L’ischémie critique des membres inférieurs (ICMI) est l’aboutissement malheureux de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Sa prévalence est difficile à apprécier et son incidence augmente avec le vieillissement de la population. Même si son pronostic reste péjoratif, des solutions thérapeutiques adaptées permettent souvent la conservation d’un membre fonctionnel à condition que les malades soient pris en charge rapidement. Selon le TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) [1], seuls 5 à 10 % des malades atteints de claudication intermittente évoluent vers l’ICMI dans un délai moyen de cinq ans. 89 % des malades atteints d’ICMI ont une ulcération ischémique de novo, sans claudication antérieure dans l’étude de Mätzke et coll. [2]. L’ICMI révèle l’existence d’une AOMI dans 50 % des cas d’après Dormandy et coll . [3], ce qui représente un constat d’échec de la détection précoce de l’AOMI. Les malades atteints d’ICMI ont une espérance de vie limitée. Le taux de mortalité à six mois est de 20 % [1]. A dix ans, la mortalité oscille entre 80 % (absence de trouble trophique) et 95 % (présence de trouble trophique).

Le taux de mortalité à cinq ans d’un malade amputé de jambe est d’environ 50 % [1].

Le risque d’amputation majeure est multiplié par deux chez les malades ayant un trouble trophique par rapport aux malades ayant des douleurs de repos [1]. Ceci justifie le dépistage des malades atteints d’AOMI avant que n’apparaisse un trouble trophique.

Cinq ans après une amputation de jambe, 30 % des malades ont une amputation majeure controlatérale, et 50 % sont décédés ; 20 % seulement sont vivants avec un membre inférieur intact [1]. Le taux d’amputation primaire chez les malades atteints d’ICMI est d’environ 25 % [1]. L’évolution naturelle de l’ICMI peut être jugée chez les malades non revascularisables, inclus dans des essais de pharmacothérapie, traités par placebo : 40 % des malades sont amputés à six mois, 20 % sont décédés et moins de 50 % survivent sans amputation majeure [1]. Le niveau de l’amputation est également important : une mobilité acceptable est obtenue trois fois plus souvent après une amputation de jambe qu’après une amputation de cuisse [1].

Prise en charge multidisciplinaire [1]

La prise en charge d’un malade atteint d’ICMI est une urgence thérapeutique.

Elle doit être multidisciplinaire, avec pour objectif de rétablir la perfusion du membre inférieur concerné, afin d’assurer son sauvetage. L’axe artériel revascularisé doit rester perméable suffisamment longtemps pour obtenir la cicatrisation du membre. Dans tous les cas, un bilan complet doit être réalisé. Il permet d’établir une cartographie artérielle du malade afin d’envisager un geste de revascularisation
adaptée, un bilan de la diffusion de la maladie athéromateuse, et un bilan de l’état général du malade, permettant de déterminer si le malade est opérable ou non. Ceci est d’autant plus important qu’une étude britannique récente rapportait l’association de tumeurs malignes chez les malades en ICMI : la prévalence du cancer chez ces malades est d’environ 11,5 %, la moitié d’entre eux étant décédés dans les six mois [4]. Cependant, Jämsén retrouvait seulement 5 % de cancer comme cause de mortalité chez les malades en ICMI [5].

Examens complémentaires

Évaluation de l’AOMI

L’écho-doppler artériel des membres inférieurs représente l’examen diagnostic de première intention. Il a l’inconvénient d’être opérateur dépendant. Il est complété par un écho-doppler veineux des membres inférieurs (fi membres supérieurs) permettant d’évaluer le capital veineux potentiellement utilisable pour un pontage distal.

L’aorto-artériographie des membres inférieurs reste à l’heure actuelle l’examen diagnostic de référence, qui permet d’apprécier les possibilités de revascularisation et d’en décider les modalités. Elle doit être réalisée avec des clichés en soustraction, et avec des temps tardifs afin d’opacifier le lit d’aval. Il s’agit cependant d’un examen invasif, nécessitant l’utilisation d’un produit de contraste, ce qui peut rapidement en limiter les indications chez les malades insuffisants rénaux. Elle permet dans certains cas de réaliser des gestes thérapeutiques endovasculaires dans le même temps, mais, le plus souvent, la complexité des lésions et la nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire justifient une stratégie en deux temps, diagnostique, puis thérapeutique.

