouissent d’une réputation de qualité auprès des consommateurs. La matière première de base, le lait récolté à la ferme, présente une composition et une qualité qui sont susceptibles de varier largement en fonction des modalités d’élevage, des progrès de la génétique, de l’alimentation des animaux et de divers facteurs environnants. Au-delà de ses teneurs en constituants majeurs, matières grasses et protéiques en particulier, la composition fine du lait et de ses produits, et leur qualité organoleptique, sont de mieux en mieux connues ainsi que les principaux facteurs susceptibles de les modifier. La filière laitière est ainsi de plus en plus capable de fournir un produit de base conforme aux préoccupations de goût, de sécurité et de santé de nos sociétés modernes.

Session of 2 avril 2008

Communication scientifique

Milk and dairy products for human nutrition : contribution of technology

Jean-Louis Maubois *

La complexité organisationnelle des composants du lait a permis, paradoxalement, une application privilégiée, à ce liquide, de nombre de procédés technologiques innovants tels que les technologies séparatives à membrane. L’industrie laitière est maintenant à même de mettre à la disposition des consommateurs des produits classiques (laits liquides et fromages au lait cru) de haute sécurité hygiénique, n’ayant subi que des traitements thermiques modérés voire nuls, traitements toujours dommageables tant pour les qualités organoleptiques que pour la bio-activité de nombre de molécules laitières. La mise en commun des acquis cognitifs de la Recherche sur les propriétés physiques et physico-chimiques des composants protéiques du lait avec les potentialités nouvellement offertes par ces technologies, notamment la microfiltration sur membrane, a aussi permis de différencier la cinétique d’assimilabilité des deux grands groupes de protéines (concept des protéines lentes et rapides), de produire des nouveaux dérivés débactérisés, hautement purifiés (caséine micellaire native et isolats de protéines de lactosérum répondant tant à des besoins de nutrition (laits infantiles, régimes amaigrissants) qu’à des besoins de fonctionnalité technologique. La même technologie a été appliquée au colostrum dans le but de produire un « sérocolostrum » stérile contenant des immunoglobulines, des facteurs de croissance et d’autres molécules biologiquement actifs. Combinés avec d’autres technologies séparatives, les procédés à membrane devraient permettre à brève échéance, les séparations et purifications industrielles des protéines dites mineures du lait auxquelles il est attribué une activité essentielle dans la fixation du calcium par l’os ou encore le transport physiologique de nombreuses vitamines. Sur un autre plan, grâce à la maîtrise acquise des réacteurs enzymatiques à membrane, des études cliniques ont pu être mises en place avec la Recherche médicale pour démontrer l’activité physiologique de plusieurs peptides bioactifs tels que le -caséinomacropeptide inducteur de la sécrétion de CCK (cholécystokinine), le α CN S1 (91-100) à activité de type benzodiazépine, le κ CN (106-116) à activité anti thrombotique ou encore les phosphopeptides des caséines α et β facilitant l’absorption du fer et probableS ment aussi celle du calcium.

Session of 2 avril 2008

Communication scientifique

Dairy product consumption in France

Mona Harari

Quatre vingt-quinze pour cent des Français consomment des produits laitiers, ils figurent au nombre des gros consommateurs européens. Globalement en déclin depuis quelques années, le marché se caractérise par une consommation modérée de lait liquide, écrémé ou non, et par une forte consommation de fromages et d’ultra frais. Sont examinées dans le détail, les variations de la consommation en fonction de l’âge et du sexe et du type de produit .

Session of 2 avril 2008

Communication scientifique

Bernard Salle *

Session of 2 avril 2008

Communication scientifique

Newborn and infant nutrition in France in 2007

Jean-François Duhamel, Bernard Salle

L’alimentation du nouveau né et du nourrisson se partage entre allaitement maternel et alimentation artificielle. L’allaitement maternel est rapidement abandonné en France dans les huit premières semaines après l’accouchement bien que les propriétés nutritionnelles du lait de femme soient adaptées, à la croissance du petit nourrisson, à son éveil psycho moteur et sensoriel et jouent un rôle dans la prévention de l’obésité et du diabète de type1. Les préparations industrielles ont été considérablement améliorées ces dernières années pour se rapprocher de la composition du lait maternel ; mais leur nombre sur le marché et leurs indications dans des situations particulières sont source de difficultés ou d’erreurs de prescription. Néanmoins, les préparations lactées sont essentielles pour la croissance et la minéralisation osseuse du nourrisson jusqu’à trois ans.

Session of 2 avril 2008

Communication scientifique

Milk products and bone growth

René Rizzoli *

Le capital osseux maximal, la quantité d’os nous permettant de nous tenir debout dans des conditions de risque fracturaire minimal, est atteint à la fin de la deuxième décennie de vie. Ce capital est principalement déterminé par des facteurs génétiques. Divers autres facteurs peuvent influencer le niveau de ce capital, dont une phase d’accumulation rapide se déroule au cours de la puberté. Parmi ces facteurs, les apports nutritionnels, particulièrement ceux en calcium et en protéines, jouent un rôle favorable significatif. Les produits laitiers associent ces deux nutriments. Des enfants évitant les produits laitiers ont un risque fracturaire augmenté. Ce risque pourrait demeurer élevé à un âge plus avancé. Diverses études d’intervention ont démontré les effets bénéfiques des produits laitiers sur l’accumulation du capital osseux au cours de la croissance. En conclusion, dans une perspective de prévention primaire de l’ostéoporose et des fractures qui lui sont associées, il est impératif de promouvoir des apports de produits laitiers suffisants, pour assurer l’obtention d’un capital ossseux optimal.

