Résumé
L’ischémie critique des membres inférieurs (ICMI) est une pathologie sévère associée à un risque élevé d’amputation et de mortalité. Chez les patients qui ne peuvent pas être revascularisés plusieurs options thérapeutiques ont été testées comme l’utilisation des dérivés de la prostacycline, la stimulation cordonale postérieure ou la sympathectomie lombaire. Aucun de ces traitement n’a démontré son efficacité sur la fréquence des amputations après six mois de suivi et ils ne sont donc pas recommandés dans le traitement de l’ICMI sans possibilité de revascularisation. Dans cette situation la thérapie génique et la thérapie cellulaire visant à stimuler l’angiogenèse ont été testées dans des essais de phase I et II. Ils démontrent la faisabilité et la bonne tolérance de ces thérapeutiques innovantes, mais des essais randomisés de plus grande taille seront nécessaires avant d’affirmer leur efficacité et leur sécurité sur le long terme.
Summary
Critical limb ischemia (CLI) is associated with a high risk of amputation and death. For patients who cannot be surgically revascularized, medical options include prostanoids, spinal cord stimulation and lumbar sympathectomy, but none of these treatments has a demonstrated impact on the amputation rate at six months. Gene and cell therapy, aimed at stimulating angiogenesis, have mainly been tested in phase I and II clinical trials. These approaches appear to be feasible and safe in the short term, but large randomized studies are necessary to demonstrate their clinical benefits and long-term safety.
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie chronique liée principalement à l’athérosclérose. Ses facteurs de risque principaux sont le tabac et le diabète, mais aussi l’hypercholestérolémie et l’hypertension artérielle ainsi que les autres marqueurs de risque de l’athérosclérose [1]. Sa forme la plus sévère est représentée par l’ischémie critique des membres inférieurs (ICMI) qui se manifeste soit par des douleurs de repos, soit par des troubles trophiques. Sa définition a été initialement établie par un consensus européen et plus récemment par le consensus de la TASC (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) [2, 3]. Ce dernier définit l’ICMI de la façon suivante : ‘‘ Le terme d’ICMI devrait être utilisé pour tous les patients souffrant d’une ischémie de repos, d’ulcères ou de gangrène attribuable à une pathologie artérielle occlusive objectivement prouvée. Le terme d’ICMI implique la notion de chronicité et doit être distinguée de l’ischémie aiguë des membres. ’’ L’évaluation hémodynamique par la mesure de l’index de pression systolique (IPS) est fondamentale pour quantifier de façon objective la perfusion du membre infé- rieur. Il est recommandé d’utiliser la mesure de la pression absolue à la cheville qui pour définir l’ICMI doit être <50-70 mmHg ou encore la pression mesurée au gros orteil (<30-50 mmHg) ou enfin la mesure de la pression transcutanée d’oxygène (<30-50 mmHg). Si le diagnostic clinique repose essentiellement sur l’examen clinique, cette pathologie touche le plus souvent des patients à très haut risque cardiovasculaire et souvent âgés et fragiles.