L’angio-IRM remplacera probablement prochainement l’aorto-artériographie des membres inférieurs pour le diagnostic et la définition de la stratégie de revascularisation dans l’ICMI. Deux facteurs limitent actuellement l’utilisation de l’angioIRM classique dans l’évaluation de l’ICMI : les douleurs de repos, sources de mouvements lors de l’examen, et le rehaussement veineux dû à l’ouverture des shunts artério-veineux chez les malades en ICMI. Cependant, certains auteurs ont montré qu’une technique hybride d’angio-IRM permettait d’obtenir des résultats similaires à ceux de l’aorto-artériographie conventionnelle dans l’évaluation des ICMI [6, 7]. Les résultats seraient particulièrement intéressants pour les artères de jambe [7]. Cependant, l’expérience actuelle des radiologues dans l’interprétation des angio-IRM semble être un facteur limitant [6].

Enfin, l’angioscanner des membres inférieurs est également en cours d’évaluation, et les améliorations technologiques rapides devraient en faire un examen essentiel.

Diffusion de l’athérosclérose

L’AOMI est une maladie locale qui doit être considérée comme le marqueur d’une maladie plus générale dont le pronostic est conditionné par les complications
cardiaques et cérébro-vasculaires. En effet, quelque soit le type de revascularisation, la morbi-mortalité cardiaque et cérébro-vasculaire est élevée [5, 8, 9]. Dormandy trouvait une maladie coronarienne chez 40 à 60 % des malades atteints d’AOMI [10]. Afin d’apprécier l’extension de la maladie, différents examens sont régulièrement utilisés : écho-doppler artériel des troncs supra-aortiques et des artères rénales, électrocardiogramme et test fonctionnel cardiaque, ionogramme sanguin (fonction rénale).

Bilan d’opérabilité

L’indication de revascularisation doit prendre en compte l’état antérieur du malade.

Tout malade pris en charge pour le traitement d’une ICMI revascularisable a bien sûr une consultation d’anesthésie, dans le but d’évaluer le risque opératoire. Celui-ci est mis en balance avec le risque encouru par l’abstention thérapeutique. Une intervention avec un risque vital n’est pas justifiée chez un malade grabataire, et, dans certains cas, une amputation primaire est discutée.

Prise en charge médicale

Elle va de pair avec la prise en charge chirurgicale et contribue à ses résultats.

Il n’y a pas de protocole stéréotypé, chaque malade étant un cas particulier. Le contrôle des facteurs de risque est indispensable, quelque soit le stade de l’AOMI.

Cependant, en ce qui concerne le tabagisme, son arrêt « définitif » doit être encadré d’un support psychologique, et l’hospitalisation pour ICMI est souvent peu propice à ce type de décision. Le contrôle de la douleur est un aspect important de la prise en charge de l’ICMI, y compris en péri-opératoire. Elle est d’origine multifactorielle, mais essentiellement en rapport avec l’ischémie de la peau du membre inférieur atteint. Des dérivés morphiniques sont souvent nécessaires afin d’en obtenir le contrôle. L’idéal est une prise en charge par des spécialistes de la douleur, qui permettent aussi la réalisation des soins locaux dans les meilleures conditions.

Des méta-analyses ont par ailleurs montré que les β-bloquants n’étaient pas contre indiqués chez les malades atteints d’AOMI et qu’il y avait un bénéfice majeur à les utiliser [11]. Les malades atteints d’AOMI sont des coronariens en puissance. Les β-bloquants s’avèrent être aussi efficaces chez les artéritiques que chez les coronariens. Actuellement, il est de bonne pratique d’associer les β-bloquants aux statines [1].

Les soins locaux sont également importants dès qu’un trouble trophique existe. Des débridements peuvent être nécessaires. Un podologue peut être consulté, notamment en cas de pied diabétique [12]. La décharge d’un membre inférieur ou l’utilisation de chaussures adaptées peut être nécessaire.

