Articles du bulletin

L’académie doit examiner l’étude par analogie et l’étude clinique réalisées en vue de l’obtention de l’agrément de « Rhumatologie » par l’établissement thermal de Contrexéville. L’eau minérale naturelle de Contrexéville est une eau fortement minéralisée, froide, sulfatée calcique. De telles eaux sont utilisées largement en rhumatologie. Plus d’une douzaine de stations françaises agréées en rhumatologie utilisent des eaux minérales de ce type. Plusieurs études, contrôlées et randomisées, parues dans la littérature internationale anglophone avec facteur d’impact attestent d’un bénéfice clinique dans la lombalgie chronique, l’arthrose du genou, l’arthrose généralisée. L’étude clinique réalisée est une étude interventionnelle, prospective ayant enrôlé 150 patients sur la base d’un calcul préalable d’effectif. Les critères d’inclusion et d’exclusion sont précisés. Les critères de jugement principal et secondaires sont définis. L’étude satisfait aux critères de l’Académie. Tous les sujets étaient porteurs d’une arthrose du genou symptomatique éventuellement associée à une arthrose de la hanche (57 %) et/ou une arthrose lombaire symptomatique (80 %). Le critère de jugement principal (plus petit changement cliniquement pertinent : PPCCP), évalué 6 mois après le traitement, montrait une amélioration significative de la douleur et de la fonction des membres inférieurs. La fonction lombaire, la qualité de vie étaient améliorées significativement. Le recours aux soins physiques n’a pas été modifié. Les patients ont porté une appréciation positive et durable sur le traitement. L’observance de ce dernier a été excellente et bien tolérée. L’absence de séjour thermal, de variation pondérale ramenait l’essentiel du résultat à l’intervention thérapeutique. La similitude des populations testées et des résultats observés avec une agrégation de résultats pondérés de la littérature conforte cette donnée. Le pétitionnaire a satisfait aux obligations légales. L’eau sulfatée peut être utilisée en rhumatologie. L’étude interventionnelle réalisée, conforme aux critères de l’Académie, permet la vérification de la qualité des soins en termes de mise en œuvre, de bénéfice sanitaire, de sécurité pour les patients et les personnels. L’Académie a donné un avis favorable à la demande de l’établissement thermal de Contrexéville.

Séance du 3 mars 2020

Communication scientifique

Épidémiologie et mécanismes de la fibrillation atriale

Epidemiology and mechanisms of atrial fibrillation

D. Lacroix* , C. Klein

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

L’estimation du nombre de patients qui seront atteints de fibrillation atriale en 2030 en Europe est comprise entre 14 et 17 millions. Une personne sur quatre d’âge moyen en Europe aura développé cette arythmie à la fin de sa vie. Avec une prévalence aux alentours de 3 % chez l’adulte, cette prévalence augmente chez le sujet âgé, l’hypertendu, l’insuffisant cardiaque, le coronarien, le valvulaire, l’obèse l’insuffisant rénal et le diabétique. L’augmentation de prévalence peut être attribuée à la fois à une meilleure détection des formes silencieuses mais aussi au vieillissement de la population et à l’augmentation des conditions prédisposant à la fibrillation atriale. Concernant les mécanismes, la fibrillation atriale raccourcit la durée du potentiel d’action principalement par la sous-expression des courants entrants calciques et la surexpression de certains courants potassiques. Les sources focales au sein des veines pulmonaires peuvent déclencher la fibrillation atriale puisque leur suppression par ablation peut faire régresser l’arythmie. Ces mécanismes focaux peuvent inclure à la fois des activités déclenchées et de la rentrée locale. Les hypothèses de propagation d’ondes multiples ou de rotors ont été étayées par différents modèles à l’origine de la fibrillation atriale. Les sources focales peuvent aussi induire une propagation fibrillatoire qui vient obscurcir le mécanisme intime de la fibrillation. Enfin des facteurs extérieurs comme des pathologies cardiaques structurelles, l’hypertension peut-être le diabète mais également la fibrillation atriale elle-même peuvent induire un modelage structurel de l’atrium en activant le dépôt de tissu conjonctif et l’activation de fibroblastes. Ce remodelage structurel induit une dissociation électrique entre les faisceaux musculaires et des anomalies locales de conduction favorisant la perpétuation de l’arythmie. Chez certains patients ce remodelage structurel survient avant même les premiers épisodes de fibrillation atriale.

Séance du 3 mars 2020

Communication scientifique

Traitement anticoagulant dans la fibrillation atriale

Anticoagulant therapy in atrial fibrillation

E. Gandjbakhch (1)

E.G. : interventions ponctuelles : activités de conseil pour Abbott, Microport, Medtronic, Bayer et Boston.