Dans tous les cas le traitement de première intention doit reposer sur la revascularisation chirurgicale ou de plus en plus souvent sur l’angioplastie qui est proposée en première intention [3-6]. Les revascularisations chirurgicales les plus souvent nécessaires dans l’ICMI sont la réalisation d’un pontage fémoro-poplité ou fémorojambier, afin de court-circuiter l’occlusion fémorale superficielle ou poplitée. Le premier pontage fémoro-poplité a été réalisé par William Holden en 1950 en utilisant un greffon veineux autologue [7]. Une méta-analyse récente qui comparait la chirurgie à l’angioplastie dans l’ICMI ne mettait en évidence aucune différence significative entre les deux approches thérapeutiques (OR 1,08, 95 % CI 0,61, 1,89) [8]. Néanmoins, l’ICMI est trop souvent une pathologie associée à des occlusions diffuses du lit artériel avec une absence de vascularisation distale. Dans cette dernière situation, qui représente 20 à 30 % des cas, ou lorsqu’une revascularisation préalable a échoué, le traitement médical reste la seule ressource thérapeutique avant l’amputation. Cette dernière éventualité est associée à une mortalité autour de 30 % à un an, en cas d’amputation majeure. Dans tous les cas la mortalité reste un problème fréquent chez les patients ayant une ICMI, puisqu’elle est de 30-40 % à cinq ans. Elle est même plus élevée en cas d’ICMI associé à des troubles trophiques [4]. Le consensus de la TASC estime que 10 à 30 % des patients avec ICMI seront
décédés dans les six mois et 25 à 35 % devront subir une amputation majeure [3]. La mortalité péri-opératoire d’une amputation est de 5 à 10 % pour les amputations de jambe et 15 à 20 % pour les amputations au-dessus du genou [2-9]. Après amputation, la mortalité est autour de 30 % à deux ans, une seconde amputation sera nécessaire chez un tiers des patients et une mobilité complète ne sera obtenue que chez la moitié d’entre eux. Nous développerons dans cette revue les données actuelles du traitement médical et les nouvelles perspectives ouvertes par la stimulation de l’angiogenèse effectuée par l’intermédiaire de la thérapie génique et cellulaire.
Stimulation cordonale postérieure et sympathectomie
Certains centres ont proposé la stimulation cordonale postérieure comme une alternative à l’amputation chez des patients ayant une ICMI associée à une douleur importante. Cela implique l’implantation d’électrodes épidurales au niveau de L3-L4 ainsi que l’implantation d’un stimulateur sous-cutané. La méta-analyse de la Cochrane décrit un effet modeste mais positif de ce traitement [10]. Ce bénéfice ne concerne néanmoins que la douleur, et l’étude la plus importante publiée sur cette approche concluait que la stimulation cordonale postérieure ne prévient pas la survenue des amputations [11]. A l’heure actuelle et en accord avec le consensus de la TASC, la stimulation cordonale postérieure ne doit pas être recommandée dans le traitement de l’ICMI [3].
Comme pour la stimulation cordonale postérieure, il n’y a pas de preuve d’un quelconque bénéfice de la sympathectomie lombaire sur la fréquence des amputations en dépit d’un effet positif, mais modeste, sur la douleur [3]. Le consensus de la TASC considère également qu’il n’y a pas suffisamment d’évidence en faveur de la sympathectomie lombaire pour la proposer dans l’ICMI.
Les prostanoïdes et les autres drogues vaso-actives
La prostacycline et ses dérivés ont été utilisés initialement par perfusion intraartérielle puis intra-veineuse, dans plusieurs essais thérapeutiques. Les premières études portant sur des petites séries de patients semblaient initialement positives sur la cicatrisation et la douleur, par rapport à un placebo. Il s’agissait cependant d’évè- nements cliniques qui ne portaient pas sur la guérison complète ou la fréquence des amputations, et de plus l’absence de double insu dans ces études a pu influencer les premiers résultats [12]. L’étude randomisée la plus importante et la plus intéressante qui a étudié un dérivé de la prostacycline dans l’ICMI est l’étude ICAI (Ischemia Cronica degli Arti Inferiori), réalisée en Italie [13]. Cette étude a randomisé 1 560 patients pour recevoir soit un traitement conventionnel, soit en plus de ce dernier une perfusion intraveineuse de 60 µg de prostaglandine E1 (alprostadilalpha-cyclodextrine), pendant vingt-huit jours. L’incidence combinée des évènements (décès, amputation majeure, persistance de l’ICMI, infarctus du myocarde
et accident vasculaire cérébral) était moins fréquente dans le groupe traité par alprostadil par rapport au groupe témoin à la sortie de l’hôpital (493 [63,9 %] versus 581 [73,6 %] ; RR 0.87 [95 % CI, 0,81 to 0,93] ; p. < 0,001) mais différait seulement modestement après six mois (348 [52,6 %] versus 387 [57,5 %] ; RR 0,92 [CI, 0,83 to 1,01] ; p. = 0,074). De plus, il n’y avait aucune différence entre les deux groupes dans la fréquence des amputations majeures. Ces résultats, ainsi que les recommandations du consensus de la TASC, conduisent à proposer un traitement par perfusion de prostanoïdes chez les patients avec ICMI et un membre viable, chez lesquels une revascularisation est impossible ou a une chance de succès faible ou a préalablement échoué, particulièrement quand l’alternative est une amputation [3].