Chez le diabétique, le contrôle de l’hyperglycémie doit être strict afin de maintenir une glycémie à jeun inférieure à 120mg/dl [1]. La prise en charge de l’ICMI chez le malade diabétique est spécifique et illustre de façon exemplaire le besoin d’une prise
en charge multidisciplinaire, incluant l’éducation des malades, permettant de réduire le taux d’amputation [13]. L’AOMI des diabétiques est connue pour être plus diffuse, plus sévère et plus distale que chez les malades non diabétiques. Elle est fréquemment associée à une neuropathie diabétique, et l’infection des troubles trophiques est plus fréquente chez les diabétiques. Un diabète est présent chez 63 à 91 % des malades ayant une angioplastie transluminale (ATL) pour ICMI [1]. Les insuffisants rénaux chroniques (IRC), souvent diabétiques, sont le groupe le plus difficile à traiter compte tenu de la diffusion des lésions artérielles distales et de la nature calcifiée des lésions.

Un traitement anticoagulant encadre de façon systématique toute procédure de revascularisation, selon des modalités variables selon le contexte et le geste réalisé.

Un traitement par antiagrégant plaquettaire est enfin recommandé chez les malades atteints d’ICMI [14].

Techniques de revascularisation

Différents types de revascularisation sont possibles, adaptés aux lésions anatomiques : pontages anatomiques [aorto-bifémoral (pabf), fémoro-poplité, fémorodistal], pontages extra-anatomiques (thoraco-fémoral, axillofémoral, pontage croisé interfémoral, angioplastie avec ou sans stent). Les techniques endovasculaires et chirurgicales conventionnelles peuvent aussi être combinées, simultanément ou de façon différée. En cas de troubles trophiques importants, la revascularisation peut être associée à une chirurgie plastique, avec réalisation d’un lambeau pédiculé ou libre, afin d’accélérer la cicatrisation.

Lésions aorto-iliaques (LOAI)

Les LOAI et les lésions occlusives de l’artère fémorale profonde sont rarement la cause unique d’une ICMI, mais elles peuvent y contribuer et doivent être traitées pour améliorer le flux d’amont avant d’effectuer un geste distal. Lorsqu’il est indiqué et réalisable, un pontage aorto-bifémoral permet d’obtenir de bons résultats y compris chez les malades en ICMI, avec des taux respectifs de perméabilité primaire à cinq et dix ans de 87,5 % et 81,8 % [15, 16]. De plus, il faut signaler l’utilisation récente en chirurgie aortique de techniques mini-invasives, telles la minilaparotomie [17] ou la laparoscopie [18] qui seraient associées à un plus faible taux de morbidité. La chirurgie aorto-iliaque conventionnelle permet de traiter des LOAI complexes inaccessibles aux techniques endovasculaires [1].

Les pontages extra-anatomiques regroupent les pontages axillo-bi (uni)fémoraux, les pontages thoraco-fémoraux, les pontages croisés interfémoraux. Les pontages axillo-bi(uni)fémoraux s’adressent aux malades en ICMI chez lesquels un risque chirurgical élevé contre-indique une revascularisation directe à point de départ aortique. La perméabilité primaire respective à cinq ans des pontages axillo-bi et axillo-uni fémoraux oscille de 33 à 85 % et de 33 à 79 % [1]. Cependant, ces résultats englobent parfois des malades opérés pour claudication. Le pontage thoracofémoral a l’avantage des revascularisations directes à point de départ aortique (flux
d’amont), avec un taux de morbidité acceptable et une perméabilité primaire à cinq ans acceptable (70 % pour Passman chez les malades atteints d’ICMI [19]).

Le recours à l’angioplastie transluminale percutanée (ATL) pour traiter les sténoses ou les occlusions iliaques courtes, avec ou sans stent, est maintenant bien établi avec les recommandations de la TASC [1]. Les résultats en sont bons, surtout chez les claudiquants [20]. Plusieurs auteurs ont cependant rapporté l’influence péjorative de l’ICMI sur les résultats des angioplasties iliaques [8, 21, 22]. Dans ce contexte, Bosch [21] rapporte un taux de perméabilité ajustée à quatre ans de 55 % et 67 %, après ATL et ATL associée à un stenting pour le traitement des sténoses iliaques.

