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Séance du 29 janvier 2002
Communication scientifique
Cancer de la prostate localisé : traitement par prostatectomie radicale cœlioscopique — Étude de 841 casLocalized prostate cancer : treatment by laparoscopic radical prostatectomy — results about 841 cases
Les auteurs rapportent leur expérience de la prostatectomie radicale cœlioscopique à partir d’une série de 841 malades opérés de janvier 1998 à avril 2001. L’abord de la prostate est transpéritonéal et utilise 5 trocarts. La prostatectomie est effectuée depuis les vésicules séminales jusqu’à l’apex. La suture vésico-urétrale est réalisée avec des points séparés endocorporels. Le temps opératoire moyen a été de 2 heures 30 minutes (1 h 30 à 6 h 30). Le taux de conversion a été de 0,9 %, le saignement moyen de 330 cm3 et le taux de transfusion de 2,6 %. La durée du cathétérisme vésical a été de 4, 6 jours (2 à 13 jours) et la durée d’hospitalisation de 5, 8 jours. Les complications sont rares : aucun décès, aucun accident cardiovasculaire sévère, 1,1 % de plaies rectales, 0, 3 % de plaies urétérales. Le taux de marges positives a été de 5 % pour les stades pT2a, 22,5 % pour les pT2b, 22,7 % pour les pT3a, 30 % PT3b. A deux ans 92,5 % des patients de stade pT2 a et b ont un taux de PSA < 0,1ng/ml. Aucune greffe sur trocart ou ensemencement péritonéal n’a été observée. Le taux de sténose de l’anastomose urétérovésicale est de 0,3 %. A un an la continence complète est acquise chez 89,2 % des malades. A six mois, lorsqu’une conservation bilaté- rale des bandelettes vasculo-nerveuses a été possible, les malades qui avaient moins de 70 ans et une vie sexuelle normale, retrouvent des érections dans 75 % des cas. En conclusion, la prostatectomie radicale par cœlioscopie est une technique fiable sur le plan du cancer à court et moyen terme. Elle permet de diminuer le taux de transfusion et celui de la douleur postopératoire, de réduire le risque de sténose de l’urètre et d’améliorer la continence urinaire postopératoire. Elle semble prometteuse en ce qui concerne la préservation d’une vie sexuelle.
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Séance du 29 janvier 2002
Communication scientifique
Effet des progestatifs sur l’endomètre humain in vitroProgestin effects on human endometrium in vitro C. Charpin, S. Illouz, J-Ph. Dales, M-N. Lavaut, Cl. Allasia, L. Boubli
Dans l’objectif d’une meilleure évaluation de la prolifération épithéliale de l’endomètre, nous avons voulu utiliser un modèle in vitro d’évaluation des effets de traitements hormonaux, comme d’un « hormonogramme », afin de mesurer les effets des stéroïdes sexuels composant les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause et en conséquence de pouvoir prévenir l’apparition de lésions précancéreuses de l’endomètre. La méthode utilisée a consisté à tester les effets de différents types de progestatifs couramment utilisés en thérapeutique, la progestérone, l’acétate de médroxyprogestérone (MPA), l’acétate de nomégestrol (TX) et l’acétate de noréthindrone (NOR) sur l’endomètre humain prolifératif en culture d’explants, en utilisant deux moyens : la production de prostaglandine F2 α (PGF2 α ) dans les milieux de culture et l’immunoexpression des récepteurs à l’estradiol (RE), des récepteurs à la progestérone (RP) et des antigènes de prolifération Ki67 sur les tissus. Les résultats ont montré (a) qu’après culture, des études quantitatives n’ont pu être réalisées que pour l’évaluation de l’immunoexpression en RE ou RP mais non pour l’immunoexpression en Ki67. Le marquage immunohistochimique en Ki67 s’est révélé en effet trop faible et insuffisant dans l’endomètre non tumoral pour être quantifié ; (b) en ce qui concerne la production de PGF2 α , elle est diminuée par la progestérone, le TX et le MPA dans les deux types d’endomètre prolifératif, homogène ou hétérogène ; (c) en ce qui concerne l’immunoexpression des récepteurs, la progestérone diminue uniquement l’expression des RP dans les endomètres prolifératifs. L’immunoexpression des RP dans les cellules stromales est diminuée par tous les progestatifs dans les explants d’endomètre prolifératif homogène. Le TX diminue l’expression en RP et RE au sein des glandes et du stroma des endomètres prolifératifs homogènes ou hétérogènes. Le MPA agit de la même manière que TX sur les endomètres hétérogènes. En bref, ces résultats montrent que la majorité des effets observés in vitro par les traitements progestatifs sur l’endomètre sont des diminutions de production de PGF2 α et des diminutions d’immunoexpression en RP et/ou RE, bien que les progestatifs n’aient pas les mêmes effets in vitro sur les différents types d’endomètre prolifératif (homogène et hétérogène). Cette étude ouvre la perspective de nouvelles possibilités d’exploration de l’endomètre humain sur culture d’explants, notamment dans le cadre de l’étude de l’activité de prolifération endométriale.