D’autres molécules vasoactives sont administrées dans l’ICMI, mais très peu ont été évaluées de façon satisfaisante dans des essais randomisés. Aucune de ces molécule n’a démontré son efficacité par rapport à un placebo. Pour cette raison, les traitements vasoactifs ne peuvent pas être recommandés dans l’ICMI [3].
En prenant en compte les données précédentes sur le traitement médical de l’ICMI sans possibilité de revascularisation, on peut raisonnablement statuer qu’aucune des possibilités thérapeutiques actuelles ne permet d’améliorer nos patients, en dehors de la lutte contre la douleur et l’infection associée à des soins locaux adaptés [9]. Le développement des thérapeutiques visant à stimuler l’angiogenèse prend en compte la physiopathologie de l’ICMI qui est due principalement à une occlusion du lit artériel, avec une stimulation réactionnelle de l’angiogenèse qui pourrait être altérée de façon plus importante chez certains patients [14].
La thérapie génique
A la suite des travaux pionniers d’Elisabeth Nabel qui ont démontré la faisabilité de la thérapie génique à visée vasculaire au début des années 80 [15], la thérapie génique de l’ICMI a été développée depuis 1996 en utilisant plusieurs approches différentes.
Cette stimulation de l’angiogenèse repose principalement sur l’utilisation de gènes codant pour des facteurs de croissance comme le VEGF (vascular endothelial growth factor) , VEGF , VEGF-C, FGF (fibroblast growth factor)-1 ou 1 HIF 121 165 (hypoxia-inducible factor) —1 [16-21]. L’approche intra-artérielle a été initialement développée mais la diffusion systémique du produit de thérapie génique en limitait l’efficacité thérapeutique. Pour cette raison, l’injection directe intra-musculaire est actuellement préférée pour le traitement de l’artériopathie des membres inférieurs.
Il a été démontré que l’injection intra-musculaire d’un plasmide nu est faisable, et que ce plasmide restait sous forme non réplicative et ne s’intégrait sans doute pas au génome, limitant les risques de mutagenèse par insertion présents lors de l’utilisation de rétro-virus [22]. Après injection l’expression du plasmide reste active durant environ deux mois. Cette technique permet principalement la transduction des cellules musculaires lisses et leurs permettre la synthèse du facteur de croissance codé par l’ADN plasmidique. Le rendement de transfection est faible, mais la technique est simple et ne fait appel à aucun autre artifice limitant au minimum les
sources potentielles de complications locales ou systémiques. Les principales études ayant testé l’efficacité de la thérapie génique dans l’ICMI sont résumées dans le tableau 1.
