Session of 20 mars 2012

Communiqué

Detection and prevention of suicidal behaviour in adolescence

Xavier Pommereau * et Jacques BATTIN **, Jacques Battin **

Session of 13 mars 2012

Éloge

Christian Meyer *

Session of 13 mars 2012

Communication scientifique

Atopic dermatitis : pathophysiology update

Alain Taieb *

La dermatite atopique (DA) est très commune dans les pays industrialisés où elle touche environ 15 % à 30 % des enfants et 2 % à 10 % des adultes. Sa physiopathologie a un déterminisme complexe, l’environnement influençant une prédisposition génétique. Elle a été dominée par une vision immunologique depuis la découverte de l’élévation des IgE sériques. La DA est un mode de début possible de l’asthme, de la rhinite allergique, et des allergies alimentaires au cours d’une « marche atopique » mal comprise. Les mutations dans le gène de la filaggrine, protéine clé pour la maturation de la couche cornée ont recentré depuis 2006 l’attention sur la peau et opéré une révolution copernicienne dans la compré- hension de ce groupe de maladies. La DA est devenue un prototype des maladies inflammatoires de barrière épithéliale. La barrière épidermique comporte trois éléments majeurs : le stratum corneum qui assure en superficie une barrière air-liquide, les jonctions serrées au niveau de la couche granuleuse (barrière liquide-liquide) et les cellules de Langerhans qui captent les antigènes (barrière immunologique). La compréhension des événements molé- culaires qui sous-tendent la fonction barrière épidermique et son dysfonctionnement dans la DA devrait modifier les attitudes thérapeutiques préventives et curatives, avec des consé- quences au-delà de la peau.

Session of 13 mars 2012

Communication scientifique

Development of targeted treatments for cutaneous T cell lymphomas

Martine Bagot *

Les lymphomes T cutanés sont un groupe hétérogène de proliférations lymphoïdes T débutant et prédominant au niveau de la peau. Le mycosis fongoïde et le syndrome de Sézary sont les plus fréquents des lymphomes T cutanés et leur fréquence est en augmentation. L’évolution est indolente aux stades précoces et beaucoup plus agressive aux stades avancés. Beaucoup de progrès ont été faits dans la connaissance de la physiopathologie de ces maladies rares. De nombreux nouveaux traitements sont en cours d’évaluation, et il est important de réaliser des études collaboratives prospectives contrôlées afin d’améliorer leur prise en charge. De nouveaux marqueurs ont été rapportés, qui permettent d’envisager le développement d’immunothérapies ciblées par anticorps monoclonaux qui détruisent spécifiquement les lymphocytes T tumoraux sans toucher aux lymphocytes T réactionnels.

Session of 13 mars 2012

Communication scientifique

Place of immunosuppressors in atopic dermatitis

Yves de Prost *

La dermatite atopique est une dermatose inflammatoire chronique qui est habituellement prise en charge par l’association de dermocorticoïdes, d’émollients et de conseils d’hygiène. L’utilisation de certains immunosuppresseurs par voie locale dans les formes d’intensité modérée et moyenne et l’utilisation de la ciclosporine par voie orale dans les formes sévères ont amélioré très nettement sa prise en charge. Deux produits ont été particulièrement étudiés par voie locale : le tacrolimus qui existe sous la forme de pommade à 0,1 % et 0,03 % pour l’enfant. De nombreux essais thérapeutiques ont démontré son efficacité et sa bonne tolérance dans le traitement des lésions de l’enfant ou de l’adulte. Il est particulièrement indiqué sur les zones où la corticothérapie locale est contre indiquée comme le visage, les paupières, les fesses et les grands plis chez l’adolescent. Il est également indiqué en deuxième intention lors de l’échec du traitement par dermocorticoïdes. Les effets secondaires sont avant tout des réactions locales avec survenue d’irritation, de prurit dans les trois jours qui suivent l’application. Le produit doit être évité en cas d’herpès et nécessite une protection solaire. Le deuxième immunosuppresseur utilisé par voie locale est le pimecrolimus qui n’a pas l’autorisation de mise sur le marché en France. Son efficacité et sa tolérance sont très proches de celles du tacrolimus. Par voie orale, la ciclosporine A est la seule à avoir une indication en France. Elle est indiquée à des doses de 4 à 5 mg/kg/j au début du traitement. L’efficacité est très nette en cas de forme sévère, la diminution et l’arrêt doivent être très progressifs pour éviter des phénomènes de rebond. Une surveillance rigoureuse de la fonction rénale et de la tension artérielle s’impose. Le méthotrexate a été utilisé également dans les essais thérapeutiques dans les formes sévères d’atopie avec une réelle efficacité en cas d’échec du traitement précédent. Il n’a pas d’indication encore en France. Quelques biothérapies sont en cours d’étude comme l’omalizumab ou le retuximab. Des essais thérapeutiques avec un plus grand nombre de patients sont nécessaires pour confirmer une éventuelle efficacité de ces biothérapies.

