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ARTICLES DU BULLETIN
Séance du 17 septembre 2024
Communication scientifique
Septic shock resuscitation guided by the capillary refill timeRéanimation du choc septique guidée par le temps de recoloration cutanée
Capillary refill time has emerged as a relevant monitoring variable for septic shock resuscitation. It represents skin microcirculation a territory affected by blood flow redistribution during shock states similarly as the hepatosplanchinc region. Monitoring CRT may allow clinicians to assess clinical reperfusion with this universally available and costless variable as supported by strong background epidemiological data and a major RCT. Targeting CRT normalization may be relevant for stopping active resuscitation in a timely fashion and thus avoiding the risk of over-resuscitation. More interestingly, the rapid kinetics of response of CRT to flow increasing maneuvers such as fluid or MAP challenges may be pivotal in determining the status of macro-to microcirculatory coupling at the bedside. The results of the ongoing ANDROMEDA-SHOCK-2 will define if personalizing septic shock resuscitation with the use of simple clinical tools may improve relevant outcomes in this severe condition.
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Séance du 17 septembre 2024
Communication scientifique
Évaluation clinique de la perfusion tissulaire périphérique au cours du choc septiqueClinical assessment of peripheral tissue perfusion during septic shock
Lors d’infections graves, des études menées sur les animaux et les humains ont révélé une altération de la perfusion microcirculatoire, ce qui entraîne des défaillances viscérales et peut potentiellement mener au décès. La gravité et la persistance des anomalies microcirculatoires sont des facteurs prédictifs de mortalité, indépendamment du débit cardiaque ou de la pression artérielle. Il est donc essentiel de développer des outils pour évaluer la perfusion microcirculatoire au chevet des patients. De nombreuses recherches sur le sepsis indiquent que l’analyse de la perfusion périphérique, par des mesures telles que la température (et/ou le gradient), le temps de recoloration cutanée, l’étendue des marbrures ou la diurèse, constitue des méthodes simples permettant aux réanimateurs d’évaluer rapidement les anomalies microcirculatoires.
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Séance du 17 septembre 2024
Communication scientifique
Exploration de la microcirculationExploration of microcirculation
La microcirculation est le site principal où se déroulent les échanges gazeux et de nutriments au sein des organes. Si dans des conditions normales, la microcirculation s’adapte finement aux besoins métaboliques locaux, dans le sepsis ou l’inflammation, des altérations de la microcirculation sont observées. L’exploration de la microcirculation a longtemps été cantonnée aux modèles expérimentaux. Le développement de petits microscopes portables a permis de visualiser directement la microcirculation chez le patient critique. Cela a permis de démontrer des altérations microvasculaires dans le sepsis, mais également l’insuffisance cardiaque sévère, le polytraumatisme. Ces altérations consistaient en une diminution significative de la densité vasculaire, observée exclusivement au niveau de vaisseaux de petite taille (principalement capillaires) alors que la perfusion veinulaire était préservée. La sévérité de ces altérations était associée au développement d’une dysfonction organique et au décès. Au niveau thérapeutique, diverses options ont été testées. L’administration de liquides a été associée à une amélioration microcirculatoire à un stade précoce et non tardif. Les agents inotropes comme la dobutamine et le levosimendan peuvent améliorer la microcirculation du patient septique, mais avec une très grande variabilité individuelle. Les vasodilatateurs ont également été testés. La nitroglycérine a eu des effets variables dans le sepsis et un effet plus marqué dans l’insuffisance cardiaque. D’autres agents donneurs de monoxyde d’azote ou dérivés de prostacycline ont également montré des effets prometteurs.
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Séance du 17 septembre 2024
Communication scientifique
Physiologie de la réponse endothéliale microvasculaire en situation d’inflammation aiguëPhysiology of the microvascular endothelial response to acute inflammation
Les cellules endothéliales microvasculaires (CEM) jouent un rôle majeur en régulant la rhéologie microcirculatoire, la perfusion et l’oxygénation tissulaire en situation d’homéostasie. Ces cellules immunitaires non conventionnelles, situées à l’interface entre le milieu intérieur et les tissus, participent de manière prépondérante à la réponse immunitaire systémique et locale lors d’une infection et d’une inflammation aiguë non septique. À la suite d’une exposition à des agents pathogènes, à des toxines microbiennes ou à des signaux de danger endogènes, les réponses des CEM sont polymorphes, hétérogènes et multiformes. Ainsi, dans la majorité des situations rencontrées en réanimation (sepsis, polytraumatisé, brûlures graves ou ischémie-reperfusion), les CEM perdent leur phénotype d’homéostasie et développent un état pro-apoptotique, pro-inflammatoire, pro-adhésif, pro-coagulant, et perdent leur perméabilité hypersélective favorisant la fuite capillaire et précipitant les dysfonctions d’organes. On parle alors de dysfonction endothéliale et microcirculatoire. La présence et l’intensité de cette dysfonction endothéliale sont associées à un pronostic péjoratif dans les états critiques, et la modulation thérapeutique de ces fonctions représente un axe de recherche actuel important en soins critiques.
