Session of 4 juin 2013

Communication scientifique

Pediatric private practice: stakes, difficulties and future perspectives

Jérôme VALLETEAU de MOULLIAC*

La pédiatrie est la médecine de l’enfant, être en développement et adulte en devenir. Le pédiatre libéral en est l’acteur principal ; ses champs d’action sont très variés dépassant largement la médecine organique pour intervenir aussi dans l’environnement affectif, scolaire et socioculturel de l’enfant afin de l’aider à utiliser au mieux toutes ses compétences malgré ce qui peut éventuellement perturber son développement global pour qu’il devienne un adulte sain et parfaitement intégré dans la société. Malheureusement il y a en France pénurie de pédiatres libéraux avec une très grande inégalité de répartition sur le territoire. Il faut donc réorganiser la pédiatrie libérale afin que tout enfant puisse avoir accès si sa santé le nécessite ou si ses parents le souhaitent à un pédiatre de terrain, spécialiste de l’enfant.

Session of 4 juin 2013

Chronique historique

Neonatal medicine, past and present

Bernard SALLE *, Paul VERT *

Le début de la médecine néonatale et sa rapide ascension en médecine sont revus dans ce chapitre consacré à la naissance de la néonatologie depuis le début XIXe siècle. Le terme de néonatologie créé par Shaffer date de 1963 et concerne le chapitre des affections néonatales et leur traitement. Les soins aux nouveau-nés, du début du XIXe siècle et jusqu’aux années 1950, étaient l’apanage des obstétriciens. Leurs objectifs avaient pour but essentiel de diminuer la mortalité néonatale. Après la guerre, et surtout après les années 1960, la physiologie et la physiopathologie néonatales
permettent de mieux analyser et comprendre les pathologies néonatales et leur traitement : traitement des détresses respiratoires, traitement des ictères, meilleure nutrition, prévention des détresses respiratoires, prévention des complications cérébrales, etc. Actuellement la mortalité néonatale quel que soit le poids de naissance est moins de 2 ‰ ; la survie des prématurés quel que soit l’âge gestationnel ou le poids de naissance dépasse 85 % ; ceci représente un indéniable succès malgré les coûts d’une telle médecine, les problèmes éthiques et la morbidité inéluctable. Une nouvelle spécialité est née, la médecine périnatale, dont sont en charge obstétriciens et néonatologues. Elle concerne la médecine du foetus et du nouveau-né. Elle explique la concertation entre obstétriciens et néonatologues et la création de services situés dans le même espace et dévolus à cette spécialité.

Session of 4 juin 2013

Communication scientifique

Bernard SALLE *

Session of 4 juin 2013

Communication scientifique

Pediatric medicine in 2013

Brigitte CHABROL*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Trois particularités sont propres à l’enfant à la base de toutes nos actions : l’enfant est une personne à part entière en développement, par là même vulnérable, et il est dans sa famille. Nos réflexions et les pratiques qui en découlent sont guidées par ces trois axes, certaines sont développées ici, qu’il s’agisse :

–    de l’organisation des soins où il faut souligner l’importance d’une collaboration en réseau ;

–    de toutes les actions de dépistage et de prévention propres à l’enfant dont l’objectif est double : l’amélioration de la santé au niveau individuel mais également en termes de santé publique. Ne jamais oublier que l’état de santé actuel des enfants conditionnera  la santé des adultes de demain. Il est donc indispensable que les moyens mis à disposition par les pouvoirs publics soient en adéquation avec ces objectifs ;

–    de l’amélioration des pratiques de soins dans des maladies fréquentes mais également dans des pathologies spécifiques et complexes, tels que les maladies chroniques et toutes les situations de handicap ;

–    de la réponse à apporter aux enfants et leurs familles, mais aussi aux autres professionnels de l’enfant quant aux questionnements concernant son mode de vie ;

–    de recherche spécifique et de la diffusion des connaissances pédiatriques.

Session of 4 juin 2013

Communication scientifique

Olivier CLARIS*

L’activité de pédiatrie est une des plus importantes d’un CHU. L’organisation interne dépend de la taille du CHU, et répond à la fois aux obligations des missions de recours, référence et proximité, mais aussi aux exigences économiques. Le maillage régional s’articule avec les hôpitaux généraux, la pédiatrie libérale et communautaire, ne serait – ce que pour réguler les passages aux urgences. L’activité dans un service est fluctuante et pas toujours maîtrisable, et associe à la fois un turn-over rapide et des séjours prolongés. La tarification n’est pas favorable, voire inadaptée, et beaucoup de services sont déficitaires malgré des efforts quotidiens. La formation des pédiatres universitaires est exigeante pour assurer un recrutement de qualité, mais doit être souple pour ne pas nuire à l’attractivité. Comme pour les autres spécialités, si l’évaluation de la recherche est assez facile, celle de la pédagogie et des activités cliniques reste à peaufiner.

Session of 4 juin 2013

Conférence invitée

Guy MOULIN *, avec la collaboration de Michel TSIMARATOS, Secrétaire Général de la CME de l’APHM

Session of 28 mai 2013

Rapport

Ophthalmological care in France

Jean-Louis ARNE *

Session of 28 mai 2013

Rapport

Iradj GANDJBAKHCH,Jacques BAULIEUX *

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt avec le contenu de ce rapport.

