INTRODUCTION

L’insuffisance cardiaque chronique est un état physiopathologique où une anomalie de la fonction cardiaque entraîne une défaillance de la pompe qui devient incapable d’assurer un débit de sang compatible avec les nécessités métaboliques de l’organisme [1].

En pratique, l’insuffisance cardiaque se reconnaît à l’apparition de symptômes évocateurs que les leçons cliniques d’Henri Huchard illustraient avec finesse au xixe siècle : « L’insuffisance du myocarde augmentant progressivement se mesure par les œdèmes périphériques et les congestions répétées qui envahissent tour à tour les viscères et les tissus, par la rareté des urines, la diminution du choc précordial et tous les signes de l’asthénie cardiaque » [2]. La dyspnée d’effort, la fatigue, les œdèmes périphériques, l’orthopnée, la turgescence des veines jugulaires, le soulagement rapide des signes congestifs après l’administration d’un médicament diurétique sont les traits les plus caractéristiques de la défaillance cardiaque.

L’insuffisance cardiaque est aujourd’hui la seule maladie cardiovasculaire en progression et son pronostic reste grave malgré les progrès thérapeutiques. Son coût important est dû aux nombreuses hospitalisations. L’objectif pour la prochaine décennie sera de mieux diagnostiquer l’insuffisance cardiaque, d’optimiser le traitement médical, d’évaluer les nouvelles thérapeutiques, de développer l’éducation du patient et enfin de mieux coordonner l’organisation des soins dans le cadre de réseaux pluridisciplinaires.

ÉPIDÉMIOLOGIE

L’étude : « Epidémiologie de l’Insuffisance Cardiaque Avancée en Lorraine » (EPICAL) est le premier travail documenté en France sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque par dysfonction systolique [3]. Le recueil des données a porté sur les résidents de la région Lorraine âgés de 20 à 80 ans et admis pour une première hospitalisation liée à l’insuffisance cardiaque (Tableau 1). L’incidence est de 0,225 cas annuel pour 1 000 habitants. Un tel chiffre ne tient pas compte des insuffisances cardiaques par dysfonction diastolique, soit environ 40 % d’entre elles. De plus, il faut ajouter les dysfonctions ventriculaires asymptomatiques retrouvées chez 14 % des adultes [4]. L’incidence, plus élevée chez l’homme que chez la femme quel que soit l’âge, n’apparaît significative qu’après la cinquantaine puis elle s’accroît considérablement à un âge plus avancé.

L’étude sur la population d’Hillingdon à l’ouest de Londres a été réalisée par Cowie et coll. entre 1995 et 1996. Elle est plus proche de l’expérience quotidienne des médecins généralistes car le diagnostic reposait sur des arguments cliniques après confirmation par un groupe de spécialistes. L’incidence était de 1,3 cas pour 1 000 habitants par an (Tableau 2) avec une croissance très forte pour les tranches d’âge élevées [5].

Tableau. 1. — Incidence de l’insuffisance cardiaque hospitalière avancée selon le sexe et l’âge en Lorraine en 1994 (3).

Chez la personne âgée, à l’insuffisance cardiaque s’associent souvent plusieurs états pathologiques. Une équipe italienne a étudié les informations contenues dans la base de données de 86 094 patients insuffisants cardiaques, d’un âge moyen de 84,9 fi 8 ans, admis dans un service de soins de long séjour. Ils ont observé que 27 % des insuffisants cardiaques avaient 1 à 3 diagnostics associés, 41 % en avaient 4 à 5 et 32 % plus de 5. Les affections le plus souvent associées à l’insuffisance cardiaque étaient [6] :

— la démence 36 % — le diabète 23 % — l’anémie 20 % — la broncho-pneumopathie obstructive19 % — la dépression 17 % — le cancer 9 % — la maladie de Parkinson 4 % — la néphropathie chronique 1 % Les causes de l’insuffisance cardiaque sont difficiles à préciser dans les enquêtes de population dont les bilans étiologiques sont limités mais il est important de se

Tableau. 2. — Incidence de l’insuffisance cardiaque hospitalière dans l’ouest de Londres entre avril 1995 et décembre 1996 (5).