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Séance du 24 septembre 2024
Communication scientifique
La protéine S100B, premier marqueur pour le diagnostic biologique du traumatisme crânien légerS100B protein, a precursor biomarker of mild traumatic brain injury
Les traumatismes crâniens légers (TCL) représentent environ 80 % de tous les cas de traumatismes crâniens TC et constituent une source croissante de morbidité et de mortalité dans le monde. L’imagerie médicale (scanner craniocérébral) est un examen complémentaire essentiel mais ses inconvénients (coût, irradiation, disponibilité) ont favorisé l’émergence de marqueurs biologiques des lésions cérébrales traumatiques. La protéine S100B est une petite protéine sélectivement synthétisée et libérée par les astrocytes, présente dans la circulation sanguine après passage de la barrière hématoméningée. Dans le contexte de TCL, le dosage sanguin de la protéine S100B a été développé et évalué depuis plus de 25ans, notamment en France. Les recommandations nationales françaises et étrangères l’intègrent dorénavant dans la prise en charge des TCL, en substitution partielle du scanner. Les méthodes de dosage sont aujourd’hui fiables et présentes dans de nombreux laboratoires de biologie médicale. Le seuil de pathologie, en deçà duquel un diagnostic de TCL peut être éliminé avec une sensibilité d’environ 100 %, est aujourd’hui bien établi, chez l’adulte comme aux âges extrêmes de la vie (nourrissons et enfants, personnes âgées). Le recours au dosage sanguin de la protéine S100B dans cette indication d’évaluation des TCL permet de supprimer environ 30 % des scanners prescrits. La présente revue fournit les données (physiopathologiques, biologiques, cliniques) acquises depuis plus de 25ans sur ce biomarqueur de plus en plus utilisé en pratique clinique.
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Séance du 24 septembre 2024
Communication scientifique
Vers un modèle en méta-réseau du fonctionnement cérébral : contribution de la chirurgie éveillée des gliomes de bas grade et implications thérapeutiquesTowards a meta-networking model of brain processing: Contribution of awake surgery for low-grade glioma and therapeutic implications
Les gliomes de bas grade sont des tumeurs cérébrales lentement évolutives qui génèrent des mécanismes de neuroplasticité (remodelage des cartes neurono-synaptiques) permettant une compensation fonctionnelle prolongée, jusqu’à la survenue d’une crise d’épilepsie révélatrice. En raison d’une transformation maligne inéluctable en l’absence de traitement, le pronostic fonctionnel puis vital est engagé approximativement dans les 6–7 ans après le diagnostic. La réalisation d’une chirurgie maximale précoce a majoré significativement les médianes de survie ≈20 ans, tout en préservant, voire améliorant la qualité de vie. Ces interventions ont été effectuées chez les patients éveillés, afin de bénéficier d’une carte fonctionnelle individuelle des réseaux neuronaux impliqués dans le mouvement, le langage, la cognition (conscience visuo-spatiale, fonctions exécutives, attention…) et l’émotion. Le risque opératoire a été réduit ≈1 %, y compris en régions classiquement considérées comme « inopérables », avec 94 % de retour au travail. Ces cartographies cérébrales ont également résulté en une meilleure compréhension du connectome, organisé en circuits parallèles distribués, à large échelle, interactifs et capables de se compenser dans une certaine mesure – d’où le potentiel de plasticité. Les observations issues de ces opérations ont conduit à l’élaboration d’une théorie en méta-réseau du fonctionnement cérébral, basée sur une interaction dynamique intra- et inter-systèmes transitoirement générée pour permettre un comportement adapté aux demandes environnementales, rompant avec la tradition localisationniste. Cette vision intégrée ouvre de nombreuses portes vers de nouveaux modèles cognitifs en neurosciences fondamentales ainsi que vers des stratégies thérapeutiques innovantes chez les patients cérébrolésés, en neurochirurgie, neurologie, rééducation fonctionnelle et psychiatrie.