Le premier essai de thérapie génique de l’ICMI a traité une femme de 71 ans, ayant une ischémie de la jambe droite et qui a reçu 2.000 µg de plasmide humain « phVEGF165 » associé à un gel de polymère sur un ballon d’angioplastie. L’inflation du ballon a permis le transfert de l’ADN plasmidique à l’artère poplitée. Une artériographie réalisée quatre à douze semaines après la thérapie génique a montré une augmentation de la collatéralité au niveau du genou, de la jambe et de la cheville. Trois angiomes cutanés se sont développés environ une semaine après le transfert génique. L’excision de l’un d’entre eux a permis de démontrer une prolifé- ration endothéliale, les deux autres régressèrent spontanément [16]. Dans un essai de phase I, Baumartner et al . ont utilisé le même plasmide dans dix membres ayant des ulcères ischémiques ou des douleurs de repos, chez neuf patients souffrant d’ICMI [17]. Une dose totale de 4.000 µg de plasmide nu codant pour l’isoforme VEGF a 165 été injectée directement en intramusculaire. L’expression génique était documentée grâce à une augmentation transitoire des taux sériques de VEGF. L’index de pression systolique (IPS) s’améliorait significativement (0,33 fi 0,005 à 0,48 fi 0,03, p=0,02) et l’angiographie par résonance magnétique et l’artériographie conventionnelle ont permis de documenter le développement d’une nouvelle collatéralité sur sept membres. Les ulcères ischémiques ont cicatrisé ou se sont améliorés de façon importante sur quatre des sept jambes. Les complications ont été limitées à un œdème transitoire du pied et de la jambe chez six patients, un effet attendu en raison du rôle de perméabilité vasculaire joué par le VEGF. Makkinen et al . ont évalué la tolérance et la réponse angiographique et hémodynamique du
VEGF administré par voie intra-artérielle juste après angioplastie, chez quarante patients ayant une claudication intermittente et quatorze autres ayant une ICMI [18]. Dix huit patients ont reçu 2×10 pfu (plaque-forming units) d’adénovirus codant pour le VEGF, dix sept ont reçu 2.000 µg de plasmide/liposome codant pour le VEGF, et dix neuf témoins ont reçu un placebo (solution de Ringer) au niveau du site d’angioplastie. Une angiographie digitalisée a été effectuée afin d’évaluer la vascularisation avant le traitement, puis après trois mois. L’évènement primaire était la collatéralité évaluée par angiographie, et l’évènement secondaire la fré- quence des resténoses, la classification selon Rutherford ainsi que l’IPS après trois mois de suivi. Aucune différence significative n’a été observée entre les trois groupes pour les événements primaires ou secondaires, mais les patients ayant reçu un adénovirus présentaient des anticorps anti-adénovirus dans 61 % des cas, sans effet secondaire. Dans un autre essai de phase I, Comerota et al. ont traité cinquante et un patients avec ICMI en utilisant un plasmide nu codant pour le FGF-1 (NV1FGF).
Des doses variées (500 à 16.000 µg) et répétés (2 × 500 à 2 × 8.000 µg) de NV1FGF ont été injectées dans la cuisse et du mollet du membre ischémique. Une artériographie était réalisée avant traitement et répétée douze semaines plus tard. Les injections de NV1FGF ont été bien tolérées ; quatre patients ont eu un effet secondaire
possiblement lié au traitement à type de douleur au site d’injection, œdème périphé- rique, myasthénie et paresthésie. La biodistribution du plasmide était transitoire, limitée au plasma et absente de l’urine. Aucune augmentation plasmatique de FGF-1 n’était détectée. Une diminution significative de la douleur et de la taille des ulcères associée à une augmentation significative de l’IPS et de la pression transcutanée d’oxygène (TcPO2) ont été obtenues (p<0.01), par rapport aux valeurs initiales. Ces résultats ont permis le développement de l’étude TALISMAN, qui est la première étude randomisée de thérapie génique en double aveugle dans l’ICMI.
Shyu et al. ont traité vingt-quatre membres chez vingt et un patients avec ICMI, en utilisant un plasmide nu codant pour le VEGF (entre 400 µg et 2.000 µg) [19].
165 Une dose identique a été systématiquement réinjectée quatre semaines plus tard. Les taux moyens plasmatiques de VEGF ont augmenté significativement de 26 à 63 pg/mL (p <0,005), et la moyenne de l’IPS de 0,58 à 0,72 (p<0,001). L’angiographie par résonance magnétique a démontré une amélioration significative de la vascularisation distale dans douze membres sur dix-neuf (79 %). Les ulcères ischémiques ont cicatrisé ou se sont améliorés de façon importante dans douze membres (75 %) et les douleurs de repos ont disparu ou se sont améliorés dans 83 % des cas. Si certains patients ont eu un œdème transitoire de la jambe, aucun effet secondaire majeur n’a été observé. Rajagopalan et al . ont réalisé un essai randomisé de phase 2, en double aveugle, comparant l’injection intramusculaire d’un adénovirus codant pour le VEGF121 à un placebo, chez des patients ayant une claudication intermittente sévère [20, 23]. Cent cinq patients randomisés en trois groupes ont reçu soit 4 × 109 pfu ou 4 × 1010 pfu d’adénovirus ou un placebo ; douze semaines plus tard aucune différence n’était observée dans la distance de marche, l’IPS ou la qualité de vie.