souvenir que deux causes prédominent : la maladie coronaire : 46,3 et 36 % dans les deux études citées [3, 5], une histoire d’hypertension artérielle (44 % dans les deux études citées) d’ailleurs souvent intriquée avec la cardiopathie ischémique. Si l’on veut diminuer l’incidence de l’insuffisance cardiaque, la prévention primaire des facteurs du risque artériel doit être intensifiée : lutte contre le tabagisme et la surcharge pondérale, équilibre du diabète, correction des hyperlipidémies et de l’hypertension artérielle…

Les facteurs aggravant l’insuffisance cardiaque (Tableau 3) doivent être dépistés plus précocement par les médecins généralistes, car, non corrigés à temps, ils sont responsables de nombreuses hospitalisations injustifiées comme l’illustre l’étude de Michalsen et al . à Berlin, en 1995 (Tableau 3). Plus de la moitié de ces hospitalisations auraient pu être évitées par une meilleure prise en charge [7].

Le pronostic de l’insuffisance cardiaque reste sombre malgré les progrès thérapeutiques des trente dernières années. Le titre d’un article récent illustre ce fait : « Plus

Tableau 3. — Causes de décompensation cardiaque aiguë motivant une hospitalisation [7].

« malin » que le cancer ? Survie après cinq ans de suivi après une première admission pour insuffisance cardiaque » [8]. Ainsi une population de 16 224 hommes et 14 842 femmes a été hospitalisée en 1991 pour insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde ou cancer. A l’exception du cancer broncho-pulmonaire, la mortalité à 5 ans fut significativement plus forte pour l’insuffisance cardiaque (75 % dans les deux sexes) que pour le plus grave des cancers, celui de l’intestin chez l’homme (p < 0,01), celui du sein chez la femme (p < 0,001).

La même constatation s’observe dans une étude encore plus vaste menée entre 1986 et 1995 en Ecosse [9]. Sur 66 547 patients insuffisants cardiaques hospitalisés, la mortalité fut de 20 % dans le mois suivant l’admission, de 45 % dans la première année, de 77 % après cinq ans et de 88 % après 10 ans. Un espoir se dessine cependant puisque, entre 1986 et 1995, la médiane de survie a augmenté de 1,23 à 1,64. La mort liée à l’insuffisance cardiaque se répartit entre mort subite (environ 32 %) et mort progressive par défaillance cardiaque réfractaire (environ 42 %). La mort subite survient malheureusement fréquemment chez des patients dont l’insuffisance cardiaque est équilibrée par le traitement médical, ce qui rend difficile aujourd’hui sa prévention, d’autant plus qu’aucun marqueur de la mort subite n’a fait réellement ses preuves aujourd’hui.

Le coût économique de l’insuffisance cardiaque n’a donné lieu qu’à de rares estimations en France. Si la prévalence des insuffisants cardiaques est estimée à 500 000 en France et si chaque année les séjours hospitaliers pour insuffisance cardiaque sont de l’ordre de 150 000 avec une durée moyenne de séjour de 10,7 journées, la dépense annuelle pour l’insuffisance cardiaque représenterait 1 % des dépenses de santé. Dans cette enveloppe, 15 % seraient dédiés aux dépenses ambulatoires telles que consultations, examens et médicaments et 85 % le seraient aux dépenses hospitalières. On comprend aisément que la réduction des séjours hospitaliers pour insuffisance cardiaque est la stratégie du futur et que l’accent doit être mis sur la prise en charge ambulatoire [10].

Tableau 4. — Principales classes thérapeutiques prescrites en médecine ambulatoire et avant admission hospitalière pour insuffisance cardiaque [11, 12].

