INTRODUCTION

Cette revue a pour but de présenter l’état de l’art de la prise en charge par les techniques de radiologie interventionnelle de patients présentant une ischémie critique. Selon la définition la plus récente (dite de TASC 2000), l’ischémie critique correspond à tout patient ayant des douleurs de repos chroniques, un ulcère artériel ou une gangrène liés à des lésions artérielles occlusives prouvées soit par une pression de cheville < 50 mm Hg ou par une pression au gros orteil < 30 mm Hg et/ou TcPO2 < 30 mm Hg) [1].

L’ischémie critique est un problème de santé publique important si on considère son incidence annuelle de 50 à 100/100 000 personnes. L’amputation première ou la simple « cohabitation » est malheureusement la règle dans trop d’endroits par méconnaissance des possibilités des techniques modernes de revascularisation.

Celle-ci non seulement dramatique au point de vue psychologique pour les patients est accompagnée d’un coût social et médical plus important que la revascularisation, même si celle-ci utilise des techniques sophistiquées et apparemment coûteuses [2-6]. Tout médecin qui prend en charge un patient en ischémie critique doit être conscient qu’il s’agit d’une atteinte pluri-vasculaire, avec un risque coronarien et cérébral accru. La prise en charge doit donc être d’abord et avant tout multidisciplinaire. Chaque spécialiste devra apporter sa compétence technique et clinique pour assurer au mieux la résolution de l’épisode actuel. Le médecin généraliste référent ayant la charge de coordonner le suivi et la prise en charge des facteurs de risque pour éviter la récidive et les manifestations cardio-vasculaires dans les autres territoires.

Les options thérapeutiques sont la surveillance (cohabitation…), les techniques d’angioplastie, les pontages et l’amputation. Peut-être dans l’avenir disposerons nous de la thérapie génique et cellulaire mais pour l’instant ces techniques ne sont pas encore accessibles en dehors d’essais thérapeutiques.

Bien entendu le choix thérapeutique sera fonction du contexte clinique, des lésions et du risque opératoire. Ainsi après concertation multidisciplinaire on choisira la meilleure approche, qui tiendra également compte des compétences locales.

TABLEAU I. — Résultats du Registre Européen du Cirse Patients : 396 Age : 74 fi 11 ans Indication clinique Initiale :

Douleurs de Décubitus : 26.5 % Troubles trophiques mineurs 53.4 % Troubles trophiques majeurs 20.1 % Résultats immédiats Succès clinique : 88.2 % Mortalité intra hospitalière : 2.5 % Suivi :

Survie à 1 an : 84 % Sauvetage de membre à 1an : 75 % Puisqu’il est clair que l’approche première doit être endovasculaire (recommandation du consensus Européen sur l’ischémie critique de 1990 validée à nouveau en 2000 par le consensus Trans-Atlantique Multidisciplinaire [7]), l’équipe devra rechercher en fonction du bilan anatomique la faisabilité d’un geste de radiologie interventionnelle en première intention C’est ensuite en cas d’impossibilité technique ou d’échec que l’on se tournera vers un pontage distal.

Du point de vue technique, on ne disposait jusqu’à récemment que de la seule angioplastie au ballon mais au fur et à mesure des progrès, s’y sont adjoints de nouveaux outils et de nouvelles techniques qui repoussent de plus en plus loin les limites des lésions que l’on peut traiter. L’accès aux artères de petits calibres est maintenant une réalité quotidienne permettant d’obtenir un sauvetage de membre le plus souvent. Nous reverrons ici la stratégie d’imagerie, les possibilités et les résultats actuels des techniques radiologie interventionnelle, en particulier ceux du registre Européen Multicentrique du Cirse, ( Tableau 1 ).

LÉSIONS CAUSALES ET BILAN MORPHOLOGIQUE AVANT PRISE DE DÉCISION

Deux pathologies principales sont la cause de la très grande majorité des ischémies critiques : l’athérosclérose et le diabète évolué. Si la physiopathologie des atteintes artérielles au cours de ces deux maladies dépassent le cadre de ce travail, il faut savoir qu’elles sont souvent intriquées. Les atteintes sont plus volontiers proximales et distales dans le cadre de l’athérome, et il est exceptionnel qu’une lésion à un seul étage entraîne une ischémie critique. Ainsi par exemple en cas d’occlusion iliaque isolée avec une fémorale superficielle perméable et deux axes de jambe, il faudra remettre en cause la nature artérielle d’un trouble trophique ou de douleurs isolées.