Session of 2 avril 2008

Communication scientifique

Prevention and treatment of deficiency diseases with milk and dairy products

Charles-Joël Menkès

En Occident, le lait et les produits laitiers dérivés sont la principale source du calcium, indispensable, non seulement, à la régulation du métabolisme osseux, mais aussi à l’activation des systèmes enzymatiques, à la coagulation sanguine et à la contraction musculaire. Par contre, en Extrême-Orient et dans une grande partie de l’Afrique, l’apport calcique est assuré, surtout, par les végétaux et les poissons. Les apports quotidiens recommandés varient selon les pays et les institutions. À partir de dix-douze ans, les besoins sont de 1 000 mg par jour, mais augmentés à 1 200-1 500 mg par jour, à l’adolescence (quatorze-dix-huit ans), en fin de grossesse, après la ménopause et chez l’homme de plus de soixante-cinq ans. Les doses supérieures à 2 000 mg par jour sont inutiles, la limite inférieure étant fixée à 700-800 mg par jour. Le régime optimal correspond, quotidiennement, à trois prises de laitages. Le rôle préventif du calcium sur l’ostéoporose est controversé, mais on s’accorde sur l’importance de corriger une éventuelle carence, plus inquiétante si elle est associée à un déficit en vitamine D. La correction de la carence vitamino-calcique permet de prévenir les fractures des sujets âgés. Elle est obligatoirement associée aux traitements, préventifs ou curatifs, de l’ostéoporose. Elle s’impose aussi chez les sujets qui ont des facteurs de risque d’ostéoporose.

Session of 2 avril 2008

Communication scientifique

Milk and dairy products in the prevention and therapy of obesity, type 2 diabetes and metabolic syndrome

Claude Jaffiol *

Plusieurs études prospectives confirment une relation inverse indépendante et significative entre la consommation de lait, de produits laitiers et la prévalence de l’obésité, du diabète type 2, du syndrome métabolique et des affections cardio vasculaires ischémiques. Les mécanismes en cause sont multiples : réduction de la masse grasse par un effet inhibiteur du calcium sur la lipogénèse et la lipolyse à travers le système rénine angiotensine et la production de cortisol dans la graisse viscérale, intervention d’acides aminés du petit lait sur les centres régulateurs de l’appétit, l’insulino sensibilité et l’insulino sécrétion, réduction des chiffres tensionnels avec un effet bénéfique sur les affections cardio vasculaires ischémiques. Leur usage est recommandé à titre préventif chez les sujets à risque de développer une pathologie de surcharge et à titre thérapeutique chez les patients victimes de ces affections. Ils sont une source de protéines de haute qualité à un faible coût. Le recours aux produits allégés est préférable en raison des incertitudes concernant le risque athérogène des acides gras saturés contenus dans les laitages et de leur incidence inflationniste sur la ration calorique. Les contre indications sont les intolérances au lactose et l’allergie aux protéines laitières.

Session of 1 avril 2008

Information

Future challenges and prospects for drug companies

Christian Lajoux

La mission des entreprises du médicament est guidée par le progrès thérapeutique et le combat pour la santé, en partenariat avec les professionnels de santé et les acteurs publics. Aujourd’hui, face aux besoins médicaux de la population, sans cesse renouvelés, le modèle d’innovation mis en place par l’industrie est en pleine mutation, conséquence de changements scientifiques et économiques. La France est une terre historique de l’industrie du médicament. Elle possède de nombreux atouts (compétences et ressources humaines, performance de sa recherche, outils de production…) et notamment la force d’une représentation unitaire via son organisation professionnelle. Pour autant, ces atouts sont-ils suffisants pour faire face aux nouveaux enjeux qui se déroulent à l’échelle internationale ? La France accumule les retards. Or, la compétitivité ne se joue plus seulement entre acteurs économiques, mais également entre territoires. Dans ce contexte, les entreprises opérant en France, pourront-elles faire face aux défis de la coopération en matière de recherche publique et privée, ainsi qu’à la mutation de l’outil de production ? Ce sont en effet les deux leviers clefs qui permettront d’assurer l’avenir du progrès thérapeutique sur le territoire. La condition préalable est toutefois dans la mise en cohérence entre une politique de santé et une politique industrielle permettant de faire de la France, un grand pays des sciences du vivant et de la santé. Seule une action de coopération — Pouvoirs publics, parties prenantes et entreprises — nous permettra d’atteindre cette ambition.

Session of 1 avril 2008

Communication scientifique

Adipose tissue, nutrition and reproduction : what is the link ?

Philippe Monget, Christine Chabrolle et Joëlle Dupont

De très nombreuses recherches montrent que l’indice de masse corporelle, en particulier le rapport tissu maigre/tissu gras, est un paramètre déterminant pour la fertilité chez la femme et les femelles de mammifères. En 1996, la leptine a été identifiée comme étant un facteur faisant le lien entre tissu adipeux et la reproduction. La leptine fait partie de la famille des adipokines qui, depuis, s’est agrandie. Cette famille comporte, en plus de la leptine, l’adiponectine et la résistine. La leptine et la résistine sont des facteurs induisant plutôt une résistance à l’action de l’insuline, alors que l’adiponectine semble la favoriser. La leptine est clairement un facteur stimulant la sécrétion du GnRh et des gonadotropines hypophysaires, et plutôt inhibiteur de la stéroïdogenèse au niveau ovarien. Les effets de l’adiponectine et de la résistine sont moins clairs et moins connus au niveau central. Par contre, ces deux facteurs semblent jouer un rôle inédit sur l’ovaire. En particulier, on a montré récemment que l’adiponectine stimule la stéroïdogenèse par les cellules de la granulosa. Plus généralement, des travaux récents suggèrent qu’il existe dans l’ovaire un type de métabolisme lipidique complet et original, dont le rôle sera à étudier dans les années futures.

