En 1850, lors d’une intervention à l’Académie nationale de médecine, Sedillot déclarait que dans certains cas de goitre thyroïdien « … la tumeur peut acquérir un développement très considérable… rendant la chirurgie impuissante… et l’extirpation excessivement dangereuse… » [1]. Depuis cette époque héroïque, les progrès de la médecine ont rendu la chirurgie de cette glande endocrine presque banale avec un taux de complications et de séquelles définitives extrêmement faible. Au décours de cette période de progrès, les risques chirurgicaux n’étaient que peu voire pas mentionnés au malade. La relation qui prédominait alors en France était de type aristétolicienne : le médecin était supposé faire le bien et le malade lui accorder sa confiance.

Avec la loi no 2002-303 [2] relative « aux droits des malades et à la qualité du système de santé », qui a inscrit dans les textes l’évolution de la jurisprudence française sur l’information du malade par le médecin, le XXIe siècle a vu se mettre en place, dans notre pays, une pratique médicale qui fait que la personne malade « … prend avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui
fournit, les décisions concernant sa santé … » et qu’une information « … sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent … » doit lui être délivrée.

De nombreux écrits et commentaires relatifs aux conséquences de cette évolution ont été publiés, mais peu de travaux en langue française se sont spécifiquement intéressés à la mémorisation et à la perception par le malade de l’information sur les risques chirurgicaux qui lui est délivrée [3-5]. Ce manque de données nous a conduit à réaliser ce travail prospectif qui complète une étude préliminaire présentée en 2005 à l’Académie de chirurgie [6] et dont le but n’est pas d’analyser l’évolution de la pensée médico-juridique en terme d’information de la personne malade, thème largement développée depuis le célèbre arrêt Mercier, mais d’évaluer les conséquences actuelles pour le malade de cette évolution de la pensée médico-juridique. Aussi, dans cette nouvelle étude, qui repose sur une cohorte plus importante, nous analysons les variables qui influent sur la mémorisation et la perception par le malade de l’information délivrée en pré opératoire concernant les risques inhérents à la réalisation d’une thyroïdectomie et nous analysons et comparons ces résultats à ceux déjà publiés dans la littérature médicale indexée (recherche informatique basée sur le moteur de recherche Pub Med avec comme mots clefs : information médicale et consentement éclairé).

MALADES ET MÉTHODES

Cette étude prospective repose sur une cohorte de 280 malades consécutivement adressé au décours de la période janvier 2003-décembre 2006, au même chirurgien, pour thyroïdectomie. La population étudiée se composait de 202 femmes et 78 hommes âgés de 23 à 84 ans (médiane : 51 ans). Soixante-quatorze malades n’exerçaient pas d’activité (47 retraités, deux étudiants, 17 n’ayant jamais eu d’activité professionnelle et huit en recherche d’emploi). Les malades consultaient, adressés par un endocrinologue (56,7 %), un médecin généraliste (23,5 %), un oto-rhinolaryngologiste (6,4 %) ou suite au conseil d’un proche (6,4 %). Un antécédent de chirurgie de la glande thyroïde était noté dans 5,3 % (15/280) des cas.