En pratique donc, on ne retient le diagnostic d’ischémie critique d’origine athéromateuse que si aux moins deux étages sont porteurs de lésions sténosantes ou occlusives significatives. Au contraire dans le cadre du diabète les lésions sont le plus souvent exclusivement distales, s’apparentant à la fois à la macro angiopathie pour les axes de jambes et à la micro angiopathie pour les artérioles et capillaires des parties cutanéo-muqueuses du pied. En imagerie, on s’attachera à révéler les lésions des axes de jambes qui ici peuvent tout à fait entraîner une authentique ischémie critique, même si les axes iliaques et fémoraux sont sains.

La prise en charge appropriée de ces patients comporte un certain nombre de points clefs dont aucun ne doit être négligé. Parmi ces points, la décision d’amputation ou la possibilité de sauvetage de membre en est un majeur. On sait qu’une amputation sous le genou grève sévèrement la survie à un an simplement par elle-même. Pour s’assurer de mettre toutes les chances de revascularisation possibles de son côté, le soin que l’on apporte au bilan d’imagerie est très important.

Schématiquement, celui-ci a pour but de classer les patients en trois sous groupes :

ceux qui sont re-vascularisables par voie endoluminale, ceux qui devront être pontés, et ceux pour lesquels aucune possibilité de revascularisation ne peut être proposée.

En pratique, seule l’artériographie apporte de façon constante des documents suffisamment précis et reproductibles pour permettre la prise de décision. L’angiographie par résonance magnétique (angio IRM) ou l’angioscanner peuvent dans certaines centres entraînés permettre un bilan de qualité mais il ne faut surtout pas se contenter de l’un ou de l’autre de ces examens pour éliminer une possibilité de revascularisation sans avoir vraiment, en collaboration avec le radiologue, analysé les clichés très attentivement quant à leur qualité et leur fiabilité [8]. Au mieux ces examens seront réalisés par des opérateurs entraînés connaissant très bien (ou encore mieux) réalisant eux-mêmes le geste de revascularisation. Si aucune technique endoluminale n’est possible, l’artériographie devra s’acharner à démontrer la perméabilité d’une artère pédieuse, zone d’implantation d’un pontage distal éventuel. On réalise au plus simple une artériographie uni-fémorale avec clichés tardifs et injection de quantité suffisante de produit de contraste. Le critère de qualité de l’artériographie est la présence de clichés tardifs en profil centré sur le pied. Dans le même temps le plus souvent, on pourra réaliser le geste d’angioplastie ou de re-canalisation permettant le sauvetage de membre. On rappelle toutefois que certains auteurs ont pu montrer que certaines pédieuses sont mieux vues en IRM qu’en artériographie. Ceci incite, en cas non faisabilité endoluminale et de non visualisation de la pédieuse sur l’artériographie à demander sa recherche en ARM, en technique dédiée [9, 10]. Ainsi, chaque fois que le profil lésionnel sera compatible avec un geste d’angioplastie ou de recanalisation, on réalisera dans le même temps l’intervention de revascularisation selon les techniques détaillées ci-après. Ceci permet de gagner un temps précieux et de réduire les risques d’une nouvelle ponction artérielle dans un deuxième temps.

TECHNIQUES DE RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

Ces techniques requièrent une simple anesthésie locale ce qui est une caractéristique importante, étant donné le prévalence très élevée de coronaropathie silencieuse chez ces patients. Par ailleurs, ces interventions sont très précises, et puisqu’elles s’adressent à des lésions sur de petites artères, la qualité de l’imagerie est donc fondamentale et elles doivent être réalisées en salle d’angiographie. La technique de base est l’angioplastie. Possible aujourd’hui avec des systèmes de guide et ballon miniaturisés (.014), le radiologue interventionnel peut accéder aux territoires distaux en utilisant une ponction artérielle de petit calibre (désilet 5F). L’abord se fait en ponctionnant la fémorale commune soit en antérograde soit en rétrograde avec manœuvre de croisement au niveau de la bifurcation aortique. La ponction antérograde doit donner lieu à une surveillance post-opératoire plus serrée car elle est un peu plus dangereuse.

Angioplastie

Technique de base de la radiologie interventionnelle vasculaire, elle trouve ici son application la plus fine. Elle peut nécessiter, si un segment artériel est totalement occlus de façon chronique et courte (< 5 cm), un temps de recanalisation pendant lequel on tentera, avec un guide métal ou un guide hydrophile de franchir la zone d’occlusion et de ressortir en aval en zone saine en cherchant à rester dans la lumière artérielle ancienne. Une fois le guide en place, on glisse dessus un ballon d’angioplastie qui sera gonflé jusqu’à la levée de l’empreinte de la sténose sur le ballonnet.

Le plus souvent le résultat est satisfaisant et on ne met pas de stent.