Session of 28 mai 2013

Communication scientifique

Jean NATALI *

Session of 28 mai 2013

Communication scientifique

Aortic reconstruction with graft materials resistant to bacterial infections

Réda HASSEN-KHODJA*, Nirvana SADAGHIANLOO*, Elixène JEAN-BAPTISTE*,**

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La survenue d’une infection d’un matériau de reconstruction aortique représente une affection rare mais gravissime, aboutissant à des taux de morbi-mortalité pouvant excéder les 60 . Les protéines de revêtement (albumine, gélatine ou collagène) de ces matériaux offrent pour certaines la possibilité d’établir des liaisons ioniques avec des antibiotiques comme la rifampicine, et pour d’autres celle d’emprisonner dans leur matrice des antiseptiques comme le triclosan ou les sels d’argent. Les substances ainsi emprisonnées sont libérées plus ou moins rapidement, après l’implantation prothétique, au fil de la biodégradation de la matrice protéique. Les prothèses imprégnées de rifampicine se sont montrées efficaces dans plusieurs modèles canins d’infections prothétiques à S. aureus ou à S. epidermidis. En pratique clinique, elles ont été utilisées avec succès pour des infections à germes de faible virulence. La principale limitation résulte de la diversité écologique des infections de prothèse aortique (IPA). Les études bactériologiques rapportent de plus en plus d’IPA polymicrobiennes, avec des germes naturellement résistants à la rifampicine ou susceptibles de le devenir par sélection de souches résistantes. Nous avons évalué dans cette indication des prothèses imprégnées de sels d’argent, mais au prix d’un taux décevant de réinfection à moyen terme. Nous avons participé ces dernières années au développement de prothèses vasculaires dotées d’une matrice polymérique d’hydroxypropyl-β-cyclodextrine en vue de la libération prolongée d’agents thérapeutiques. Les résultats obtenus sont prometteurs car ces prothèses ont permis de libérer divers antibiotiques à des concentrations plusieurs fois multiples de la concentration minimale inhibitrice. Ce qui ouvre la perspective unique de fonctionnaliser les matériaux de reconstruction aortique en fonction des données épidémiologiques ou des résultats bactériologiques d’un malade particulier.

Session of 28 mai 2013

Communication scientifique

In situ arterial allografting for aortoiliac infection

Fabien KOSKAS *, Thibault COUTURE, Youssef TIJANI, Julien GAUDRIC, Caroline GOULFIER, Clémence JOUHANNET, Thérèsa KHALIFE, Laurent CHICHE, Mohamed JARRAYA **

De Janvier 2009 à Janvier 2013, quatre-vingt-trois malades ont été opérés d’une infection aorto-iliaque par résection de tout matériel septique et revascularisation in situ à l’aide d’une allogreffe. Treize (15,7 %) malades sont décédés durant leur hospitalisation ou le mois postopératoire. Ces décès étaient inégalement répartis selon la présence ou non d’une fistule viscérale. En effet, cinq (27,8 %) malades sont décédés parmi les dix-huit porteurs d’une fistule viscérale et huit (12,3 %) parmi les soixante-cinq indemnes d’une telle fistule (p=0,11). Ces résultats confirment comme nos résultats antérieurs la sévérité des infections aorto-iliaques, tout particulièrement en cas de fistule viscérale et l’intérêt du traitement par revascularisation in situ par allogreffe artérielle.

Session of 28 mai 2013

Communication scientifique

Abdominal secondary aorto-enteric fistulae complicating aortic graft replacement: postoperative and long-term outcomes in 32 patients

Jean-Christophe VAILLANT*, Thibaut SCHOELL*, Mehdi KAROUI*, Laurent Chiche**, Julien GAUDRIC**, Hadrien GIBERT***, Christophe TRESALLET****, Fabien KOSKAS**, Laurent HANNOUN*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Objectif : Rapporter les résultats des patients opérés pour fistules prothéto-digestives (FPD) après remplacement de l’aorte abdominale.

Méthode: De 2002 à 2012, tous les patients opérés d’une FPD ont été analysés. La morbi-mortalité postopératoire et les résultats à long terme ont été recueillis rétrospectivement.

Résultats: 32 patients (26H, 6F, âge médian 65 ans) ont été opérés d’une FPD après remplacement aortique. Le délai médian entre la chirurgie aortique initiale et la FPD était de 6 ans (1 mois-13 ans). La FPD était duodénale (n=20), grêlique (n=6), colique (n=5) et gastrique (n=1). Tous ont eu l’ablation du matériel prothétique et une reconstruction artérielle in situ par allogreffe cryopréservée. Le geste digestif était : pour les 20 fistules duodénales, une résection anastomose avec décroisement  (n=7) ou une suture simple (n=13) ; pour les 6 fistules du grêle, une résection anastomose (n=5) ou suture (n=1) ; sur les 5 fistules coliques, 1 a été suturée et 4 ont nécessité une colectomie (4 sans rétablissement de la continuité et 1 avec anastomose protégée) ; la fistule gastrique a été réséquée. Une épiplooplastie était associée chez 18 patients et 17 ont eu une jéjunostomie d’alimentation.

La mortalité et la morbidité sévère (Dindo III-IV) à 30 jours étaient respectivement de 19% (choc hémorrIPAque n=3, défaillance multiviscérale n=3) et de 40% (13 patients). Deux patients ont eu une récidive précoce de la FAD duodénale. Neuf patients (28%) ont été réopérés. La durée médiane d’hospitalisation en réanimation était de 7 jours et la médiane d’hospitalisation globale de 33 jours. Au cours du suivi (médiane 11 mois), 2 patients sont décédés (choc hémorrIPAque n=1, sepsis sur moignon d’amputation de jambe n=1) pour une mortalité globale de 25%.

