Résumé
L’intérêt du dépistage des cancers du sein est actuellement remis en cause. Deux points sont l’objet de débats : le premier concerne l’importance de la réduction de la mortalité par cancer du sein que l’on peut attribuer au dépistage, le second est le problème du « sur-traitement » de lésions non évolutives. Après près de dix années de réalisation d’un programme national de dépistage organisé du cancer du sein, il est légitime de s’interroger sur les résultats obtenus en termes de bénéfices, d’effets néfastes et sur la nécessité de modifier certains éléments du programme. Tout comme les soins curatifs, le dépistage doit faire l’objet d’une remise à jour régulière de l’état de la science, des faits contrôlés et des incertitudes pour tout prescripteur (en acte ou en parole) de dépistage.
Ce programme de dépistage, comporte un examen clinique des seins et une mammographie tous les deux ans, et concerne les femmes de 50 à 74 ans sans antécédents particuliers qui relèveraient d’une surveillance adaptée. Sa qualité repose sur une deuxième lecture des clichés considérés par un premier lecteur comme non évocateurs de cancer, sur un contrôle qualité du matériel et des techniques, et sur la garantie d’une pratique régulière suffisante des radiologues agréés. Le taux de participation est, en 2012, de 52,7%. Le taux de couverture de ce dépistage peut paraître proche des normes européennes recommandées (60%) si on y ajoute la participation à une démarche individuelle, hors programme. Si le bénéfice du dépistage du cancer du sein en termes de réduction de la mortalité reste probable, il est difficilement chiffrable, du fait de la part dans cette tendance de l’amélioration de la précocité des diagnostics et des progrès thérapeutiques non contestables de ces dix dernières années. On peut seulement constater que cette diminution de la mortalité par cancer du sein, de l’ordre de 0,6 % par an existait bien avant la généralisation du dépistage mais s’est accentuée (1,5% par an) depuis 2005. Les principaux effets indésirables sont eux quantifiés: de l’ordre de 15% de faux négatifs et 6% de faux positifs, quant au sur-traitement son évaluation varie de 1 à 30% traduisant la difficulté à l’estimer! Suite au bilan présenté, on constate que le rapport bénéfice/risque de ce programme pourrait être amélioré par une redéfinition des populations incluses (risques plus élevés), une meilleure information tant du public que des prescripteurs, une évaluation régulière des indicateurs et à chaque changement de technique radiologique, une évaluation de la justification des mammographies hors dépistage organisé ,une homogénéisation et un soutien aux structures de gestion, une estimation adéquate de l’efficience (coûts/utilité). Ceci ne peut se faire sans un pilotage vigilant et permanent permettant d’adapter rapidement les avancées de la science et les modifications de la société.
Summary
Breast screening programs are nowadays at the core of many controversies. Two points are particularly discussed: the magnitude of the decrease in breast cancer mortality due to the screening and the issue of over diagnosis and overtreatment created by the screening. The French national breast cancer screening program was extended to the whole country in 2004. Ten years later it legitimates to examine the risk/benefit ratio obtained by the program and whether any changes should be implemented in the program. Just as with any type of cancer care, screening should be regularly updated, taking into account the state of the art, new evidence and uncertainties. Any screening provider should be informed about recent findings. In the French program, women aged 50-74 without high individual or family risk of breast cancer are offered screening by mammography and clinical breast examination every two years. Double reading is performed when the first one is considered non suspicious of malignancy (ACR1 and 2). Quality control is performed on material and procedures. Participating radiologists (whether public or private) are required to read at least 500 mammographies per year. The program’s national participation rate was 52.7% in 2012. When adding individual screening performed on women outside of the national program (near 15%), coverage could therefore be considered close to European recommendations (65%). Breast cancer mortality has been decreasing in France by 0.6% /year for over 30 years, i.e. before the generalization of the screening, and by 1.5% since 2005. This decrease can be attributed in part to earlier diagnosis and treatment improvement, so that the specific decrease due to screening cannot be easily measured.
Over treatment in cancer screening, which is defined as the detection and treatment of low malignancy lesions that would otherwise not to have been detected in a person’s life time, is a major negative side effect of screening, but again the rate of such event is not precisely known, varying from 1 to 30%. Considering these uncertainties, it would be good to modify the program with the aim to increase its efficacy by targeting the population at higher risk than the women presently included, and to reduce the number of mammograms done outside the program without following the quality control done in the program. The risks could be decreased by increasing the sensitivity of the mammography technique, and increasing the specificity of readings. Moreover, it is mandatory to better inform the women invited in the program on the balance between benefits and risks of screening in order to comply with the principle of women’ autonomy in deciding to participate.
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Bull. Acad. Natle Méd., 2014, 198, no 2, 369-386, séance du 25 février 2014