Ballon coupant

On dispose également de ballons dits coupants « cutting balloon » qui permettent une angioplastie avec traumatisme dirigé ; au moyen d’un ballon porteur de quatre lames de rasoir. L’avantage est un meilleur résultat immédiat sur les lésions courtes et calcifiées, une seule inflation du ballon permettant de ré-ouvir la lésion à tous les coups [11]. Cette approche n’a pas montré de supériorité en terme de resténose mais elle a l’avantage d’une plus grande rapidité d’exécution.

Recanalisation sous-intimale

Lorsque les lésions sont très étendues ou très longues on sait aujourd’hui réaliser la recanalisation sous-intimale. Cette technique consiste à passer intentionnellement avec le guide au travers de l’occlusion artérielle en suivant l’espace sous intimal. En pratique on réalise une dissection artérielle mécanique qui crée un néo-chenal circulant peu thrombogène et surtout très efficace en terme de flux sanguin. Ce néo chenal est situé au sein même des tuniques de la paroi artérielle. En pratique, un
simple guide de type hydrophile permet de sortir et d’entrer à nouveau où on le souhaite. On n’hésite pas à emprunter un trajet plus long que la zone occluse ou même que la zone infiltrée de façon à entrer et à sortir en zone vraiment saine, en s’affranchissant des calcifications parfois gênantes. Il est cependant important de souligner que cette technique nécessite un opérateur entraîné et qu’elle nécessite une courbe d’apprentissage importante.

Stents

Les stents sont encore en évaluation : trois types de matériel sont proposés à l’heure actuelle : les stents « classiques » de petit calibre de type coronaires, les stents biodégradables ou enfin les stents coatés. Les premiers sont fabriqués en alliage de magnésium, qui a pour qualité de se résorber au bout de six semaines environ. Le postulat théorique est que le stent est présent pour empêcher le retour élastique (recoil) au moment de l’angioplastie mais qu’il disparaît avant d‘avoir pu entraîner l’hyperplasie intimale… Une seule expérience publiée est aujourd’hui disponible :

Peeters chez 20 patients traités pour ischémie critique, rapporte une perméabilité clinique de 89 % et 100 % de sauvetage de membre [12].

Les stents « coatés » sont des stents recouvert soit de matériaux biocompatibles anti-thrombogéniques/anti-inflammatoires (or, carbone ou carbure de silice) soit de drogues aux propriétés voisines (dexamethasone, héparine) ou antiproliférative (rapamycine). Au niveau des axes de jambe, seuls sont disponibles des résultats avec le premier type de stent (couverture d’une couche de .5nm de carbofilm), montés sur ballon. Chez 51 patients (95 lésions) ont été randomisées pour un stenting direct contre angioplastie simple dans un contexte d’ischémie critique. La perméabilité à six mois dans le groupe stent était de 84 % contre 61 % dans le groupe angioplastie (p<.05). Ces résultats bien que préliminaires et nécessitant confirmation ouvrent clairement la porte à une utilisation plus large de ce type de stent dans les artères de jambes [13].

Laser

Une récente remise au goût du jour du laser Excimer a été proposée avec des résultats positifs et encourageants. L’essai LACI phase II concernant 145 patients consécutifs (155 membres en ischémie critique) sur quinze centres aux Etats-Unis et en Allemagne. Le succès immédiat rapporté est de 96 % avec 93 % de sauvetage de membre à six mois [14].

RÉSULTATS

Du point de vue clinique, il convient de prendre en considération cinq variables principales : les complications et mortalité immédiates la survie, le sauvetage de membre, la qualité de vie et la perméabilité. Il est aussi intéressant de rechercher s’il
existe des facteurs pronostics robustes. Enfin, il faut aussi considérer les contraintes économiques associées et le coût-efficacité des différentes approches.

En ce qui concerne les variables cliniques, la perméabilité est au second plan car une artère peut se ré-occlure après cicatrisation en permettant au patient de vivre avec une claudication large, sans entraîner la récidive de l’ischémie critique. Les techniques de RI permettent une réduction de la durée d’hospitalisation, une moindre mortalité, elles évitent l’anesthésie générale, elles n’empêchent pas la chirurgie seconde et enfin, en cas de récidive à moyen terme, une nouvelle angioplastie reste possible. Tous ces points justifient les recommandations d’une tentative endoluminale première chez ces patients après bilan anatomique optimisé.

Complications immédiates

Sur ce type de patient fragile poly-vasculaire, toute intervention comporte un risque vital. Le traitement endovasculaire permet de réduire l’agressivité du geste par l’absence d’anesthésie générale. Elle est rapporté aux environ de 2 à 3 % (2,3 % dans le registre Européen Multicentrique Fire) [15]. Dans une population analogue, la chirurgie de pontage revêt un risque accru et la mortalité est rapportée autour de 5 % au minimum [16].

La survie

On sait qu’un patient en ischémie critique a un pronostic spontané sombre, la menace de membre s’accompagne d’une surmortalité directe par comparaison avec de simples claudicants (complications du décubitus, dépression…). En effet, l’amputation entraîne une mortalité de 10 % par an si au-dessous du genou (20 % si au-dessus).