Session of 13 mars 2012

Information

Cannabis

Gérard Dubois *

Session of 6 mars 2012

Communication scientifique

André-Laurent Parodi *

Session of 6 mars 2012

Communication scientifique

New human vaccines

Emmanuel Grimprel *

Des vaccins protéiques dirigés contre les infections invasives à méningocoque de sérogroupe B sont actuellement en cours de développement. Le plus avancé, Bexsero®, est encore en cours d’évaluation par l’agence européenne. Les AMM qui seront éventuellement attribuées, le seront sur la seule base des données de tolérance et d’immunogénicité et sur des données théoriques de couverture effectuées in vitro . Il sera indispensable de procéder dans un second temps à des études cliniques d’efficacité sur le terrain, une fois mise en place une stratégie de vaccination étendue. De nouveaux vaccins grippaux ont été récemment élaborés avec comme principal objectif de mieux répondre à la problématique de la prévention de la grippe chez l’enfant. Le vaccin nasal Fluenz® est un vaccin vivant atténué trivalent. Son efficacité chez l’enfant est meilleure que celle du vaccin inactivé trivalent saisonnier classique mais son AMM est limitée à l’enfant de plus de deux ans pour des questions de tolérance et d’efficacité. Le vaccin adjuvé Fluad® est actuellement autorisé chez le sujet de plus de soixante-cinq ans et fait l’objet d’un plan d’investigation pédiatrique. L’immunogénicité de ce vaccin injectable inactivé trivalent a été renforcée par l’adjonction de l’adjuvant MF59 (squalène), adjuvant qui a été incorporé au vaccin grippe pandémique Pandemrix®. Ce vaccin pourrait être d’un grand intérêt pour la vaccination grippale des nourrissons pour lesquels la vaccination saisonnière avec les vaccins injectables inactivés non adjuvés s’avère peu ou pas efficace, à la condition que son profil de tolérance soit acceptable.

Session of 6 mars 2012

Communication scientifique

Role of vaccination in animal health

Paul-Pierre Pastoret *

Les vaccins vétérinaires représentent actuellement 26 % du marché des médicaments vétérinaires au niveau mondial (source IFAH). Ce pourcentage montre l’importance des vaccins en santé animale. Il s’explique en partie par le nombre d’espèces animales domestiques et sauvages concernées ainsi que par la spécificité des vaccins, les vaccins multi-espèces étant peu nombreux (rage, tétanos,…). Il faut également tenir compte du nombre d’animaux domestiques concernés ; en 2010, on estimait à vingt milliards le nombre d’animaux de rente utilisés pour satisfaire les besoins de plus de six milliards d’habitants sur terre, et ces chiffres sont en constante augmentation. L’animal phare de ce siècle étant, pour diverses raisons, le poulet. La vaccination vétérinaire a permis l’éradication de la peste bovine, un véritable fléau, deuxième maladie d’origine virale à être éradiquée après la variole humaine. Cette éradication a été officiellement déclarée l’année dernière (2011), conjointement par l’Organisation mondiale de la santé animale (OIE) et l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO). Une particularité des vaccins vétérinaires est l’existence de vaccins DIVA (Differentiating infected from vaccinated animals), permettant la distinction entre animaux simplement vaccinés et animaux infectés même s’ils ont été vaccinés. Cette stratégie « DIVA » est particulièrement intéressante dans le cadre du contrôle réglementé de certaines maladies animales, comme la fièvre aphteuse, la rhinotrachéite infectieuse bovine, la maladie d’Aujeszky, et bientôt la peste porcine classique. Les vaccins de type DIVA, s’accompagnent obligatoirement d’un test de diagnostic sérologique permettant cette distinction. Une autre particularité est la vaccination d’espèces animales sauvages comme le renard contre la rage, ou le sanglier contre la peste porcine classique. Il faut également mentionner la vaccination du poulet « in ovo », au 18ème jour de la période d’incubation, par exemple pour prévenir la maladie de Marek, et la vaccination double (vecteur et insert), comme la vaccination simultanée du poulet contre la maladie de Marek et la maladie de Gumboro. Enfin, la vaccination animale peut avoir pour dessein de protéger la santé publique comme le montre la vaccination du poulet contre la salmonellose.

Session of 6 mars 2012

Communication scientifique

Vaccination against two vector-borne diseases : bluetongue and West Nile

Stéphan Zientara *, Damien Vitour, Sylvie Lecollinet *

En 1999 et en 2006, deux maladies virales transmises par des insectes vecteurs (arboviroses) ont émergé de façon imprévue et massive respectivement aux États-Unis (fièvre du Nil occidental ou West Nile) et dans le nord de l’Europe (fièvre catarrhale ovine). La lutte contre les maladies infectieuses à transmission vectorielle repose sur différentes mesures (notamment sanitaires) mais surtout sur la vaccination. En effet, cette stratégie est plus efficace et moins onéreuse que la lutte contre les insectes vecteurs. La dynamique d’évolution et la situation épidémiologique de ces deux arboviroses seront décrites. La prévention vaccinale mise en œuvre ainsi que les types de vaccins utilisés contre ces deux infections seront présentés.

Session of 6 mars 2012

Communication scientifique

Vaccine refusa land implications for public health in 2012

Pierre Bégué *

Les oppositions vaccinales ont un développement préoccupant dans tous les pays occidentaux. Les refus de vaccination vont de l’opposition totale aux hésitations, négligences ou oublis et ont pour conséquence l’insuffisance de la couverture vaccinale. La crainte des effets adverses des vaccins a remplacé la peur des maladies. La société occidentale remet en question la justification de certains vaccins de routine, n’en percevant plus le bénéfice pour les maladies disparues (i.e. polio, diphtérie). Ces refus sont aggravés par les peurs vaccinales, les informations erronées sur Internet ou dans les médias, la perte de confiance dans les experts, certaines croyances. Toutes les enquêtes concluent sur le manque d’information des parents d’enfants non ou mal vaccinés. Les solutions sont principalement l’instauration d’une information mieux faite sur les vaccins : une information plus pertinente et moderne des personnes sur le rapport bénéfice-risque des vaccins ; des moyens matériels modernes d’éducation et d’information ; la révision de la formation universitaire est urgente pour les médecins et les soignants sur la vaccinologie, les maladies infectieuses et l’épidémiologie ; le renforcement de l’enseignement des sciences à l’école et de l’hygiène pour le public pour améliorer la compréhension des messages de prévention. Les mesures de santé publique : gratuité des vaccins, obligation ou recommandation, adaptation du calendrier vaccinal, sont à adapter à chaque pays mais ne donnent pas de solution parfaite. La meilleure organisation des structures responsables de la vaccination est souhaitable en France pour mieux informer le public sur la justification de la vaccination. L’influence actuelle des médias et d’Internet justifie une réflexion internationale pour lutter contre la nuisance des informations non scientifiques et erronées.

