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RAPPORT

12 février 2019 - La crise est perceptible au sein de l hôpital public depuis des mois et largement commentée par la presse et les médias audiovisuels. Cette crise est en réalité plus ancienne et, depuis une dizaine d années, de nombreux rapports lui ont été consacrés ; réformer l hôpital et plus globalement réformer le système de santé sont des objectifs réaffirmés de la prochaine loi santé. À partir de l audition de trente-deux personnalités du monde de la santé, ce rapport analyse les origines de la crise de l hôpital public : crise de perte de sens, crise financière, crise managériale et gouvernance, crise structurelle et organisationnelle, crise sociétale et sociale. Il décline ensuite des propositions concernant la gouvernance

de l hôpital, des nouvelles modalités de financement, la réinsertion de l hôpital dans son environne- ment, la situation des personnels médicaux et soignants, la participation des patients et des citoyens et la place de l université dans l hôpital.

Rapporteurs Francis MICHOT Bernard LAUNOIS Dominique BERTRAND Jacques BRINGER Laurent DEGOS Jean-Pierre OLIÉ Christian THUILLEZ

Refonder la gouvernance de l hôpital

Renforcer le rôle de la CME redonnant à son président la responsabilité et la signature sur toutes les questions médicales et associer le doyen ou son représentant à toute décision impactant l enseigne- ment et la recherche ;

La gouvernance doit être exercée : dans les hôpi- taux par un binôme : directeur administratif (ancien directeur général) et directeur médical (ancien président de la CME) avec une équipe administra- tive ; dans les CHU par un triumvirat : directeur administratif (ancien directeur général), directeur médical (ancien président de la CME) et directeur universitaire (doyen de la faculté ou par délégation directeur à la recherche) ;

Repenser l organisation actuelle des pôles au profit de leur pertinence, supprimant les pôles sans cohérence fonctionnelle et affirmant le service comme structure de base de l hôpital.

Changer le mode de financement des hôpitaux

Revenir à la valeur fondamentale de la méde- cine: le résultat clinique obtenu par les soins prodi- gués au malade, passant du volume d activité au résultat, du quantitatif au qualitatif, des procédures au résultat, d une vision managériale à une vision médicale ;

Répartir les financements entre une subvention de base, une tarification à l activité et une contribu- tion relative à la qualité.

Réinsérer l hôpital dans son environnement territorial

Réaliser l intégration des soins de ville, de l hôpital, du domicile et du social dans un partena-

riat public-privé au profit du parcours de soins du patient dans une vision régionale, valorisant le GHT et avec le CHU comme tête du réseau ;

Identifier clairement les responsabilités poli- tiques et financières, en définissant les rôles respectifs du ministère de la Santé et de la Région privilégiant chaque fois que possible la régionalisa- tion et le territoire de santé concerné.

Revaloriser les personnels médicaux et soignants

Réorganiser l activité des médecins en réduisant le temps consacré aux charges administratives, en privilégiant le temps médical et en modulant leur activité par périodes plus particulièrement dédiées aux soins, à la recherche ou à la formation ;

Redonner aux carrières médicales hospitalières et hospitalo-universitaires, aux métiers de soignants leur attractivité.

Réaffirmer le rôle des CHU

Soins : contribuer au maintien d une offre de soins graduée sur le territoire, assurer une médecine de recours et une médecine de proximité, promou- voir et diffuser la médecine prédictive et personna- lisée ;

Formation : créer des passerelles entre la filière médicale et les autres filières universitaires, créer de nouvelles formations dans le secteur de la santé ;

Recherche : faciliter et animer la mise en oeuvre de la recherche clinique et participer à l émergence de pôles d excellence, à la création de réseaux de recherche ;

Redonner à la convention hospitalo-universitaire tout son rôle : définir les grands axes du partenariat université-hôpital.

Recommandations

RAPPORT

12 mars 2019 - L Académie nationale de médecine a pris connaissance du plan « Ma santé 2022,un engagement collectif », proposé par le ministère des Solidarités et de la Santé, et en approuve les principales mesures. Le présent rapport résume l analyse de l Académie, formule des remarques portant sur plusieurs omissions, dont celle de la prévention, et propose neuf priorités portant notamment sur la réorganisation territoriale des soins, les nouveaux partenaires, la gouvernance hospitalière et l apport du numérique.

Rapporteurs Dominique BERTRAND Daniel BONTOUX Pierre-François PLOUIN François RICHARD Jacques ROUËSSE

NOS PRINCIPES

L optimisation de l accès aux soins, l augmentation de leur efficacité et de leur qualité impliquent une attention particulière à la relation médecin-malade et au temps qu elle exige.

Elles impliquent aussi la primauté de la prévention. Elles requièrent la contribution des professionnels à l élaboration des réformes et innovations qui s appli- queront à leur exercice. Ceci concerne particulière- ment le choix des outils de mesure de la qualité ; les autorisations et équipements des hôpitaux ou établis- sements de santé de proximité ; les compétences des assistants médicaux et des infirmières en pratique avancée ; les critères de recrutement des élèves infir- mières après suppression du concours d entrée aux instituts de formation en soins infirmiers ; la nature et les modalités des entretiens périodiques d évalua- tion et des procédures de certification ; le pilotage des hôpitaux.

Dans ce contexte, l Académie revendique une participation au « Comité de pilotage présidé par le ministre des Solidarités et de la Santé et composé de représentants des acteurs de la santé et des adminis- trations concernées » mentionné dans le dossier de presse.

NOS PRIORITÉS

Mise en place des assistants médicaux dans les communautés professionnelles territoriales de santé

L Académie souligne que les attributions des assis- tants médicaux doivent tenir compte de leur effet sur la relation médecin-malade. Le gain de temps médical ne doit pas seulement viser l augmentation de la patientèle et la réduction des délais de rendez- vous, mais aussi la restauration du temps nécessaire à

l écoute et au dialogue. La négligence de ce compo- sant essentiel de la consultation est préjudiciable à la qualité de la médecine d aujourd hui. Les assistants médicaux sont susceptibles d y remédier, à condition que leur apport soit apprécié en termes qualitatifs autant que quantitatifs. Les solutions adoptées pour leur financement doivent être pérennes.

Création de consultations avancées dans les hôpitaux ou établissements de santé de proximité

Pour améliorer l accès aux spécialités, notamment chirurgicales, l Académie soutient la création de consultations avancées de spécialités dans les struc- tures de proximité. Ces consultations réalisées par les spécialistes du Groupement hospitalier de territoire permettront le diagnostic et le suivi thérapeutique des pathologies médicales et chirurgicales non inter- ventionnelles. Pour les pathologies nécessitant une intervention, les patients pourront être pris en charge par les opérateurs dans les établissements adaptés du Groupement hospitalier de territoire, la surveillance post-interventionnelle courante pouvant se faire en proximité.

Création de plateaux médicotechniques de proximité

L Académie propose que les plateaux médicotech- niques des hôpitaux ou établissements de santé de proximité soient élaborés avec la participation des médecins ayant bâti le projet médico-soignant et qu il soit tenu compte des complémentarités entre secteurs public et privé, lucratif ou non. Cette participation concerne notamment l imagerie et la biologie, dans le but d éviter les concurrences néfastes et les investis- sements non utilisés faute de personnel.

Réforme des autorisations des activités de soins

L Académie soutient le principe d une réorganisa- tion territoriale des activités hospitalières au sein des

Recommandations

L hôpital public en crise : origines et propositions Analyse du plan « Ma Santé 2022, un engagement collectif » et propositions de l Académie nationale de médecine