Elle s’accompagne aussi d’une surmortalité « de contexte » liée à la diffusion des lésions d’athérome chez ces patients aux autres territoires vitaux (coronaires, carotides, artère rénales). Ces patients meurent en effet d’infarctus (60 %), d’AVC (10 %), d’infection : (5 %) ou de cancer (3 %). Par exemple la survie à cinq ans après amputation a été calculée à 26 % contre 60 % après sauvetage de membre par Kalra en 2000 [2].

La perméabilité

On distingue la perméabilité primaire (obtenue avec le seul geste initial) et la perméabilité secondaire obtenue après une ou plusieurs reprises.

Les techniques d’angioplastie permettent d’obtenir un perméabilité primaire de 78 % à deux ans pour London, de 81 % à un an pour Boyer, de 56 % pour Soder à dix-huit mois [17-19]. Boyer rapporte une perméabilité secondaire de 88 % à un an [18]. La perméabilité dont l’intérêt clinique est limité permet toutefois d‘apprécier une technique par rapport à une autre.

Sauvetage de membre

En 1998, Wagner proposait une méta-analyse des études publiées entre 1984 et 1997 et, sur 1 284 membres, retrouvait un taux de sauvetage de membre de 86 % à deux ans [20]. Les publications plus récentes rapportent un taux de sauvetage de membre à six mois d’environ 89 % [17], de 88 % à un an [18], de 80 % à dix huit mois, de 87 % à deux ans [21] et compris entre 49 % et 65 % à trois ans [22, 23] et de 86 % à cinq ans pour Lofberg [24] (en incluant ici les reprise chirurgicales). Le registre FIRE rapporte 77 % à six mois pour 390 patients [15].

Après chirurgie de pontage on rapporte des taux de 81 à 87 % à un an [16, 25, 26].

Pour évaluer l’apport de la recanalisation sous intimale, on peut citer une expérience irlandaise monocentrique dans laquelle les auteurs ont comparé le taux de sauvetage de membre avant et après l’introduction de la recanalisation sous-intimale [27].

Cette équipe sur une période quinze ans a reçu 1 268 patients pour ischémie critique.

829 ont été revascularisés, et seulement 19 % ont été perdus de vue durant le suivi.

L’introduction de la recanalisation sous-intimale, à collectif de patients constant a permis de faire passer le taux de sauvetage de membre de 42 % (taux stable pendant les quinze années avant) à 70 %… A la limite prêt de la nécessité d’un opérateur entraîné, on voit que cette technique est un apport majeur pour la prise en charge de ces patients.

Survie

Après chirurgie de pontage, une étude portant sur 500 pontages distaux rapporte 46 % de patients survivants et en sauvetage de membre à douze mois [28]. Après traitement endovasculaire on retrouve un chiffre similaire soit 53 % à un an pour Soder [19].

Facteurs pronostics

La problématique resténose / réocclusion est moins essentielle ici que lors de traitement pour claudication. En effet, il est reconnu qu’une ré-occlusion qui survient quelques semaines après le geste initial, pour peu que les troubles trophiques ou les douleurs de décubitus aient été guéris par le geste initial, n’entraînera pas le plus souvent une rechute symptomatique.

On reconnaît cependant que le pronostic en terme de sauvetage de membre sera meilleur en cas de restauration d’un vaisseau direct jusqu’au pied (technique endoluminale) [22] ou de restauration d’une prise de contraste en regard de la zone lésionnelle [19]. L’absence d’insuffisance rénale [19] et un nombre moins important de lésions jouent aussi un rôle ainsi que le nombre de lésions traitées, le statut diabétique ou non [22]. En ce qui concerne la recanalisation sous-intimale, une analyse multivariée montre le rôle délétère du diabète et de l’insuffisance rénale [27].

Du point de vue biologique, on commence à prendre conscience du rôle des marqueurs de l’inflammation : dans une étude suédoise, 259 patients consécutifs traités dans une seule équipe pour ischémie critique, ceux ayant un taux de TNFα et de néoptérin élevés avaient un risque de décès plus important à un an [29].

Au delà de ces points techniques, le statut clinique pré-opératoire du patient joue aussi un rôle important. Dans une étude récente, (140 membres/122 patients) on a comparé les résultats fonctionnels et la survie en fonction du statut ambulatoire ou non des patients avant la revascularisation. Les patients reclus à domicile et les patients non ambulatoires avaient un risque respectivement deux fois et cinq fois plus important de décès que les ambulatoires (modèle de Cox). De même les diabétiques avaient quatre fois plus de chance de perdre un membre ou de perdre une partie de leur capacité ambulatoire (Taylor) [30].