Le délai entre la première consultation médicale et celle avec le chirurgien variait de un à sept cent vingts mois (médiane : neuf mois). Le nombre de consultations médicales préalables variait de zéro à soixante (médiane : trois). La consultation avec le chirurgien avait lieu dans le cadre d’une consultation publique pour 190 malades et dans le cadre d’une consultation libérale pour les 90 malades restants. Lors de cette consultation, le malade était accompagnée d’un proche dans 32,5 % des cas (91/280). Au terme de l’examen clinique et de la rédaction de l’observation médicale, une exérèse chirurgicale était conseillée sans urgence en laissant au malade le choix de la date opé- ratoire. Le délai de réflexion minimum conseillé était de un mois si le bilan réalisé ne mettait pas en évidence de signes de malignité (248) et de quinze jours si un des
éléments du bilan préopératoire (en particulier le résultat de la ponction cytologie) évoquait une pathologie maligne (32). Les modalités de l’information médicale, concernant les risques chirurgicaux inhérents à l’intervention proposée, délivrée oralement au malade par le chirurgien lors de la consultation, suivaient les conseils établis pour une bonne information médicale [7, 8]. Le langage spécifique médical était évité. Les données étaient hiérarchisées. Les bénéfices des soins attendus étaient présentés avant les risques éventuels. L’information était adaptée au malade comme en témoigne la durée de cette consultation qui variait de quinze à cinquante minutes (médiane : vingt minutes). Schématiquement, le chirurgien précisait — que la thyroïdectomie était motivée pour obtenir un diagnostic de certitude et mettre le malade à l’abri des complications inhérentes à la pathologie suspectée, — que les risques chirurgicaux inhérents à la thyroïdectomie étaient : le risque vital (décès péri ou postopératoire), les risques inhérents à tout acte chirurgical (sérome, hématome, abcès, désunion cutanée, cicatrisation vicieuse) regroupés sous le même item dans cette étude et les risques spécifiques à la thyroïdectomie (immobilité laryngée unilatérale, immobilité laryngée bilatérale et hypoparathyroidie), — que le risque de survenue d’une immobilité laryngée unilatérale et/ou d’une hypoparathyroidie définitive était très faible et que le risque de survenue d’une immobilité laryngée bilatérale définitive et/ou d’un décès était exceptionnel. Lorsque aucun des éléments du bilan ne faisait craindre une pathologie maligne, il était précisé au malade que l’alternative à l’exérèse chirurgicale était — la surveillance échographique avec ponction (avec une fiabilité de cet examen aux alentours de 95 %) dans le cadre des nodules froids et/ou des goitres et — le traitement par iode radioactif dans le cadre de la maladies de Basedow et de l’adénome thyroïdien toxique. Une fiche d’information (photocopie de la fiche d’information sur la thyroïdectomie, établie par la société française d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale [9]), était distribuée dans 53,2 % des cas (149/280). Il était aussi demandé — si les explications délivrées avaient été comprises (un malade a déclaré ne pas avoir compris l’information délivrée), — si une information sur les risques opératoires avait été délivré par un autre praticien avant la consultation (59) et — si une deuxième consultation avec le chirurgien était souhaitée (37).

Soixante-cinq des 280 malades n’ont pas souhaité être opérés. Pour les 215 malades opérés, le délai entre la première consultation avec le chirurgien et la thyroïdectomie variait de deux à 642 jours (médiane : 59 jours). L’intervention effectuée était une thyroïdectomie totale dans 44,6 % des cas (96/215) et une loboisthmectomie dans les 55,4 % restants (119/215). La durée d’hospitalisation variait de un à sept jours (médiane : un jour). Les suites chirurgicales immédiates étaient simples dans 94,4 % des cas (203/215) et compliquées dans 5,6 % des cas avec quatre reprises chirurgicales pour saignement, trois paralysies laryngées unilatérales (une seule étant définitive) et sept hypoparathyroidies (deux nécessitant un traitement substitutif à vie) soit un taux de complications post opératoires permanentes de 1,3 % (3/215). Une complication non en rapport avec le geste chirurgical (et qui n’avait fait l’objet d’aucune information lors de la consultation pré opératoire) est survenue dans
2,7 % des cas (trois traumatismes laryngés post intubation, une pyélonéphrite, une allergie cutanée au produit de désinfection et une poussée d‘urticaire géant).

Pour analyser la mémorisation par le malade des risques chirurgicaux, le chirurgien lui demandait de préciser, le jour de sa sortie, les risques opératoires dont il se souvenait. Une étude statistique était ensuite effectuée à la recherche d’un lien entre le taux de mémorisation des dives risques encourus et les variables qui suivent : sexe, âge, état d’activité professionnelle, antécédent de chirurgie de la glande thyroïde, spécialité du médecin référent, patient déjà informé ou non, nombre de consultations médicales effectuées avant la consultation chirurgicale pré opératoire, délai entre la première consultation médicale et la consultation avec le chirurgien, caractère bénin ou malin de la pathologie, durée de la consultation chirurgicale pré opératoire, présence d’un proche lors de cette consultation, type de consultation (publique vs libérale), réalisation d’une seconde consultation chirurgicale pré opé- ratoire, délivrance d’une fiche d’information, délai entre la consultation chirurgicale pré opératoire et l’intervention, année de l’intervention, survenue de complications chirurgicales et durée de l’hospitalisation. Les tests utilisés étaient les tests du Chi 2, de Fisher et U de Mann et Whitney avec un seuil de significativité établi à 0,05.

Pour analyser la perception par le malade de l’information délivrée, le chirurgien lui demandait, le jour de sa sortie : « Que pensez-vous de l’information qui vous a été délivrée sur les risques inhérents au geste chirurgical lors de la consultation pré opératoire ? » . Les dires du malade étaient recueillis par écrit et cette perception était classée en opinions positives ou négatives. Une étude statistique à la recherche d’un lien entre ces opinions et les variables sus citées était effectuée en utilisant les tests du Chi2, de Fisher et U de Mann et Whitney avec un seuil de significativité établi à 0,05.