Session of 1 avril 2008

Communication scientifique

Obesity and polycystic ovary syndrome : reproductive issues

Didier Dewailly

Le syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK) est une affection extrêmement fréquente, responsable de la majorité des infertilités par trouble de l’ovulation. L’hyperandrogénie, l’excès folliculaire et le blocage de la maturation folliculaire terminale jouent un rôle majeur dans la dysovulation, amplifié par l’obésité et plus encore par l’excès de tissu adipeux viscéral. L’hyperinsulinisme est le principal responsable de cet effet aggravant mais d’autres mécanismes encore mal élucidés interviennent. L’impact de l’obésité sur la fécondité féminine comprend aussi des phénomènes extra-ovariens, en particulier des effets négatifs sur l’endomètre responsables d’un défaut d’implantation et d’un taux nettement accru de fausse-couches.

Session of 1 avril 2008

Communication scientifique

Impact of overweight on the outcome of ovarian stimulation

Jean-Noël Hugues

L’excès pondéral, à fortiori l’obésité, réduisent l’efficacité des inducteurs de l’ovulation. La conséquence principale concerne la posologie qu’il s’agisse du citrate de clomiphène ou des gonadotrophines. L’index de masse corporelle est un facteur prédictif de réponse ovarienne à ces agents thérapeutiques. Dans les cycles de FIV-ICSI, l’excès pondéral est, en général, associé à une réduction du nombre d’ovocytes. De plus, si les chances de conception ne paraissent pas affectées, le risque de fausse couche est significativement augmenté chez les patientes obèses. De ce fait, la réduction pondérale est essentielle avant d’engager une stimulation ovarienne. L’efficacité des agents insulino-sensibilisateurs tels que la metformine n’est pas formellement démontrée chez les femmes en excès pondéral mais leur association avec le clomiphene ou la FSH semble prometteuse.

Session of 1 avril 2008

Communication scientifique

Pregnancy and overweight : underestimated consequences ?

Jacques Bringer, Florence Galtier, Isabelle Raingeard, Pierre Boulot, Eric Renard

L’épidémie d’obésité concerne aussi les femmes en âge de procréer. Les grossesses chez les patientes obèses sont marquées par une incidence élevée de complications maternelles (diabète gestationnel, hypertension artérielle, syndromes toxémiques) et fœtales (macrosomie, anomalies de fermeture du tube neural, mortalité périnatale). Le taux de césarienne et le risque de complications anesthésiques et post opératoires sont également plus élevés. A long terme, on observe une augmentation du risque d’obésité et de diabète de type 2 chez la mère, ainsi qu’une plus grande fréquence de l’obésité et des troubles métaboliques chez l’enfant. Pendant la période préconceptionnelle, l’accent est mis sur la recherche de complications de l’obésité et l’obtention d’une perte de poids par intervention diététique et exercice. En cours de grossesse, les apports nutritionnels devront être adaptés afin de limiter la prise de poids et de permettre une croissance fœtale satisfaisante. Le risque de complications obstétricales est pris en compte et étroitement surveillé. La prévention de l’aggravation ultérieure de l’obésité passe par un suivi à long terme de la patiente. L’évolution de la courbe pondérale de l’enfant doit être attentivement observée.

Session of 1 avril 2008

Communication scientifique

Claude Jaffiol *

Session of 1 avril 2008

Communication scientifique

Bernard Salle

Session of 1 avril 2008

Autre

Future challenges and prospects for drug companies

Christian Lajoux

La mission des entreprises du médicament est guidée par le progrès thérapeutique et le combat pour la santé, en partenariat avec les professionnels de santé et les acteurs publics. Aujourd’hui, face aux besoins médicaux de la population, sans cesse renouvelés, le modèle d’innovation mis en place par l’industrie est en pleine mutation, conséquence de changements scientifiques et économiques. La France est une terre historique de l’industrie du médicament. Elle possède de nombreux atouts (compétences et ressources humaines, performance de sa recherche, outils de production…) et notamment la force d’une représentation unitaire via son organisation professionnelle. Pour autant, ces atouts sont-ils suffisants pour faire face aux nouveaux enjeux qui se déroulent à l’échelle internationale ? La France accumule les retards. Or, la compétitivité ne se joue plus seulement entre acteurs économiques, mais également entre territoires. Dans ce contexte, les entreprises opérant en France, pourront-elles faire face aux défis de la coopération en matière de recherche publique et privée, ainsi qu’à la mutation de l’outil de production ? Ce sont en effet les deux leviers clefs qui permettront d’assurer l’avenir du progrès thérapeutique sur le territoire. La condition préalable est toutefois dans la mise en cohérence entre une politique de santé et une politique industrielle permettant de faire de la France, un grand pays des sciences du vivant et de la santé. Seule une action de coopération — Pouvoirs publics, parties prenantes et entreprises — nous permettra d’atteindre cette ambition.

Session of 18 mars 2008

Communication scientifique

Inductively coupled plasma : a promising new tool with application in human toxicology and public health

Jean-Pierre Goullé, Elodie Saussereau, Loïc Mahieu, Daniel Bouige, Michel Guerbet***, Christian Lacroix *

À l’aube du troisième millénaire, l’homme doit relever de nouveaux défis. Parmi ceux-ci, la maîtrise des pollutions d’une part et l’impact des technologies émergentes d’autre part constituent des enjeux majeurs de santé publique. Pour répondre à ces questions, les auteurs proposent dans le domaine des métaux, l’emploi de la torche à plasma, sorte de scanner à métaux d’apparition récente. Il s’agit d’un équipement qui offre des performances exceptionnelles avec lequel diverses applications en toxicologie humaine sont suggérées. Après avoir mis au point une technique de dosage multiélémentaire portant sur 32 éléments dans des matrices biologiques variées : sang, urines, cheveux, ongles ; divers exemples illustrent l’intérêt de la torche à plasma. Le premier cas mondial d’intoxication au gadolinium documenté avec des dosages sanguins est rapporté. Parmi les autres contributions originales, la notion de profil métallique individuel est avancée, l’analyse des ongles comme marqueur d’exposition chronique environnementale, professionnelle ou domestique est proposée. Enfin, un nouveau développement est mis en œuvre dans notre laboratoire : la spéciation des métaux qui permet de différencier les formes toxiques et non toxiques d’un élément.

