INTRODUCTION

En 1892, plus de 230 articles ayant pour sujet la paralysie laryngée unilatérale avaient été colligés par le grand spécialiste anglais de l’époque Sir Felix Semon[1].

Depuis, si les écrits consacrés à la paralysie laryngée unilatérale se sont multipliés dans la littérature médicale scientifique indexée, deux travaux[2, 3] seulement, en provenance du Japon et des États Unis d’Amérique, ont été consacrés à l’étude de cohortes de plus de 500 patients.

Dans ce travail rétrospectif, mené à partir d’une cohorte de 591 patients francophones atteints d’une paralysie laryngée unilatérale isolée, sans autre atteinte neurologique, consécutivement adressés dans le même service universitaire d’oto-rhinolaryngologie et de chirurgie cervico-faciale, les auteurs analysent la symptomatologie révélatrice, les étiologies, la prise en charge thérapeutique et l’évolution spontanée de cette affection dont les étiologies sont extrêmement variées intéressant à ce titre de multiples spécialités médicales et chirurgicales. Les conséquences sur ces divers paramètres du transfert de notre service dans une nouvelle structure hospitalière sont étudiées et comparées aux données publiées sur cette affection dans la littérature médicale scientifique indexée afin de fournir au médecin non spécialisé en Oto-rhino-laryngologie les données les plus récentes sur cette affection.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Six cent deux patients adultes francophones ont été consécutivement adressés dans notre service entre 1990 et 2008, pour une paralysie laryngée unilatérale isolée sans autre atteinte neurologique.

Le diagnostic était fait sur l’examen clinique avec nasofibroscopie sans examen électromyographique laryngé systématique. Lorsque l’étiologie n’était pas évidente (traumatisme, chirurgie sur le trajet du nerf), un bilan d’imagerie tomodensitomé- trique adapté au coté de la paralysie était réalisé. Ce bilan était complété par divers examens (numération formule sanguine, sérologies, échographies, ponctioncytologie) en fonction des données de l’interrogatoire, de l’examen clinique et de l’imagerie.

Les patients avec une immobilité laryngée non paralytique secondaire à une atteinte de l’articulation crico-aryténoïdienne (arthrite, ankylose) ou à un envahissement des muscles endo laryngés par une tumeur de voisinage (larynx, hypopharynx, trachée, thyroïde, oesophage) ou une maladie (amylose, mycose…) étaient exclus tout comme les patients avec une paralysie laryngée unilatérale ayant débuté dans l’enfance ou ayant déjà été traité. Onze dossiers inexploitables ont aussi été exclus de cette étude rétrospective construite à partir d’une cohorte de 591 patients.

Notre cohorte se composait de 237 femmes et 354 hommes âgés de 18 à 98 ans (médiane : 58 ans). Les patients étaient adressés dans notre service trois jours à 480 mois (médiane : deux mois) après le début de la symptomatologie.

Le traitement était soit une rééducation orthophonique sans intervention chirurgicale réalisée dans 59,9 % (354/591) des cas soit une intervention de médialisation laryngée complétée de rééducation orthophonique réalisée dans les 40,1 % (237/591) des cas restants. Le choix entre ces deux modalités thérapeutiques n’était pas randomisé et ni la position de la corde vocale paralysée, ni le niveau anatomique de l’atteinte (noyaux centraux, nerf pneumogastrique, nerf laryngé inférieur) n’influait sur le choix du traitement. Aucun des patients avec une dyspnée n’a eu d’intervention de médialisation laryngée afin de ne pas aggraver la symptomatologie respiratoire. Schématiquement une intervention de médialisation laryngée était envisagée dès lors qu’il existait une altération sévère de la phonation ou des troubles de la déglutition, que le nerf responsable de la motricité du larynx était sectionné, ou que le patient n’était pas satisfait des qualités acoustiques de sa voix. La médialisation laryngée a été refusée par 24,2 % des patients (76/313) à qui elle a été proposée. La technique de médialisation laryngée réalisée était soit une thyroplastie avec insertion d’un implant non résorbable (goretex ou silastic) effectuée sous anesthésie locale (164 patients) soit une injection intra cordale de matériau partiellement résorbable(collagène ou graisse autologue) effectuée sous anesthésie géné- rale (73 patients). L’efficacité des interventions de médialisation laryngé, jugée sur l’amélioration significative et durable des symptômes (amélioration de la phonation, disparition des troubles de la déglutition), était évaluée par le patient.

42,6 % des patients (252/591) de cette cohorte ont été suivis jusqu’à leur décès ou jusqu’à la récupération de la mobilité de l’hémilarynx paralysé. Pour les 339 patients restants, le recul variait de 1 à 144 mois avec une médiane de six mois.

L’analyse rétrospective réalisée détaille la symptomatologie, les étiologies, les résultats des médialisations laryngées effectuées, l’évolution spontanée de cette affection et compare ces données au sein de deux populations : 267 patients pris en charge au décours de la période 1990-2000 alors que notre service était situé à l’hôpital Laënnec et 324 patients pris en charge au décours de la période 2001-2008 alors que notre service était transféré au sein de l’hôpital européen Georges Pompidou. Les tests utilisés pour cette comparaison sont le tests du Chi 2 et U de Mann-Whitney avec un seuil de significativité établi à 0,05.