Session of 6 mars 2012

Communiqué

On screen games : from excess to addiction

Marie-Christine Mouren *, Michel Lejoyeux **, Marie-France Le Heuzey ***

Session of 6 mars 2012

Communiqué

Alcohol : for a return to the spirit of Evin’s law

Gérard Dubois * et Roger NORDMANN *, Roger Nordmann *

Session of 6 mars 2012

Communication scientifique

Jacques Bazex *

Session of 6 mars 2012

Autre

Pierre Bégué *

Session of 28 février 2012

Autre

Jean-Pierre Cazenave et Georges Hauptmann

Session of 28 février 2012

Communication scientifique

Malignant transformation of multiple isolated hepatocellular adenomas. Therapeutic implications of immunohistochemical and radiological findings

Jacques Baulieux*, Anne-Frédérique Manichon**, Brigitte Bancel***, Emmanuel d’Errico *, Olivier Raspado *, Christian Ducerf *, Jean-Yves Mabrut, Agnès Rode **

La dégénérescence des adénomes hépatiques (isolés ou multiples) est maintenant bien admise. Les données anatomopathologiques et immunohistochimiques récentes permettent de reconnaître différents groupes d’adénomes dont le risque de transformation maligne est très différent. L’imagerie moderne par échographie de contraste et IRM, permet dans un grand nombre de cas, de déterminer l’appartenance de l’adénome à l’un de ces groupes. A partir d’une série de vingt-six adénomes opérés ou biopsiés, et soumis à ce bilan d’imagerie, il est possible de proposer une prise en charge adaptée à chaque sous-groupe d’adénome, en proposant soit une simple surveillance, soit une biopsie, soit une exérèse chirurgicale. Cette attitude plus conservatrice que par le passé, constitue un progrès appréciable dans la prise en charge de cette pathologie.

Session of 28 février 2012

Communication scientifique

Spinal hydatidosis : diagnostic and treatment

Mongi Zlitni *, Ramzi Bouzidi **, Béchir Karray, Mondher Mestiri ***, Hatem Rajhi ****, Mondher Kooli **

L’hydatidose osseuse est une parasitose due à l’échinococcus granulosus. La localisation rachidienne représente la forme la plus fréquente, elle est grevée d’une morbidité et d’une mortalité importantes. Cette localisation est souvent découverte au stade de complications neurologiques. La longue latence clinique et l’absence de spécificité symptomatique sont la cause du retard diagnostique. Sur le plan de l’imagerie, la radiographie standard permet de suspecter le diagnostic devant des images lacunaires, aréolaires séparées de cloisons irrégulières avec absence de réaction périostée. L’imagerie par résonance magnétique affirme le diagnostic, objective l’abcès hydatique qui a un signal liquidien typique et évalue l’extension locorégionale. La biologie est peu contributive au diagnostic. Sur le plan thérapeutique, la seule méthode curative reste la chirurgie qui doit viser l’excision complète et large des lésions comme s’il s’agissait d’une « tumeur maligne ». L’éradication complète des lésions hydatiques reste difficile, le chirurgien étant guidé dans son geste par l’apparence macroscopique de la lésion alors que l’os est infiltré de microvésicules sans délimitation nette. Actuellement il est recommandé d’encadrer cette chirurgie par un traitement médical à base d’albendazole. Malgré son aspect péjoratif, l’échinococcose vertébrale diagnostiquée précocement et traitée rapidement peut donner lieu à des rémissions de longue durée, voire des guérisons notamment dans les formes localisées.

Session of 28 février 2012

Communication scientifique

Identifying psychoactive substance use among new prison detainees

Olivier Jardé *, Maxime Gignon **

La population carcérale est fortement concernée par les problèmes d’addiction. La consommation de substances addictives est largement répandue constituant un problème de santé publique manifeste pour la santé des détenus mais également un handicap en vue de leur réinsertion sociale. Les ressources humaines consacrées à la lutte contre les addictions en milieu carcéral apparaissent souvent dérisoires et ne sont pas à la hauteur de l’enjeu. Matériel et méthodes. Nous avons réalisé une étude pilote transversale auprès des nouveaux entrants d’une maison d’arrêt française. L’objectif principal est d’évaluer la prévalence des consommations de substances psychoactives parmi les détenus entrants en maison d’arrêt dans le but de les orienter vers une prise en charge adaptée. Résultats. Les consommateurs quotidiens sont 81 % pour le tabac, 29 % pour l’alcool, 23 % pour le cannabis, 14 % pour les opiacés, et 13 % pour les médicaments. La polyconsommation concerne 84 % des détenus. Les interventions brèves pourraient concerner les consommateurs de tabac (92 %), d’alcool (25 %), de cannabis (65 %), de cocaïne (67 %) ou d’opiacés (56 %). Discussion. Les résultats de ce travail pilote, nous encouragent à repérer systématiquement les consommations des détenus pour proposer une prise en charge optimale en vue de leur réinsertion. Dans un contexte d’offre de soins addictiologiques limitée en milieu carcéral, les interventions brèves peuvent être une option complémentaire qui doit être adaptée aux spécificités de cette population. L’articulation avec le système de santé ambulatoire lors de la sortie est un enjeu nécessaire à la concrétisation de ces démarches initiées en détention.