L’analyse de ces études ne permet pas d’affirmer que la thérapie génique soit efficace dans le sauvetage de jambe des sujets ayant une ICMI, car le choix des événements à analyser dans les essais thérapeutiques portant sur l’ICMI est très important. Le consensus de la ‘‘ Transatlantic Conference on Clinical Trial Guidelines in Peripheral Arterial Disease ’’ recommande que la disparition complète de la douleur sans antalgique, la cicatrisation complète et la fréquence des amputations soient les événements à analyser dans des essais randomisés, en double insu en utilisant des groupes parallèles [24]. Jusqu’ici aucune étude publiée ne répond à ces critères, et si une augmentation de la collatéralité semble obtenue cela ne veut pas dire qu’elle soit suffisante pour obtenir une guérison de l’ICMI. De plus, l’arrêt prématuré de l’expression de facteurs de croissance pourrait conduire à une régression de la néo-vascularisation initialement obtenue [25]. Pour ces raisons les approches thérapeutiques doivent se baser sur une stimulation à long terme, obtenue au mieux par une répétition des injections. D’un autre côté, l’ICMI est souvent déclenchée par un événement intercurrent comme une lésion cutanée qui requiert pour cicatriser une augmentation transitoire des apports en nutriments et oxygène. La seule étude randomisée dans l’ICMI est l’étude TALISMAN qui a comparé l’injection de NV1FGF en quatre séances thérapeutiques à quinze jours d’intervalle à une injec-
tion de place, chez des sujets ayant une ICMI associée à des ulcères ou gangrènes.
Les résultats sont attendus à la fin de cette année. Une autre limitation potentielle de la thérapie génique à visée pro-angiogène est qu’on ne peut pas exclure que l’augmentation d’un seul facteur de croissance comme le VEGF ou le FGF-1 soit insuffisant pour stimuler durablement l’angiogenèse, comme cela a été bien montré sur des modèles animaux [26]. A notre connaissance, jusqu’ici aucun essai de thérapie génique de l’ICMI n’a envisagé l’utilisation combinée de deux ou plusieurs gènes.
La thérapie cellulaire
Les progéniteurs des cellules endothéliales (PECs) qui dérivent de la moelle osseuse circulent dans le sang périphérique et sont impliquées dans la régénération de l’endothélium et la néoangiogenèse au niveau des sites ischémiques. Ces cellules ont été initialement mises en évidence par Asahara qui a démontré leur contribution à la formation de nouveaux vaisseaux [27]. L’origine des PECs impliquées dans ce mécanisme de vasculogenèse en cas de lesion ou d’ischémie est encore débattue, car il apparaît que deux types de cellules ont été utilisés dans des essais pré-cliniques : les PECs dits précoces d’origine monocytaire (CD14+) et les PECs dits tardifs ou « outgrowth endothelial cells » (CD14-) [28]. Les PECs précoces et tardifs induisent une angiogenèse dans des modèles animaux, avec un effet synergique lorsqu’on utilise simultanément ces deux types de cellules [29]. Si ces cellules, d’origine distincte, peuvent induire une angiogenèse in-vivo sur des modèles animaux, seules les cellules mononucléées de la moelle (BMMNCs), ou les cellules mononucléées périphériques du sang périphérique (PBMNCs) après stimulation par le G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor), ont été utilisées chez l’homme dans des essais cliniques de stimulation de l’angiogenèse (tableau 2).