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Séance du 22 janvier 2002
Éloge
Éloge de M. Guy Offret (1911-2001) Lire la suite >ARTICLES DU BULLETIN
Séance du 22 janvier 2002
Communication scientifique
Critique de la prise en charge médico-sociale actuelle des malades mentaux dangereux et des agresseurs sexuels en FranceCriticism of the present medico-social management of dangerous mental patients and sexual offenders in France
L’auteur rappelle tout d’abord que les études internationales prouvent : que les malades et handicapés mentaux présentent un risque plus élevé d’actions criminelles que la population générale de comparaison ; que les troubles mentaux sont très fréquents chez les criminels. Il remarque que la diminution des lits de psychiatrie publique (unités d’hospitalisation ordinaires ou pour malades difficiles) ainsi que la responsabilisation pénale accrue des délinquants souffrant de troubles mentaux sont la cause d’une augmentation importante du nombre de malades mentaux graves dans les établissements pénitentiaires. Une réorganisation de la gestion des malades mentaux dangereux aussi bien dans les hôpitaux psychiatriques qu’en milieu carcéral paraît donc indispensable. En ce qui concerne les agresseurs sexuels, l’auteur regrette que la loi du 17 juin 1998 ne prévoie de traitement obligatoire qu’après la condamnation et la sortie de prison. Il estime que la prise en charge médicale de ces délinquants dangereux devrait débuter dès leur arrestation s’ils reconnaissent les faits et acceptent les soins. Enfin, l’auteur conclut que l’évaluation du risque prévisible de dangerosité, de violence et de récidive criminelle devrait faire l’objet de protocoles standards et de recherches scientifiques approfondies.
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Séance du 15 janvier 2002
Communication scientifique
Apport de la génétique dans les cardiomyopathiesGenetics of cardiomyopathies
Les cardiomyopathies sont des maladies du muscle cardiaque d’origine inconnue. Elles sont associées à une forte morbidité, marquée par des poussées d’insuffisance cardiaque à l’origine d’hospitalisations récurrentes et d’une mortalité élevée par insuffisance cardiaque ou mort subite. On distingue les cardiomyopathies hypertrophiques caractérisées par un épaississement anormal des parois ventriculaires, familiales dans plus de 50 % des cas et les formes dilatées, caractérisées par une dilatation progressive des cavités cardiaques, familiales dans environ 30 % des cas. Différents gènes ou loci chromosomiques sont maintenant identifiés dans les formes familiales. Des gènes de susceptibilité sont également reconnus dans les formes sporadiques de cardiomyopathie dilatée. Enfin, des gènes modificateurs influençant le profil évolutif ou la présentation clinique de la maladie ont été identifiés dans ces deux variétés. L’analyse des facteurs génétiques prédisposant à ces états pathologiques est prometteuse : elle devrait permettre une meilleure compréhension des mécanismes moléculaires qui sous-tendent la maladie ; une identification précoce des patients à risque de développer ces affections afin d’entreprendre une prise en charge précoce et l’essor de la pharmacogénétique dans l’insuffisance cardiaque.
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Séance du 15 janvier 2002
Communication scientifique
De l’assistance circulatoire au cœur artificielFrom mechanical circulatory support to artificial heart
Divers systèmes d’assistance circulatoire sont désormais disponibles, systèmes paracorporels, ou systèmes implantables qui permettent un traitement efficace dans les situations aussi variées que l’insuffisance cardiaque terminale, échappant au contrôle médicamenteux, et le choc cardiogénique. Ces systèmes ont permis de supprimer les indications de la greffe cardiaque de sauvetage. Ils permettent soit l’attente de la greffe en dehors du milieu hospitalier pendant des mois, soit l’attente de la récupération de la fonction native, soit une vie prolongée du fait de leur implantation définitive. Ils ont considérablement réduit les indications du cœur artificiel qui serait la meilleure solution, dans des cas bien précis. De nombreuses questions, d’ordre technologique, clinique, financier et éthique doivent trouver une solution avant une diffusion très large de la méthode.