Conclusion: Les FPD sont une complication grave du remplacement prothétique de l’aorte abdominale. Une prise en charge pluridisciplinaire précoce et agressive permet d’obtenir un taux de survie à 1 an de 75%.

Session of 28 mai 2013

Éloge

René MORNEX *

Session of 28 mai 2013

Conférence invitée

Jean CROS*

Session of 21 mai 2013

Communication scientifique

Bernard CHARPENTIER *

Session of 21 mai 2013

Communication scientifique

Learning to live together again

Jean-François MATTEI *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Malgré un réel intérêt pour la solidarité, notre société paraît surtout animée de préoccupations individualistes. Celles-ci affaiblissent le lien social et ne laissent pas d’inquiéter sur le processus de déshumanisation qui l’accompagne. Les champs de la médecine et de l’action médico-sociale sont particulièrement concernés, d’autant que les progrès techniques et les contraintes économiques comportent en eux-mêmes des risques de déshumanisation. Le rapprochement du sanitaire et du social doit contribuer à retisser le lien social nécessaire à toute vie humaine. Bien au-delà, c’est la société toute entière qui doit redécouvrir le visage de l’autre et les valeurs qui fondent sa dignité.

Session of 21 mai 2013

Communication scientifique

Opposition to organ donation in France: marker of a growing social divide?

Jean-Pierre SCOTTI *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

En France, alors que la médecine progresse, que les campagnes d’information se multiplient autour du don d’organes et que l’Agence de la Biomédecine encadre et veille au respect des procédures, l’écart se creuse depuis ces vingt dernières années entre le nombre de personnes greffées et les besoins des malades en attente. Est-ce lié à une rupture du lien social ou à une loi méconnue devenue à ce jour inapplicable? Cet article y apporte une réponse, éclairée par l’approche d’un multi-entrepreneur, Président de la fondation Greffe de Vie, qui s’efforce depuis plus de sept ans de faire avancer la cause du don d’organes en France.

Session of 21 mai 2013

Communication scientifique

End of life in France

André VACHERON *

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Deux changements importants concernant la fin de la vie sont survenus durant ces dernières décennies : aujourd’hui, la mort frappe principalement des personnes âgées et très âgées en raison de l’augmentation régulière de la durée de la vie et du vieillissement inéluctable de la population ; en second lieu, elle survient dans près de 70 % des cas à l’hôpital ou en institution. Nos concitoyens ont peur de souffrir et de mourir. Ils aspirent tous à une mort douce, aussi rapide que possible et dans les récents sondages, se déclarent favorables à l’euthanasie. En France, comme dans la majorité des pays occidentaux, en dehors des pays du Benelux, l’euthanasie est illégale. Les soins palliatifs en pleine expansion dans notre pays permettent une fin de vie dans la dignité, sans angoisse et sans souffrance. Encore mal connue par la population et même par les médecins, la Loi Léonetti mérite avant tout d’être appliquée. Elle assure la protection des plus faibles qui ne doivent jamais être considérés comme indignes de vivre.

Session of 14 mai 2013

Communication scientifique

Gonadal toxicity of cancer therapies in children

François DOZ *

Le risque de gonadotoxicité des traitements anti-cancéreux est à l’origine de retentissements hormonaux et sur la fertilité, qui font partie des séquelles à long terme après traitement d’un cancer dans l’enfance. De très nombreuses chimiothérapies anti-cancéreuses, l’irradiation en région gonadique ou hypothalamo-hypophysaire et la chirurgie des gonades sont responsables de ces toxicités tardives. Les stratégies de prévention comprennent avant tout la désescalade des traitements,  lorsque cela est possible, mais aussi le recours aux techniques de préservation des gamètes et des gonades. L’information sur ces risques est indispensable tant aux parents qu’aux enfants soignés, tenant compte de l’âge de l’enfant, des traitements délivrés et du recul évolutif. La formation des équipes impliquées, l’exhaustivité de l’information délivrée aux parents et patients ainsi que l’équité  d’accès aux mesures innovantes de préservation de la fertilité doivent être garantis au niveau national.

Session of 14 mai 2013

Communication scientifique

Pierre JOUANNET *

Session of 14 mai 2013

Communication scientifique

Ovarian tissue cryopreservation in girls

Catherine POIROT *, Florent GUERIN**, Karima YAKOUBEN ***, Marie PRADES*, Hélène MARTELLI **, Laurence BRUGIERES****

Les petites filles traitées pour un cancer sont à risque de développer une dysfonction hormonale ovarienne ou une infertilité du fait de la gonadotoxicité de certaines molécules de chimiothérapie et/ou de la radiothérapie. En conséquence, la préservation de la fertilité doit être évoquée avant la mise en route de traitements gonadotoxiques. La cryoconservation de cortex ovarien est la seule technique existante de préservation de la fertilité pour les petites filles prépubères et doit être proposée si le risque d’insuffisance ovarienne prématurée est important. Cette approche prometteuse permet le stockage d’un grand nombre de follicules, qui pourront être, dans l’avenir, soit transplantés soit cultivés pour obtenir des ovocytes matures. Les résultats de la cryoconservation de cortex ovarien chez l’adulte sont encourageants car au moins une vingtaine d’enfants sont nés après autogreffe orthotopique de cortex ovarien préalablement congelé. Il a été aussi montré par deux fois que la greffe de cortex ovarien prélevé chez des enfants prépubères a permis d’induire une puberté spontanée confirmant la capacité fonctionnelle du tissu ovarien congelé avant la puberté.