Session of 28 février 2012

Information

Treatment of hypertension arterielle : present and perspectives

Pierre-François Plouin * et Nicolas POSTEL-VINAY, Nicolas Postel-Vinay

Session of 28 février 2012

Rapport

Reporting of medical mishaps : legal protection

Jacques Hureau (au nom d’un groupe de travail de la Commission XVII — Ethique et droit)

Le signalement des évènements indésirables (EI) en médecine et l’exploitation de l’erreur sont à la base de la gestion des risques dans les établissements de soins : c’est une exigence du développement de la culture qualité-sécurité. Ils rendent nécessaire le recours à un double anonymat : celui de qui signale et celui du dossier médical qui peut être impliqué dans le signalement. Cette exigence se heurte au dogme de la transparence édictée par les lois et règlements qui traitent des droits des patients. Il en résulte une sous déclaration massive des EI mondialement reconnue et dont les conséquences sont multiples. Faute d’une protection juridique, le caractère obligatoire réglementaire du signalement des EI est ressenti comme une délation ou un aveu de faute et fait craindre des sanctions pouvant aller jusqu’à la judiciarisation. Une telle protection existe en France dans le droit du travail, dans le code de commerce et dans le code de l’aviation civile. Elle existe en santé publique aux Etats-Unis, au Danemark et en Australie. L’Académie nationale de médecine recommande qu’un texte, inclus dans le code de la santé publique, mette fin, dans des conditions strictes, à ce contexte d’insécurité juridique nuisible à un bon développement de la politique de qualité-sécurité dans les soins donnés aux patients en France.

Session of 21 février 2012

Communication scientifique

Bernard Lechevalier et Françoise Chapon

Session of 21 février 2012

Communication scientifique

Vascular dementia

Marie-Germaine Bousser *, Hugues Chabriat *

La conjonction d’une augmentation importante de la prévalence des démences avec l’âge et du vieillissement de la population laissent présager une véritable épidémie de démences dans les pays industrialisés. La prévalence actuelle des démences chez les sujets de plus de 65 ans approche 7 % dont les deux-tiers pour la maladie d’Alzheimer et un tiers pour les démences vasculaires. Le terme de démence vasculaire fait référence à un déclin cognitif sévère de cause vasculaire, mais il s’agit en fait d’un syndrome hétérogène aux nombreuses variétés étiopathogéniques : lésions ischémiques sous-corticales multiples, accident vasculaire céré- bral (AVC) siégeant en zone cognitive stratégique, infarctus corticaux multiples, hypoperfusion cérébrale chronique, angiopathie amyloïde… Classiquement, les démences vasculaires sont de survenue ou d’aggravation brutale après un ou plusieurs AVC et comportent un déclin cognitif de type sous-cortical, s’opposant ainsi à la démence corticale progressive de la maladie d’Alzheimer. Cependant, des travaux récents incluant notamment les données de l’imagerie, ont montré que cette opposition classique n’avait plus lieu d’être, les démences étant le plus souvent mixtes, avec une synergie entre les lésions de la maladie d’Alzheimer et au minimum des facteurs de risque vasculaire, puis des lésions cérébrales silencieuses et,au maximum des AVC cliniquement parlants. Il en résulte que, en l’absence actuelle de traitement préventif de la maladie d’Alzheimer, la meilleure prévention de la démence en général est la prévention des AVC, basée essentiellement sur le traitement précoce des facteurs de risque vasculaires, notamment de l’hypertension artérielle.

Session of 21 février 2012

Communication scientifique

From Pick’s disease to frontotemporal dementia

Florence Pasquier, Vincent Deramecourt, Florence Lebert

Les démences fronto-temporales (DFT) sont caractérisées cliniquement par un changement progressif des conduites sociales, du comportement et du langage en lien avec une dégénérescence des lobes frontaux et temporaux antérieurs. La présentation clinique est liée à la topographie de la dégénérescence. Au cours des vingt dernières années, des critères opérationnels plus sensibles et spécifiques ont été formalisés. L’important démembrement neuropathologique et génétique, encore inachevé, a mis en évidence les chevauchements entre DFT, sclérose latérale amyotrophique et syndromes parkinsoniens atypiques (paralysie supranucléraire progressive, dégénérescence cortico-basale…). Il ouvre la voie d’une meilleure connaissance de la physiopathologie et de nouvelles cibles thérapeutiques spécifiques. Ces démences qui touchent surtout des personnes de moins de 65 ans sont mieux reconnues qu’autrefois mais encore sous-diagnostiquées et confondues initialement avec des pathologies psychiatriques, imposant une meilleure information des professionnels confrontés à ces malades. Les traitements sérotoninergiques apportent une amélioration symptomatique, mais le contrôle de l’environnement, le maintien de la communication, la prévention des troubles de déglutition et le soutien des proches est primordial.

Session of 21 février 2012

Communication scientifique

Lewy body disease, a frequent dementia

Vincent de la Sayette *, Fausto Viader *, Françoise Chapon **

La démence à corps de Lewy est une maladie dégénérative fréquente probablement la seconde forme de démence dégénérative en terme d’incidence. Il s’agit d’un syndrome clinique bien plus que d’un « diagnostic neuropathologique ». Effectivement, sa définition neuropathologique est incertaine et ambiguë en raison de lésions partiellement communes avec la maladie de Parkinson et la maladie d’Alzheimer. Six critères originaux essentiellement cliniques et relativement spécifiques permettent son diagnostic : fluctuations de l’attention de la vigilance et des fonctions cognitives ; hallucinations visuelles diurnes, précoces, précises ; syndrome parkinsonien ; troubles du comportement durant le sommeil paradoxal ; sensibilité majeure aux neuroleptiques ; diminution de la capture striatale du transporteur de la dopamine mise en évidence en imagerie isotopique (DAT-scan). En raison des enjeux thérapeutiques poser un diagnostic de démence à corps de Lewy revêt une grande importance.