RÉSULTATS

Refus de l’intervention — 5 % des malades (14/280) ont souhaité attendre plusieurs mois (extrêmes :

2-12 mois ; médiane : 6 mois) avant de se faire opérer en raison de la crainte que leur inspirait l’information délivrée sur les risques opératoires.

— 23,2 % des malades (65/280) n’ont pas souhaité être opéré et ont été contacté par téléphone pour connaître les raisons de leur refus. Dix- huit malades n’ont pas souhaité préciser la raison de leur refus de l’intervention. Les raisons évoquées par les quarante-sept malades restants étaient : la crainte de survenue d’une complication et le souhait de réfléchir avant de prendre sa décision (41), un délai trop long avant l’intervention ou le souhait d’être opéré dans une autre structure de soins (4), et le souhait de terminer l’activité professionnelle avant d’être opéré (2). Enfin, un dernier malade a refusé l’intervention car selon ses dires : « … elle ne comprenait rien à ce qu’on lui disait… ». Aussi le taux de refus de l’intervention directement lié à l’annonce du risque opératoire peut être estimé au minimum à 14,6 % (41/280) dans cette étude.

Mémorisation de l’information délivrée

En post opératoire immédiat : 0,9 % (2/215) des malades mémorisaient la totalité des risques chirurgicaux encourus, 17,2 % (37/215) trois ou quatre, 61,4 % (132/215) un ou deux et 20,4 % (44/215) aucun. Les trois risques que mémorisaient le mieux les malades étaient l’immobilité laryngée unilatérale, le décès et l’immobilité laryngée bilatérale mémorisés respectivement par 76,7 %, 33,9 % et 23,7 % des malades, alors que 13,4 % et 11,1 % des malades mémorisait les risques inhérents à tout acte chirurgical et le risque d‘hypoparathyroïdie.

En analyse monovariée (Tableau 1) :

— Lorsque les malades étaient en activité professionnelle ; le taux de mémorisation du risque d’immobilité laryngée unilatérale et de décès augmentait de façon statistiquement significative respectivement de 14,4 % à 62,3 %(p = 0,001) et de 4,1 % à 29,7 % (p = 0,004).

— Lorsque l’on comparait les malades informés en 2003 avec ceux informés au décours de la période 2004-2006 : le taux de mémorisation du risque d’immobilité laryngée unilatérale et des complications chirurgicales non spécifiques de la thyroïdectomie augmentait de façon statistiquement significative respectivement de 12,5 % à 29 ,5 % (p = 0,01) et de 5,6 % à 13 ,5 % (p = 0,04).

— La médiane de l’âge des malades était statistiquement plus élevée lorsqu’ils ne mémorisaient pas les risques d’immobilité laryngée unilatérale (p = 0,004), d’immobilité laryngée bilatérale (p = 0,01), d’hypoparathyroidie (p = 0,05) ou de décès (p = 0,01).

Perception de l’information délivrée

En post opératoire immédiat, dix malades n’ont pas exprimé d’opinion concernant l’information délivrée sur les risques opératoires encourus alors que 85,5 % (184/215) exprimaient une opinion positive, 45,1 % (97/215) une opinion négative et 35,3 % (76/215) une opinion à la fois positive et négative. Le tableau 2 détaille les modalités que prenait l’expression de ces opinions. Au plan anecdotique, les phrases qui suivent ont été prononcées par les malades opérés au décours de leur entretien avec le chirurgien : « … mon médecin m’a dit que vous alliez me faire peur mais que vous deviez le faire …je croyais qu’il n’y avait pas de risques… après la consultation avec vous j’ai fait des cauchemars …le chirurgien doit minimiser les risques de l’intervention et mettre le malade en confiance … c’est curieux comme étude … ».

En analyse monovariée (Tableau 3) :

— le pourcentage de malades avec une perception « négative » augmentait de façon statistiquement significative de 9,2 % à 38,1 % lorsque plus d’une consultation avait lieu en pré opératoire avec le chirurgien (p = 0,01),

TABLEAU 1. — Analyse monovariée (valeurs de p. présentées) du lien statistique entre diverses variables et les taux de mémorisation par les malades opérés des divers risques chirurgicaux (ILU :

immobilité laryngée unilatérale ; ILB : immobilité laryngée bilatérale, HYPO : hypoparathyroidie, CCNS : complications chirurgicales non spécifiques de la thyroidectomie (sérome, hématome, abcès, chéloide ).