Coût et efficacité

On dispose pour l’heure uniquement de travaux ayant évalué l’angioplastie en comparaison de la chirurgie ou de l’amputation. Hunink en 1994 retrouve (coûts hospitaliers uniquement) $11353fi$7658 pour l’angioplastie contre $15059fi$7313 pour le pontage [31]. De la même façon, en 1998, Jansen retrouve pour 583 patients un coût de $8855 / patient (angioplastie) contre $12550/patient (pontage) et Laurilla en 2000 calcule un rapport de coût de 41 % pour l’angioplastie par rapport au pontages chez 772 patients [33]. Dans cette même étude sur trois ans sans ré-intervention revenait à $3877 (angioplastie première) pour une angioplastie contre $6055 (pontage premier). De plus, le coût du suivi d’un amputé diffère radicalement de celui d’un patient en sauvetage de membre ($49000/ an contre $600/an) [34].

Si l’on veut bien considérer d’une part le coût de la sous utilisation du bilan anatomique avant amputation et d’autre part les économies produites par le fait de suivre les recommandations du consensus Européen et de TASC (angiographie pour tous les patients, angioplastie première) on peut estimer par exemple à l’échelle des Etats-Unis qu’une réduction des amputations de seulement 25 % donnerait une économie annuelle de $3.0 billions [34].

Ceci confirme la nécessité de l’angioplastie première.

Qualité de vie

Il n’existe pas de questionnaire de qualité de vie validé spécifiquement pour l’isché- mie critique. Le plus acceptable est le SF 36 (recommandation TASC 3, pS 41) On retrouve dans la littérature par exemple une étude qui s’est intéressée à la qualité de vie après, chez 62 patients traités par revascularisation endoluminale évalués au moyen du « Nottingham Health Profile score » (voisin du SF 36) jusqu’à quatre ans après le geste initial. A un an, l’amélioration était nette sur les variables suivantes :

énergie, réaction émotionnelle, mobilité douleur et sommeil. Si la mobilité se dégradait entre un et quatre ans, la douleur était très nettement améliorée de façon prolongée jusqu à quatre ans, terme de l’étude [35].

Notre expérience

L’équipe du service de radiologie cardio-vasculaire de l’HEGP en collaboration avec le service de médecine vasculaire a piloté le registre multicentrique européen, soutenu par une bourse du Cirse (Cardio-Vascular and Interventionnal Radiology Society of Europe) [15]. Sur une durée de deux ans, vingt quatre centres dont notre équipe (treize pays européens participants) ont colligé 396 patients consécutifs âgés de 74 fi 11 ans. Le stade clinique initial était des douleurs de décubitus dans 26,5 % des cas, un trouble trophique mineur dans 53,4 % et une perte tissulaire majeure dans 20,1 % des cas. Outre les sténoses et occlusions des artères sous poplitées, ont traitait dans le même temps une lésion de la fémorale superficielle dans 65 % des cas.

La technique de traitement était l’angioplastie simple le plus souvent avec toutefois un taux de stenting de 11,6 %. Le taux de décès à la sortie de l’hôpital était de 2,5 % et le succès clinique immédiat était obtenu dans 88,2 % des cas. La survie à un an était de 84 % et le taux de sauvetage de membre était de 75 % à un an.

Choix thérapeutique en fonction du terrain

Comme exposé plus haut, la première étape doit être l’artériographie après préparation du patient. Ensuite, pour respecter les consensus cités plus haut, il convient d’analyser les images pour évaluer la faisabilité du traitement endovasculaire, de façon multidisciplinaire car il faut aussi juger des alternatives chirurgicales possibles, et ne pas négliger la nécessité de soins locaux (amputation dirigée par exemple).

Dans des équipes entraînées et collaborant de façon optimale, le radiologue réalise dans le même temps que l’artériographie après accord des correspondants le geste de recanalisation. Si l’indication paraît techniquement difficile, on peut surseoir parfois de quelques heures pour réévaluer le patient tout en sachant qu’une re-ponction, un retard au traitement, peut majorer le risque de complication.

La chirurgie sera proposée en cas d’échec ou de non faisabilité anatomique. Les seuls patients pour lesquels une tentative de revascularisation endovasculaire peut être éventuellement refusée sont ceux qui sont si fragiles ou alités depuis si longtemps que même le sauvetage de membre ne permettra pas de retrouver un appui et une fonctionnalité suffisante.

En pratique

Comme nous l’avons déjà souligné, ces patients sont fragiles et relèvent d’une prise en charge multidisciplinaire raisonnée. Chaque patient doit être considéré comme une urgence, référé à une équipe multidisciplinaire disposant de capacité technique lui permettant de mettre en œuvre les procédures de radiologie interventionnelle.