Seul le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique par dysfonction systolique (fraction d’éjection du ventricule gauche habituellement définie comme inférieure à 45 %) est aujourd’hui codifié. Il a été bouleversé par les connaissances acquises sur les réponses inadéquates du système de régulation neuro-humorale au cours de l’insuffisance cardiaque. Il comporte en première ligne les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), en seconde ligne, les diurétiques à la plus faible dose possible, en troisième ligne les trois bêta-bloquants autorisés (carvédilol, bisoprolol, bientôt métoprolol) car ils ont démontré une réduction significative de la mortalité. Aujourd’hui, plusieurs travaux [3, 11, 12] indiquent que la prescription en médecine ambulatoire n’est pas optimale (Tableau 4) cependant ces statistiques doivent être commentées. Les patients inclus sont âgés en moyenne de 73 ans [11] et 76 ans [12] aussi est-il difficile d’appliquer les recommandations des grandes études multicentriques conduites dans des populations plus jeunes et exemptes de maladies associées telles que l’insuffisance rénale et l’insuffisance respiratoire. Malgré tout, les changements de pratique médicale sont lents et l’optimisation de la prise en charge thérapeutique de l’insuffisant cardiaque reste un objectif d’avenir.

PERSPECTIVES D’AVENIR

Le vieillissement de la population française est inéluctable et donc l’incidence de l’insuffisance cardiaque. Dans les décennies à venir le nombre des hospitalisations très coûteuses va croître : « Le nombre de personnes atteignant 65 ans et plus
dépasse 7 millions aujourd’hui. Il serait de plus de 9 millions en 2005 et de presque 12,5 millions en 2025…. En proportion, si l’on comptait 13 % de personnes de plus de 65 ans en 1995, cette proportion devrait atteindre 15,5 % en 2005 puis 20 % en 2025 » [13].

Ce vieillissement de la population prédit par les démographes va de pair avec les progrès du traitement de l’hypertension artérielle qui a diminué la fréquence des accidents vasculaires cérébraux et avec ceux de la prise en charge de la maladie coronaire qui a diminué la mortalité à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde et abaissé, sans la supprimer, la dysfonction ventriculaire gauche, prélude de l’insuffisance cardiaque.

Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque doit être amélioré. Il repose sur des données cliniques subjectives et les erreurs sont fréquentes chez les personnes âgées atteintes de maladies multiples. L’échocardiographie systématique donne une vision objective de la dysfonction ventriculaire mais c’est un examen complémentaire qui n’est pas toujours disponible en urgence. Le dosage rapide du « Brain Natriuretic Peptide » (BNP) devrait être bientôt le marqueur biologique de l’insuffisance cardiaque [14] comme l’avaient déjà indiqué Davis et coll. en 1994 à propos d’une série consécutive de 52 patients dyspnéiques où le dosage du BNP avait une sensibilité de 93 % et une spécificité de 90 % [15].

« Mieux vaut prévenir que guérir », cet adage est particulièrement adapté à l’insuffisance cardiaque. La prévention de la maladie coronaire et de l’hypertension artérielle doit devenir un objectif prioritaire de Santé Publique. La lutte contre le tabagisme est encore insuffisante de même que celle contre l’obésité. Les réseaux de prise en charge du diabète se mettent en place et ils contribueront à l’équilibre du diabète ainsi qu’au traitement de l’hypertension artérielle et des dyslipidémies associées. En présence d’une dysfonction ventriculaire asymptomatique, la prescription bénéfique d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion est une donnée acquise, de même que la prescription d’un bêta-bloquant si la dysfonction est secondaire à un infarctus du myocarde [1].

L’optimisation du traitement médicamenteux est un objectif essentiel pour amé- liorer le confort et la durée de la vie de l’insuffisant cardiaque. Les recommandations de bonnes pratiques, récemment mises à jour par la Société Européenne de Cardiologie, sont encore insuffisamment suivies [16]. La diffusion des documents, la formation médicale continue, le dialogue entre cardiologues et médecins généralistes, le rapprochement des pratiques de la ville et de celles de l’hôpital, doivent conduire à une amélioration de la prise en charge et à une diminution des hospitalisations.

Les nouvelles classes thérapeutiques, aujourd’hui en évaluation, sont un nouvel espoir pour les insuffisants cardiaques. Elles ont été développées grâce à nos connaissances sur le dysfonctionnement de la régulation neuro-humorale au cours de l’insuffisance cardiaque. Les essais sont en cours et le bien-fondé de ces nouvelles thérapeutiques devra être scientifiquement confirmé pour qu’elles prennent place
dans les prescriptions de routine. Les principales classes médicamenteuses étudiées actuellement sont [17] :

— les antagonistes des récepteurs A de l’angiotensine II, 1 — les antagonistes des récepteurs de l’endothéline, — les antagonistes des récepteurs de la vasopressine, — les antagonistes des récepteurs du « Tumor Necrosis Factor alpha », — les agonistes des peptides natriurétiques, — les agonistes des inhibiteurs de l’endopeptidase neutre, — les calcium-sensibilisants, — l’hormone de croissance.