Variables analysées

ILU

ILB

HYPO CCNS Décès

Sexe 0,20 0,28 0,66 0,23 0,42 Âge 0,004 0,01 0,05 0,20 0,03

Activité professionnelle en cours (oui vs non) 0,001 0,06 0,24 0,99 0,004

Spécialité du médecin référent 0,27 0,46 0,48 0,79 0,08 Patient préalablement informé (oui vs non) 0,13 0,99 0,15 0,96 0,61 Nombre de consultations médicales préalables 0,38 0,32 0,09 0,23 0,27 Délai de connaissance pathologie (mois) 0,39 0,07 0,33 0,37 0,13 Antécédent de chirurgie de la thyroïde 0,30 0,99 0,99 0,99 0,37 Pathologie suspectée (bénin vs malin) 0,99 0,24 0,08 0,54 0,99 Type de consultation (libérale vs/ publique) 0,73 0,13 0,06 0,99 0,17 Durée de la consultation chirurgicale pré op 0,50 0,22 0,11 0,45 0,69 Présence d’un proche lors de la consultation 0,16 0,11 0,62 0,99 0,08 Une consultations avec le chirurgien (ou plus d’une) 0,74 0,25 0,69 0,17 0,58 Fiche écrite information distribuée (oui vs non) 0,14 0,25 0,21 0,18 0,24 Délai consultation pré opératoire et intervention 0,25 0,07 0,36 0,058 0,76 Année de la consultation pré opératoire 0,01 0,87 0,41 0,04 0,48 Durée d’hospitalisation 0,56 0,46 0,39 0,37 0,35 Complication chirurgicale post op (oui vs non) 0,41 0,99 0,99 0,47 0,21 — la médiane du délai entre la consultation pré opératoire avec le chirurgien et l’intervention diminuait de façon statistiquement significative (de 135 à 99 jours ; p. = 0,01) lorsque les malades avaient une perception positive de l’information délivrée et augmentait (de 94 à 112 jours ; p. = 0,02) lorsque les malades avaient une perception négative de l’information délivrée.

DISCUSSION

Ces dix dernières années, de nombreux travaux publiés dans la littérature médicale anglo-saxonne, ont souligné le désir des malades d’être informés sur les risques chirurgicaux d’une intervention.[10-16] Newton-Howes et al .[13] et Courtney[14] ont ainsi précisé que l’information sur les risques était le premier des points que les malades souhaitaient voir abordé lors de la consultation pré opératoire. De même, dans une étude réalisée au Royaume-Uni publiée en 2006 basée sur une échelle visuelle analogique, El-Wakeel et al .[15] ont noté que l’importance de l’information sur les risques encourus atteignait 95 % pour les malades. Enfin, en 2005, Wolf et al .[12] ont souligné que 69 % des malades souhaitaient être informés d’un risque opératoire lorsque l’incidence de celui-ci était estimé à 1 %.

TABLEAU 2. — Opinions exprimées par les malades opérés concernant l’information sur les risques chirurgicaux encourus. La somme des taux dépasse les 100 % car plusieurs malades ont exprimé simultanément diverses opinions (Nb : nombre, % : pourcentages).

Perception de la personne malade vis à vis de l’information délivrée % (Nb) lors de la consultation préopératoire (expressions spontanément utilisées par 206 patients)

Perception « positive » 85,5 (184) Souhait d’être informé 82 (169) Améliore la connaissance de la maladie 12,6 (26) Permet de se préparer à l’intervention 8,7 (18) Rassurant 7,7 (16) Met en confiance avant la chirurgie 4,3 (9) Permet de se préparer à la survenue d’une complication 2,4 (5) Responsabilise le patient 1,4 (3) Donne du courage avant l’intervention 0,9 (2) Permet d’affronter la réalité 0,9 (2) Permet de choisir le traitement 0,9 (2) Évite le stress 0,4 (1) Est un gage de rigueur de la part du chirurgien 0,4 (1) Témoigne du sérieux du chirurgien 0,4 (1) Témoigne de l’honnêteté du chirurgien 0,4 (1) Est un gage de sécurité 0,4 (1) Fait participer le patient 0,4 (1) Évite les malentendus si une complication survient 0,4 (1) Est une attitude normale du chirurgien 0,4 (1) Est un devoir du chirurgien 0,4 (1) Perception « négative » 45,1 (97) Fait peur 29,6 (61) Inquiétant 5,8 (12) Stressant 5,4 (11) Choquant 1,4 (3) Protège le chirurgien 1,4 (3) Angoissant 0,9 (2) Forme de sadisme de la part du chirurgien 0,9 (2) Met le chirurgien mal à l’aise 0,9 (2) Inutile 0,9 (2) Inadapté à la psychologie du patient 0,9 (2) Flippant 0,4 (1) Paniquant 0,4 (1) Perturbant 0,4 (1) Mauvais 0,4 (1) Effrayant 0,4 (1)