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Séance du 15 janvier 2002
Communication scientifique
Insuffisance cardiaque. Epidémiologie — Perspectives d’avenirHeart Failure — Epidemiology and future vewpoints
La prévalence de l’insuffisance cardiaque symptomatique est de l’ordre de 0,4 à 2 ‰ dans la population générale européenne avec un âge moyen de survenue de 74 ans. Sa fréquence va croître dans la décennie à venir et c’est aujourd’hui qu’il convient d’optimiser sa prise en charge qui est coûteuse en raison des nombreuses hospitalisations qu’elle motive (dont certaines pourraient être évitées). Les objectifs sont de respecter les recommandations pratiques de sa prise en charge, d’évaluer les nouvelles thérapeutiques, d’appliquer un programme de prévention primaire des maladies cardiovasculaires, de développer une véritable éducation thérapeutique, de coordonner le système de soins entre la ville et l’hôpital. Tels sont les principaux défis à relever pour abaisser le nombre des candidats à l’insuffisance cardiaque et améliorer son pronostic.
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Séance du 15 janvier 2002
Communication scientifique
La resynchronisation cardiaque par stimulation biventriculaire : nouveau traitement de l’insuffisance cardiaque réfractaireCardiac resynchronisation with biventricular pacing : new treatment for advanced heart failure
Malgré les remarquables progrès du traitement médical, l’insuffisance cardiaque réfractaire touche des patients de plus en plus nombreux et de plus en plus âgés. Du fait des limites d’accès à la transplantation cardiaque et du caractère encore expérimental des autres techniques telles le cœur artificiel et la cardiomyoplastie cellulaire, les possibilités de traitement non pharmacologique restent très limitées. Pour pallier cette pénurie de moyens, nous avons besoin de traitements moins lourds, plus faciles à mettre en œuvre et moins onéreux, pour soulager ces patients souvent âgés et très invalides. La resynchronisation cardiaque par stimulation biventriculaire a été introduite en France au début des années 90. Elle vise à corriger les désordres électromécaniques induits par des troubles de conduction auriculo-ventriculaire (AV) ou intraventriculaire de haut degré, qui existent chez 30 à 50 % de ces patients et s’aggravent au fil du temps. Il en résulte plusieurs formes d’asynchronisme cardiaque : asynchronisme AV dans le cœur gauche, asynchronisme interventriculaire et asynchronisme intra-VG avec retard et dispersion de la contraction et de la relaxation qui viennent aggraver les conséquences de la dysfonction systolique du ventricule gauche (VG). Après validation du concept par des études hémodynamiques aiguës et quelques études pilotes de stimulation permanente, plusieurs études contrôlées (MUSTIC, MIRACLE, CONTAK-CD) ont montré que la resynchronisation cardiaque par stimulation atriobiventriculaire améliorait significativement les symptômes, la tolérance à l’effort et la qualité de vie des patients en insuffisance cardiaque stade III ou IV, non améliorés par un traitement médical optimisé et qui avaient sur l’ECG de base l’évidence d’un important délai d’activation intra-ventriculaire (QRS > 120, 130 ou 150 ms selon les études). De plus, le nombre de réhospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC) décompensée était spectaculairement diminué (divisé par 7 dans MUSTIC). L’évaluation de ce nouveau traitement très prometteur se poursuit. Elle devra en particulier répondre aux questions suivantes : quel est l’impact sur la mortalité ? C’est l’objet des études CARE-HF et COMPANION actuellement en cours en Europe et aux Etats-Unis. La stimulation biventriculaire a t-elle un effet pro ou antiarythmique ? Faut-il y associer de principe un défibrillateur automatique ? Existe t-il un « reverse remodelling effect » permettant d’espé- rer une régression ou du moins une prévention de la progression de la dysfonction VG ? Comment sélectionner les patients potentiellement répondeurs à ce traitement ?… Car les succès ne sont pas constants (environ 70 % des patients implantés).
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Séance du 15 janvier 2002
Communication scientifique
Présentation L’insuffisance cardiaque au début du XXIe siècleHeart Failure at the beginning of the XXIst century
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Séance du 15 janvier 2002
Communication scientifique
Thérapie cellulaire : autogreffe de myoblastesCellular therapy : myoblast autotransplantation
La transplantation de cellules musculaires squelettiques (myoblastes autologues) dans une cicatrice d’infarctus a pour objectif de restaurer une certaine fonctionnalité des zones akinétiques et de contribuer ainsi à l’amélioration du pronostic chez des patients présentant des insuffisances cardiaques ischémiques sévères. Le bien fondé de ce concept repose sur de multiples études expérimentales et les résultats préliminaires d’un essai clinique de phase 1. De nombreuses questions restent toutefois en suspens : analyse comparative des myoblastes par rapport à d’autres types cellulaires, notamment les cellules souches de la moelle ; optimisation des techniques d’injection et de la survie des cellules après leur implantation ; mécanismes par lesquels le tissu ainsi greffé affecte la fonction cardiaque et extension possible de la technique aux cardiopathies non ischémiques. Seules des études cliniques méthodologiquement rigoureuses, fondées sur des arguments expérimentaux déjà solides, permettront de répondre à ces questions et de mieux situer la place de la thérapie cellulaire dans l’arsenal des moyens dont nous disposons déjà pour traiter l’insuffisance cardiaque grave.