Ces taux chutent respectivement à 44 % et 53 % après traitement d’occlusions iliaques. Timaran [22] rapporte des résultats quasi similaires avec des taux de perméabilité cumulée primaire à un, trois, cinq ans de 90 %, 74 % et 69 %. Cependant, le taux de sauvetage de membre ne semblait pas être affecté par l’échec des ATL dans cette étude : 98 % à un an et 96 % à cinq ans. Récemment sont apparues des études rapportant l’utilisation d’endoprothèses couvertes dans le traitement des LOAI complexes, TASC C et D [23, 24]. Ali [23] rapportait un taux de perméabilité primaire de 84 % à deux ans associé à un sauvetage de membre de 95 % après endoprothèses couvertes pour LOAI chez des malades en ICMI. Rzucidlo [24] rapportait un taux de perméabilité primaire de 70 % à un an. Il s’agit cependant de résultats à court terme sur des petites séries de malades.

Lésions sous-inguinales

Des lésions fémoro-poplitées isolées peuvent déterminer une ICMI, mais elles sont le plus souvent associées à des lésions artérielles plus distales. D’une manière générale, la littérature est difficile à analyser en ce qui concerne les malades en ICMI revascularisés au niveau infra-inguinal. En particulier, contrairement aux revascularisations conventionnelles dont les résultats à moyen et long terme sont bien connus, peu de séries concernant les techniques endovasculaires étaient focalisées sur les malades atteints d’ICMI. La plupart réunissaient les malades atteints d’ICMI et les claudiquants, sans séparation des résultats. De même, les territoires anatomiques sont souvent regroupés au sein d’une même série. Enfin, dans le cas des techniques endovasculaires, deux facteurs limitants interviennent : — les techniques et le matériel utilisés sont en constante évolution, ce qui rend difficile la comparaison des séries actuelles à celles datant de plus de cinq ans ; et — le suivi est souvent réalisé à court terme. De ce fait, le rôle des ATL à l’étage infra-inguinal reste mal défini, même si, pour certains, un nombre croissant d’ICMI sont revascularisés par des techniques endovasculaires [25].

L’utilisation des ATL avec ou sans stent dans le traitement des lésions fémoropoplitées courtes est maintenant bien établie [1]. L’ATL est le traitement de choix chez les malades en ICMI ayant des lésions sténosantes courtes et à haut risque chirurgical. Elle peut également être proposée comme une alternative ou comme un complément du traitement chirurgical conventionnel en présence de lésions étagées complexes [1, 26, 27]. La plupart des auteurs rapportent des résultats corrects en
terme de sauvetage de membre, mais la perméabilité est variable, souvent évaluée à court terme. Trocciola [28] rapportait une perméabilité primaire de 72 % à un an avec 91 % de sauvetage de membre chez des malades en ICMI classés TASC C et D, dont 30 % étaient diabétiques. Atar [29] rapportait un taux de sauvetage de membre de 74 % à un an, et Matsi [30] un taux de sauvetage de membre de 49 % à trois ans.

Kudo [31] observait une perméabilité primaire de 23,5 % à trois ans après ATL des artères de jambe, avec un taux de sauvetage de membre de 77,3 %. Dans une méta-analyse, Muradin et al rapportaient des taux similaires de perméabilité combinée à trois ans de 43 % et 30 % après ATL réalisée pour des lésions sténosantes et occlusives, chez des malades en ICMI [32]. Le rôle du stent reste débattu, mais certains auteurs ont montré sa supériorité comparativement à l’ATL isolée [28, 32].

Plusieurs auteurs ont rapporté leur expérience des recanalisations avec des résultats globalement satisfaisants, au moins à court terme. Harthun et al. rapportaient une perméabilité primaire de 83 % et un taux de sauvetage de membre de 88 % à dix mois chez des malades à risque chirurgical élevé [9]. A cette date, la mortalité atteignait 32 %. Spinosa et al . observaient des résultats similaires à six mois, avec 90 % de sauvetage de membre à six mois et une mortalité de 20 % [33]. Bolia [34] a décrit une technique de recanalisation sous-intimale, utilisée initialement au niveau fémoropoplité, pour des lésions occlusives plus ou moins longues.