Session of 14 février 2012

Communication scientifique

Adolescence and disturbances

Jacques Battin *

Session of 14 février 2012

Communication scientifique

The genetic control of puberty onset

Nicolas de Roux, Carine Villanueva

L’initiation de la puberté est un processus complexe caractérisé par l’augmentation de la sécrétion de la GnRH entraînant le réveil de l’axe gonadotrope. Récemment, des avancées majeures dans la compréhension de l’initiation de la puberté ont été réalisées par l’étude des déterminants génétiques de la puberté normale et la description de mutations perte de fonction dans plusieurs gènes codants pour des neuropeptides (kisspeptins, neurokinin B) ou leurs récepteurs. Un réseau de neurones hypothalamiques contrôlant la réactivation de l’axe gonadotrope est en cours de caractérisation. La chronologie de cette activation pourrait dépendre d’une régulation complexe par la protéine Lin28 qui est codée par un gène hétérochronique. La poursuite de la caractérisation des gènes des maladies de la puberté va permettre de compléter la description de ce réseau. Les conséquences de ces travaux sont doubles : une meilleure compréhension de l’une des dernières énigmes en physiologie et la description de nouvelles cibles thérapeutiques en reproduction.

Session of 14 février 2012

Communication scientifique

Indications of GnRH agonist therapy during childhoose

Jean-Claude Carel *

Les pubertés précoces sont un motif fréquent de consultation en pédiatrie et imposent une analyse rigoureuse. Les pubertés précoces centrales sont de loin les plus fréquentes et posent le problème de l’indication des agonistes de la GnRH. Il faut préciser la chronologie de la puberté, problème particulièrement d’actualité dans la mesure où l’âge de début de la puberté semble progressivement s’abaisser. Il faut identifier le mécanisme de la puberté précoce et, en cas de puberté précoce centrale, montrer l’élévation de la sécrétion de Gonodotrophines (GnRH). Il est surtout indispensable de reconnaître les formes non évolutives de puberté précoce, dont le pronostic spontané est bon et qui ne nécessitent aucun traitement. Dans les situations où une puberté précoce authentique et évolutive a été identifiée, les agonistes retard de la GnRH sont utilisés. Leurs résultats sont présentés, ainsi que leurs éléments de surveillance et la conduite au long cours du traitement.

Session of 14 février 2012

Communication scientifique

Life-threatening behaviours, suicide, attempted suicide and self-inflicted injury

Xavier Pommereau *

Le suicide est la deuxième cause de mortalité chez les moins de vingt-cinq ans. En France, chaque année, 550 adolescents se donnent la mort et au moins 40 000 tentent de le faire. Un sujet sur trois récidive dans l’année qui suit, sans compter les prises de risque inconsidérées auxquelles un grand nombre d’entre eux s’expose, notamment sur la route (première cause de mortalité). Les décès par suicide concernent trois garçons pour une fille, du fait des moyens employés (pendaison ou arme à feu, sept fois sur dix). Les tentatives de suicide concernent, elles, trois filles pour un garçon, et résultent d’intoxications médicamenteuses volontaires dans neuf cas sur dix. Face à ce triste constat, un meilleur dépistage des jeunes en situation de mal-être et une prise en charge mieux adaptée de ceux qui sont passés à l’acte sont des priorités de santé publique. Du côté du repérage, l’auteur a effectué avec Marie Choquet, épidémiologiste et directrice de recherche à l’Inserm, une étude en milieu scolaire qui dégage un certain nombre de facteurs de risque aisément identifiables mais qui ne sont pas encore toujours reconnus comme tels par les professionnels de santé et du champ médico-social. L’auteur se propose de passer en revue ces facteurs. Du côté de la prise en charge, l’auteur indique à travers l’expérience de son équipe datant de vingt ans, qu’entre l’évaluation initiale d’un jeune en détresse et le choix de l’orientation thérapeutique la plus adaptée, une période intermédiaire d’observation suffisante devrait être proposée afin de déterminer les raisons de la crise suicidaire. L’auteur se propose d’en décrire les moyens et les modalités.

Session of 14 février 2012

Rapport

Generics prescription in France

Charles-Joël Menkès (au nom de la Commission II)

Les médicaments génériques permettent de concurrencer les médicaments qui ont perdu leur exclusivité, leur brevet étant tombé dans le domaine public. N’ayant pas à supporter le poids énorme de la recherche et du développement, leur prix de vente inférieur à celui du médicament princeps, permet, en principe, de diminuer les dépenses de santé et de faciliter l’accès aux soins de populations économiquement défavorisées. Dès leur apparition, ils ont été à l’origine de nombreuses controverses portant sur leur efficacité et leur tolérance. Leur rôle dans les difficultés économiques que les industriels du médicament doivent affronter actuellement en France, a été évoqué.

Session of 7 février 2012

Communication scientifique

Bernard Launois *

Session of 7 février 2012

Autre

Short bowel adaptation

Bernard Messing *, Francisca Joly, Olivier Corcos

Session of 7 février 2012

Communication scientifique

Intestinal transplantation : indications and strategy Olivier Goulet

La transplantation intestinale (TIx) est devenue une option thérapeutique chez les patients atteints d’insuffisance intestinale définitive, pas uniquement liée, en particulier chez l’enfant, à un syndrome de grêle court. L’utilisation du tacrolimus, les anticorps monclonauix et les traitements anti-viraux ont amélioré le pronostic. La tolérance induite par le foie est maintenant bien démontrée. La transplantation colique associée est bien tolérée. La fonction à long terme des greffons intestinaux permet d’assurer la maintenance chez l’adulte et la croissance chez l’enfant après sevrage de la nutrition parentérale. La TIx n’est indiquée que chez des patients présentant une insuffisance intestinale irréversible chez lesquels la nutrition parentérale ne peut plus être poursuivie. Chez tous les patients présentant une insuffisance intestinale irréversible, la stratégie thérapeutique médico-chirurgicale doit être discutée précocement afin de réaliser la TIx adaptée, au meilleur moment et dans les meilleures conditions.