Session of 18 mars 2008

Communication scientifique

Myocardial infarction and oral contraceptives

Jean-Paul Bounhoure, Michel Galinier, Jérôme Roncalli, Bernard Assoun *** Jacques PUEL **., Jacques Puel **.

Dès l’introduction de la pilule dans le domaine de la contraception hormonale, le risque d’accidents de thrombose vasculaire, cérébrale et coronaire, a été souligné et des observations d’infarctus du myocarde ont été rapportées. Toutefois de nombreuses études épidémiologiques ont montré que ces complications coronaires survenaient électivement chez des femmes soumises à une contraception hormonale malgré la présence des facteurs de risque d’athérosclérose, tabagisme, hypertension, hypercholestérolémie en particulier. Au fil des ans, la réduction des doses d’éthinyl oestradiol < 50 µ g et le changement de progestatif ont réduit le risque thrombotique qui persiste tout de même chez des femmes associant des facteurs de risque coronarien au traitement contraceptif hormonal. Nous présentons douze observations d’infarctus du myocarde, concernant des patientes âgées en moyenne de 35 fi 4,5 ans, soumises à divers types de contraception hormonale .Toutes avaient des facteurs de risque vasculaire majeurs, le tabagisme était constant, six avaient des dyslipidémies, trois une HTA modérée et un diabète de type 2. La coronarographie, faite à la phase aiguë a montré soit des occlusions coronaires sur des sténoses sévères athéromateuses soit des thromboses in situ sur des artères présentant des lésions coronaires minimes, non significatives. Deux fois seulement l’infarctus est survenu sur un réseau coronaire angiographiquement normal. L’évolution fut favorable en particulier chez les patientes ayant été traitées rapidement par thrombolyse ou angioplastie. Deux patientes seulement, hospitalisées avant l’ère de la revascularisation immédiate, ont présenté une dysfonction ventriculaire gauche réversible. Aucune récidive ou complication majeure ne survint au cours du suivi, les patientes ayant abandonné * Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine ** Cardiologie, CHU de Rangueil, 2 Avenue Jean Poulhes, Toulouse 31059 *** Clinique Pasteur, Toulouse Avenue de Grande Bretagne Tirés à part : Professeur Jean-Paul BOUNHOURE, 9, rue Deville 31000 Toulouse Article reçu le 13 novembre 2007, accepté le 7 janvier 2008 la contraception hormonale et ayant été traitées pour leurs facteurs de risque. Les études les plus récentes montrent que le risque d’infarctus du myocarde diminue avec les modifications actuelles des pilules contraceptives, le risque étant est très faible avec les pilules de la troisième génération. (odd ratio 1,3) Toutefois, le tabagisme, un âge > à 35 ans, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie l’obésité, demeurent des facteurs favorisants qui augmentent le danger vasculaire thrombotique. Celui ci persiste chez le patient à risque malgré la réduction des doses d’ethinyl oestradiol et les nouveaux progestatifs.Les pilules de la troisième génération ne dispensent pas du respect des contre indications classiques.

Session of 18 mars 2008

Communiqué

Roger Nordmann (au nom de la Commission VI — Addictions)

Session of 18 mars 2008

Communiqué

Yves CHAPUIS *

Session of 13 mars 2008

Communiqué

Maurice TUBIANA *, Gérard DUBOIS **

Session of 11 mars 2008

Communication scientifique

The horse as an athlete : an animal model of choice for sports medicine : sonographic studies of joint disorders

Jean-Marie Denoix

D’abord utilisée pour le diagnostic et la documentation des lésions tendineuses, l’échographie est devenue depuis 1990 un complément indispensable à la radiologie dans le diagnostic des affections articulaires chez le cheval. Cette technique fournit des informations précises sur la membrane et le contenu synovial, le cartilage articulaire et l’os sous-chondral, les marges articulaires, les ligaments et les ménisques ainsi que sur les formations impliquées lors d’épaississement péri-articulaire. L’amélioration des appareils et de la résolution de l’image, en régions superficielles comme en profondeur, permettent maintenant d’envisager l’examen de toutes les articulations des membres, y compris les plus proximales, et de la plupart des articulations axiales (colonne vertébrale, bassin et tête) du cheval. Athlète professionnel, le cheval constitue un excellent modèle animal de pathologie sportive articulaire spontanée ; la taille de ses formations anatomiques facilite et améliore la documentation lésionnelle par imagerie. L’échographie articulaire nécessite une codification stricte de l’abord technique de chaque formation et une connaissance précise de l’anatomie, conditions indispensables pour garantir les performances de la technique en matière de sensibilité et de spécificité.

Session of 11 mars 2008

Communication scientifique

Prevention of zoonoses : creation of a unit for early detection of animal infections

Bernard Davoust, Jean-Lou Marié, Mickaël Boni

Dans un contexte d’émergence de zoonoses avérées ou potentielles (rétroviroses simiennes, SRAS, West-Nile, influenza aviaire H5N1,…), les vétérinaires de l’armée française ont pour mission d’évaluer les risques épidémiologiques liés aux animaux dans l’environnement des militaires, en particulier au cours des opérations extérieures. Les enquêtes qu’ils ont déjà réalisées concernent près de soixante-dix infections (toxoplasmose, leishmanioses, rickettsioses, leptospiroses, fièvre Q, hépatite E, fièvre de la vallée du Rift,…). Cette stratégie de détection des agents pathogènes (« le bon prélèvement, au bon moment, bien conservé ») chez les animaux réservoirs et les vecteurs, en amont des épidémies, pourrait être appliquée au profit de la santé publique. Les auteurs proposent la création d’une cellule de détection des infections animales collaborant, au sein d’un infectiopôle, avec des médecins hospitaliers, des vétérinaires et des laboratoires de microbiologie performants. Structure souple et mobile, elle deviendrait un outil efficace d’anticipation, de prévention et de lutte contre les zoonoses.