Les résultats des ATL chez les malades en ICMI sont inférieurs à ceux obtenus chez les claudicants [28, 31, 32]. Ceci s’explique probablement par l’étendue et la sévérité des lésions (TASC D) chez les malades en ICMI, qui favorisent les resténoses : Dans la série de Trocciola [28], un seul axe jambier était perméable chez 45 % des malades en ICMI, contre 33 % des malades claudiquants. Tous les auteurs s’accordent pour dire qu’une ATL infrainguinale peut-être tentée en première intention chez les malades en ICMI, surtout lorsque ceux-ci sont âgés, avec d’importantes comorbidités [9, 28, 29]. En cas d’échec, une nouvelle ATL ou une revascularisation conventionnelle est toujours envisageable. Au niveau des axes jambiers, les lésions observées sont souvent très calcifiées. Afin de diminuer le risque de dissection post-ATL, certains auteurs recommandent de réaliser un stenting primaire ou d’utiliser des cutting balloons [35].

Enfin, pour diminuer la morbidité en rapport avec l’artériographie, Ascher [36] a évalué la réalisation d’ATL et de recanalisations des axes jambiers et fémoropoplités guidées par doppler. Cette technique évite l’utilisation de produit de contraste chez des malades insuffisants rénaux. Elle permettrait de réaliser une sélection appropriée de la taille du ballon et du stent, et de confirmer l’efficacité hémodynamique de la revascularisation. Les taux de sauvetage de membre et de perméabilité fémoro-poplitée et infra-poplitée à trois mois étaient respectivement de 100 %, 62 % et 85 %. Là encore, l’échantillon et le recul du suivi de l’étude demandent à être confirmés par des études complémentaires.

Le recours aux techniques chirurgicales conventionnelles est souvent nécessaire. La réalisation d’un pontage nécessite la présence d’une artère d’amont et d’aval de
bonne qualité, avec un lit d’aval le plus étendu possible. Le choix du matériel à utiliser est important. Les pontages jambiers sous-articulaires doivent être réalisés avec du matériel autogène veineux, et la veine grande saphène est utilisée en première intention [1]. Si celle-ci n’est pas disponible, on peut utiliser la veine petite saphène ou les veines du membre supérieur [1]. Certains auteurs ont décrit l’utilisation d’allogreffes artérielles cryopréservées [1]. Les prothèses ne doivent être utilisées qu’en l’absence de matériel autogène, associées ou non à des artifices techniques (cuff veineuse, fistule artério-veineuse distale [1]). En ce qui concerne les pontages sus-articulaires, le débat persiste encore quant au type de matériel à utiliser [1].

A cinq ans, les taux de perméabilité et de sauvetage de membre des pontages veineux sous-articulaires varient respectivement de 52 % [37] à 76 % [38] et de 70 % [38] à 86 % [39]. Les pontages sous-articulaires prothétiques ont des taux de perméabilité et de sauvetage de membre plus faibles, de 22, 6 % et 51 % à cinq ans [40, 1]. Ces taux de perméabilité et de sauvetage de membre sont également satisfaisants chez les malades âgés, comme l’a montré Chang [41], la mortalité étant essentiellement due à la sévérité des lésions. En pratique, la TASC [1] recommande l’utilisation des ATL dans les lésions fémoro-poplitées classées TASC A et celle de la chirurgie conventionnelle pour les lésions classées TASC D.

Une amputation primaire peut s’avérer nécessaire chez les malades en ICMI sévère ne pouvant pas être revascularisés. Elle est donc réservée à quelques cas particuliè- rement bien sélectionnés. Elle est également utilisée chez les malades ayant des troubles trophiques avec une infection sous-jacente non contrôlée ou chez les malades en triple flexion permanente de membre [1]. Le niveau d’amputation dépend des possibilités de cicatrisation du moignon et détermine les capacités de déambulation post-opératoires. L’autonomie récupérée après une amputation de cuisse est plus faible qu’après une amputation de jambe [1].