Session of 7 février 2012

Communication scientifique

Pathophysiology of intestinal grafts

Sabine Sarnacki *, Olivier Goulet **, Nicole Brousse ***, Nadine Cerf-Bensussan

Bien que la transplantation intestinale soit devenue, grâce à l’introduction du tacrolimus, un des traitements proposés en cas d’insuffisance intestinale chronique, la richesse de l’intestin en tissu lymphoïde et la nature septique de cet organe entravent considérablement l’amélioration des résultats de cette transplantation. En effet, la lourdeur de l’immunosuppression qu’impose cette transplantation, et son caractère non spécifique, sont responsables de complications infectieuses et tumorales qui grèvent la morbidité et la mortalité des patients. De nombreuses stratégies thérapeutiques ont été testées, chez l’animal et chez l’homme, pour améliorer la tolérance des greffes intestinales. Les plus récentes tentent d’obtenir une tolérance spécifique préservant l’immunité anti-infectieuse et anti-tumorale.

Session of 7 février 2012

Communication scientifique

Indications and results of small bowel transplantation in adults

Francisca Joly et Yves Panis

Si la nutrition parentérale à domicile (NAPD) reste aujourd’hui le « traitement de réfé- rence » de l’insuffisance intestinale bénigne mais chronique jugée irréversible. Une meilleure connaissance des différentes composantes de l’insuffisance intestinale est le pré-requis des thérapeutiques adjuvantes ou alternatives médico-chirurgicales à la NPAD, i.e., les facteurs trophiques intestinaux, la chirurgie réhabilitatrice du grêle court (rétablissement de la continuité colique, anse jéjunale anti-péristaltique dans le grêle court de type II) ou la transplantation intestinale. La transplantation intestinale est maintenant une thérapie mature avec une indication formelle en particulier en cas d’échec de la nutrition parentérale à domicile notamment en cas d’hépatopathie associée à l’insuffisance intestinale qui peut conduire à une insuffisance hépatique en l’absence de transplantation combinée foie-grêle. Pour les patients à haut risque de décès, l’indication dite préemptive avec une transplantation intestinale isolée du grêle pourra être discutée avant que les complications de nutrition parentérale à domicile se produisent. Si les résultats en termes de survie des patients se sont améliorés au cours des vingt dernières années, la survie à cinq ans ne dépasse pas 50 %. Ainsi, chaque cas doit être discuté dans un centre tertiaire dédié. Le « ESPEN Home Artificial Nutrition Working Group » a réalisé une enquête en 2004 pour évaluer les candidats potentiels à une greffe intestinale en France, parmi la population adulte des malades en nutrition parentérale à domicile. La prévalence a été estimé à environ 20 % soit environ quarante nouveaux adultes par an, candidats potentiels à une greffe intestinale. Bien que les techniques chirurgicales de la greffe intestinale isolée, de la greffe combinée foie et grêle, et de la greffe multiviscérale aient été mises au point au début des années 1960, seules quelques greffes avaient été réalisées avant les années 1990 car les traitements immunosuppresseurs initiaux condamnaient l’intervention à l’échec. En effet, la greffe intestinale aboutissait au décès de la plupart des malades dans les jours ou les mois qui suivaient l’intervention. Les mauvais résultats observés alors étaient liés à des complications techniques, à l’infection, et à l’incapacité des traitements immunosuppresseurs à contrôler le rejet intestinal. L’introduction du tacrolimus comme traitement immunosuppresseur au début des années 1990, associée à une amélioration des techniques chirurgicales, à l’utilisation de nouveaux immunosuppresseurs, à une meilleure prophylaxie anti-infectieuse, et à une meilleure sélection des malades, conduisaient à une amélioration significative de la survie des greffons et des malades pour tous les types de greffe intestinale. En transplantation intestinale adulte, trois types de greffes intestinales sont réalisées : la greffe d’intestin isolée, la double greffe foie et grêle, et plus rarement la greffe multiviscérale. Dans la greffe intestinale isolée, le greffon intestinale mesure au moins un mètre cinquante à deux mètres mais dépend de la taille du receveur (et du volume souvent réduite de sa cavité abdominale). Il est anastomosé avec le duodénum (ou le jéjunum restant du receveur), et l’extrémité distale est mise en stomie temporaire afin de permettre des biopsies systématiques pour détecter précocement des signes de rejet. Les anastomoses vasculaires sont habituellement faite directement sur l’aorte pour l’artère, et soit sur la veine porte soit sur la veine cave native pour la veine mésentérique supérieure du greffon. En double greffe foie et grêle, on évite une anastomose veineuse puisque le greffon est en monobloc foie et grêle. Enfin, une des particularités de la greffe intestinale est que le plus souvent le receveur a été multiopéré, et qu’il n’a plus d’intestin grêle. Ceci entraîne donc une réduction très importante du volume de la cavité abdominale, ce qui pose des problèmes pour mettre le greffon intestinal qui ne doit absolument pas être comprimé lors de la fermeture abdominale. Il faut donc le plus souvent dans un premier temps mettre une prothèse pariétale car la fermeture même seulement cutanée est impossible.