Le premier essai de thérapie cellulaire dans l’ICMI a été publié en 2002 par Tateishi-Yuyama et al. qui ont étudié l’efficacité et la tolérance de la greffe autologue de BMMNCs chez des patients avec ICMI [30]. Après anesthésie générale, 500 ml de moelle osseuse sont prélevés des deux crêtes iliaques. Les cellules mononucléées sont ensuite triées et concentrées dans un volume final de 30 ml, immédiatement après le prélèvement. Dans les heures suivantes les BMMNCs sont injectées par voie intramusculaire dans une quarantaine de sites au niveau du mollet. Le nombre de cellules injectées était entre 0,7 et 2,8 × 109. Les auteurs ont initialement réalisé une étude pilote chez vingt-cinq patients (groupe A) ayant une ICMI unilatérale qui ont été traités par les BMMNCs dans la jambe ischémique et du sérum salé dans la jambe contro-latérale non-ischémique. Puis, ils ont recruté vingt-deux patients (groupe B) avec ischémie critique bilatérale, qui ont été randomises pour recevoir les BMMNCs dans une jambe et des cellules mononucléées du sang périphérique (en dehors de toute stimulation par G-CSF) dans l’autre. Les événements primaires analysés étaient l’effet du traitement sur l’IPS et les douleurs de repos. Finalement quarante cinq patients ont reçu le produit de thérapie cellulaire, vingt cinq dans le groupe A et
vingt dans le groupe B. Dans le groupe A, l’IPS et la TcPO2 ont significativement augmenté après traitement par BMMNCs. Dans le groupe B, quatre semaines après le traitement, l’IPS était significativement supérieur dans la jambe ayant été traitée par BMMNCs par rapport à la jambe controlatérale servant de témoin (difference 0,09 [95 % CI 0,06-0,11] ; p<0,0001). Une différence similaire était obtenue pour la TcPO2, les douleurs de repos, et la distance de marche après quatre et vingt quatre semaines de traitement. Aucun effet secondaire lié à la procédure thérapeutique n’a été observé. Des résultats de cette étude pivot, on peut retenir que la greffe autologue de BMMNCs stimule l’angiogenèse et pourrait être une thérapeutique bien tolérée et efficace de l’ICMI. Les auteurs ont également montré que le traitement par cette ‘‘ soupe ’’ de cellules mononucléées médullaires permet d’apporter des PECs (inclus dans la fraction CD34+) mais aussi des cellules (CD34-) qui ont la capacité de secréter différents facteurs de croissance angiogénique. Il faut aussi noter que les cellules mésenchymateuses (CD44+,Sca1+, Lin-,KDR-), incluent dans la fraction CD34+, ont aussi la capacité d’induire une angiogenèse par effet paracrine. Ainsi cette approche thérapeutique qui combine à la fois l’injection de PECs et de nombreux facteurs de croissance cellulaires pourrait expliquer les résultats obtenus qui se maintiennent après six mois de suivi. Deux autres études ont utilisé une approche semblable chez respectivement sept et huit patients et ont confirmé la faisabilité et la bonne tolérance de ce traitement [31, 32]. De plus, Higashi et al. ont démontré que la vasomotricité dépendante de l’endothélium du membre traité augmentait quatre et vingt quatre semaines après la greffe des BMMNCs [31]. En France, trois essais de phase I utilisant la même approche thérapeutique sont en cours à Grenoble, Amiens et Paris (une vingtaine de patients ont d’ores et déjà été inclus)..
Huang et al . ont publié une autre approche qui repose sur l’utilisation de PBMNCs après leur mobilisation par l’injection sous-cutanée 600 µg/jour de G-CSF pendant cinq jours [33, 34]. Les patients recevaient de façon concomitante 10 000 UI/jour d’héparine afin de prévenir le risque potentiel de thrombose artérielle induite par le G-CSF. Au cinquième jour de stimulation, environ 300 ml de PBMNCs ont été recueillies et concentrées (concentration finale 1 × 108 cellulles mononucléées/ml).
