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L infection congénitale à cytomégalovirus (CMV)
SÉANCE CommunicationsMarianne LERUEZ-VILLE, Yves VILLE, Jean-François MAGNY, Natacha TEISSIER
1er octobre 2019 - Séance dédiée organisée par Yves VILLE et Jacques MILLIEZ
La fréquence des primo-infections pendant la grossesse est de 1 à 2 % avec un risque de conta- mination fœtale de 30 %. À la naissance, 1 % des nouveau-nés asymptomatiques excrètent du CMV dans les urines et leur risque de surdité est de 15 % à quatre ans. Compte tenu de l efficacité et l innocuité des traitements antiviraux au cours de la grossesse, il devient justifié de recommander le dépistage du CMV dès le début de la grossesse.
Épidémiologie et diagnostic virologique de l in- fection congénitale à cytomégalovirus Marianne LERUEZ-VILLE
Chez les femmes enceintes, la séroprévalence est estimée à 56 %, le taux de séroconversion chez les femmes enceintes séronégatives étant de 1,4 %. Le taux de transmission materno-fœtale après une primo-infection maternelle est estimé à 32 %. Des séquelles neurologiques et auditives surviennent chez 17-19 % des nouveau-nés infectés. Le diagnos- tic sérologique de primo-infection est au mieux réalisée à 12-13 semaines d aménorrhée. À la nais- sance, le diagnostic est fait par PCR sur échantillon salivaire ou urinaire prélevé dans les trois premières semaines. La détection de l ADN viral dans le liquide amniotique par PCR est la méthode de réfé- rence du diagnostic de l infection fœtale ; il doit être confirmé chez le nouveau-né par une PCR dans la salive ou les urines.
Diagnostic et prise en charge de l infection fœtale à CMV Yves VILLE
Lorsqu un fœtus est infecté par le CMV, les objec- tifs sont de prédire le pronostic à la naissance et le risque de séquelles à long terme. La perte d acuité auditive est l expression clinique néonatale la plus fréquente de l infection. Le diagnostic des formes graves repose sur l âge gestationnel (aucune séquelle n est associée à une infection maternelle après le premier trimestre) et sur l échographie fœtale. L IRM est incontournable pour l examen du cerveau fœtal : sulcation, lissencéphalie, poly- microgyries. Les fœtus infectés peuvent être classés en trois catégories : asymptomatiques, peu sympto- matiques imposant une surveillance échographique
bimensuelle pour ne pas méconnaître l apparition de lésions cérébrales, gravement symptomatiques (anomalies cérébrales pouvant justifier une inter- ruption de grossesse). Les infections prouvées du premier trimestre peuvent bénéficier d un traitement par valaciclovir pendant toute la grossesse.
Devenir et prise en charge du nouveau-né infecté par le cytomégalovirus Jean-François MAGNY
Parmi les formes symptomatiques à la naissance, les séquelles neurosensorielles sont les troubles auditifs et vestibulaires responsables de retard des acquisitions, les troubles neurologiques concernant les fonctions motrice, cognitive, relationnelle et comportementale, les troubles du spectre autistique, et l atteinte visuelle dominée par la choriorétinite. Les facteurs pronostiques sont anténatals (âge gesta- tionnel à l infection maternelle, imagerie cérébrale) et postnatals : clinique, charge virale, imagerie céré- brale. Le traitement repose sur le ganciclovir et sa prodrogue le valganciclovir. Les indications consen- suelles sont l infection du nouveau-né avec atteinte du système nerveux central, les formes systémiques évolutives, les choriorétinites évolutives. La possi- bilité de déficits auditifs retardés impose la surveil- lance jusqu à l âge de quatre à sept ans chez les enfants asymptomatiques à la naissance et jusqu à l âge adulte en cas d atteinte auditive.
Atteintes neurosensorielles de l infection congé- nitale à cytomégalovirus Natacha TEISSIER
L infection congénitale par le CMV est la deuxième cause de retard mental et de surdité après les causes génétiques. Les atteintes de l oreille interne sont auditives (surdité neurosensorielle), vestibulaires (fatigabilité à la marche, difficultés de stabilisation du regard, atteinte du graphisme fin, atteinte de l orientation dans l espace, gêne à la lecture). Les traitements antiviraux ralentissent la dégradation de l audition chez les enfants symptomatiques. Malgré l avis défavorable du Haut Conseil de Santé Publique, l instauration d un dépistage viral systé- matique à la naissance permettrait de repérer les enfants asymptomatiques, susceptibles de présen- ter une dégradation auditive pour leur proposer une surveillance rapprochée et une prise en charge précoce.