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Séance du 15 janvier 2002
Communication scientifique
Conclusion Lire la suite >ARTICLES DU BULLETIN / PRISES DE POSITION
Séance du 8 janvier 2002
Communiqué
Concernant le projet de loi relatif à la bioéthiqueInformation about the bill on bioethics
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Séance du 8 janvier 2002
Rapport
Sur le projet de décret fixant les actes professionnels accomplis par les orthophonistes Lire la suite >ARTICLES DU BULLETIN / PRISES DE POSITION
Séance du 8 janvier 2002
Rapport
La santé en FranceL’espérance de vie en France métropolitaine a augmenté pendant le e XX siècle à un rythme d’environ 4 mois par an, l’espérance de vie sans handicap majeur a connu un accroissement parallèle. Contrairement à ce qu’on aurait pu craindre, la période non autonome de la vie en fin d’existence (environ 3 ans en moyenne) n’a pas augmenté. La santé est dans l’ensemble satisfaisante mais la situation est très contrastée. — L’état de santé des femmes est l’un des meilleurs au monde et leur espérance de vie est la plus longue, à égalité avec celle des Japonaises. De même, les Français des deux sexes de plus de 60 ans ont une mortalité plus faible que dans la plupart des autres pays et une espérance de vie exceptionnellement longue. Ces faits soulignent la bonne qualité de l’environnement et de l’alimentation ainsi que les bonnes performances du système de santé (le meilleur au monde selon l’OMS). Depuis 1975, la mortalité évitable grâce au système de soins a été diminuée de moitié et les disparités régionales se sont atténuées. On ne détecte, aujourd’hui, aucune influence de la taille de l’agglomération sur la mortalité et * Ce rapport a été demandé par le représentant du ministre de l’Éducation nationale au Comité de l’Environnement de l’Académie des Sciences le 11 Juin 2001. Il est destiné à l’information des enseignants et des élèves des IUFM. ** Le groupe de travail a été coprésidé par les professeurs Maurice Tubiana et Jean-Didier Vincent. Le comité de rédaction a été composé par M. Tubiana, H. Sancho-Garnier, J.F. Bach, C. Molina, G. Nicolas, A.J. Valleron. Le groupe tient à exprimer sa reconnaissance aux membres de l’Académie des Sciences, de l’Académie nationale de médecine, du Comité de l’Environnement de l’Académie des Sciences qui ont bien voulu, par leurs critiques, remarques et suggestions contribuer à l’élaboration de ce document. Il tient à rappeler tout ce que celui-ci doit aux rapports du Haut Comité de Santé Publique. la fréquence des cancers ou des maladies respiratoires de ses habitants, ce qui est rassurant quant aux effets de la pollution. — L’espérance de vie des hommes est de 7,5 ans inférieure à celle des femmes. Cet écart est l’un des plus grands au monde. L’analyse des causes de décès montre qu’il est lié : • chez les hommes jeunes à une fréquence 3,5 fois plus grande des accidents et des suicides que chez les femmes du même âge ; la comparaison avec les autres pays de l’Union Européenne confirme cette fréquence excessive des comportements à risques et des accidents en France ; • aux âges moyens de la vie à une fréquence particulièrement élevée chez les hommes des maladies causées par le tabac et l’alcool, ce qui est également confirmé par la comparaison avec les autres pays de l’UE. La mortalité prématurée (avant 65 ans) des hommes en France est dans plus de 60 % des cas provoquée par les comportements. Elle est fortement influencée par le niveau socio-économique. Tabac et alcool sont à l’origine de 43 % des décès par cancer chez l’homme contre 5 % chez la femme. Malheureusement, chez celles-ci, en raison de l’accroissement du tabagisme féminin depuis 1970, on constate une augmentation des cancers respiratoires, et des autres maladies liées au tabac. On peut donc craindre une réduction du rythme d’allongement de l’espérance de vie, voire son arrêt. Le surpoids et l’obésité, dont la fréquence croît en France dans les deux sexes, sont dus aux déséquilibres alimentaires et à l’insuffisance d’exercice physique. Ils sont associés à de nombreuses maladies (certains cancers, maladies cardio-vasculaires, diabète). — Les comparaisons entre les taux de mortalité aux différents âges de la vie des Français et ceux des pays de niveau comparable montrent que les progrès les plus considérables nécessitent un changement des comportements. Or la mortalité liée à ceux-ci a légèrement augmenté depuis 1975 malgré les efforts effectués et s’est encore aggravée au cours de ces