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Séance du 24 septembre 2024
Communication scientifique
Nouveaux critères diagnostiques des mastocytoses : des progrès mais encore des interrogationsNew diagnostic criteria for mastocytosis: Progresses but still pending questions
Les mastocytoses sont un groupe hétérogène d’hémopathies rares caractérisées par l’accumulation de mastocytes clonaux dans divers organes, notamment la peau, et dans leurs formes systémiques la moelle osseuse, la rate, le foie, et le tube digestif. Depuis 2001, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en distingue deux variantes pronostiques, à savoir les mastocytoses cutanées isolées et les mastocytoses systémiques. Bien que cette classification reste valable à ce jour, de nouvelles données diagnostiques et pronostiques ont rendu nécessaire son amélioration. Au cours des vingt dernières années, les experts du réseau européen de compétence des mastocytoses (European Competence Network on Mastocytosis ; ECNM) et de l’initiative américaine sur les maladies à mastocytes (American Initiative in Mast Cell Diseases ; AIM) ont ainsi mené une série d’études de validation, la plupart fondées sur la base de données patients de l’ECNM. Partant de ces nouvelles connaissances sur la pathogenèse et le pronostic des mastocytoses, le groupe de consensus a proposé des ajustements des critères du diagnostic et de la classification de ces pathologies. Cette proposition améliorée a été adoptée en 2022 par l’OMS et simultanément, mais avec de légers ajustements, dans la classification consensuelle internationale (International Consensus Classification ; ICC). Nous aborderons dans cette revue les nouveautés marquantes de ces deux classifications et des critères diagnostiques de ces maladies.
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Publié le 28 juin 2024
Communiqué
Traitement des cancers de l’ovaire : les principaux moteurs du progrèsTreatment of ovarian cancers: the main drivers of progress
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Publié le 27 juin 2024
20 septembre 2024 : L’Académie nationale de médecine organisera sa séance spéciale « ART ET MÉDECINE » Lire la suite >ARTICLES DU BULLETIN
Séance du 25 juin 2024
Communication scientifique
De la prison à l’établissement d’hébergement de personne dépendante (EHPAD), ou faut-il continuer de soigner en détention les sujets âgés en perte d’autonomie ?Prison to nursing homes (EHPAD), should we continue to care for elderly individuals in loss of autonomy in detention?
Le texte décrit l’expérience du centre St Barthélemy, un EHPAD qui a accueilli des personnes âgées en perte d’autonomie ayant été en détention. L’initiative a débuté il y a 15 ans, basée sur la mission d’hospitalité de l’Ordre de Saint-Jean de Dieu, qui accueille les populations vulnérables. Après avoir accueilli 29 anciens détenus de 54 à 89 ans, l’EHPAD a mis en place une méthodologie d’admission progressive, des activités de travail rémunérées pour les résidents, et une approche multidisciplinaire pour répondre à leurs besoins spécifiques. Le projet a été présenté au niveau national, visant à sensibiliser les acteurs du secteur médico-social et pénitentiaire à la question des soins de santé en détention. Des partenariats ont été établis avec la DAP, la FNADEPA et la FEHAP pour élargir les possibilités d’intégration d’anciens détenus dans les EHPAD. L’objectif est de créer un modèle reproductible pour offrir une approche digne et respectueuse aux personnes âgées en détention. L’expérience du centre St Barthélemy offre des pistes de réflexion sur la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie ayant été en prison. Elle met en lumière l’importance de l’approche humaniste, de la collaboration entre différents acteurs et de l’adaptabilité du modèle aux réalités locales. Ce projet pourrait inspirer d’autres établissements à repenser la prise en charge de ces populations vulnérables, en mettant l’accent sur le respect de la dignité humaine.
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Séance du 25 juin 2024
Communication scientifique
Psychiatrie en prison : quel avenir pour les patients et pour les soins ?Psychiatry matter in jail: Which future for patients and for healthcare?
L’exercice de la psychiatrie auprès de la population carcérale est un défi du quotidien. Il nécessite une expérience professionnelle solide et une connaissance aiguisée des particularités de cette population. L’offre de soins s’est diversifiée avec le temps mais également avec les besoins qui se sont accentués au gré des politiques pénales et des changements sociétaux. Il persiste encore de nombreux freins pour parvenir à une offre à la hauteur des besoins mais les professionnels se réinterrogent régulièrement et réinventent la discipline en fonction des avancées permises par certains dispositifs innovants. De plus, il persiste chez certains une confusion entre dimension comportementale de certains troubles psychiques et transgressivité, nécessitant d’être au clair sur les soins à apporter, entre soins psychiatriques curatifs, soins psychiatriques préventifs, soins psychocriminologiques…
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Séance du 25 juin 2024
Communication scientifique
Épidémiologie des troubles psychiatriques en prison : un casse-tête méthodologique et cliniqueEpidemiology of psychiatric disorders in prison: A methodological and clinical puzzle
Une étude de 2006 signalait des taux élevés de troubles psychiatriques parmi les détenus des prisons françaises. Cette étude pointait également les défis de l’application des outils diagnostiques standardisés en prison, un contexte où la souffrance psychique est influencée par l’isolement et le stress lié à l’incarcération prolongée. Le présent article revient sur points en les éclairant par les résultats d’une étude qualitative qui évaluait l’impact de l’isolement, des dynamiques relationnelles en prison, et de la réflexion sur la punition et la culpabilité sur le fonctionnement psychique des détenus. Le présent article argumente pour une approche plus clinique de l’évaluation phénotypique en milieu carcéral.