Session of 31 janvier 2012

Éloge

Jacques-Louis Binet

Session of 31 janvier 2012

Communication scientifique

Jean-Louis Chaussain *

Session of 31 janvier 2012

Communication scientifique

Results of early growth hormone treatment in children with hypopituitarism

Frédéric Huet *, Candace Bensignor, Michel Polak, Jean-Claude Carel

L’hypopituitarisme est un modèle pathologique intéressant car il permet d’évaluer au long cours notre capacité à substituer les différents déficits hormonaux présentés par cette population. Aucune étude n’a vérifié l’efficacité du traitement par hormone de croissance sur la taille finale chez ce type de patients traités avant l’âge de un an. D’après le fichier France-hypophyse, 59 enfants ont été traités par hormone de croissance avant l’âge de un an entre 1977 et 1992. Le profil de croissance complet de 49 patients a pu être analysé en tenant compte des traitements proposés. 20 filles (âge au diagnostic : 6,1 fi 3,8 mois) et 29 garçons (4,5 fi 3,3 mois) ont été traités pendant en moyenne 16 fi 1,6 ans par hormone de croissance. Le rattrapage statural a été maximal durant les trois premières années. À dix ans, les patients ont rejoint voire dépassé leur taille cible. La puberté a été spontanée (14 enfants) ou déclenchée (33 enfants) à l’âge osseux de 11,7 fi 1,8 ans. On constate un pic de croissance pubertaire correct mais sans poursuite du rattrapage durant la puberté. La taille finale est de 159 fi 8 cm chez les filles et de 173 fi 7 cm chez les garçons. Aucun effet secondaire particulier n’a été rapporté dans cette cohorte. Grâce à la GH introduite précocement, la croissance des enfants présentant un hypopituitarisme est particulièrement satisfaisante avec un écart entre la taille finale et la taille cible parentale de 0,1 fi 1,1 DS. Il est donc essentiel de repérer et de traiter au plus tôt ces jeunes patients.

Session of 31 janvier 2012

Communication scientifique

Is there a relationship between the growth hormone dose and tumoral or cardiovascular complications?

Yves Le Bouc *, Frédéric Brioude **

La GH agit sur le métabolisme protidique (anabolisme), lipidique (lipolyse) et glucidique (hyperglycémie) et stimule la synthèse hépatique de l’Insulin-Like Growth Factor I (IGF1) qui est considéré comme le facteur de croissance post-natale. En plus des effets sur la croissance, l’IGF1 a des actions cellulaires en termes de prolifération, de différenciation et de survie et des effets anaboliques protidiques, lipogénétiques et hypoglycémiants. Grâce à la disponibilité croissante en hormone de croissance hypophysaire (GH) biosynthétique, les enfants et les adultes déficitaires en GH on pu bénéficier d’un traitement ainsi que d’autres étiologies de troubles staturaux divers (patients atteints de syndrome de Turner, d’anomalies du gène SHOX, de retard de croissance à début intra utérin (RCIU), d’insuffisance rénale chronique, de syndrome de Prader Willi ou de petite taille idiopathique). Les doses thérapeutiques ont été parfois augmentées lors de réponses insuffisantes, notamment pour certaines étiologies comme les RCIU. L’association de pathologies cancéreuses ou cardiovasculaires ont été rapportées être associées à des valeurs plasmatiques élevées de GH et d’IGF1 notamment chez des patients acromégales, mais aussi dans de larges études épidé- miologiques de population à priori saines. Il était donc important de se poser la question de la sécurité d’un traitement GH. Certaines études de suivi à long terme ont rapporté une augmentation du risque de certains cancers ou de maladies vasculaires cérébrales, mais qui ne sont pas observées par d’autres. Ces études ont fait l’objet de controverses du fait de la faible taille des effectifs, de certaines faiblesses méthodologiques, du manque d’exhaustivité des recueils de données et enfin de la difficulté à comparer ces populations de patients à un groupe contrôle adapté. Enfin, il est difficile d’imputer au traitement par GH la responsabilité des pathologies vasculaires compte tenu du fait que le statut même de déficit en hormones GH et IGF1 est associé à un risque accru de pathologies cardio-vasculaires retardées ; il en est de même pour les enfants ayant présenté des petits poids/petites tailles à la naissance (RCIU). Des études récentes on montrés que les risques cardiovasculaires augmentés étaient associées aussi bien aux concentrations plasmatiques basses que hautes en GH / IGF 1, risques disparaissant pour les valeurs moyennes. Ceci incite donc lors des traitements par GH d’adapter les doses pour assurer des concentrations plasmatiques d’IGF1 dans les zones physiologiques.

Session of 31 janvier 2012

Information

Value of biological markers in cardiovascular disease

Rémy Couderc **, Guillaume Lefèvre, Jean-Noël Fiessinger *

Session of 24 janvier 2012

Communication scientifique

Control of hepatocellular carcinoma progression by the tumor microenvironment

Bruno Clément *

Le foie est fréquemment soumis à des agressions d’origines variées : virus, produits toxiques, alcool, médicaments etc. Lorsque ces agressions deviennent chroniques, le tissu hépatique peut devenir inflammatoire puis fibreux. La plupart des cancers primitifs du foie, ou carcinomes hépatocellulaires, surviennent à partir d’un foie fibreux ou cirrhotique. De plus, la progression tumorale du carcinome hépatocellulaire est associée à des altérations du microenvironnement cellulaire. Le remodelage de la matrice extracellulaire dans le microenvironnement est un mécanisme complexe de synthèse et de dégradation des macromolé- cules matricielles. Les protéases, en particulier les métalloprotéases matricielles, clivent les protéines matricielles en fragments modulaires qui peuvent avoir des actions biologiques spécifiques, en particulier via des voies de signalisations cellulaires comme la voie de signalisation Wnt/ β -caténine. L’analyse des mécanismes cellulaires et moléculaires impliqués dans le remodelage de la matrice extracellulaire permet d’identifier des biomarqueurs de progression tumorale et des molécules à visée thérapeutiques, ciblés sur le microenvironnement tumoral.

Session of 24 janvier 2012

Communication scientifique

Hepatocellular carcinoma : risk factors and screening

Michel Beaugrand *, Gisèle N’Kontchou **

Le carcinome hépatocellulaire est responsable d’environ six mille morts par an en France. Il survient dans 90 % des cas chez des malades atteints de cirrhose. Chez ces derniers, son incidence annuelle est en moyenne de 2 à 4 % par an mais cette incidence varie largement en fonction de facteurs épidémiologiques tels que la cause et la sévérité de la cirrhose, l’âge, le sexe, le poids et de façon additionnelle de multiples polymorphismes génétiques. Le dépistage du carcinome hépatocellulaire s’adresse aux malades atteints de cirrhose et fait appel à une échographie hépatique semestrielle, il permet dans la majorité des cas le diagnostic d’une petite tumeur a un stade curable mais reste peu pratiqué.