Mis à part le traitement médical optimal particulièrement précis et nécessaire chez ces patients (arrêt du tabac, anti-aggrégants, drogues à visée coronariennes, antibiothérapie en cas de surinfection, équilibre qlycémique, hypocholéstérolémiants, pré- vention de l’insuffisance rénale…) la préparation du patient avant un geste d’angio-
plastie est indispensable. Elle doit comprendre systématiquement : la prise en charge efficace de la douleur sans hésiter à utiliser des morphiniques, une hydratation pour préparer l’injection de produit de contraste (éventuellement associé à la prise orale de N-acétylcystéine), un bilan d’hémostase, une mesure de la créatininémie, un ECG de base. On mesurera aussi l’index de pression systolique distal ou la Tc PO2.

Pour le geste interventionnel, il est très important d’administrer les médicaments indispensables dans un peu d’eau le matin de l’intervention pour que le patient soit protégé d’une décompensation possible. Le jeûne ne doit donc pas concerner la prise des médicaments vitaux.

On adressera le patient pour une artériographie, sauf si le centre possède une équipe radiologique capable de produire un ARM de haute qualité. Elle sera le plus souvent suivie du geste dans le même temps. Le suivi post opératoire associant soins locaux et prévention des complications et contrôle des facteurs de risque est de la première importance soulignant encore la nécessité d’une approche multi-disciplinaire devant ces patients complexes….

CONCLUSION

Les points importants à retenir sont les suivants : ces patients doivent être pris en charge dans un contexte multidisciplinaire et en urgence ; il ne faut jamais proposer une amputation première sans avoir réalisé une imagerie de haute qualité par artériographie pour évaluer les possibilités de revascularisation. Toujours proposer une technique interventionnelle première après consensus. Prendre en charge les cofacteurs de risques au premier chef desquels on retient le risque cérébrovasculaire, coronarien et l’insuffisance rénale. En cas de revascularisation « a priori » impossible il faut considérer la possibilité d’une re-canalisation sousintimale dans un centre spécialisé.

Patiente de 78 ans présentant des douleurs de décubitus à Gauche depuis 1 mois.

Fig 1a et Fig 1b Artériographie uni-fémorale montrant une occlusion complète de la poplitée inter-articulaire, une longue sténose sous jacente et une occlusion de la partie initiale de la tibiale antérieure G

Fig. 1c et Fig 1d. Contrôle après re-canalisation et angioplastie des lésions artérielles. Restauration d’une axe fémoro-poplité et tibiale antérieure jusqu’a la cheville BIBLIOGRAPHIE [1] TASC consensus.

J. Vasc. Surg ., 2000, Part 2, 31, number 1.

[2] KALRA M., GLOVICZKI P., BOWER T.C. et al. — Limb salvage after successful pedalbypass grafting is associated with improved long term survival.

J. Vasc. Surg ., 2000, 33 , 6-16.

[3] HALLETT J.W.J., BRYNE J., GRAY D.T. et al. — Impact of arterial surgery and balloon angioplasty on amputation : a population based study of 1155 procedures between 1973-1992.

J. Vasc. Surg ., 1997, 25 , 29-38.

[4] STONEY R.J. — Ultimate salvage for the patient with limb threatening ischemia. Realistic goals and surgical considerations. Am. J. Surg ., 1978, 136 , 228-32.

[5] YIN D., BAUM R.A., PENTECOST R.J. — Cost effectiveness of MR angiography in cases of limb threatening peripheral vascular disease . Radiology, 1995, 194 , 757-764.

[6] LUTHER M. — Surgical treatment for chronic critical leg ischemia : 5 years follow up of social economic outcomes. Eur. J. Endovasc. Surg ., 1997, 13 , 452-9.

[7] European Working group on critical leg ischemia second European consensus document on chronic critical leg ischemia. Circulation , 1991, 84 (suppl IV) : IV-1- IV-26.

[8] MEISSNER O.A., RIEGER J., WEBER C., SIEBERT U., STECKMEIKER B., REISER M.F. — Schoenberg Critical limb ischemia : hybrid MR angiography compared with DSA. Radiolog y, 2005 Apr 235 (1) 308-18. Epub 2005 Feb 16.

[9] HOFFMANN W.J., FORSTNER R., KOFLER B., BINDER K., UGURLUOGLU A., MAGOMETSCHNIGG H. — Pedal artery imaging-a comparison of selective digital subtraction angiography, contrast enhanced magnetic resonance angiography and duplex ultrasound. Eur. J. Vasc. Endovasc.

Surg ., 2002 Oct 24, 4 , 287-92.

[10] DORWEILLER B., NEUFANG A., KREITNER K.F., SCHMIEDT W., OELERT H. — Magnetic resonance angiography unmasks reliable target vessels for pedal bypass grafting in patients with diabetes mellitus . J. Vasc. Surg ., 2002 Apr, 35 (4) 766-72.