La sympathectomie lombaire est réservée aux malades en ICMI ayant des lésions occlusives sévères non revascularisables. Elle permet de diminuer les douleurs de repos dans 47 à 71 % des cas et de cicatriser les troubles trophiques dans 35 à 62 % des cas [1]. Elle a été utilisée par certains auteurs comme complément de pontage.

Cependant, son rôle adjuvant sur la perméabilité des pontages n’a jamais été démontré.

Traitements adjuvants

Des traitements dits palliatifs de l’ICMI existent (neurostimulation médullaire, perfusion intraveineuse de vasodilatateurs, compression pneumatique des membres inférieurs), dont l’utilisation n’est pas recommandée par la TASC.

Place de la chirurgie

La décision de revasculariser un membre inférieur en ICMI est justifiée par le fait qu’elle évite dans la majorité des cas une amputation majeure. Cependant, le choix de la méthode de revascularisation est complexe et dépend de nombreux facteurs. Il
dépend notamment de l’évolution des techniques chirurgicales et des progrès réalisés dans les techniques endovasculaires. Parallèlement au développement de ces dernières, la proportion des pabf a diminué ces dernières années [42]. La morbimortalité d’une revascularisation doit être contrebalancée par son efficacité à long terme.

La place des ATL est clairement définie par la TASC pour les LOAI et les lésions fémoro-poplitées modérées courtes de type A. Même si l’utilisation des ATL dans les lésions complexes type C et D reste controversée, les avantages cliniques offerts chez les malades à très haut risque chirurgical en sont bien établis : pas d’anesthésie générale, pas ou peu de plaies chirurgicales délabrantes, séjour hospitalier plus court. Dans les cas où le malade n’est pas contre-indiqué sur le plan général, et s’il existe une artère receveuse et du matériel autogène (pontage distal), les techniques de revascularisation conventionnelle doivent être utilisées afin de sauver le membre inférieur et de conserver l’appui. De plus, à l’heure où l’on doit prendre en considé- ration les coûts engendrés par les différentes procédures, il a été démontré que le coût de prise en charge d’un malade opéré d’une amputation est deux fois supérieur à celui d’un malade ayant subi avec succès une procédure chirurgicale agressive de revascularisation [43].

Cependant, il faut retenir que les techniques endovasculaires sont complémentaires des techniques conventionnelles de revascularisation des membres inférieurs. La stratégie choisie en cas d’ICMI s’acharne à revasculariser le membre inférieur concerné afin de conserver l’appui de ce dernier. Il n’y a pas de choix idéal et le traitement envisagé est à discuter au cas par cas [44].

Expérience clinique

De janvier 2004 à décembre 2005, 81 malades ont été opérés pour ischémie critique dans le service de chirurgie vasculaire de l’hôpital Ambroise Paré. Il s’agissait de 23 femmes et de 58 hommes, chez qui 95 membres inférieurs ont été pris en charge. La moyenne d’âge était de 71 ans (extrêmes, 25-93 ans). Des douleurs de décubitus isolées concernaient huit membres (8,4 %). Un ou des troubles trophiques étaient présents au niveau de quatre vingt-sept membres (91,6 %). Les facteurs de risque cardiovasculaires sont présentés dans le tableau I. Les différentes techniques chirurgicales utilisées (techniques de revascularisation et techniques complémentaires comme la sympathectomie lombaire) sont regroupées dans le tableau II. Une revascularisation à deux ou trois étages a été réalisée respectivement chez 13 malades et chez un malade. Dans cette série, six malades seulement n’ont pas fait l’objet d’un geste de revascularisation. Neuf amputations mineures (9,5 %) ont été réalisées lors de l’intervention de revascularisation, et quatre d’entre elles ont été complétées secondairement après la revascularisation. Huit amputations primaires (8,4 %) ont été réalisées pour gangrène humide avec sepsis local, ou parce que le membre inférieur n’était pas revascularisable, en ischémie sévère dépassée. En ce qui concerne les amputations primaires, deux d’entre elles ont été suivies d’un geste de revascularisation secondaire. Quatre amputations ont été complétées au cours du