Le pourcentage de cellules CD34+ était d’environ 0,4 fi 0,05 % dans le produit final de thérapie cellulaire. Trois heures plus tard l’injection intramusculaire dans la jambe ischémique était réalisée dans quarante sites (0,75 ml à chaque site) pour un total de 3×109 PBMNCs. Après une étude préliminaire chez cinq patients [33], les auteurs ont randomisé vingt-huit patients avec un diabète et une ICMI pour recevoir des PBMNCs ou un traitement conventionnel, puis ils ont été suivis durant trois mois [34]. Les principaux symptômes (douleurs et ulcères) ont été significativement améliorés chez les quatorze patients traités. Leur IPS a augmenté de 0,50 fi 0,21 à 0,63 fi 0,25 (p < 0,001), et la perfusion cutanée évaluée par laser-Doppler de 0,44 fi 0,11 à 0,57 fi 0,14 unités de perfusion (p < 0,001). Quatorze des dix-huit ulcères ischémiques (77,8 %) des patients traités avaient complètement cicatrisé à trois mois comparé à seulement 38,9 % des sujets témoins (p < 0,05). Aucune
amputation n’a du être effectuée dans le groupe traité contre cinq chez les témoins (P = 0,007). Aucun effet secondaire lié au protocole thérapeutique n’a été observé.
Cette étude suggère donc que la transplantation autologue de PBMNCS, après stimulation par le G-CSF, pourrait aussi être une procédure sûre et efficace de l’ICMI. Elle a l’avantage de ne pas nécessiter d’anesthésie générale pour recueillir les cellules, mais pourrait avoir le désavantage de favoriser la survenue de thrombose artérielle chez des patients souffrant déjà d’une athérosclérose sévère. De façon intéressante un essai récent (START) n’est pas en faveur de l’utilisation de G-CSF seul (sans thérapie cellulaire autologue associée) pour les patients souffrant de claudication intermittente des membres inférieurs [35].
Finalement, d’un point de vue médical factuel aucune des études de thérapie génique ou cellulaire publiées à ce jour ne permet de répondre de façon définitive sur l’efficacité et la tolérance de cette stimulation de l’angiogenèse dans l’ICMI. La réponse nécessitera la réalisation d’études de plus grande taille, randomisées, et prenant comme événement primaire la fréquence des amputations majeures. De plus, les essais n’ont utilisé que l’injection d’un seul gène ou au contraire un produit de thérapie cellulaire contenant de multiples types cellulaires différents. Il reste à analyser si la combinaison de plusieurs gènes, la combinaison de la thérapie cellulaire et génique ou encore l’utilisation d’un produit de thérapie cellulaire plus spécifique pourraient stimuler de façon plus rapide et plus puissante l’angiogenèse.
Les deux inconvénients théoriques majeurs de la stimulation de l’angiogenèse sont d’une part la prolifération de cancers latents et d’autre part la stimulation de l’athérosclérose. Pour ces raisons, il est impératif d’évaluer l’intérêt de ces traitements au-delà d’une période de quelques mois. Il faut aussi répondre à d’autres questions importantes : quels sont les patients qui doivent être inclus dans ces essais de thérapeutiques innovantes, quelles sont les meilleures voies d’administration, est-il nécessaire de répéter les injections, quelles sont les quantités optimales de plasmide ou de cellules à injecter, et enfin est-il anodin de stimuler l’angiogenèse sur le long terme ? Toutes ces questions démontrent, s’il en était besoin, que nous sommes encore aux prémices du développement de ce nouvel arsenal thérapeutique dans la cardiologie, en utilisant une arme jusqu’ici utilisée principalement en hématologie.
REMERCIEMENTS
Ce travail bénéficie d’un soutien du PHRC « Optimisation d’un produit de thérapie cellulaire autologue par cellules mononucléées médullaires dans l’ischémie critique des membres inférieurs liée à l’athérosclérose » et de l’INSERM.
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DISCUSSION
Mme Monique ADOLPHE
Dans le cadre des thérapies géniques pourquoi, dans l’étude multicentrique ‘‘ talisman ’’, avez-vous utilisé le FGF alors que les équipes américaines ont choisi, de manière plus rationnelle, le VEGF ?