[11] CEJNA M. — Cutting balloon : review on principles and background of use in peripheral arteries. Cardiovasc. Intervent. Radiol ., 2005 Jul-Aug, 28(4), 400-8.

[12] PEETERS P, BOSIERS M, VERBIST J, DELOOSE K, HEUBLIEN B. — Preliminary results after application of absorbable metal stents in patients with critical limb ischemia . J. Endovasc. Ther ., 2005 Feb, 12 (1) 1-5.

[13] RAND T., BASILE A., CJENA M. et al. — PTA versus carbofilm coated stents in infra popliteal arteries : pilot study.

Cardio. Vasc. Intervent. Radiol., 2005 .

[14] LAIR J.R. — The LACI, I trial, communication personelle, ISET 2003, www.iset.org [15] SAPOVAL M., NICHOLSON T., ZOLLIKOFER C., ADAM A., VORVERK D., STRUYVEN J., ALLISON D.

— Fire registry infra popliteal PTA on-line Registry. Results 14 months after launching.

Cardio-vascular Interventional Radiology , 2003, p. 130.

[16] The iloprost bypass international study group. Effects of perioperative iloprost on patency of femorodistal bypass. Eur. J. Endovasc. Surg., 1996, 12 , 363-371.

[17] LONDON N.J., VARTY K., SAYERS R.D. et al. — Percutaneous transluminal angioplasty for lower-limb critical ischemia.

Br. J. Surg ., 1996, 83 , 135-6.

[18] BOYER L., THERRE T., GARCIER J.M. et al . — Infra popliteal percutaneous transluminal angioplasty limb salvage.

Acta Radiol ., 2000, 41 , 73-7.

[19] SODER H.K., MANNINEN H.I., JAAKOLA P., MATSI P.J., RASANEN H.T., KAUKANEN E., LOPONEN P., SOIMAKALLIO S. — Prospective trial of infrapopliteal artery balloon angioplasty for critical limb ischemia : angiographic and clinical results. J. Vasc. Interv. Radiol ., 2000 Sep, 11 (8), 1021-31.

[20] WAGNER H.J., RAGER G. — Infra-popliteal angioplasty : a forgotten region . ROFO , 1998, 168 , 415-20.

[21] BRILLU C., PIQUET J., VILLAPARDIENA F. et al. — Percutaneous transluminal angioplasty for management of critical ischemia in arteries below the knee . Ann. Vasc. Surg ., 2001, 15 , 175-81.

[22] MATSI P.J., MANNINEN H.I., SUHONEN M.T., PIRNEN A.E., SOIMAKALLIO S. — Chronic critical lower-limb ischemia : prospective trial of angioplasty with 1-36 months follow-up . Radiology .

1993 Aug. 188 (2), 381-7.

[23] JAMSEN T., MANNINEN H., TULLA H., MATSI P. — The final outcome of primary infrainguinal percutaneous transluminal angioplasty in 100 consecutive patients with chronic critical limb ischemia. J. Vasc. Intervent. Radiol ., 2002, 13 , 455-463.

[24] LOFBERG A.M., KARACAGIL S., LJUNGMAN C. et al . — Percutaneous transluminal angioplasty of the femoropopliteal arteries in limbs with chronic critical lower limb ischemia.

J. Vasc. Surg ., 2001, 34 , 114-21.

[25] POMPOSELLI F.B., MARCACCIO E., GIBBONS G.W. et al. — Dorsalis pedis arterial bypass :

durable limb salvage for foot ischemia in patients with diabetes mellitus . J. Vasc. Surg. , 1995, 21 , 375-384.

[26] BALLARD J., KILLEEN J.D., SMITH L.L. — Popliteal —tibial bypass grafts in the management of limb threatening ischemia . Arch. Surg . 1993, 128 , 976-981.

[27] HYNES N., MAHENDRAN B., MANNING B., ANDREWS E., COURTNEY D., SULTAN S. — The influence of subintimal angioplasty on level of amputation and limb salvage rates in lower limb critical ischemia : a 15 year experience . Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg ., 2005, 30 , 291-299.

[28] WATSON H.R., SCHROEDER T.V., SIMMS M.H. et al. — Relationship for femorodistal bypass patency to clinical outcome.

Eur. J. Endovasc. Surg ., 1999, 17 , 77-83.

[29] BARANI J., NILSSON J.A., MATTIASON I., LINBALD B., GOTTSTATER A. — Inflammatory mediators are associated with 1 year mortality in Critical Limb Ischemia. J. Vasc. Surg ., 2005, 42 (1), 75-8.