Session of 14 mai 2013

Communication scientifique

Cryopreservation of testicular tissue in children

Nathalie RIVES*, Jean-Pierre MILAZZO*, Albanne TRAVERS*, Brahim ARKOUN*, Amandine BIRONNEAU*, Louis SIBERT**, Agnès LIARD-ZMUDA***, Aude MARIE-CARDINE****, Pascale SCHNEIDER****, Jean-Pierre VANNIER****, Bertrand MACÉ*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Les traitements du cancer ont une toxicité qui peut atteindre tous les organes ou tissus avec comme conséquence des séquelles retentissant sur la qualité de vie des patients après guérison. La cellule germinale souche ou spermatogonie souche constitue une cible de choix de cette toxicité avec un risque de stérilité qui est dépendant des schémas thérapeutiques utilisés. Chez l’enfant, la congélation du tissu testiculaire est un procédé récent et potentiel de préservation de la fertilité masculine. Cependant, les modalités d’utilisation du tissu testiculaire congelé doivent encore être développées chez l’homme bien que largement étudiées dans différentes espèces animales.

Session of 14 mai 2013

Communication scientifique

Restoring fertility with frozen ovarian tissue ; experimental results

Bruno SALLE *, Jacqueline LORNAGE

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet
article.

Au cours des dernières décennies la médecine et la chirurgie de la reproduction sont rentrées dans une nouvelle ère, celle de la médecine préventive. La congélation ovocytaire sociétale en est l’essence même. La préservation de la fertilité féminine aussi. Plusieurs options sont possible et en cours d’évaluation. L’avenir dira celle qui permettra une prise en charge routinière. Actuellement seule la congélation et la greffe de tissu ovarien semblent être rentrées en phase d’application. Les études animales ont démontré son efficacité en rapportant des gestations et des naissances dans plusieurs espèces. Ces études ont montré que la congélation lente ou rapide (vitrification) permettait un taux de survie des follicules primordiaux après réchauffement de plus de 80 %. Les résultats chez les patientes ont été superposables. La congélation autorise un taux de survie folliculaire satisfaisant. La restitution par greffe du tissu ovarien congelé et réchauffé a permis de restaurer des cycles menstruels et surtout d’obtenir des grossesses et des naissances. Ces grossesses ont été obtenues soit spontanément soit après fécondation in vitro. La restauration de la fertilité a autorisé un formidable espoir pour les patientes devant affronter à la fois la maladie et la stérilité définitive. Elle a aussi permis de très fortes avancées en biologie et médecine de la reproduction.

Session of 16 avril 2013

Communication scientifique

Human interaction, social cognition, and the superior temporal sulcus

Francis BRUNELLE*, Anna SAITOVITCH**, Nathalie BODDAERT**, David GRÉVENT**, Jean CAMBIER****, Gilbert LELORD****, Yves SAMSON***, Monica ZILBOVICIUS**

L’être humain est un animal social. Cette capacité à vivre ensemble repose sur des compétences cognitives dont les bases neuro-anatomiques commencent à être dévoilées grâce aux techniques de neuro-imagerie. L’ensemble des régions impliquées dans cette cognition sociale est décrite sous le terme de « cerveau social ». Au sein de ce réseau le sillon temporal supérieur (STS) joue un rôle d’intégration des différentes entrées sensorielles et émotionnelles. Les modèles impliquant des témoins normaux ont permis d’identifier ce rôle du STS dans la reconnaissance de l’autre comme être biologique, la reconnaissance faciale, du regard, la perception de l’intentionnalité et des émotions de l’autre. Cette capacité a été décrite sous le terme de « théorie de l’esprit ». Les modèles pathologiques en particulier dans l’autisme dont le signe clinique principal est l’altération profonde des relations sociales ont confirmé le rôle du STS au sein du cerveau social. L’intériorisation et la conceptualisation de cette capacité empathique constitue la méta cognition, base des processus sociétaux et culturels humains.

Session of 16 avril 2013

Communication scientifique

MRI in patients with dystonias and Tourette syndrome

Marie VIDAILHET*, Stéphane LEHÉRICY**

Les récentes  avancées en neuro-imagerie fonctionnelle et structurelle ont permis d’aborder avec les mêmes outils des affections aussi dissemblables que la dystonie et le syndrome de Gilles de la Tourette (GTS), qui sont toutes deux potentiellement, des maladies neuro-développementales. Dans la dystonie, des altérations fonctionnelles et structurelles des circuits ganglions de la base-cortex et cérébello-thalamo-cortical sous tendent la maladie, jouent un rôle dans l’émergence des symptômes (pénétrance), dans le mode d’expression clinique de la dystonie et participent, avec d’autres structures corticales, aux phénomènes de compensation. Dans le syndrome de Gilles de la Tourette, les symptômes sont également sous tendus par des dysfonctionnements de circuits différents, moteurs, associatifs ou limbiques et les données de connectivité fonctionnelle suggèrent une pathologie développementale.

Session of 16 avril 2013

Communication scientifique

Functional imaging of pain: from the somatic response to emotions

Bernard LAURENT *

Les techniques d’imagerie fonctionnelle d’un sujet soumis à une expérience douloureuse (vécue, observée ou imaginée) sont encore du domaine de la recherche. Elles ont permis de progresser considérablement dans la connaissance du rôle du cerveau et du psychisme dans l’intégration et le contrôle de la douleur, d’en évaluer les modulations, mais aussi d’isoler certains dysfonctionnements en pathologie, en particulier lors des douleurs dites « fonctionnelles » sans support lésionnel. La dichotomie soma psyché est mise à mal par ces avancées et le concept de douleur psychosomatique doit être dépassé.