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Séance du 25 juin 2024
Communication scientifique
Être médecin en prison : perspectives d’avenir et question déontologiqueBeing a doctor in prison: Future prospects and ethical issues
La loi du 18 janvier 1994 a transféré la responsabilité de l’organisation des soins en prison de la justice à la santé. Depuis, ce sont des équipes hospitalières qui prennent en charge les personnes au cours de leur détention après un bilan de santé à l’arrivée. Il s’agit d’un exercice varié, polyvalent, qui s’attache à prendre soin de personnes d’abord vulnérables, souvent angoissés, malades et délaissés. Les soignants en prison s’attachent à faire appliquer les principes fondateurs de la médecine comme le respect du secret médical, un égal accès aux soins pour tous. Pour permettre le maintien et l’évolution de ce système de soin, il est indispensable de faire connaître l’exercice, d’améliorer les conditions dans lesquels il s’exerce, y compris en favorisant l’articulation dedans-dehors et, point essentiel, d’améliorer l’attractivité.
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Séance du 19 juin 2024
Communication scientifique
Héritage des Jeux olympiques et paralympiques de Paris 2024 pour la santé de la population généraleLegacy of the “Paris 2024” Olympic and Paralympic Games for the general population health
Les Jeux olympiques et paralympiques (JOP) à Paris en 2024 sont qualifiés « d’opportunité concrète pour la promotion de l’activité physique et sportive (APS) de chacun ». Cette promotion est nécessaire car le coût, en 2022, de l’inactivité physique, a été estimé par France Stratégie à 140 milliards d’euros. Les dépenses de santé en matière de consommation de soins et biens médicaux à prix courants ont augmenté de près de 28 % pour atteindre 236 millions d’euros en 2022. L’héritage peut se définir comme l’impact des JOP sur la population, en particulier pour la santé. Le Comité d’organisation des JOP (COJOP) ou « Paris 2024 » se fixe l’ambition de mettre 10 millions de Français au sport en lançant un programme de sensibilisation à la pratique du sport pour lutter contre l’inactivité et la sédentarité et pour favoriser l’APS comme levier d’amélioration de la santé. Ainsi, de manière non exhaustive, un certain nombre d’actions sont présentées dans ce texte : le sport et les APS ont été déclarés Grande Cause Nationale 2024 ; le plan 5000 équipements sportifs – génération 2024 autour de trois axes : les équipements de proximité, les cours d’écoles et les équipements structurants ; la création d’un réseau de 506 Maisons Sport-Santé afin d’accueillir le public en bonne santé ou des patients désireux d’entreprendre une APS ; le programme des trente minutes d’activité physique quotidienne dans les écoles primaires. La pratique sportive au collège, à raison de 2heures hebdomadaires complémentaires à l’EPS et au sport volontaire pratiqué dans le cadre d’associations sportives ; la sensibilisation au handicap : création de sections Para-Sport et formation des dirigeants et éducateurs de clubs ordinaires à accueillir et encadrer du public en situation de handicap. Des fédérations sportives comme l’Union nationale du sport scolaire ont ainsi développé des programmes de sport partagé ; le Mouvement Sportif fédéré a investi le champ du sport-santé pour tous. Le Comité national olympique et sportif français (CNOSF) avec les fédérations sportives a organisé l’opération « Sentez-vous Sport », qui réunit chaque année plusieurs millions de Français. La Commission médicale du CNOSF avec les fédérations a élaboré l’ouvrage MedicoSport Santé qui propose des protocoles d’APS adaptés pour la plupart des maladies chroniques et états de santé de manière complémentaire aux récentes recommandations de la Haute Autorité de santé ; le CNOSF a développé une formation des éducateurs sportifs au sport santé (E3S) et une formation des médecins à la prescription de l’APS dans le cadre de leur développement professionnel continu.
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Séance du 19 juin 2024
Communication scientifique
Décalage horaire, perturbations circadiennes et santé des athlètesJet lag, circadian disturbances and athlete health
Le comportement et la physiologie des systèmes vivants sont synchronisés par la rotation sur 24h de la Terre. Les transports modernes provoquent des désynchronisations par rapport au cycle lumière–obscurité de l’environnement. Le syndrome du décalage horaire qui en résulte et la fatigue du voyage peuvent avoir des conséquences néfastes pour l’individu. Dans cet article, il est fait état des perturbations circadiennes dues au décalage horaire et à la fatigue inhérente au déplacement en avion chez les athlètes et leurs accompagnateurs. Les conséquences potentielles sur leur santé et leurs performances sportives sont décrites, ainsi que les stratégies mises en place lors des déplacements aux grandes compétitions internationales pour en limiter les conséquences.
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