Les nouvelles approches thérapeutiques non médicamenteuses telles que la resynchronisation ventriculaire, le défibrillateur automatique implantable pour prévenir la mort subite, les méthodes chirurgicales, la revascularisation myocardique, la thérapie cellulaire intra-myocardique, la thérapie génique, le cœur artificiel « tout » implantable, .. la xénotransplantation … sont le thème d’autres articles de cette revue.

L’éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque est aujourd’hui balbutiante en France. Elle mérite d’être reconnue officiellement et développée [18].

L’éducation doit être personnalisée et étendue à l’entourage familial lorsque la personne est âgée. L’éducation doit être poursuivie à un rythme adapté à chaque personne ; des séances collectives avec mise en situation pratique sont un complé- ment utile à l’éducation initiale. Les thèmes abordés sont résumés dans le Tableau 5.

L’évaluation de cette éducation est difficile mais indispensable pour accepter les investissements futurs dans cette direction.

La coordination de la prise en charge pluridisciplinaire des insuffisants cardiaques devrait être aujourd’hui en France un objectif prioritaire. La première étude randomisée sur la prévention des réadmissions pour insuffisance cardiaque chez les personnes âgées a été publiée en 1995 [19]. Après 90 jours, le taux de réadmissions pour insuffisance cardiaque fut réduit de 56,2 % par rapport au groupe « contrôle ».

La prise en charge pluridisciplinaire était coordonnée par une infirmière et comportait une éducation du patient et de sa famille, une prescription diététique, une intervention du service social, un programme thérapeutique, une évaluation des médicaments, un suivi surveillé à domicile avec des appels téléphoniques. Une revue générale récente fait le point sur ce thème [20]. En milieu hospitalier se développe le concept de centres spécialisés dans la prise en charge des insuffisants cardiaques pour vérifier le diagnostic, optimiser le traitement, informer et éduquer les patients.

La place des infirmières spécialisées y est importante. En pratique libérale, se développe en France le concept de réseau de soins pour mieux coordonner les activités des médecins généralistes, des cardiologues et des paramédicaux. La bonne articulation entre la médecine de ville et l’hôpital est impérative. Elle suscite

Tableau 5. — Thèmes développés au cours de l’éducation thérapeutique des insuffisants cardiaques [18].

aujourd’hui de nombreuses études ; dans trois villes de l’ouest : Nantes, Lorient et La Roche-sur-Yon, un tel travail est en cours pour comparer après randomisation deux groupes d’insuffisants cardiaques de plus de 65 ans. L’un des groupes est traité traditionnellement, l’autre selon le concept d’un réseau de soins développant l’éducation et le suivi régulier à domicile avec le médecin généraliste. Les résultats de cette étude seront disponibles en 2003.

CONCLUSION

L’insuffisance cardiaque congestive chronique sera de plus en plus fréquente chez les personnes âgées dans les décennies à venir. Pour éviter les hospitalisations nombreuses et coûteuses en rapport avec cette affection chronique il faut repenser les liens entre les médecines ambulatoire et hospitalière et développer des réseaux de soins transversaux où infirmières et diététiciennes trouveront leur place naturelle dans l’éducation et le suivi des patients. Les premières expériences sont en cours. De leur succès ou de leur échec après évaluation dépend l’avenir.

BIBLIOGRAPHIE [1] Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic heart failure.

Eur. Heart J ., 2001, 22 , 1527-1560.

[2] Huchard H. — Leçons de thérapeutique et de clinique médicales. Maladies du cœur et des vaisseaux. Doin Ed., 1889, 1 vol, 265.

[3] Zannad F., Briançon S., Juillière Y., Mertes P.-M., Villemot J.-P., Alla F., Virion J.-M.