TABLEAU 3. — Analyse monovariée (valeurs de p. présentées) du lien statistique entre diverses variables, le refus de l’intervention et la perception (positive et négative) par les malades de l’information.

Opinions

Opinions

Variables analysées « Négatives » « Positives ’’

Sexe 0,32 0,59 Âge 0,98 0,74 Activité professionnelle en cours (oui vs non) 0,057 0,58 Spécialité du médecin référent 0,32 0,24 Information préalable sur le risques (oui vs non) 0,32 0,57 Nombre de consultations médicales préalables 0,41 0,47 Délai de connaissance de la pathologie en mois 0,46 0,45 Antécédent de chirurgie de la thyroïde 0,77 0,62 Pathologie thyroïdienne suspectée (bénin vs malin) 0,84 0,31 Type de consultation (libérale vs/ publique) 0,38 0,33 Durée de la consultation chirurgicale pré opératoire 0,22 0,41 Présence d’un proche lors de la consultation (oui vs non) 0,94 0 99 Une consultations avec le chirurgien (ou plus d’une) 0,01 0,30 Fiche d’information distribuée (oui vs non) 0,77 0,48 Délai entre consultation pré opératoire et intervention 0,02 0,01

Année de la consultation chirurgicale 0,11 0,26 Durée d’hospitalisation en jours 0,18 0,58 Complication chirurgicale post op (oui vs non) 0,41 0,28 Ce souhait « d’être informé » ne semble pas se limiter aux populations anglosaxonnes ; dans notre étude, réalisée sur une cohorte francophone, 85,5 % des malades opérés ont spontanément exprimé une perception positive vis à vis de l’information délivrée sur les risques chirurgicaux encourus avec comme vecteurs principaux de satisfaction : l’information sur les risques encourus, l’amélioration de leur connaissance de la maladie et la préparation à l’intervention (Tableau 2). Ces données, qui sont en accord avec diverses études anglo-saxonnes consacrées à la chirurgie cervico-faciale [17-19], soulignent l’adéquation entre le désir des malades et la loi relative « aux droits des malades et à la qualité du système de santé » [2], mise en place dans notre pays au début des années 2000, et qui a fait de l’information sur les risques inhérents au geste chirurgical un temps incontournable de la consultation pré opératoire au décours de laquelle le praticien se doit ausssi d’informer le malade sur l’histoire naturelle de la maladie, les alternatives thérapeutiques et les consé- quences en cas de refus de traitement [2].

Cependant, plusieurs chiffres contre balancent cette première impression favorable.

Ainsi, dans notre étude, (Tableau 2) :

— moins de 9 % des malades opérés expriment spontanément le fait que cette information leur permet de se préparer psychologiquement à l’intervention, — moins de 5 % des malades opérés expriment spontanément le fait que cette information les a mis en confiance vis à vis de l’acte chirurgical proposé,
— moins de 1 % des malades opérés expriment spontanément le fait que cette information facilite leur décision, — moins de 1 % des malades opérés expriment que cette information est un gage de sérieux, de rigueur, et/ou d’honnêteté de la part du chirurgien qui va réaliser l’intervention, — 45,1 % des malades opérés expriment une opinion négative vis à vis de l’information délivrée : la peur, l’inquiétude et le stress induit étant les mots qui reviennent le plus dans leur propos (Tableau 2), — enfin, 14,6 % des malades refusent l’intervention (thyroïdectomie) conseillée en raison des risques encourus.