Session of 16 avril 2013

Communication scientifique

Jean CAMBIER *

Session of 16 avril 2013

Communication scientifique

Session of 9 avril 2013

Éloge

Paul VERT *

Session of 9 avril 2013

Communication scientifique

Role of antivenoms in the treatment of snake envenomation

Jean-Philippe CHIPPAUX*

L’auteur déclare avoir reçu un financement couvrant une partie des frais de fonctionnement des études cliniques sur les antivenins de la part de Pasteur Mérieux Sérums & Vaccins entre 1994 et 1997, puis de Bioclon entre 2005 et 2008.

Après une longue période de rejet, la fabrication des sérums antivenimeux jugés peu efficaces, dangereux et d’utilisation difficile, a été significativement améliorée. Les anticorps, portés par les immunoglobulines G, sont désormais fragmentés, purifiés et leur qualité contrôlée, ce qui a permis d’augmenter considérablement leur tolérance et d’en simplifier l’utilisation en médecine d’urgence. L’envenimation se manifeste par des syndromes distincts en fonction de l’espèce de serpent responsable de la morsure : les Viperidae possèdent un venin fortement inflammatoire, hémorragique et nécrosant, les Elapidae entraînent une paralysie respiratoire parfois mortelle. Cependant, il existe des exceptions, le venin de certains Viperidae pouvant conduire à une asphyxie similaire à celle observée en cas de morsure par Elapidae et, inversement, des morsures d’Elapidae se compliquent par des hémorragies ou des nécroses, ce qui égare le diagnostic étiologique. Le traitement symptomatique est complexe, souvent insuffisant, et émaillé d’évènements indésirables. En revanche, neutralisant et accélérant l’élimination du venin, les antivenins – dénomination reflétant leurs nouvelles caractéristiques – constituent le traitement étiologique incontournable des envenimations, notamment dans les formations sanitaires isolées des pays en développement. Les préparations actuelles sont des antivenins polyvalents couvrant les espèces venimeuses d’une région. Le principal handicap reste leur coût élevé ; la priorité consiste désormais à développer de nouvelles stratégies de prise en charge des morsures de serpent, notamment en garantissant l’accessibilité d’antivenins appropriés, notamment dans les pays en développement où ils sont indispensables.

Session of 9 avril 2013

Communication scientifique

Prevention of frailty and dependency in older adults

Bruno VELLAS*

Avec le vieillissement, apparaissent des fragilités et des pathologies chroniques pouvant entraîner des déclins fonctionnels physiques et cognitifs favorisant l’entrée en dépendance et responsables d’une réduction de l’autonomie. Prévenir et dépister précocement cet état de  fragilité chez les personnes de soixante-cinq ans ou plus est essentiel pour éviter/retarder ses  conséquences fort délétères et coûteuses.  Il s’agit pour notre société de ne plus subir mais d’anticiper les retentissements néfastes du vieillissement de notre population ; cette action préventive favoriserait la croissance et une baisse des coûts qui pourrait atteindre dix milliards d’euros selon le rapport Trillard demandé par le Président de la République.

En effet, jusqu’alors les personnes âgées fragiles et pré-fragiles ne sont  pas considérés en tant que telles par notre système de santé. Ce n’est qu’à un stade de dépendance évoluée qu’une prise en charge gériatrique, alors trop tardive et coûteuse, est mise en place. Le repérage des personnes âgées fragiles, la détection de pathologies liées au vieillissement à un stade précoce doit permettre de contribuer à des avancées médicales importantes. De plus, la mise en place d’interventions spécifiques au juste moment, pourrait être aussi source de croissance, d’emplois et d’efficience économique. Ainsi, notre système de santé doit sans plus attendre prévoir, et agir pour éviter les conséquences  du vieillissement inexorable de notre population, fruit du succès des formidables et continuels progrès de la médecine. L’étude pilote menée au Gérontopôle de Toulouse démontre avec force l’intérêt du repérage des personnes âgées fragiles et pré-fragiles qui n’étaient toujours pas prises en charge en tant que telles par notre système de santé actuel.

Session of 8 avril 2013

Rapport

Improving relevance of medical strategies

René MORNEX *

Session of 26 mars 2013

Communication scientifique

A 25-year study (1983-2008) of children’s health outcomes after hyperbaric oxygen therapy for carbon monoxide poisoning in utero

Daniel MATHIEU**, Monique MATHIEU-NOLF***,Francis WATTEL *

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’intoxication au monoxyde de carbone (CO) en période fœtale peut être grave jusqu’à entraîner le décès du fœtus, comme elle peut aussi induire des malformations osseuses et le développement d’une encéphalopathie, selon le terme de la grossesse.

Depuis l’utilisation de l’oxygène hyperbare (OHB) dans le traitement, on constate une diminution du nombre de décès et d’encéphalopathies. Par contre, il n’existe pas dans la littérature médicale d’étude ayant évalué si le développement psychomoteur et la croissance staturo-pondérale de ces enfants étaient normaux. L’inclusion de toutes les femmes enceintes intoxiquées au CO, traitées par OHB, habitant la région Nord-Pas de Calais, ayant donné naissance à un enfant né vivant, a permis l’établissement d’une cohorte monocentrique prospective de 1983 à 2008.