— Incidence, clinical and etiologic features, and outcomes of advanced chronic heart failure :

the EPICAL study. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 33, 734-742.

[4] Devereux R.B., Roman M.J., Paranicas M., Lee E.T., Welty T.K., Fabsitz R.R., Robbins D., Rhoades E.R., Rodeheffer R.J., Cowan L.D., Howard B.V. — A population-based assessment of left ventricular systolic dysfunction in middle-aged and older adults : The Strong Heart Study. Am. Heart J. , 2001, 141, 439-446.

[5] Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J.S., Thompson S.G., Poole-Wilson P.A., Suresh V., Sutton G.C. — Incidence and aetiology of heart failure. A population-based study. Eur. Heart J., 1999, 20, 421-428.

[6] Gambassi G., Forman D.E., Lapane K.L., Mor V., Sgadari A., Lipsitz L.A., Bernabei R. — Management of heart failure among a very old persons living in long-term care : has the voice of trials spread ? Am. Heart J., 2000, 139 , 85-93.

[7] Michalsen A., König G., Thimme W. — Preventable causative factors leading to hospital admission with decompensated heart failure. Heart, 1998, 80 , 437-441.

[8] Stewart S., MacIntyre K., Hole D.J., Capewell S., McMurray J.J.V. — More « malignant » than cancer ? Five-Year survival following a first admission for heart failure. Eur. J.

Heart Fail., 2001, 3, 315-322.

[9] MacIntyre K., Capewell S., Stewart S., Chalmers J.W.T., Boyd J., Finlayson A., Redpath A., Pell J.P., McMurray J.J.V. — Evidence of improving prognosis in heart failure.

Trends in cas fatality in 66 547 patients hospitalized between 1986 and 1995. Circulation , 2000, 102 , 1126-11.

[10] Lévy E. — Le coût économique de l’insuffisance cardiaque.

Arch. Mal. Cœur (Pratique), 2000, 86 , 9.

[11] Cohen-Solal A., Desnos M., Delahaye F., Emeriau J.P., Hanania G. — A national survey of heart failure in French hospitals. Eur. Heart J., 2000, 21 , 763-769.

[12] Komajda M., Bouhour J.B., Amouyel P., Delahaye F., Vicaut E., Croce I., Rougemond E., Vuittenez F., Leutenegger E. — Ambulatory heart failure management in private practice in France. Eur. J. Heart Fail., 2001, 3 , 503-507.

[13] Holstein J. — Vieillissement de la population française. La demande de soins risque de connaître une augmentation majeure. Rev. Prat., 1997, 11 , 25-28.

[14] Jourdain P., Funck F., Fulla Y., Bellorini M., Guillard N., Loiret J., Thebault B., Duboc D., Desnos M. — Brain natriuretic peptide et insuffisance cardiaque. Arch. Mal. Cœur, 2001, 94 , 124-129.

[15] Davis M., Espiner E., Richards G. — Plasma brain natriuretic peptide in assesment of acute dyspnea. Lancet, 1994, 343 , 440-444.

[16] McMurray J., Cohen-Solal A., Dietz R., Eichhorn E., Erhardt L., Hobbs R., Maggioni A., Pina I., Soler-Soler J., Swedberg K. — Practical recommendations for the use of ACE
inhibitions, beta-blockers and spironolactone in heart failure : putting guidelines into practice.

Eur. J. Heart Fail. , 2001, 3 , 495-502.

[17] Logeart D. — Perspectives médicamenteuses dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique. Ann. Cardiol. Angéiol ., 2001, 50 , 38-49.

[18] Bouhour J.B. — Éducation des patients insuffisants cardiaques.

Arch. Mal. Cœur, 1998, 91 , 1407-1410.

[19] Rich M.W., Beckham V., Wittenberg C., Leven C.L., Freedland K.E., Carney R.M. — A multidisciplinary intervention to prevent readmission of elderly patients with congestive heart failure. N. Engl. J. Med., 1995, 333 , 1190-1195.

[20] Dahlström U. — Heart failure clinics : organization, development and experiences.

Curr. Opin.

Cardiol ., 2001, 16 , 174-179.