Le traitement anticoagulant oral au long cours a bien démontré son bénéfice chez les patients avec fibrillation atriale (FA) et risque thromboembolique élevé. Depuis une dizaine d’année, l’arrivée sur le marché des anticoagulants oraux directs (AODs) a modifié considérablement la stratégie de prise en charge du risque thromboembolique. Ces traitements ont démontré un bénéfice vis-à-vis des AVK en termes de mortalité et de saignement majeurs (en particulier les hémorragies intracrâniennes) avec une efficacité sur le risque thromboembolique équivalente ou supérieure. Leur bénéfice clinique et leur facilité d’usage en ont fait le traitement de première intention dans la FA non valvulaire, y compris chez les patients fragiles et/ou âgés. Les AVK restent le traitement de référence dans la FA valvulaire. Cette revue fait le point sur les différents traitements anticoagulants disponibles dans la FA, leurs mécanismes d’action, les bonnes pratiques de prescription ainsi que leur bénéfice clinique et leurs conditions d’utilisation en vie réelle.

Séance du 25 février 2020

Communication scientifique

De nouvelles cibles thérapeutiques pour la guérison de l’hépatite chronique B

New therapeutic targets for a chronic hepatitis B cure

F. Villeret (a, b, c), F. Zoulim (a, b)*

FV déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
FZ : l’équipe INSERM de F. Zoulim a reçu des financements de recherche de Roche, Gilead, Janssen, et Evotec.

Deux-cent cinquante-sept millions de personnes sont porteuses d’une hépatite chronique virale B (VHB) dont seulement 1,7 millions d’entre elles sont actuellement traitées. Chaque année, le VHB est responsable de 750 000 décès. Les traitements actuels permettent d’obtenir, dans la majorité des cas, une viro-suppression mais sans élimination virale. La persistance du génome viral sous la forme d’un mini-chromosome viral dans la cellule infectées (appelé ADNccc), la présence de formes intégrées au génome de l’hôte et l’épuisement des défenses immunitaires adaptatives expliquent ces difficultés à obtenir une élimination virale complète. L’objectif actuel est la guérison fonctionnelle. Pour atteindre cet objectif, grâce à l’amélioration des connaissances du cycle viral du VHB, plusieurs cibles thérapeutiques ont été identifiées. Les agents antiviraux directs sont représentés par les inhibiteurs d’entrée, les inhibiteurs de l’assemblage des capsides, des inhibiteurs de la sécrétion des AgHBs et les inhibiteurs des ARNs viraux. Des stratégies ciblant également directement l’ADNccc sont en cours de développement pour le dégrader ou le rendre inactif. Des stratégies d’immunothérapie pour la stimulation des réponses adaptatives et innées sont également en cours d’investigation. Ces stratégies sont à l’essai dans des modèles précliniques mais également dans de nombreux essais thérapeutiques. Les concepts actuels sont de combiner des stratégies de blocage de la réplication virale, de réduction de la charge antigénique, et de stimulation spécifique des réponses immunitaires antivirales. L’ensemble de ces efforts laisse entrevoir des avancées thérapeutiques prometteuses dans un avenir proche.

Séance du 25 février 2020

Rapport

Rapport 20-01. L’immigration en France : situation sanitaire et sociale

Immigration in France: health and social situation

Marc GENTILINI* (rapporteur) ; Dominique KEROUEDAN* (secrétaire)

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts

La situation sanitaire et sociale des demandeurs d’asile et des migrants en général est insuffisamment documentée en France, notamment en ce qui concerne les femmes enceintes, les enfants et les mineurs non accompagnés. Les personnes auditionnées ont conforté l’attention de l’Académie sur le retentissement sanitaire et social des souffrances traversées dans le pays d’origine, du déracinement tout au long du parcours migratoire, ainsi que sur les questions sanitaires et éthiques relatives à l’accueil sur le territoire français. Les problèmes de santé mentale figurent au premier plan des motifs de consultation. L’Académie formule huit recommandations à l’attention des pouvoirs publics.

Séance du 25 février 2020

Éditorial

Les hépatites C et B : bientôt la fin de l’hépatologie virale ?

Hepatitis C and B: Soon the end of viral hepatology

C. Buffet*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Séance du 25 février 2020

Communication scientifique

Les nouveaux enjeux de l’hépatite C : la dépister pour l’éradiquer

New issues of hepatitis C: To detect it for elimination

P. Sogni (a, b)

Board, invitation à des workshops ou à des congrès : AbbVie, Genfit, Gilead, Intercept, MSD.

Participation à des essais cliniques en tant qu’investigateur principal ou co-investigateur : AbbVie, Galmed, Genfit, Gilead, Intercept, Janssen, MSD, Viking.

L’OMS a fixé comme but l’élimination des hépatites B et C en 2030. En France, l’échéance a été annoncée pour l’hépatite C pour 2025. En raison des progrès des traitements, l’amélioration du dépistage est indispensable pour atteindre ce but. Les données de la littérature et les avis d’experts convergent pour recommander la stratégie associant au dépistage ciblé sur les personnes à risque, un dépistage généralisé à l’ensemble de la population et testant les trois virus VIH, VHB et VHC.

Séance du 25 février 2020

Présentation ouvrage

Poirier J. Psychonévroses et psychothérapie selon Jules Dejerine (1849–1917). Éditions FiacreBelgique (2019)

M. Lejoyeux *

Séance du 11 février 2020

Présentation ouvrage

Debré P. Les révolutions de la biologie et la condition humaine. Éd. Odile JacobParis (2020)

J.-F. Mattei *

Séance du 11 février 2020

Communication scientifique

Télémédecine : une solution d’avenir pour l’insuffisance cardiaque ?