Session of 11 mars 2008

Rapport

Claude Molina (au nom de la Commission XII — Thermalisme et Eaux minérales)

Session of 4 mars 2008

Communication scientifique

Multiple sclerosis : a degenerative disease ?

Christian Confavreux, Sandra Vukusic

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie auto-immune spécifique d’organe dont la cible est la myéline du système nerveux central. Son évolution clinique est le résultat de l’interaction de deux acteurs cliniques, les poussées neurologiques et la progression du handicap irréversible. Les premières reflètent l’apparition d’une nouvelle lésion focale aigüe ou la réactivation d’une lésion ancienne. A l’opposé, la progression correspond à la dégéné- rescence diffuse chronique et progressive du système nerveux central qui caractérise la SEP dès son début à côté des lésions focales. Selon la conception auto-immune, la succession des poussées cliniques et, plus encore, infracliniques aboutirait à l’accumulation du handicap irréversible au même titre que l’accumulation des lésions focales aboutirait à la neurodégé- nérescence diffuse. La réalité n’est pas aussi simple ni exclusive. Aussi bien à l’échelon d’un individu qu’à celui d’une population de malades analysés statistiquement, il est possible de montrer que, contrairement à l’intuition naturelle, les poussées ne contribuent que faiblement à l’accumulation du handicap neurologique irréversible. On en arrive au même type de conclusion en IRM à propos de l’influence des lésions focales sur la neurodégénérescence diffuse. Enfin, la suppression des poussées et de l’activité IRM à l’aide des traitements immuno-actifs actuellement disponibles n’enraye habituellement pas la poursuite de la progression neurologique et de l’atrophie cérébrale. Ainsi, jusqu’à ces toutes dernières années, notre vision de la physiopathologie de la SEP a été en quelque sorte frappée de myopie. Au même titre qu’un seul arbre peut cacher une forêt entière, l’accent a trop longtemps été mis sur les lésions focales inflammatoires aiguës et les poussées. A côté de ce premier couple clinico-biologique, il en existe un second, celui de la progression et de la neurodégénérescence diffuse chronique. Celui-ci, longtemps resté dans l’ombre est, en réalité, essentiel. Tout se passe comme s’il évoluait de façon autonome, indépendante des poussées et des lésions focales. Faut-il, dès lors, en arriver à considérer la SEP comme une maladie non plus primitivement auto-immune mais primitivement dégénérative avec autoimmunisation secondaire ? C’est sans doute aller trop loin. Les études anatomopathologiques récentes montrent bien la présence de cellules inflammatoires activées, de type microglial, diffusément dans le système nerveux central, qui pourraient être à l’origine de processus inflammatoires délétères, même si ceux-ci ne sont pas véritablement autoimmuns, à la différence de ceux qui opèrent dans les lésions aiguës. Si l’on admet ce schéma physiopathologique de la maladie, nos stratégies thérapeutiques doivent évoluer. Il ne suffit plus de traiter la composante inflammatoire focale aigüe de la maladie, ce que l’on sait faire avec les moyens actuels. Il faut s’attaquer aussi à la composante inflammatoire diffuse qui est sanctuarisée dans le système nerveux central au-delà de la barrière hémato-encéphalique et qui évolue chroniquement à bas bruit. C’est la nouvelle frontière dans le traitement de la SEP.

Session of 4 mars 2008

Communication scientifique

Regenerative capacity in multiple sclerosis

Catherine Lubetzki

Démyélinisation et atteinte axonale sont à l’origine de la survenue, puis de l’aggravation du handicap neurologique dans la sclérose en plaques. L’existence d’une remyélinisation des lésions est démontrée. Elle permet la restauration d’une conduction nerveuse. Elle joue aussi un rôle majeur dans la prévention de la neuro-dégénérescence. Parfois efficace, cette réparation myélinique est néanmoins le plus souvent insuffisante. L’analyse des lésions de sclérose en plaques, ainsi que l’étude de modèles in vivo et in vitro de myélinisation et de remyélinisation a amélioré notre compréhension des mécanismes cellulaires et moléculaires impliqués dans le succès ou la faillite de la réparation myélinique dans le système nerveux central. Cette approche permet en outre l’identification de cibles potentielles pour des stratégies thérapeutiques de remyélinisation.

Session of 4 mars 2008

Communication scientifique

Multiple sclerosis in children : environmental risk factors

Marc Tardieu, Yann Mikaeloff

Une cohorte de près de cinq cents enfants suivis depuis un premier épisode démyélinisant pendant huit ans avec 9 % de perdus de vue nous a permis de changer totalement notre connaissance de la SEP pédiatrique. Nous avons pu aussi démontrer l’absence d’augmentation de risque de SEP après vaccination contre l’hépatite B et une augmentation de risque lié au tabagisme passif.

Session of 4 mars 2008

Communication scientifique

New vaccination strategies

Stanley A. Plotkin

Pasteur a mis la vaccination sur un pied empirique et expérimental pendant les années 1880, et le développement des vaccins a procédé lentement jusqu’à la deuxième guerre mondiale. Puis les vaccins vivants contre maladies bactériennes et virales ont été atténués par le passage chez les animaux. Les microbes ainsi tués ont été inactivés sans pourtant détruire leur pouvoir immunogène. De plus, la connaissance des toxines bactériennes et polyosides capsulaires a permis le développement de nouveaux vaccins pour plusieurs maladies épidé- miques. Au début du troisième siècle de la vaccination, les méthodes classiques obtiennent toujours des nouveaux vaccins, mais la biologie moléculaire et la génie génétique ont commencé à influer sur leur développement. De plus, pour la première fois l’immunologie fondamentale apporte une contribution au domaine de la vaccinologie. Donc, les tendances actuelles sont les suivantes : le réassortiment des génomes segmentés, les souches atténuées recombinées avec les gènes des pathogènes, les vecteurs portant des gènes étrangers, les particules réplication-défectives, les plasmides d’ADN, et la vaccinologie inverse, entre autres. Aussi, les nouvelles méthodes de livraison hors de l’injection seront employées et des nouveaux adjuvants rajoutés aux vaccins pour stimuler les réponses immunes spécifiques. L’avenir de la vaccination est donc prometteur.