DISCUSSION

M. Claude JAFFIOL

Quelle est la place du diabète sucré comme facteur d’insuffisance cardiaque ? L’expansion de cette maladie et l’importance des efforts accomplis dans sa prévention doivent certainement être pris en compte dans la lutte contre l’insuffisance cardiaque. Doit-on associer les réseaux « diabète » et « cardiologie » ? L’IEC est un traitement de choix pour la prévention des néphropathies diabétiques. Quelle est leur place chez les insuffisants cardiaques diabé- tiques ?

Le diabète occupe une place importante en tant que facteur favorisant de l’athérosclérose coronaire présent chez 25 % des patients. Actuellement se développent les réseaux d’aide à la prise en charge des diabétiques de type 2 et il me paraît très important de coordonner les actions de ces réseaux avec celles des réseaux qui voient le jour pour les insuffisants cardiaques car les actions préventives se rejoignent. La place des IEC (Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine) est la première dans l’insuffisance cardiaque, même au stade préventif. Ainsi les objectifs thérapeutiques de la néphro-protection du diabète rejoignent ceux de la prévention de l’insuffisance cardiaque.

M. Pierre GODEAU

Quelles sont les parts respectives de l’augmentation réelle de fréquence de l’insuffisance cardiaque et de l’augmentation apparente liée à une meilleure identification diagnostique des stades précoces ? Vous avez signalé 34 % de causes inconnues. Sont-elles plus fréquentes dans les i.c. diastoliques que vous avez estimées à 40 % ou systoliques estimées à 60 %. Quel est le mécanisme supposé de ces causes inconnues ? Fibrose interstitielle ? Atteinte dégéné- rative de la fibre musculaire ? Ischémie coronarienne distale ?

L’augmentation de fréquence de l’insuffisance cardiaque est réelle. Elle est liée au vieillissement de la population française conjointement à la diminution des accidents vasculaires cérébraux liée au traitement de l’hypertension artérielle et à l’amélioration du pronostic immédiat de l’infarctus du myocarde par la thrombolyse et la revascularisation myocardique précoces. La statistique étiologique que je vous ai projetée est une étude de
population qui ne comporte pas systématiquement une coronarographie, surtout chez les personnes âgées. Le pourcentage de formes primitives est sans doute majoré. Quoi qu’il en soit, les insuffisances cardiaques, aujourd’hui de causes inconnues après un bilan étiologique exhaustif, associent le plus souvent, comme vous l’avez dit, une fibrose interstitielle et une dégénérescence myocytaire à l’examen anatomopathologique.

M. Jean-Didier VINCENT

Qu’en est-il de l’action des anti-endothélines sur l’IC ? Je pense en particulier à l’action de certains polyphénols obtenus par fermentation du Cabernet Sauvignon (vin rouge exclusivement) qui révèlent in vitro (culture de cellules aortiques bovines) une puissante activité de blocage de la synthèse des endothélines (surtout endo 1) probablement par inhibition des enzymes de phosphorylation.

Les antagonistes des récepteurs de l’endothéline apparaissent d’ores et déjà comme de puissants médicaments contre les effets délétères de l’insuffisance cardiaque mais les travaux actuels doivent être confirmés avant que ces antagonistes entrent dans la thérapeutique. Quant à l’action bénéfique du Cabernet Sauvignon rouge, j’espère qu’elle sera confirmée !

M. Yves GROSGOGEAT

Les IEC et les bêta-bloquants constituent un indéniable apport thérapeutique, mais leur action est indirecte, par l’abaissement des résistances périphériques, qui soulage le cœur. On devine que l’épuisement thérapeutique est inévitable. A-t-on une idée sur l’importance de la durée de survie apportée par ces nouveaux médicaments ?

L’épuisement thérapeutique de tous les médicaments palliatifs de l’insuffisance cardiaque est malheureusement inéluctable. Le bénéfice à long terme des IEC doit être inclus dans l’amélioration de la médiane de survie que j’ai indiquée dans mon exposé, passant de 1,23 à 1,64 an. Pour les bêta-bloquants nous n’avons pas assez de recul pour avoir une idée précise de leurs effets à long terme.

Bull. Acad. Natle Méd., 2002, 186, no 1, 19-30, séance du 15 janvier 2002