Résumé
Grâce au développement de concepts nouveaux (défibrillateur implantable pour la prévention de la mort subite rythmique, resynchronisation cardiaque pour assister le cœur défaillant désynchronisé, etc.), les dispositifs électriques implantables cardiaques ont connu un remarquable essor au cours des vingt dernières années. Ils s’imposent comme une thérapie majeure en cardiologie. Leur développement récent a été plus dynamique que celui du médicament.
La période à venir sera celle des révolutions technologiques et d’une possible extension des indications cliniques. Dans les domaines de la stimulation cardiaque et de du défibrillateur implantable, la principale évolution attendue est la suppression des sondes endocavitaires. Elles sont la principale source des complications actuelles, avec un risque qui croît avec le temps et les ré-interventions. Les nanotechnologies ont permis la mise au point de stimulateurs miniaturisés totalement implantables dans les cavités cardiaques, supprimant le besoin de sondes, de poche pour le boîtier et même d’incision. De même, il est déjà possible de défibriller le cœur avec des systèmes implantables totalement sous-cutanés.
Optimiser la thérapie de resynchronisation est indispensable pour améliorer la réponse clinique et réduire le nombre de non-répondeurs (environ 30 % avec les systèmes actuels). La solution pourrait venir de la stimulation endocardique du ventricule gauche sous réserve d’un rapport risque-bénéfice acceptable. A côté de la resynchronisation, la neuro-modulation en particulier par stimulation vagale, apparait très prometteuse pour le traitement de l’insuffisance cardiaque réfractaire.
L’avenir des dispositifs électriques implantables cardiaques est à l’évidence souriant
Summary
Major improvements in implantable electrical cardiac devices have been made during the last two decades, notably with the advent of automatic internal defibrillation (ICD) to prevent sudden arrhythmic death, and cardiac resynchronisation (CRT) to treat the discoordinated failing heart. They now constitute a major therapeutic option and may eventually supersede drug therapy.
The coming era will be marked by a technological revolution, with improvements in treatment delivery, safety and efficacy, and an expansion of clinical indications. Leadless technology for cardiac pacemakers and defibrillators is already in the pipeline, endovascular leads currently being responsible for most long-term complications (lead failure, infection, vein thrombosis, etc.). Miniaturized pacemakers based on nanotechnology can now be totally implanted inside the right ventricle through the transvenous route, thus eliminating leads, pockets and scarring. In the same way, totally subcutaneous ICD systems are now available, although they are currently only capable of delivering shocks, without pacing (including antitachycardia pacing).
In CRT, optimised delivery is important to improve clinical responses and to reduce the non-response rate (around 30% with current technology). Endocardial left ventricular pacing could be a solution if it can be achieved at an acceptable risk. Multisite ventricular pacing is an alternative.
Besides CRT, neuromodulation, especially by vagal stimulation, is another important field of device research for heart failure. Preliminary clinical results are encouraging.
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Bull. Acad. Natle Méd., 2014, 198, no 3, 473-488, séance du 11 mars 2014