Dans un premier temps, une analyse descriptive de la population maternelle et infantile a été faite, puis on a comparé, à partir des certificats de santé obligatoires, notre population d’enfants avec une autre population d’enfants témoins, obtenue après appariement avec un extrait de fichiers anonymes au Conseil Général du Nord. Les comparaisons ont été faites avec le logiciel SPSS, utilisant les tests du CHI-2 et de Fisher en fonction des effectifs pour les données qualitatives et le test t de Student pour les données quantitatives.

Quatre cent six ont été inclues, dont six grossesses gémellaires. Quatre cent douze enfants ont pu être suivis pour l’étude du développement psychomoteur : 388 jusqu’au certificat du 8^e jour, 276 jusqu’au certificat des deux ans, 232 jusqu’au certificat des six ans. Soixante dossiers sont en cours, les enfants n’ayant pas encore atteint l’âge de six ans.

Il n’y a pas de différence significative entre la population d’enfants intoxiqués in utero et la population témoin en ce qui concerne la croissance staturo-pondérale (p>0,05) et le développement psychomoteur, en fonction des différents items issus des certificats de santé (p>0,05). Il n’a pas été décrit de malformations.

En conclusion, les enfants intoxiqués au CO au cours de la grossesse et traités par OHB ont un développement psychomoteur identique à celui de la population infantile dite normale. Il faut donc continuer à traiter par OHB toutes les femmes enceintes intoxiquées au CO. Il n’y a pas d’intérêt à réaliser un suivi spécifique et des examens complémentaires si l’enfant a un développement normal dès la naissance.

Session of 26 mars 2013

Éloge

Michel HUGUIER *

Session of 26 mars 2013

Communication scientifique

Imported severe falciparum malaria in France in 2000-2011: epidemiological trends and the need for new treatments

Martin DANIS*, Marc THELLIER*, Stéphane JAURÉGUIBERRY**, François BRICAIRE**, Pierre BUFFET* et le groupe d’étude du CNR Paludisme et artésunate IV***.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Le paludisme en France est surveillé par le Centre National de Référence (CNR) du Paludisme. L’incidence annuelle du paludisme d’importation varie de 4 800 à 3 500 et diminue régulièrement depuis 2000. Le pourcentage d’accès graves à P. falciparum augmente en revanche (2,5 % en 2000, 7 % en 2011), en particulier chez les sujets originaires d’Afrique subsaharienne vivant en France et ne suivant pas ou mal les mesures de prévention. La létalité globale reste stable à 0,4 %, mais celle des accès graves diminue. Les Africains survivent plus fréquemment que les Européens. Dix à vingt patients meurent cependant de paludisme chaque année en France.

Un nouveau traitement des paludismes graves à P. falciparum, l’artésunate IV, a fait la preuve de son efficacité au cours de deux études contrôlées publiées en 2005 et 2010, induisant une réduction de mortalité de 22 à 38 % par rapport à la quinine. Cet antipaludique qui n’a pas d’AMM en Europe a été mis à disposition en France depuis mai 2011 grâce à une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) de l’AFSSAPS. Les quatre-vingt-dix-neuf premiers patients traités jusqu’en septembre 2012 en ont bénéficié avec des résultats d’efficacité et de tolérance satisfaisants. Des anémies persistantes ou tardives ont été observées chez treize patients, de façon comparable à ce qui a été rapporté dans des publications sur le paludisme d’importation en Europe. Cet effet indésirable inattendu doit être étudié plus complètement. L’artésunate IV doit désormais être le traitement de première intention des paludismes graves à P. falciparum.

Session of 19 mars 2013

Communication scientifique

Initiation of X chromosome inactivation during early embryogenesis in mice and in humans

Catherine PATRAT*, **, Ikuhiro OKAMOTO*, Edith HEARD*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’inactivation du chromosome X (ICX) constitue un excellent modèle pour l’étude de la mise en place de marques épigénétiques au cours du développement embryonnaire. C’est un processus essentiel chez les mammifères femelles qui aboutit à la compensation dit de dose c’est-à-dire permettant d’égaliser entre les deux sexes la quantité de produits codés par les gènes du chromosome X. Plusieurs données récentes vont dans le sens d’une mise en place pendant l’embryogenèse précoce variable selon les différentes espèces de mammifères. Chez la souris, elle survient en deux phases, soumise à empreinte paternelle durant la période pré-implantatoire, puis aléatoire dans les cellules de l’embryon. Chez l’humain, l’IXC est aléatoire durant le développement embryonnaire précoce et non mise en place au stade de blastocyste. Ces résultats suggèrent une très grande diversité dans l’initiation de l’ICX chez les mammifères.

Session of 19 mars 2013

Communication scientifique

Pierre JOUANNET *

Session of 19 mars 2013

Communication scientifique

A comparison of reproductive rights in Europe: a right to reproduce?

Françoise SHENFIELD*

Nous détaillons ici la signification, à la fois en droit et en bioéthique, des droits humains en santé de la reproduction au niveau européen. Nous soulignons aussi la différence entre droits en santé de la reproduction et droit à se reproduire ou à fonder une famille, et le corollaire, un droit aux traitements reproductifs, et ce principalement en France et en Grande Bretagne. Enfin, nous analysons l’émergence du phénomène des soins transfrontaliers de la reproduction, conséquence de l’inégalité de ces droits en Europe.