Session of 26 février 2008

Information

The Pasteur Institute is mobilizing against emerging diseases

Alice Dautry

A l’aube de ses 120 ans, l’Institut Pasteur renforce ses compétences pour faire face aux défis d’aujourd’hui, notamment l’émergence ou la réémergence de nouvelles maladies (chikungunya, grippe aviaire…) et la lutte contre des maladies infectieuses majeures, comme le sida, le paludisme.

Session of 26 février 2008

Communication scientifique

Forensic psychiatry

Jean-Pierre Olié, Henri Lôo

La pratique de l’expertise psychiatrique pénale garde son objectif initial : évaluer l’état mental des criminels, comme dans l’ensemble des pays comparables, pour confier au soin psychiatrique ceux qui présentent des signes de maladie. La formulation des questions a introduit un distingo entre abolition du discernement et du contrôle des actes (aboutissant à une décision d’irresponsabilité) et altération du discernement ou du contrôle des actes, supposée atténuer le niveau de responsabilité. La diminution du nombre de cas d’irresponsabilité pénale participe à l’augmentation significative du pourcentage de malades mentaux dans les prisons. On constate un nombre croissant de sujets confrontés à la sanction judiciaire ensuite orientés vers le soin psychiatrique. Plus qu’un débat sur les limites entre responsabilité et irresponsabilité du malade criminel, la question est de savoir quelle stratégie, punir ou soigner, est la mieux adaptée à la prévention de futures récidives. Les études en population générale ou clinique démontrent qu’un faible pourcentage de malades psychiatriques ont des comportements violents. Ceux-ci sont du ressort du psychiatre mieux armé pour traiter une pathologie identifiée que pour prédire un comportement ou accompagner des déviances pour lesquelles il n’existe ni preuve d’une maladie évolutive, ni thérapeutique à l’efficacité démontrée. L’éthique du psychiatre impose de faire connaître les progrès de son savoir, des hypothèses physio et psychopathologiques et des thérapeutiques ; elle doit aussi conduire à dire les limites d’une spécialité pour laquelle les examens paracliniques sont encore du domaine de la recherche. Ceci justifie plus de rigueur clinique encore qu’en d’autres champs de la médecine.

Session of 26 février 2008

Communication scientifique

How to discuss death with a dying child : can a story help ?

Anne Auvrignon, Guy Leverger, Géraud Lasfargues

Faut-il et peut-on évoquer avec un enfant en phase palliative sa propre mort ? Comment en parler ? Une étude suédoise récente concluant à un effet bénéfique pour les parents qui ont pu parler à leur enfant de leur mort imminente, soulève la question de la place des soignants pour aider les parents dans cette démarche. Un conte a récemment été écrit par la mère d’un enfant suivi dans notre service, quarante-huit heures avant le décès de son fils. Ce récit évoque de nombreuses questions récurrentes soulevées par les familles et les enfants en fin de vie : la peur de l’inconnu, la peur d’être remplacé(e), le caractère inéluctable du départ, la tristesse, l’inquiétude de l’oubli et de l’après… Depuis 2004, ce conte a été remis à plusieurs familles dans notre service, avant le décès de leur enfant. Afin d’en évaluer l’impact et de savoir si la remise d’un document favorisant le dialogue avec l’enfant mourant devait être poursuivie, nous avons adressé un questionnaire aux treize premières familles. La lecture du document a été vécue le plus souvent comme positive et aidant le dialogue avec l’enfant. Les résultats de notre travail permettent de penser qu’il faut soutenir les familles qui souhaitent initier ce dialogue. Cette démarche soulève de nombreuses questions et doit s’intégrer dans une réflexion globale d’accompagnement. C’est ainsi que nous avons favorisé la publication de ce texte sous la forme d’un livre illustré pour enfant intitulé « Falikou », paru en octobre 2006.

Session of 26 février 2008

Autre

The Pasteur Institute is mobilizing against emerging diseases

Alice Dautry

A l’aube de ses 120 ans, l’Institut Pasteur renforce ses compétences pour faire face aux défis d’aujourd’hui, notamment l’émergence ou la réémergence de nouvelles maladies (chikungunya, grippe aviaire…) et la lutte contre des maladies infectieuses majeures, comme le sida, le paludisme.

Session of 19 février 2008

Information

Patterns and modalities of illicit drug consumption in France

Étienne Apaire

Après avoir rappelé les traits caractéristiques de la situation des drogues en France et des tendances de leur consommation, le Président de la MILDT évoque les grandes orientations qu’il souhaite donner à l’action publique pour les quatre prochaines années, qu’il s’agisse de la prévention, des soins, de l’application de la loi ou de la recherche. La mise en œuvre de ces différents leviers a pour finalité de diminuer la consommation de l’ensemble des drogues afin d’en réduire significativement les conséquences négatives pour la société, aussi bien en termes de mortalité et de morbidité qu’en termes de dommages familiaux et sociaux. Dans la dernière partie de son intervention, le Président de la MILDT décrit les instruments de politique publique permettant de mettre en œuvre ces orientations et souligne le rôle central de la MILDT dans la construction et la coordination de ces instruments.