Cette étude est effectuée par la firme Sanofi-Aventis, qui dispose d’un brevet sur cette approche utilisant un plasmide nu codant pour le FGF-1. Ceci explique aussi pourquoi, jusqu’ici les essais ont utilisé un seul facteur de croissance, alors que la logique serait peut-être une thérapeutique combinée entre au moins deux facteurs de croissance afin d’obtenir une angiogenèse pérenne.
M. Alain LARCAN
En ce qui concerne le diagnostic, il faut recourir aux indices macro-angéiologiques (index de pression systolique à la cheville et à l’orteil) de micro-angiologiques (avec la résultante qu’est la TcpO2 au dos du pied) mais il faut se méfier pour l’index de la cheville de l’existence de calcifications et tester la ‘‘ réserve vaso-motrice ’’ en étudiant la TcPo2 en position couchée et en position assise. En ce qui concerne le traitement médical d’épreuve, on ne peut attendre un résultat éventuel positif que de l’élévation du débit vasculaire et du débit capillaire car les vaso-dilatateurs sont presque illogiques dans cette indication. Enfin, bien qu’il s’agisse d’une sorte de substitut des sympathectomies aujourd’hui dépassées, il faut savoir que les centres vasculaires et étrangers (suisses en particulier) continuent à préconiser, à titre de traitement d’épreuve, la stimulation médullaire.
Les études concernant la sympathectomie lombaire dans l’ischémie critique sont décevantes et elle n’est plus recommandée par les consensus actuels comme une approche thérapeutique chez les sujets non revascularisables.
M. Pierre GODEAU
Actuellement, les essais de thérapeutiques angiogéniques s’adressent aux impossibilités des revascularisations. L’avenir n’est-il pas à une association des deux types de traitement puisque, si le pronostic précoce des revascularisations est bon, le pronostic à moyen et long terme reste médiocre : pourrait-on espérer améliorer ce pronostic par l’usage conjoint des thérapies angiogéniques ?
Vous avez tout à fait raison ; comme toujours ces thérapeutiques innovantes et potentiellement sources d’effets secondaires graves sont utilisées initialement dans les indications les plus graves où paradoxalement leurs chances de succès sont les plus aléatoires, ici en raison de la viabilité compromise du membre quel que soit le traitement envisagé. On
ne peut pas exclure que la meilleure indication de ces approches concerne les patients en ischémie de repos sans encore de troubles trophiques, ayant une claudication serrée ou en association aux revascularisations. Pour cela il faudra démontrer au préalable leur innocuité.
M. Raymond ARDAILLOU
Quel est le rendement de transfection après injection d’ADN ou de FGF ? Quelle est la fréquence des injections intramusculaires ? Quels sont les autres gènes que le VEGF ou le FGF utilisés chez l’animal dans le traitement de l’ischémie expérimentale d’un membre ?
Le rendement est faible, mais suffisant pour permettre aux cellules musculaires une sécrétion du facteur de croissance localement et dans le cas du VEGF de façon systémique. Les fréquences utilisées dans l’étude Talisman étaient de 4 séances à 15 jours d’intervalle. Chez l’animal d’autres plasmides codant pour iNOS (NO synthase), HIF-1α (Hypoxia Inducible Factor), FGF-2 ont été utilisés.
M. Jacques Louis BINET
Au sujet du protocole que vous suivez en utilisant des cellules du sang de cordon : observet-on des phénomènes immunologiques ?
A l’heure actuelle il n’y a pas eu d’étude chez l’homme utilisant des cellules du sang de cordon. L’approche effectuée est autologue en réinjectant aux patients les cellules mononucléées médullaires prélevées et concentrées le jour de la réinjection intramusculaire.
* Membre de l’Académie nationale de médecine. ** Université Paris-Descartes. INSERM U765, Service de Médecine Vasculaire — HTA Hôpital Européen Georges Pompidou, 20 rue Leblanc, 75908 Paris Cedex 15. Mail : joseph.emmerich@egp.aphp.fr Tirés à part : Professeur Joseph EMMERICH, même adresse. Article reçu le 3 novembre 2005, accepté le 28 novembre 2005.
Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 3, 667-681, séance du 21 mars 2006