Résumé

Le blocage du système rénine angiotensine avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs AT1 (ARA) est devenu une des approches thérapeutiques majeures en médecine. Du fait de contre-régulations internes au système rénine-angiotensine (SRA), le blocage complet de ce système n’est a priori pas possible si l’on ne vise qu’un seul de ses composants. Au lieu d’augmenter les doses d’un IEC, d’un ARA ou d’un inhibiteur de la rénine, le blocage du système à deux niveaux successifs, en neutralisant la contre-régulation interne, permet d’obtenir un blocage plus complet, et donc des effets biologiques plus marqués. Les effets additifs sur la baisse de pression artérielle et la sécrétion de rénine de l’administration combinée d’un IEC et d’un ARA ont d’abord été démontrés chez le sujet normotendu et dans des modèles expérimentaux d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque et d’insuffisance rénale. Si le blocage combiné permet d’obtenir une réponse hémodynamique supplémentaire et une neutralisation plus complète des effets cellulaires de l’angiotensine II sur le plan physiopathologique, cet effet ne s’est pas traduit par un bénéfice en termes de cardio-et de néphroprotection dans les pathologies cardiaques (insuffisance cardiaque, post-infarctus et haut risque vasculaire) et rénales (néphropathie diabétique). Le prix à payer d’une telle approche a été le risque inhérent d’un blocage complet du SRA dans les conditions où la pression artérielle et la perfusion rénale sont énine-dépendantes (insuffisance rénale et hypotension artérielle) et d’hypoaldostéronisme (hyperkaliémie). Du fait d’une balance entre les bénéfices et les risque du blocage combiné du SRA défavorable, les Agences européenne, française et américaine des médicaments ont contrindiqué l’utilisation les combinaisons des bloqueurs du SRA chez tous les patients en particulier ceux ayant un diabète ou une insuffisance rénale.