Session of 19 février 2008

Information

Role of the French Research Institute for Overseas Development

Jean-François Girard

L’IRD est un établissement public à caractère scientifique et technologique, placé sous la double tutelle des ministères chargés de la Recherche et de la Coopération. Il remplit trois missions fondamentales : la recherche, l’expertise et la formation. Il conduit des programmes scientifiques, centrés sur les relations entre l’homme et son environnement dans les pays du Sud, dont l’objectif est de contribuer à leur développement durable. Son budget est de 218,9 millions d’euros. Son effectif comprend 2 235 agents, dont 830 chercheurs, 1 021 ingénieurs et techniciens et des personnels locaux. Quarante-deux pour cent de ses agents travaillent hors métropole, de nombreux techniciens sont originaires du Sud et ses programmes de recherche associent des chercheurs étrangers. Engagé dans de nombreux programmes scientifiques européens et internationaux, l’IRD s’appuie sur sa fonction d’agence pour mobiliser l’ensemble des organismes de recherche et les universités en faveur de la recherche pour le développement.

Session of 19 février 2008

Communication scientifique

Analysis of the variables affecting patients’s memorization and interpretation of information on thyroïdectomy related-risks

Ollivier Laccourreye, Régis Cauchois, Alfred Werner

Analyse des facteurs qui influent sur la mémorisation et l’interprétation par le malade de l’information concernant les risques chirurgicaux de la thyroïdectomie. Etude prospective conduite dans un centre hospitalo-universitaire sur une cohorte de 280 malades consécutivement informés par un même chirurgien. Analyse du degré de mémorisation des risques chirurgicaux (immobilité laryngée unilatérale, hypocalcémie, immobilité laryngée bilaté- rale, risques communs à tout acte chirurgical et risque vital) et de l’interprétation par le malade de cette information. Étude statistique à la recherche du rôle de diverses variables sur la mémorisation et la perception de cette information. En raison des risques chirurgicaux encourus, 14,6 % des malades refusent l’intervention et 5 % réfléchissent plusieurs mois avant de se faire opérer. Au sein des 215 malades opérés : 0,9 % mémorise les cinq risques chirurgicaux encourus, 17,2 % trois ou quatre, 61,4 % un ou deux et 20,4 % aucun. Les trois risques chirurgicaux les mieux mémorisés sont l’immobilité laryngée unilatérale, le décès et l’immobilité laryngée (respectivement 76,7, 33,9 % et 23,7 % des cas). En post opératoire immédiat : 85,5 % des malades interprètent l’information délivrée sur les risques chirurgicaux encourus de façon positive, 45,1 % l’interprètent de façon négative et 35,3 % ont une perception mixte à la fois positive et négative. En analyse monovariée : — trois variables (l’année de l’étude, l’âge et l’état d’activité professionnelle du malade) modifient de façon statistiquement significative le taux de mémorisation de certains des risques chirurgicaux et — deux variables (le nombre de consultations avec le chirurgien et le délai entre la consultation et l’intervention) modifient de façon statistiquement significative l’interprétation par le malade de l’information délivrée. La mémorisation par le malade de l’information sur les risques chirurgicaux encourus lors d’une thyroïdectomie est faible. Cette information génère un stress important chez le malade qui, dans un nombre non négligeable de cas, ne suit pas le conseil de son chirurgien.

Session of 19 février 2008

Autre

Patterns and modalities of illicit drug consumption in France

Étienne Apaire

Après avoir rappelé les traits caractéristiques de la situation des drogues en France et des tendances de leur consommation, le Président de la MILDT évoque les grandes orientations qu’il souhaite donner à l’action publique pour les quatre prochaines années, qu’il s’agisse de la prévention, des soins, de l’application de la loi ou de la recherche. La mise en œuvre de ces différents leviers a pour finalité de diminuer la consommation de l’ensemble des drogues afin d’en réduire significativement les conséquences négatives pour la société, aussi bien en termes de mortalité et de morbidité qu’en termes de dommages familiaux et sociaux. Dans la dernière partie de son intervention, le Président de la MILDT décrit les instruments de politique publique permettant de mettre en œuvre ces orientations et souligne le rôle central de la MILDT dans la construction et la coordination de ces instruments.

Session of 19 février 2008

Autre

Role of the French Research Institute for Overseas Development

Jean-François Girard

L’IRD est un établissement public à caractère scientifique et technologique, placé sous la double tutelle des ministères chargés de la Recherche et de la Coopération. Il remplit trois missions fondamentales : la recherche, l’expertise et la formation. Il conduit des programmes scientifiques, centrés sur les relations entre l’homme et son environnement dans les pays du Sud, dont l’objectif est de contribuer à leur développement durable. Son budget est de 218,9 millions d’euros. Son effectif comprend 2 235 agents, dont 830 chercheurs, 1 021 ingénieurs et techniciens et des personnels locaux. Quarante-deux pour cent de ses agents travaillent hors métropole, de nombreux techniciens sont originaires du Sud et ses programmes de recherche associent des chercheurs étrangers. Engagé dans de nombreux programmes scientifiques européens et internationaux, l’IRD s’appuie sur sa fonction d’agence pour mobiliser l’ensemble des organismes de recherche et les universités en faveur de la recherche pour le développement.

Session of 12 février 2008

Communication scientifique

The lesions of Alzheimer disease : which therapeutic perspectives ?

Charles Duyckaerts, Claire Perruchini, Thibaud Lebouvier, Marie-Claude Potier.