Session of 19 mars 2013

Éloge

Claude-Henri CHOUARD *

Session of 12 mars 2013

Communication scientifique

Recombinant allergens for diagnosis and specific immunotherapy – Value in pediatric patients

Rémy COUDERC*, Jocelyne JUST**

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

L’identification de l’allergène en cause a toujours présenté un grand intérêt pour appliquer des mesures préventives et mettre en oeuvre un traitement par l’immunothérapie allergénique (ITA). Depuis la fin des années 1980, l’application des techniques de clonage moléculaire à la caractérisation des allergènes à permis d’importantes avancées dans la connaissance des épitopes impliqués dans l’allergie IgE-médiée et la production in vitro d’allergènes recombinants d’intérêt pour le diagnostic de sensibilisation allergénique. Cela a aussi facilité la compréhension des réactivités croisées, parfois responsables de manifestations cliniques graves, en particulier chez les enfants qui présentent des allergies alimentaires et un asthme allergique. Enfin la connaissance des mécanismes cellulaires et moléculaires de la sensibilisation allergique grâce aux allergènes recombinants naturels ou modifiés a permis d’élaborer des stratégies d’ITA efficaces qui permettent d’envisager dans les années futures des rémission prolongée des patients, permettant d’éviter le recours aux traitements symptomatologiques chroniques, et cela très précocement dans l’enfance.

Session of 12 mars 2013

Communication scientifique

Iron and regulatory proteins in the normal and pathological retina

Jean-Claude JEANNY*, Emilie PICARD*, Claire SERGEANT**, Laurent JONET*, Marina YEFIMOVA***, Yves COURTOIS*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Le fer est un oligo-élément nécessaire au métabolisme cellulaire, mais en excès, il peut-être toxique. Il peut générer des radicaux libres oxygénés par le biais de la réaction de Fenton. Son accumulation a été mise en évidence dans la rétine de patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Nous avons montré son accumulation au niveau des segments des photorécepteurs dans deux modèles animaux de dégénérescence rétinienne d’origine génétique (rats RCS et souris Rd10), ainsi que le rôle protecteur de la transferrine vis-à-vis de la mort des photorécepteurs. Nos études soulignent le rôle thérapeutique potentiel de la Transferrine dans des maladies dégénératives de la rétine comme les rétinopathies pigmentaires et la DMLA., pour être tolérables, être discutées dans le cadre de réunions de concertation multidisciplinaire.

Session of 12 mars 2013

Communication scientifique

A new strategy for evaluating coronary risk in primary prevention

Alain SIMON*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

La prévention des accidents coronariens est une priorité de la prévention cardiovasculaire car les décès d’origine coronaire représentent la moitié de la mortalité cardiovasculaire. En prévention primaire 20 % des accidents coronariens surviennent chez des sujets à haut risque trop souvent méconnus car asymptomatiques et apparemment sains. Ces sujets à haut risque peuvent être détectés par une stratégie d’évaluation du risque coronaire en deux phases. La première, phase, qui devrait être obligatoire chez tout adulte après quarante-cinq ans, est basée sur le calcul individualisé et simple d’un score de risque intégrant plusieurs facteurs de risque (âge, sexe, pression artérielle, cholestérol sanguin, tabagisme). Ce score multifactoriel permet d’estimer la probabilité d’accident coronarien dans les dix ans à venir et d’établir le diagnostic de haut risque coronaire lorsque cette probabilité dépasse 20 %. La seconde, étape consiste à requalifier le risque des sujets dont le score de risque indique une probabilité d’accident coronarien à dix ans entre 10 et 20 %. Ces sujets qualifiés comme étant à risque intermédiaire (ou modéré) sont pour certains d’entre eux à haut risque et donc improprement classés par le score multifactoriel. Il faut donc les détecter par une requalification de leur risque basée sur l’imagerie de l’athérosclérose préclinique, carotidienne par ultrason ou coronaire par scanner sans injection. La présence d’athérosclérose à un degré suffisamment prononcé permet de considérer le sujet qui en est porteur comme étant à haut risque même si son score de risque se situe dans la catégorie de risque intermédiaire. La mise en œuvre de cette stratégie de dépistage du haut risque coronaire doit être mieux promue si l’on veut maintenir et améliorer la régression de la mortalité coronaire, notamment chez les femmes et chez les sujets de plus de soixante-cinq ans.

Session of 12 mars 2013

Éloge

François DUBOIS *

Session of 5 mars 2013

Rapport

Place of alternative therapies in medical practice (acupuncture, hypnosis, osteopathy, tai-chi, etc.)

Daniel BONTOUX *, Daniel COUTURIER *, Charles-Joël MENKES *

Les thérapies complémentaires ont-elles une place dans les hôpitaux publics ? Telle est la question que posent les auteurs après l’apparition de ces techniques dans la pratique de plusieurs établissements. Les revues et méta-analyses d’essais cliniques contrôlés montrent que l’acupuncture, la médecine manuelle-ostéopathie et l’hypnose (thérapies les plus pratiquées dans les hôpitaux de Paris) ne font preuve d’utilité que dans un nombre restreint de situations : lombalgies, cervicalgies, certaines céphalées (acupuncture et manipulations du rachis), nausées et vomissements de la chimiothérapie anticancéreuse (acupuncture et hypnose), prévention de la douleur liée aux soins chez l’enfant (hypnose). De même le tai-chi paraît efficace pour la prévention des chutes et l’amélioration de l’équilibre chez les personnes âgées. Toutefois l’avantage de ces méthodes par rapport aux soins de référence est peu ou non significatif, et quand une intervention placebo est réalisable (acupuncture, certaines manipulations) la thérapie authentique n’est pas supérieure à la thérapie simulée. L’effet placebo pourrait donc être le mécanisme commun d’action de ces thérapies. Malgré ces limites, les thérapies complémentaires sont très appréciées du public et la plupart des facultés de médecine françaises leur consacrent des enseignements optionnels de troisième cycle. Les hôpitaux publics, et notamment les CHU et les centres d’oncologie, ne peuvent donc être critiqués d’accorder à ces pratiques une place dans leur offre de soins. Les auteurs émettent cependant plusieurs recommandations afin que, en adoptant ces thérapies, l’hôpital soit perçu non comme garant de leur efficacité, mais comme lieu d’exemplarité de leur pratique et espace ouvert à la recherche et à l’évaluation objective et rigoureuse du bénéfice qu’elles apportent au patient. Ils rappellent à ce titre que ces thérapies ne sont que des méthodes adjuvantes, pouvant compléter les moyens de la médecine conventionnelle, mais ne pouvant s’y substituer.