TABLEAU 1. — Facteurs de risque cardiovasculaires chez 81 malades Nombre de malades pour chaque facteur de risque (%) Hypertension artérielle 51 (62,9) Diabète 42 (51,8) Insuffisance coronarienne 29 (35,8) Insuffisance rénale chronique 17 (21) Dialyse 11 (13,6) Tabagisme 54 (66,7) TABLEAU 2. — Techniques chirurgicales utilisées chez 81 malades Techniques chirurgicales n 4 Pontage aorto-uni-(bi)-fémoral *

Trépied fémoral **

6 Pontage fémoro (ou ilio) — poplité sus-articulaire 2 Pontage fémoro (ou ilio) — poplité sous- (ou 18 juxta) articulaire Pontage fémoro (ou ilio) jambier 28 Pontage fémoro (ou ilio) -distal 3 ATL iliaque 7 ATL fémorale superficielle ou poplitée 15 ATL jambière 6 Recanalisation fémorale superficielle 1 Pontage axillo-fémoral 2 Pontage croisé interfémoral 2 Sympathectomie lombaire 5 Thrombolyse 1 * dans un cas une mise à plat d’anévrisme de l’aorte abdominale avec tube aorto-aortique était associée à un pontage aorto-fémoral et à un pontage prothéto-péronier.

Dans un autre cas, la chirurgie aortique était associée à une réimplantation de l’artère mésenté- rique inférieure et de deux polaires rénales.

** regroupe les angioplasties par patch du trépied fémoral et les pontages ilio-fémoraux profonds (prothétiques ou veineux).

suivi. Chez une malade (antécédent d’amputation de cuisse controlatérale dix mois auparavant), une abstention thérapeutique a été décidée compte tenu de l’âge et de l’état général : il s’agissait d’une gangrène sévère dépassée de membre inférieur qui aurait nécessité une amputation de cuisse. Au total, 21 (22,1 %) amputations mineures et 20 (21,1 %) amputations majeures ont été réalisées. La mortalité périopératoire s’élève à 2,5 % (2 malades). Une ré-intervention a été réalisée dans 31 cas chez 29 malades. Cinq malades ont subi deux ré-interventions. La moyenne du suivi est de 6,9 mois (extrêmes 1-22 mois). Au cours du suivi, 20 malades ont été perdus de vue. La mortalité au cours du suivi s’élève à 17,3 % (14 malades). Trente-trois troubles trophiques étaient en bonne voie de cicatrisation et trois troubles trophiques seulement étaient complètement cicatrisés. Au cours du suivi, 44 (48,3 %) revascularisations étaient perméables à l’écho-doppler de contrôle. Vingt (21,1 %) revascularisations étaient occluses au cours du suivi. Quinze des amputations majeures ont été réalisées chez 14 malades ayant une occlusion de la revascularisation. Une malade a eu une amputation de cuisse pour un trouble trophique majeur alors le pontage était perméable. Les 14 malades ayant eu une amputation majeure après occlusion de la revascularisation posaient en fait le problème d’un volumineux trouble trophique avec retard de prise en charge évident : chez ce type de malade, se discute une amputation primaire, mais il s’agit là d’une décision toujours difficile à prendre.

Conclusion

L’ICMI doit donc être considérée comme une pathologie grave, surtout lorsque sa prise en charge est retardée, avec un risque élevé de mortalité à court et moyen termes. La prise en charge des malades atteints d’ICMI doit être précoce et résulter d’une collaboration multidisciplinaire. Le développement de « centres vasculaires », réunissant un plateau technique spécifique et complet pour la prise en charge de tels malades, devrait permettre de parvenir à l’amélioration des résultats, notamment en terme de sauvetage de membre. Il faut également souligner l’importance de réaliser des études randomisées de bonne qualité méthodologique pour bien évaluer la place respective des différentes thérapeutiques utilisées, y compris en terme de rapport coût-efficacité.