Session of 24 janvier 2012

Communication scientifique

Treatment of hepatocellular carcinoma

Jacques Belghiti *

La difficulté du traitement du CHC est due à son développement quasi-constant dans un parenchyme siège d’une cirrhose, ce qui limite la tolérance des traitements locaux et à — sa tendance à la multiplicité des foyers tumoraux, ce qui explique le très haut risque de récidive. Ces données expliquent que le traitement le plus logique est la transplantation hépatique qui traite à la fois la tumeur et la maladie hépatique. Le déséquilibre entre le nombre important de candidats et le nombre de greffons disponibles justifie une sélection qui ne retient que les malades ayant un très faible risque de récidive. Ce risque existe lorsque le CHC s’accompagne d’un envahissement vasculaire. Les malades à faible risque de récidive, ayant un CHC limité, sont sélectionnés par le bilan radiologique (tumeur de petite taille et/ou peu nombreuse), le bilan biologique (AFP < 400) et une histoire naturelle de plusieurs mois avec une stabilité tumorale. Si la TH n’est pas indiquée ou impossible, des traitements locaux ont une efficacité à moyen terme > 50 % à trois ans. Le traitement percutané par radiofréquence est indiqué lorsque la tumeur fait < 3 cm. Le traitement chirurgical est indiqué lorsque la fonction hépatocellulaire permet de tolérer une résection partielle. Les malades ayant des lésions multiples peuvent bénéficier d’une chimioembolisation qui associe l’injection par voie intra artérielle d’une chimiothérapie, ou de particules radioactives, suivie d’une embolisation du territoire tumoral. Tous ces traitements peuvent être associés notamment chez des malades dont l’attente avant transplantation hépatique est > neuf mois. Si le malade ne peut bénéficier d’aucun de ces traitements, le Sorafénib est un traitement systémique administré par voie orale dont l’efficacité sur le pronostic à court terme doit être balancé par des effets secondaires parfois majeurs.

Session of 24 janvier 2012

Autre

Epithelial-mesenchymal transition and liver fibrosis : guilty or not guilty ?

Alain Puisieux *

Le développement d’une fibrose hépatique repose sur l’accumulation progressive de constituants de la matrice extra-cellulaire pouvant conduire à la destruction de la structure du parenchyme hépatique. Cette accumulation provient de la formation de fibroblastes activés en réponse à des agressions virales, auto-immunes, toxiques ou mécaniques, qui vont produire de manière incontrôlée les composants de la matrice, tels que des collagènes de types I, III et V et des molécules de fibronectine. Les cellules à l’origine de ces fibroblastes activés constituent un sujet d’intenses recherches. Alors qu’il est admis que les cellules étoilées du foie participent de façon très significative à la génération de ces cellules fibrogéniques, il est apparu plus récemment que d’autres cellules du parenchyme hépatique pouvaient également jouer un rôle significatif. En particulier, des travaux récents ont proposé l’implication des hépatocytes au travers de la réactivation aberrante d’un phénomène de transdifférenciation cellulaire embryonnaire appelé transition épithéliomésenchymateuse. Les observations ayant conduit à cette hypothèse encore controversée seront présentées et les limites des approches utilisées seront discutées.

Session of 24 janvier 2012

Autre

Jacques Barbier *

Session of 17 janvier 2012

Communication scientifique

Jean-Michel Vallat *

Session of 17 janvier 2012

Communication scientifique

Mechanisms of action of intravenous immunoglobulins

Srini V. Kaveri *

Bien que les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) soient utilisées depuis une vingtaine d’années dans les maladies auto-immunes et inflammatoires, les mécanismes moléculaires à la base de leur effet bénéfique ne sont pas complètement élucidés. Ces mécanismes dépendent des fragments constants (Fc) et/ou variables (Fab’)2. Les IgIV intéragissent avec de nombreux composants du système immunitaire comme les récepteurs Fc, le complément, les cytokines, les lymphocytes T et B, les cellules dendritiques, les granulocytes et les cellules NK, ce qui explique en partie leurs effets anti-inflammatoires.

Session of 17 janvier 2012

Communication scientifique

Current indications of polyvalent immunoglobulins

Laurent Magy *

Les immunoglobulines polyvalentes sont utilisées depuis plus de vingt ans dans des maladies dysimmunes et dans les déficits de l’immunité humorale. Leur utilisation connaît une croissance continue, qui a contraint à en réglementer la prescription. Les autorités de santé ont ainsi édicté des règles de bon usage afin de guider les cliniciens dans l’utilisation de ces traitements coûteux. Les maladies neurologiques, et notamment neuromusculaires autoimmunes figurent au premier rang des affections bénéficiant des immunoglobulines. Parmi celles-ci on trouve les polyradiculonévrites aiguës et chroniques et les neuropathies motrices multifocales. Certaines des maladies bénéficiant des immunoglobulines polyvalentes nécessiteront un traitement de longue durée. C’est pourquoi des travaux seront nécessaires à l’avenir pour rationaliser encore l’utilisation des immunoglobulines et leur trouver des traitements alternatifs.

Session of 17 janvier 2012

Communication scientifique

Economic aspects of polyvalent immunoglobulins

Loïc Guillevin *

Les immunoglobulines sont des médicaments ayant plusieurs particularités : elles sont dérivées du plasma humain et de ce fait leur production n’est probablement pas extensible à l’infini et elles sont suffisamment coûteuses pour peser sur les ressources de l’Assurance Maladie. Ces deux caractéristiques doivent, encore plus que pour d’autres médicaments, inciter à la maîtrise des indications et donc des coûts. Les consommations d’immunoglobulines en France sont en augmentation constante et les nouvelles indications doivent être évaluées au travers d’études prospectives plus nombreuses.

Session of 17 janvier 2012

Communication scientifique

Bernard Guiraud-Chaumeil *