Les lésions de la maladie d’Alzheimer sont des accumulations protéiques et des pertes cellulaires et synaptiques. Les premières permettent le diagnostic, les secondes sont non spécifiques. Le peptide A β s’accumule dans le milieu extracellulaire, la protéine dans les neurones avec une chronologie et une topographie distinctes. Les lésions riches en peptide A β , intéressent d’abord le néocortex, et celles dues à l’accumulation de protéine tau, la région hippocampique ; les premières se constituent rapidement, les secondes se développent par stades stéréotypés, affectant successivement les aires associatives multi et unimodales, puis primaires. Les mutations de l’APP, le précurseur du peptide A β , sont à l’origine de maladie d’Alzheimer familiale autosomique dominante. Des dépôts de peptide A β apparaissent dans des lignées transgéniques, portant le gène muté de l’APP (souris APP). L’immunothérapie par le peptide A β prévient chez la souris APP l’apparition des lésions. Tentée chez l’homme, elle a été interrompue parce qu’elle provoquait une méningoencéphalite. De nouvelles tentatives devraient permettre de déterminer si la prévention des dépôts permet de prévenir aussi la cascade de réactions qui conduit aux symptômes .

Session of 12 février 2008

Communication scientifique

Alzheimer’s disease : cellular and molecular aspects

Jean-Noël Octave et Nathalie Pierrot

La maladie d’Alzheimer est caractérisée par la présence, de deux types de lésions dans le cerveau : les dégénérescences neurofibrillaires et les plaques séniles. La coexistence de ces deux lésions est indispensable pour confirmer le diagnostic clinique de la maladie d’Alzheimer. Leur caractérisation biochimique a permis d’identifier les protéines majeures qui les composent. Les dégénérescences neurofibrillaires contiennent la protéine tau hyperphosphorylée, et les plaques séniles un noyau de peptide amyloïde provenant du métabolisme de son précurseur. L’analyse biochimique de ces protéines dans des modèles cellulaires spécifiques a permis de montrer que la phosphorylation du précurseur du peptide amyloïde et de la protéine tau constitue un lien biochimique entre les deux lésions caractéristiques de la maladie d’Alzheimer. Dans les neurones, cette phosphorylation est réalisée par des protéines kinases qui peuvent être activées par le calcium. Dès lors, il est important de contrôler l’homéostasie calcique neuronale et d’éviter toute augmentation de la concentration cytosolique en calcium.

Session of 12 février 2008

Communication scientifique

Alzheimer’s disease : therapeutic perspectives

Bruno Dubois, Leonardo De Souza, Gilles Allali, Michel Kalafat, Marie Sarazin

Les traitements de la maladie d’Alzheimer cherchent aujourd’hui à compenser les déficits biochimiques identifiés dans le cerveau des patients. Il s’agit de traitements purement symptomatiques. Pour l’essentiel, ils visent à restaurer le déficit cholinergique. Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ont montré une efficacité modeste mais réelle sur les troubles cognitifs, les activités de la vie quotidienne et l’appréciation clinique globale. Les antagonistes des récepteurs glutamatergiques sont réservés aujourd’hui aux formes plus évoluées. Les traitements à venir pourraient être curatifs, en agissant notamment sur la cascade amyloïde, qu’il s’agisse des inhibiteurs des sécrétases bêta et gamma ou qu’il s’agisse de l’immunothérapie. Des essais vont débuter dans les mois qui viennent, ouvrant des perspectives nouvelles.

Session of 12 février 2008

Communication scientifique

Diagnosis of Alzheimer’s disease : the contribution of preclinical research

Benoît Delatour, Marc Dhenain

Le diagnostic de la maladie d’Alzheimer est encore un diagnostic probabiliste, basé sur des critères d’exclusion, nécessitant le croisement de différentes informations (apportées, par exemple, par le bilan neuropsychologique associé à l’imagerie morphologique). L’absence d’un diagnostic de certitude freine l’effort de recherche thérapeutique et entrave la prescription de traitements aux stades précoces, faiblement symptomatiques, de la maladie. Depuis une dizaine d’années le développement de modèles transgéniques murins de la maladie a ouvert de nouvelles opportunités, non seulement pour la recherche pharmaceutique pré- clinique et les études physiopathologiques, mais également pour la recherche dédiée aux biomarqueurs. Cette courte revue a pour objectif de décrire, sur la base d’une analyse des données récentes de la littérature, la portée et les limites des modèles animaux dans la découverte et la validation de nouveaux biomarqueurs de la maladie d’Alzheimer.

Session of 12 février 2008

Communication scientifique

Alzheimer’s disease : from brain lesions to new drugs

Françoise Forette, Jean-Jacques Hauw

Une brève analyse critique des perspectives thérapeutiques de la maladie d’Alzheimer est effectuée. Les traitements symptomatiques, actuellement axés, pour l’essentiel, sur la compensation du déficit cholinergique, sont susceptibles d’améliorations. L’action sur d’autres systèmes de neurotransmetteurs et la prévention de l’excitotoxicité sont actuellement en développement. Les effets de ces traitements, non négligeables, resteront cependant limités puisqu’ils n’ont pas d’action sur la dégénérescence et la mort neuronale. D’autres pistes thérapeutiques, issues de la constatation épidémiologique de la réduction du risque de maladie d’Alzheimer chez les patients traités pour une autre affection, fournissent des indications pour la prévention. Les approches agissant spécifiquement sur le mécanisme des lésions cérébrales elles mêmes apportent les espoirs les plus solides. La prévention de l’accumulation du peptide A bêta dans le cerveau, notamment de ses formes les plus neurotoxiques fait l’objet de multiples essais. Il est aussi possible de lutter contre le dépôt dans les neurones de protéines tau anormalement phosphorylées qui sont neurotoxiques puisque les mutations des gènes les codant conduisent à la mort neuronale. Cela permettrait de retarder, voire de faire régresser, le processus pathologique. Il ne faut pas, enfin, négliger les espoirs à plus long terme qu’on fait naître les constatations convergentes d’une plasticité persistante des neurones humains adultes, et même vieillissants, et de la persistance de cellules souches susceptibles de générer des neurones différenciés dans le système nerveux central, plus particulièrement dans des régions les plus affectées par les lésions de la maladie.