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DISCUSSION

M. Claude JAFFIOL

Quel a été le taux de mortalité après amputation, à six mois, chez les diabétiques par rapport aux non diabétiques ?

Le taux de mortalité était voisin qu’il y ait ou non un diabète, mais il faut dire que nos malades étaient pour la plupart âgés avec une importante comorbidité.

M. Alain LARCAN

En ce qui concerne le diagnostic, il faut recourir aux indices macro-angiologiques (index de pression systolique à la cheville et à l’orteil) et micro-angiologiques (avec la résultante qu’est la TcpO2 au dos du pied) mais il faut se méfier pour l’index de la cheville de l’existence de calcifications et tester la ‘‘ réserve vasomotrice ’’ en étudiant la TcPo2 en position couchée et en position assise. En ce qui concerne le traitement médical d’épreuve, on ne peut attendre un résultat éventuel positif que de l’élévation du débit vasculaire et du débit capillaire car les vasodilatateurs sont presque illogiques dans cette indication. Enfin, bien qu’il s’agisse d’une sorte de substitut des sympathectomies aujourd’hui dépassées, il faut savoir que les centres vasculaires et étrangers (suisses en particulier) continuent à préconiser, à titre de traitement d’épreuve, la stimulation médullaire.

Il faut effectivement savoir que, notamment chez le diabétique, les calcifications artérielles gênent la mesure de l’index de pression à la cheville. La TcpO2 a comme vous le soulignez beaucoup plus de valeur et permet d’apprécier le degré de criticité de l’ischémie.

Elle aide également à déterminer le niveau d’amputation compatible avec la cicatrisation, et contribue à juger de l’efficacité de la revascularisation réalisée. En ce qui concerne la neurostimulation médullaire, elle est très coûteuse et les résultats en France ne se sont pas avérés très encourageants.

M. Yves CHAPUIS

Vous avez bien indiqué que le recul dont on disposait pour apprécier les résultats, en particulier en terme de survie, n’excédait pas, en moyenne, sept mois. De la même manière, vous regrettez le défaut d’études multicentriques susceptibles d’éclairer les choix techniques et leur avenir. Enfin vous avez relevé que certaines équipes étrangères s’interrogeaient sur l’avantage, en terme de survie, de l’amputation immédiate sur la séquence de vascularisation, échec secondaire et amputation dans les situations profondément détériorées. Quel est votre commentaire à ce sujet ? Les revascularisations ont-elles permis, en cas d’échec secondaire précoce, de gagner un niveau d’amputation ?

Le recul moyen dans les résultats présentés a effectivement une moyenne de sept mois, ne serait-ce que parce que nous avons revu les dossiers des malades opérés au cours des deux dernières années. Il est par ailleurs très difficile de suivre ces malades âgés souvent institutionnalisés, et les études randomisées sont difficiles à mener chez cette population de malades en ischémie critique. L’objectif principal est de conserver l’appui chaque fois que possible, et le schéma corporel. Il faut savoir porter l’indication d’une amputation d’emblée lorsque le membre n’est manifestement pas viable, en particulier chez un malade déjà peu autonome, mais il faut aussi savoir s’acharner à revasculariser un membre chez un sujet jusque-là autonome. Enfin, il est indéniable que les revascularisations permettent souvent de gagner un niveau d’amputation, et donc de simplifier l’appareillage et la prise en charge ultérieure.

M. Michel ARSAC

J’ai été étonné de voir la place trop réduite accordée au tabagisme .Une artériopathie évolue rapidement vers le stade critique si le malade continue à fumer, se hâte vers l’amputation, et si une revascularisation a été entreprise, la poursuite de l’intoxication tabagique provoque une rapide dégradation du résultat espéré.

La lutte contre le tabagisme reste bien sûr une priorité pour le chirurgien vasculaire, et il est exact que les résultats des gestes de revascularisation se dégradent plus vite et plus souvent en cas de poursuite de l’intoxication tabagique. Il faut cependant également garder à l’esprit qu’avec le vieillissement de la population, bon nombre de malades âgés en ischémie critique ne sont pas des fumeurs.

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 3, 651-665, séance du 21 mars 2006