De tels chiffres, imposent d’examiner la méthodologie retenue dans cette étude qui, bien que prospective, présente de nombreux facteurs d’hétérogénéité (voir chapitre matériel et méthodes). Cette hétérogénéité nous semble loin d’être un facteur critiquable ; elle est représentative de la pratique clinique usuelle et témoigne de l’inclusion de tous les malades adressés en consultation au décours des trois années qu’a duré ce travail prospectif. Les modalités du recueil des données présentées dans cette étude peuvent aussi être discutées. Le recueil des données par le chirurgien ayant opéré expose classiquement à une sous-estimation des résultats négatifs (les malades souhaitant inconsciemment « plaire » à leur chirurgien). Cependant, comme 14,6 % des malades ont refusé l’intervention et que 45,1 % de ceux qui ont été opérés expriment une opinion négative (Tableau 2), cette critique ne nous semble pas devoir être retenue. La qualité de l’information délivrée par le chirurgien est aussi un biais qui doit être évoqué. Dans ce cadre, le respect des recommandations édictées à l’attention des médecins par la Haute Autorité de Santé [7], la grande variabilité de la durée de la consultation pré opératoire (15-50 minutes) pour une médiane de vingt minutes et les 85,5 % d’opinion positive (Tableau 2) exprimées par les malades sont les éléments qui nous permettent d’écarter l’hypothèse d’une information abrupte, de mauvaise qualité, réalisée mécaniquement sans respect de la déontologie médicale. Enfin, si un seul chirurgien a inclus ses patients dans cette étude non multicentrique, ceci est dû au le fait qu’aux yeux de la loi [2], la chirurgie et l’information médicale ne sont pas de la responsabilité d’une équipe mais de celle du praticien avec lequel s’établit le contrat de soins.

Ces résultats, en terme de perception négative (Tableau 2), ne sont pas isolés ; ils rejoignent les données publiées par Roque et al . [4] qui ont souligné que l’information avant chirurgie endoscopie digestive était considérée par le malade comme angoissante dans 19,4 % des cas et comme une décharge du médecin de ses responsabilités dans 41,1 % des cas. Ils complètent enfin les données publiées par divers auteurs qui font état d’un taux d’augmentation de l’anxiété secondaire à l’information délivrée sur les risques encourus qui varie de 7 % à 40 % selon les gestes chirurgicaux envisagés [16, 20].

Notre étude relève également une mauvaise mémorisation par le malade de l’information délivrée. Ainsi, en post-opératoire immédiat, seulement 0,9 % des malades
mémorisaient la totalité des risques chirurgicaux encourus et 20,4 % aucun. De même, si 76,3 % des personnes malades mémorisaient le risque de survenue d’une immobilité laryngée unilatérale, seulement 43,7 %, 23,7 %, 13,4 % et 11 % d’entreeux mémorisaient respectivement le risques de décès, d’immobilité laryngée bilaté- rale, les risques inhérents à tout acte chirurgical et le risque d’hypoparathyroidie. De tels chiffres sont aussi en accord avec les faibles taux globaux moyen de mémorisation de l‘information sur les risques chirurgicaux notés dans la littérature qui varient de 27 % après chirurgie endoscopique digestive [21] à 29 % après chirurgie thoracique[22], 35 % après chirurgie plastique esthétique [23] et 54 % après chirurgie otologique [24].

L’association faible mémorisation et perception négative de l’information quant aux risques chirurgicaux encourus est un mélange détonnant qui, si une complication survient, risque de fragiliser la relation entre le malade et son praticien. Aussi, il importe de connaître les variables qui influent sur ces deux éléments. Si le travail publié par Stanley [25], ne met pas en évidence de variable améliorant de façon statistiquement significative le degré de mémorisation des risques opératoires, plusieurs études [5,17,18, 25-32] ont souligné le rôle de diverses variables sur le taux de mémorisation de ces risques. Ainsi, le sexe féminin [23], le jeune âge [17,25,26,31], un niveau élevé d’éducation [17,18, 25,31,32] et la diminution du délai entre l’information et l’analyse de sa mémorisation [27,31,32] amélioreraient le taux de cette mémorisation. L’analyse réalisée dans notre étude (Tableau 1) confirme l’importance de l’âge avec un âge médian qui est statistiquement plus élevé lorsque les malades ne mémorisent pas les risques d’immobilité laryngée unilatérale (p = 0,004), d’immobilité laryngée bilatérale (p = 0,01), d’hypoparathyroidie (p = 0,05) et/ou de décès (p = 0,01). De même, le pourcentage de malades qui mémorisent le risque d’immobilité laryngée unilatérale et le risque de décès augmente de façon statistiquement significative respectivement de 14,4 % à 62,3 % (p = 0,004) et de 4,1 % à 29,7 % (p = 0,001) lorsque les malades étaient en activité professionnelle. Cependant, à l’opposé, dans notre étude, ni le sexe ni le temps écoulé entre l’intervention et l’analyse de la mémorisation n’influent sur les taux de mémorisation des divers risques chirurgicaux encourus. Il convient enfin de souligner, comme cela a déjà été noté dans plusieurs travaux [24,26,27,32], qu’aucun lien statistique n’a été mis en évidence dans notre travail entre le taux de mémorisation et la distribution d’une fiche d’information alors que, pour d’autres auteurs [5,23,33,28-30], une telle pratique améliore le taux de mémorisation des risques chirurgicaux.