Session of 5 mars 2013

Communication scientifique

Managing a vital resource: liver graft allocation

Christophe DUVOUX*

L’auteur est membre du conseil médical et scientifique de l’Agence de la Biomédecine, expert auprès de l’Agence (groupe technique foie) et vice chairman de la Société Européenne de Transplantation Hépatique et Intestinale (ELITA).

Session of 5 mars 2013

Communication scientifique

Cardiac graft allocation

Pascal LEPRINCE *

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Session of 26 février 2013

Rapport

Philippe Bouchard*, Alfred Spira*, Yves Ville*, Jacqueline Conard** et, Régine Sitruk-Ware***

Session of 26 février 2013

Communication scientifique

Antiplatelet agents

Gabriel STEG*

L’athérothrombose demeure un problème majeur de santé publique. La maladie est souvent asymptomatique et peut toucher plusieurs lits artériels simultanément. Lorsqu’elle se complique de thrombose, elle est source de syndromes coronaires aigus, d’accidents vasculaires cérébraux, transitoires ou pas, et d’ischémie critique des membres inférieurs. Les plaquettes jouent un rôle majeur dans le développement de l’athérosclérose et surtout dans le déclenchement des évènements cliniques. De nombreux essais ont examiné le rôle des agents antiplaquettaires en prévention primaire et secondaire et de multiples agents sont en développement. En prévention secondaire, il y a des preuves solides du bénéfice d’une monothérapie, et, dans certains cas, une bithérapie dans la prévention des récidives d’évènement cardiaque. La bithérapie antiplaquettaire a émergé comme le traitement optimal des syndromes coronaires aigus, avec le plus souvent une combinaison d’aspirine et d’un agent anti ADP tel que le clopidogrel, ou, plus récemment un des nouveaux inhibiteurs des récepteurs à l’ADP, le ticagrelor ou le prasugrel. À l’inverse, dans la maladie coronaire stable, il n’y a pas, pour l’instant, de bénéfice établi à une bithérapie. En prévention primaire, les preuves en faveur d’une utilisation de routine de l’aspirine (ou de tout autre agent antiplaquettaire) sont encore mitigées et suggèrent que l’aspirine ne devrait être utilisée que sur une base individuelle chez les patients à risque suffisamment élevé pour que le risque de thrombose excède le risque de complication hémorragique.

Session of 26 février 2013

Communication scientifique

Glycoproteins, inherited diseases of platelets, and the role of platelets in wound healing

Alan T. NURDEN*, Paquita NURDEN*

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

La description de la présence sur les plaquettes d’un “glycocalyx” riche en glycoprotéines membranaires a permis de découvrir, en France, que des syndromes hémorragiques héréditaires liés à des anomalies de l’adhésion et de l’agrégation plaquettaire résultaient d’un déficit en récepteurs essentiels de la surface plaquettaire. L’identification de l’intégrine aIIbb3 a été suivie par la mise en place de puissants médicaments anti-thrombotiques utilisés sur le plan mondial. Depuis ces découvertes, l’origine génétique d’un grand nombre de défauts de la fonction et de la production plaquettaire a été décrite, comme l’identification d’un récepteur de l’ADP, P2Y12, actuellement cible majeure des drogues anti-thrombotiques. La découverte récente de la base moléculaire d’une maladie rare du stockage des protéines biologiquement active dans les granules-a  des plaquettes, est associée à l’identification de nouveaux rôles des plaquettes dans l’inflammation, le système immunitaire et dans la réparation tissulaire, découvertes qui ouvrent de nouvelles perspectives thérapeutiques.

Session of 26 février 2013

Communication scientifique

Molecular mechanisms of platelet activation

Christian GACHET*

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.

Le rôle majeur des plaquettes sanguines est d’assurer l’intégrité des vaisseaux et l’hémostase primaire, c’est-à-dire l’arrêt du saignement, en cas de brèche vasculaire. Les propriétés mises en jeu dans ces processus physiologiques sont également à l’œuvre lors de la formation des thromboses artérielles, complications redoutables de l’athérosclérose qui peuvent mener à l’occlusion vasculaire. Il s’agit principalement de leur capacité à adhérer à la paroi vasculaire lésée, à s’activer au contact de divers substrats et activateurs solubles et à former des agrégats stabilisés par un réseau de fibrine. Les plaquettes sont également impliquées dans la dissémination métastatique, dans certains processus inflammatoires, dans la défense immunitaire innée et adaptative ainsi que dans le développement embryonnaire. Ces différents rôles des plaquettes sanguines sont assurés par de nombreux mécanismes moléculaires. Certains sont communs à plusieurs fonctions, d’autres sont distincts et les défauts qui peuvent exister sur l’un ou l’autre de ces mécanismes ne perturbent pas nécessairement l’ensemble des fonctions des plaquettes.