[30] TAYLOR S.M., KALBAUGH C.A., BLACKHURST D.W., LANGAN E.M. RD, CULL D.L., SNYDER B.A., CARSTEN C.G. RD, JACKSON M.R., YORK J.W., YOUKEY J.R. – Postoperative outcomes according to preoperative medical and functional status after infrainguinal revascularization for critical limb ischemia in patients 80 years and older. Am. Surg ., 2005 Aug, 71 (8), 640-5, discussion 645-6.

[31] HUNINK M., CULLEN K.A., DONALDSON M.C. — Hospital costs of revascularisation procedures for femoro-popliteal arterial disease. J. Vasc. Surg ., 1994, 19 , 632-341.

[32] JANSEN R.M., CULLEN K.A., HUNINK M. —

Cost identification analysis of revascularization procedures on patients with peripheral arterial occlusive disease. J. Vasc. Surg ., 1998, 28 , 617-623.

[33] LAURILLA J., BROMMELS M., EDGER J. et al . — Cost effectiveness of percutaneous transluminal angioplgasty (PTA) versus vascular surgery in limb threatening ischemia.

International J.

Angioplasty , 2000, 9 , 214-219.

[34] YOST M.L. — Peripheral arterial disease : a report by the sage group 2004 vol II.

[35] WANN-HANSON C., HALLBERG I.R., RISBERG B., LUNDELL A., KLEVSGARD R. — Health-related quality of life after revascularization for peripheral arterial occlusive disease : long-term follow-up. J. Adv. Nurs ., 2005 Aug. 51 (3) 227-35.

DISCUSSION

M. Claude JAFFIOL

Le diabète sucré apparaît de plus en plus tôt, est souvent méconnu, fréquemment mal équilibré avec le développement, insuffisamment pris en charge, de facteurs de risques associés (tabac, dyslipidémie, hypertension). Quel pourcentage de diabètes méconnus a été découvert lors de la prise en charge de l’artériopathie ? Quel était le niveau d’HbA1 chez vos patients ? Quel était l’âge de vos patients diabétiques ? Quelle était la prévalence des facteurs de risques associés ?

La découverte d’un diabète lors du diagnostic d’ischémie critique est rare. Le niveau d’HbA1 n’a pas été évalué spécifiquement dans l’expérience du Registre Européen et il n’y a pas dans la littérature à notre connaissance de données sur ce point spécifique pourtant fort intéressant. L’âge des patients diabétiques peut être retrouvé, je dois interroger la base de données ainsi que les facteurs de risque associés. Par contre, il est très important de sensibiliser tous les acteurs de santé qui prennent en charge les pieds diabétique que toute lésion trophique chez un diabétique est susceptible de révéler des lésions artérielles accessibles à un geste de revascularisation. Un écho-doppler de « débrouillage est la mesure de base que tout diabétique devrait avoir au moins une fois de temps en temps ».

M. Yves CHAPUIS

Les techniques d’angioplastie, comme vous l’avez montré, sont très variées. L’une d’elles, la recanalisation intra-luminale est particulièrement spectaculaire. Cette technique comportet-elle un risque (thrombose, précoce, perforation) et alors quelle conséquence sur la vitalité résiduelle du membre ?

La recanalisation sous-intimale peut entraîner dans des cas rares une perforation artérielle liée au guide. L’orifice ainsi créé est de petit calibre, et n’entraîne pas de complication clinique. Les thromboses précoces sont très rares, si elles surviennent après que le patient soit repassé à un stade moins sévère de la maladie (claudication), cela n’entraîne pas de récidive de l’ischémie critique.

M. Jean-Daniel PICARD

A propos du syndrome de Leriche, vous avez, à juste titre, insisté sur l’importance des lésions étagées et distales. Dans mon expérience personnelle, le syndrome de Leriche est rarement en ischémie critique. Quel est votre avis dans ce domaine ?

Effectivement, le syndrome de Leriche est souvent isolé et l’atteinte occlusive ne touche pas ou peu la fémorale superficielle et les axes de jambe. Le plus souvent, ce syndrome est révèlé, comme lors de sa description princeps par une claudication sans pouls fémoraux associée à une impuissance.

M. Christian NEZELOF

Les sympathectomies lombaires proposées par Leriche ? Ajoût de substances anticoagulantes ou inhibitrices de croissance sur les stents ? Quels sont les facteurs de croissance qui peuvent être ajoutés aux cellules mononuclées d’origine médullaire ?

La sympathectomie chirurgicale n’a pas d’indication car en randomisation elle n’a pas fait la preuve de son efficacité. On peut dans certains cas proposer une neurolyse chimique sous scanner. Les stents peuvent effectivement être chargés de diverses substances inhibant la coagulation ou la croissance cellulaire. On étudie actuellement également des stents biodégradables qui sont peut-être une piste intéressante pour l’avenir.

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 3, 635-649, séance du 21 mars 2006