dernières années tandis que s’accroissait le poids des accidents, et des prises volontaires de risque. Dès l’enfance, on observe chez les Français un surcroît de décès dus aux accidents (imprudence des parents puis des enfants eux-mêmes). Au cours de l’adolescence, les comportements à risques s’accentuent (les imprudences sur les routes et dans les activités sportives, les relations sexuelles non protégées, l’usage des drogues licites et illicites). Ces attitudes ainsi que les taux relativement élevés de suicides chez les jeunes, traduisent un malaise, qu’exprime aussi la violence contre les autres ou contre soi. Ainsi, il faut non seulement lutter contre chacun de ces comportements mais aussi contre leurs racines (le désarroi, la mésestime de soi). Ils sont plus fréquents chez les personnes les moins instruites et socialement les plus défavorisées ce qui illustre le lien entre santé physique, mentale et sociale. — L’éducation (parentale et scolaire) et l’instruction devraient renforcer la confiance des jeunes en eux et les aider à résister aux comportements nocifs. L’éducation à la santé entre 5 et 12 ans devrait donc avoir un rôle bénéfique sur la santé et réduire les inégalités sociales . Les messages sont relativement simples et clairs, mais ils vont souvent à l’encontre des tendances naturelles et des idées reçues, aussi leur transmission pose des problèmes difficiles. — En regard des avancées sanitaires, des progrès importants sont attendus d’un changement des comportements individuels et d’une promotion de la santé, notamment à travers la lutte contre l’alcoolisme, le tabagisme, l’obésité, les accidents. Ceux que l’on peut espérer des mesures contre les facteurs de risques auxquels on est involontairement exposé sont relativement modestes car presque tout ce qui pouvait être fait en ce domaine l’a été ou est en train de l’être. En France aucun effet de la pollution chimique de l’eau et des aliments sur la santé humaine n’a été détecté par l’observation clinique et les méthodes statistiques, vraisemblablement en raison des efforts qui ont été faits pour la sécurité alimentaire, la surveillance de l’eau et des aliments, etc. Les incidences sur la santé de la pollution atmosphérique sont vraisemblablement limitées mais difficiles à quantifier ; les efforts de recherche ainsi que de réduction des rejets polluants doivent être poursuivis. — Les progrès de la qualité et de la sécurité des soins, de l’efficacité des traitements et ceux de l’organisation de la santé publique en France s’appuient désormais sur une approche scientifique rigoureuse d’évaluation qui ne laisse pas place aux préjugés des médecins ou de la population. Les principes de cette évaluation scientifique qui, en particulier, guident les règles de prévention doivent désormais faire partie du savoir de chacun.
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Séance du 8 janvier 2002
Communication scientifique
Incidence des changements climatiques planétaires sur les arboviroses transmises à l’homme par des moustiques et des tiquesExpected threats of global climate change on mosquito and tick-borne arbovirus infections of human beings
Même si tous les climatologues ne sont pas d’accord sur son origine réelle, un réchauffement planétaire de + 0,5 — 0,6° C a marqué la deuxième moitié du XXe siècle et le phénomène devrait s’aggraver d’ici à 2100 (+ 1,5 à 6° C). Les épidémiologistes s’interrogent sur les conséquences que pourraient avoir les bouleversements climatiques qui vont en résulter sur l’évolution des infections à arbovirus transmises à l’homme par des vecteurs hématophages, moustiques et tiques. L’analyse de l’abondante littérature consacrée depuis peu à ce problème ne permet pas d’en tirer des conclusions claires et les modèles mathématiques utilisés ne prennent pas assez en compte les facteurs non climatiques, humains notamment, qui interviennent dans l’épidémiologie de ces maladies. Les exemples de la dengue, de l’encéphalite européenne à tiques et d’autres arboviroses sont discutés. Nous prêtons une attention particulière aux effets éventuels des variations climatiques sur l’hibernation de certains petits mammifères et les migrations des oiseaux, impliqués dans les cycles enzootiques des arbovirus. Il semble que l’on puisse craindre des extensions géographiques locales de ces infections, à la fois en latitude et en altitude, conduisant à des poussées épidémiques, mais aussi parfois à des régressions spectaculaires.
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