En terme de perception de l’information sur les risques chirurgicaux encourus, il est classique d’entendre, voire de lire, sans que ceci n’ait jamais été démontré au plan scientifique, que le temps passé avec le praticien est un facteur qui améliore la perception qu’a le malade de l’information délivrée. Notre étude va contre ce dogme ; l’analyse réalisée (Tableau 3) souligne que la perception (négative ou positive) ne varie pas en fonction de la durée de la consultation (lorsque celle-ci varie de 15 à 50 minutes) alors que le pourcentage de malades avec une perception
« négative » augmente de façon statistiquement significative de 9,2 % à 38,1 % (p = 0,01) lorsque plus d’une consultation a lieu en pré opératoire avec le chirurgien.

Notre étude souligne aussi l’importance du délai entre la consultation chirurgicale et l’intervention avec une limite au-delà de laquelle la perception de l’information délivrée se dégrade. La médiane du délai entre la consultation pré opératoire avec le chirurgien et l’intervention diminuait de façon statistiquement significative (de 135 à 99 jours ; p. = 0,01) lorsque les malades avaient une perception positive de l’information délivrée et augmentait (de 94 à 112 jours ; p. = 0,02) lorsque les malades avaient une perception négative de l’information délivrée.

Il convient aussi de noter que si Dawes et al. [33] soulignent que la distribution d’une fiche d’information sur les risques encourus est un élément qui n’augmente pas l’anxiété des malades et si la distribution d’une telle fiche n’a pas eu, dans notre étude, d’influence au plan statistique sur la perception de l’information, plusieurs études ont, à l’opposé, souligné que la distribution d’une telle fiche pouvait avoir un rôle néfaste en terme de perception. Ainsi, dans le travail réalisé par Roque et al. [4], la remise d’un document écrit, préalablement à la réalisation d’une endoscopie digestive, apparaît comme « étonnante » pour 22,2 % des malades et « angoissante » pour 18,5 % d’entre elles. Dufour et al. [5], soulignent aussi que 16 % des malades qui lisent la fiche d’information distribuée avant chirurgie digestive considèrent que l’information délivrée n’est pas adaptée. De même, près de la moitié des malades interrogés, six mois après une intervention gynécologique ou obstétrique, déclarent que la principale fonction de la fiche d’information écrite est de protéger l’hôpital [30]. Par ailleurs, dans une étude menée en 2001 qui analysait la qualité de 138 des fiches d’information écrites établies la Société d’Anesthésie Nord Américaine, Takata et al . [34] ont noté que 15 % de ces fiches d’information étaient de mauvaise qualité. Enfin, plusieurs étude ont souligné les difficultés rencontrées par les personnes malades pour intégrer les données transcrites dans les fiches d’information écrites[34-36]. Au vu de ces données, certains n’ont pas hésité à poser la question de savoir si la fiche d’information écrite n’aurait pas en réalité une seule vraie utilité :

celle d’apporter, en cas de problème médico-légal ultérieur, des éléments qui permettent au chirurgien de faire la preuve du respect de l’information qui lui incombe devant la loi [29]. Devant ces limites, plusieurs auteurs ont développé, au sein de leurs structures de travail, des supports d’information vidéo ou informatique qui permettent un gain de temps non négligeable tout en améliorant la satisfaction de la personne malade [37, 38].

CONCLUSION

Plusieurs données, en accord avec de nombreux travaux publiés dans la littérature médicale, ressortent de ce travail et peuvent être retenues en pratique clinique. Ainsi, en raison de l’information médicale délivrée sur les risques chirurgicaux encourus :

— un taux non négligeable de malades refuse l’intervention, — un taux non
négligeable de perception « négative » est générée par l’information délivrée alors même que les malades acceptent d’être opérés, — l’augmentation de la durée du temps de consultation, la multiplication des consultation pré opératoire et/ou la distribution d’une fiche d‘information écrite n’améliorent pas la mémorisation et/ou la perception de l’information.