8 octobre 2019 - Introduction Loïc GUILLEVIN
Les vascularites systémiques sont de deux types: Les vascularites non nécrosantes, l artérite à cellules géantes (ACG) ou maladie de Horton et la maladie de Takayasu qui touchent les gros vaisseaux et peuvent aboutir à leur obstruction. La pathogénie de l ACG implique des cytokines qui peuvent être ciblées par des biothérapies. Les vascularites nécrosantes associées aux anticorps anticytoplasme des polynu- cléaires neutrophiles (ANCA) : la granulomatose avec polyangéite (GPA) (ex-maladie de Wegener) et la polyangéite microscopique (PAM). Ces ANCA sont pathogènes et le traitement conventionnel par corticoïdes et immunosuppresseurs ne réduit pas le nombre des rechutes. Le rituximab, ciblant les lymphocytes CD20, a montré une efficacité bonne en induction et meilleure en traitement d entretien. La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA), ex-syndrome de Churg-Strauss (avec asthme), est une vascularite associée aux ANCA, mais différente de la GPA et de la PAM.
Artérite à cellules géantes, de la physiopathologie aux nouvelles cibles thérapeutiques Maxime SAMSON
L ACG atteint notamment l aorte et les artères caro- tides et temporales. Une prédisposition génétique, HLA de classe II, est observée. Le rôle déclenchant de virus (herpes, varicelle-zona) reste incertain. Le modèle physiopathologique de l ACG en 4 phases aboutit à une hyperplasie intimale artérielle par prolifération de cellules musculaires lisses. Le rétrécissement progressif de la lumière vasculaire entraine asthénie, céphalées, accident oculaire isché- mique, avec un syndrome inflammatoire important. La biopsie de l artère temporale montre des lésions spécifiques. La corticothérapie reste le traitement de référence, mais ses effets indésirables rendent nécessaire le développement de stratégies d épargne en corticoïdes. Il n est pas encore démontré que les thérapies ciblées, souvent coûteuses, aient un effet sur le remodelage vasculaire qui reste un objectif théra- peutique non atteint au cours de l ACG.
Traitement de l artérite de Takayasu, place de l imagerie Tristan MIRAULT
L artérite de Takayasu (AT) affecte, l aorte et ses branches principales. L inflammation de la paroi arté- rielle conduit à son épaississement, sa fibrose et à une sténose. Les lésions artérielles peuvent se manifester par claudication de membre, accident cérébral isché-
mique transitoire ou constitué, hypertension réno- vasculaire. L échoDoppler repère un épaississement circonférentiel et homogène, sur un segment long et continu de l artère explorée. La concordance entre artériographie et échographie sur l évaluation des sténoses, occlusions, et dilatations carotidiennes est de 86 %. L angioscanner visualise l épaississement pariétal caractéristique de l AT. Les performances de l angioIRM 1,5 Tesla sont meilleures que celles de l IRM. l activité inflammatoire de l AT est plus diffi- cile à évaluer par échoDoppler que par l imagerie en coupe. L imagerie fonctionnelle par TEP 18F-FDG couplée à la tomodensitométrie est utilisée depuis peu : une limite est la variabilité d interprétation du caractère hyperfixiant des lésions artérielles, qui témoignerait d une activité inflammatoire. La morbi- dité à long terme est liée à l ischémie des membres et des viscères. Une sténose des artères rénales fait proposer une angioplastie : Les résultats initiaux sont bons dans 80 % des cas, mais une resténose est fréquente. Dans l atteinte coronaire, un taux de resté- nose de 48 % est rapporté malgré les stents actifs. Le recours à une chirurgie est parfois nécessaire hors des périodes inflammatoires. L angioplastie en cas de sténose symptomatique des troncs supra-aortiques ou de l aorte est une alternative à la chirurgie lorsqu elle est techniquement envisageable.
Granulomatose éosinophilique avec polyangéite Benjamin TERRIER
La GEPA (anciennement syndrome de Churg- Strauss), est une vascularite nécrosante rare, apparte- nant au groupe des vascularites associées aux ANCA. Elle est particulière par l association d un asthme tardif, cortico-dépendant, d une hyperéosinophilie, et de la présence d ANCA chez seulement un tiers des patients. Concernant l agression de l épithélium respiratoire, l hypothèse retenue est une augmenta- tion réactionnelle du taux d éosinophiles aux taux élevés d IL-5. L essai MIRRA a montré la supério- rité du mépolizumab, un anticorps ciblant l IL-5, sur le placebo pour contrôler des patients considérés comme réfractaires ou en rechute. La GEPA s avère une vascularite complexe, aux mécanismes mal connus, expliquant que la prise en charge thérapeu- tique validée à ce jour repose sur des traitements peu spécifiques, comme les corticoïdes et les immuno- suppresseurs. L utilisation de thérapies ciblées est en cours d évaluation.
Les vascularités systémiques : innovations marquantes
SÉANCE CommunicationsLoïc GUILLEVIN, Maxime SAMSON, Tristan MIRAULT, Benjamin TERRIER