Telemedecine: apromising solution for heart failure?

M. Desnos (a)* , P. Jourdain (b)

M. Desnos Alere, Sanofi (investigateur d’études et invitation aux congrès).
P. Jourdain : Novartis, Roche, Wehealth, Boston Scientific.

L’insuffisance cardiaque, malgré les progrès thérapeutiques considérables, reste une maladie fréquente, grave et coûteuse, notamment en raison des réhospitalisations très fréquentes et la télémédecine (pratique médicale à distance), grâce aux avancées majeures des technologies de l’information et de la communication, apparaît comme une solution prometteuse pour l’amélioration de sa prise en charge. La France reconnaît depuis dix ans cinq actes de télémédecine, dont la télésurveillance qui a été très étudiée dans la défaillance cardiaque, car elle permet de dépister précocement les signes avant-coureurs de décompensation et d’éviter ainsi, via une adaptation thérapeutique, une réadmission. La surveillance de multiples paramètres physiologiques, invasifs et non invasifs, est actuellement possible grâce à de nombreux outils (support téléphonique structuré, objets connectés à domicile, dispositifs médicaux implantables à visée thérapeutique ou diagnostique) avec des innovations continuelles (par exemple, objets connectés portables). Bien que le résultat de dizaines d’essais cliniques randomisés soit divergent (en raison notamment de la complexité de la surveillance à distance et de l’hétérogénéité des techniques employées), les différentes méta-analyses montrent un bénéfice médical et économique de la télésurveillance. C’est pourquoi en attendant les résultats des études en cours, en particulier en France, notre pays a mis en place pour la première fois, une expérience en vie réelle (programme ETAPES). Malgré les nombreuses questions non résolues, la télémédecine, associée aux progrès de l’intelligence artificielle, représente une potentialité énorme pour la prise en charge future de l’insuffisance cardiaque.

Séance du 11 février 2020

Communication scientifique

Télémédecine et accident vasculaire cérébral : « Rôle de la télémédecine dans les accidents vasculaires cérébraux »

Telemedicine and stroke: Telestroke. “The role of telemedicine in stroke”

E. Medeiros De Bustos (a, b, c), R. Ohannessian (c), B. Bouamra (a, b), T. Moulin (a, b, c)*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les aspects de télémédecine concernant la prise en charge des patients avec un accident vasculaire cérébral (AVC) sont dénommés « téléAVC », et font partie intégrante de l’organisation de la filière de prise en charge depuis la mise en place du Plan national « AVC 2010–2014 ». Il permet une équité de prise en charge à tous les stades de la maladie en permettant un accès facilité à une unité neurovasculaire (UNV). Le téléAVC permet le partage d’informations, de compétences et de responsabilités entre praticiens lors de tous les actes de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise, téléassistance et télésurveillance). La mise en place des outils de télémédecine nécessite un cahier de charges précis et des procédures définissant le rôle de chaque intervenant (urgentistes, radiologue, neurologues, etc.). Les modèles du téléAVC s’adaptent aux besoins de chaque territoire et selon les ressources disponibles (plateaux d’imagerie, service d’accueil d’urgences, UNV, unité de neuroradiologie interventionnel, etc.) en dessinant des organisations hospitalières graduées. Il est habituel de séparer les expériences de la phase aiguë, menées en préhospitalier ou en hospitalier (de l’appel au Centre 15, à l’envoi d’ambulance équipée de moyen vidéo, voire de scanner embarqué), de celles conduites dans la phase chronique. De même, les prises en charge peuvent être parcellaires (accès seulement à une thrombolyse), ou complètement intégrées organisant l’ensemble du parcours AVC. La majorité des expériences de téléAVC portent sur la prise en charge aiguë. Les études médicoéconomiques restent limitées. La télémédecine appliquée aux AVC contribue non seulement à l’effet de substitution du fait de ressources limitées, mais aussi à la diffusion des connaissances et des compétences pour une prise en charge optimale du bon patient, au bon moment, au bon endroit et avec des thérapeutiques adaptées. Le Télé-AVC est une réponse à une raréfaction des ressources médicales, une aide face à la technicité de prise en charge des patients AVC et participe ainsi à l’égalité à l’accès aux soins et à l’efficacité du système de soins.

Séance du 11 février 2020

Communication scientifique

L’impact du numérique dans la relation de soin : de considérations générales à l’application concrète de la télémédecine

The impact of digital in the care relationship: From general considerations to the practical application of telemedicine

L. Williatte-Pellitteri

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

L’intrusion des technologies de l’information et de la communication dans la pratique de la médecine a généré plusieurs impacts : parmi lesquels la redéfinition spatio-temporelle de la relation de soin, l’identification de nouvelles responsabilités juridiques et l’émergence d’une responsabilisation du patient. Ces impacts donnent lieu à des réflexions juridiques et éthiques dont les premiers enjeux sont apparus lors du déploiement opérationnel de la télémédecine.