Ces données nous conduisent : — à craindre dans les années qui viennent, le développement dans notre pays d’une pratique médicale défensive comme cela a été très récemment mis en évidence dans une étude nord-américaine [39] où 93 % des médecins exerçant une spécialité dite « à risque « reconnaissaient pratiquer parfois la médecine de façon défensive en éliminant de leur activité les interventions susceptibles d’entraîner des complications et en évitant de prendre en charge les malades sujets à des problèmes médicaux complexes ou bien perçus comme procé- duriers et — à penser, tout comme l’a écrit Emmanuel Hirsch [40] professeur d’éthique médicale, que « … Responsabiliser la personne malade dans les décisions qui la concernent équivaut parfois à la solitude face aux dilemmes et à l’incompréhension… ».

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Bulletin de l’Ordre des médecins. Avril 2003, 14.

DISCUSSION M. Alain Abbas SAFAVIAN

La mémorisation est l’interprétation, par le malade, de l’information concernant les risques d’une thérapeutique (chirurgicale ou médicale) dépendant, bien sûr, de la gravité du risque.

Cette information et la réponse du malade, c’est-à-dire son consentement éclairé bien connu de nous tous en déontologie médicale et réactualisé par la loi de 2002, est absolument incontournable et nécessite une démarche approfondie et l’exposé des risques à court et à long terme. Dans ce cas de thyroïdectomie (si elle est totale), avez-vous exposé le problème du traitement hormonal substitutif à vie et ses interférences cardiovasculaires, par exemple, même si le malade n’est pas coronarien pour le moment, mais qu’il pourrait le devenir ?

La nécessité d’un traitement substitutif à vie, en cas de thyroïdectomie totale a été précisé avant l’intervention mais les interférences cardiovasculaires potentielles n’ont pas été détaillées ; les patients avaient tous un médecin référent et l’étude était consacrée aux risques chirurgicaux.

M. Yves CHAPUIS

Vous faites à partir d’une expérience conduite avec une grande méthode des réserves sur l’obligation d’une information dont on perçoit les difficultés et les limites, information qui va de soi, mais dont les nuances sont extrêmes. Les chirurgiens de ma génération et moi-même, confrontés pendant des années à la chirurgie thyroïdienne sont là pour mesurer la différence entre deux époques. La réaction de vos patients au terme d’une information personnelle et directe, dont vous seul avez la conduite, était-elle différente selon le sexe d’une part, et l’affection thyroïdienne à traiter (hyperthyroïdie, goître diffus, nodule isolé malin, etc.) d’autre part ? Vous avez mentionné le travail de Savornin et coll. qui, si j’ai bonne mémoire, observait que la réception de l’information, sa mémorisation n’était pas nécessairement parallèle au degré culturel des patients et qu’il pouvait y avoir des situations paradoxales.

Vous-même y faites allusion. Pouvez-vous commenter ce point ?

Plusieurs études dans la littérature notent que la réception de l’information et le degré de mémorisation de celle-ci varient en fonction du degré culturel des patients. Cette variable n’a pas été étudiée dans ce travail en raison des difficultés rencontrées pour qualifier le degré culturel des malades.

M. François LEGENT

Comment expliquez-vous que la mémorisation des paralysies laryngées unilatérales soit bien meilleure que la mémorisation des paralysies bilatérales à l’origine d’ennuis beaucoup plus importants, pouvant imposer une trachéotomie ?

Cette donnée est en accord avec plusieurs travaux publiés dans la littérature médicale indexée qui notent la diminution du degré de mémorisation de l’information lorsque la gravité de celle-ci augmente associée avec une augmentation du désir d’être informé de la complication lorsque la gravité de celle-ci croît même si son incidence est très faible.

M. Jacques BARBIER

Votre communication avait été déjà appréciée lors d’une présentation à l’Académie de chirurgie. Avez-vous pris en compte l’information qu’a pu avoir le malade en interrogeant internet (le site de l’Académie de chirurgie est consulté des dizaines de milliers de fois par des non-professionnels ) ?

Ce point n’a pas été étudié dans ce travail mais près d’un malade sur deux, lors des consultations que j’effectue, déclare maintenant « être allé sur Internet ».

M. Charles-Joël MENKÈS

Les informations recueillies sur Internet, par le malade, modifient-elles la mémorisation de l’information du médecin ?

À ma connaissance, il n’y pas de donnés chiffrées permettant de répondre précisément à cette question. Par contre, plusieurs études ont souligné la mauvaise qualité de l’information trouvée sur nombre de sites Internet.

Bull. Acad. Natle Méd., 2008, 192, no 2, 405-420, séance du 19 février 2008