RÉSULTATS

Symptomatologie

L’atteinte paralytique était localisée dans 71,3 % (421/591) des cas au niveau de l’hémilarynx gauche et dans les 28,7 % restants à droite. Dans 69,2 % (409/591) des cas, la structure anatomique atteinte responsable de la paralysie était le nerf laryngé inférieur (Tableau 1). La comparaison entre les deux périodes étudiées (Tableau 1) ne notait pas de modification statistiquement significative de la répartition entre le coté de la paralysie ou de la structure anatomique atteinte.

Les symptômes révélateurs étaient la dysphonie, les troubles de la déglutition et les troubles respiratoires notés respectivement dans 98,3 % (581/591), 34,8 % (206/591) et 4,1 % des cas (24/591).

La dysphonie était légère ou modérée dans 97,7 % (568/581) des cas et sévère à type de voix chuchotée dans les 2,3 % (13/581) restants. Les troubles de la déglutition étaient légers à type d’épisodes de toux lors de la déglutition dans 90,7 % (187/206) des cas et sévères (15 patients avec une alimentation par sonde entérale et 4 patients atteints de pneumopathie d’inhalation) dans les 9,3 % (19/206) restants. Les troubles respiratoires étaient modérés à type d’épisodes de dyspnée nocturne ou à l’effort dans 79,1 % (19/24) des cas et sévères ayant conduit à une trachéotomie dans les 20,9 % (5/24) restants. La comparaison entre les deux périodes étudiées ne notait pas de variation statistiquement significative de la symptomatologie en accord avec l’absence de variation de la structure anatomique atteinte.

Fig. 1. — Répartition des étiologies chirurgicales (385 patients) Étiologies

La paralysie laryngée unilatérale était en rapport avec un geste chirurgical dans 65,1 % (385/591) des cas et avec une affection médicale non chirurgicale dans 21,1 % (125/591) des cas. Une néoplasie sous-jacente était notée chez 59,6 % (304/510) de ces patients. La paralysie survenait alors dans le cadre du dépistage (52 patients), du traitement (205 patients) ou de la récidive (47 patients) de cette néoplasie. L’étiologie la plus fréquente de cette néoplasie était le cancer à point de départ pulmonaire (169 patients). 22 % (67/304) de ces néoplasies étaient au stade du traitement palliatif lors de leur prise en charge dans notre service.

La chirurgie thoraco-médiastinale et la chirurgie de la glande thyroïde ou parathyroïde représentaient 79,4 % (306/385) des étiologies chirurgicales détaillées dans la figure 1. Les tumeurs malignes représentaient 76,8 % (96/125) des étiologies non chirurgicales détaillées dans la figure 2. Au sein des étiologies non chirurgicales sans rapport avec un cancer (figure 2) — les tumeurs bénignes regroupaient six tumeurs de la thyroïde, un méningiome et un schwannome, — les traumatismes externes étaient d’origines diverses (strangulation, plaie par arme blanche, traumatisme de guerre, accident de travail), — les affections cardio-vasculaires regroupaient cinq anévrysmes ou dissections artérielles (aorte, carotide interne), un syndrome d‘Ortner et une dilatation de l’artère pulmonaire, et — les affections neurologiques étaient cinq accidents vasculaires cérébraux, une myasthénie et une affection neurologique dégénérative.

Dans les 13,8 % (81/591) des cas où aucune étiologie n’était mise en évidence lors du bilan initial, la paralysie était considérée comme idiopathique. Au sein de

Fig. 2. — Répartition des étiologies médicales non chirurgicales (125 patients) ce groupe : 1,2 % (1/81) était concomitant d’une infection aiguë des voies aériennes supérieures (otite) et 3,7 % (3/81) survenait dans les quinze jours qui suivaient une intervention chirurgicale (thoraco-médiastinale, thyroïdienne, vasculaire). Enfin, dans 4,9 % (4/81) des cas, il existait un antécédent de radiothérapie (lymphome, cancer du sein, cancer pulmonaire) sur le trajet du nerf incriminé (3 à 20 ans au préalable) et dans 3,7 % (3/81) des cas, la surveillance dépistait une tumeur maligne (larynx, thyroïde, oesophage) sur le trajet du nerf paralysé plusieurs mois (6 à 24) après le début de la paralysie.

Alors que le taux de paralysie laryngée unilatérale idiopathique et que le taux de patients avec une affection néoplasique sous-jacente ne variait pas avec le temps, la comparaison entre les deux périodes étudiées (Tableau 1) notait une augmentation des causes non chirurgicales dont le taux passait de 14,3 % à 26,9 % et une diminution des causes chirurgicales dont le taux passait de 72,3 % à 59,2 %. Par ailleurs, — au sein des patients atteints d’une affection néoplasique, le pourcentage de patients au stade du traitement palliatif augmentait passant de 12,6 % à 28, 8 % et — au sein des causes chirurgicales, le pourcentage de paralysies secondaires à la chirurgie des glandes thyroïdes et parathyroides diminuait et le pourcentage de paralysies laryngées en rapport avec la chirurgie cervicale non thyroïdienne et la chirurgie cardiovasculaire augmentait (Tableau 1).

Traitement et évolution

Le taux global de succès des interventions de médialisation laryngée était de 85,2 % (202/237). La comparaison entre les deux périodes étudiées notait une augmenta-

Tableau 1. — Données cliniques (comparaison 1990-2000 versus 2001-2008).

1990-2000 2001-2008

Valeurs 267 malades 324 malades de p

Nb ( %)

Nb ( %)

Coté de la paralysie laryngée

Droit/Gauche 75/192 95/229 0,74 Niveau de l’atteinte neurologique

Noyaux bulbaires 4 2 Nerf pneumogastrique 41 52 0,73 Nerf laryngé inférieur 186 223 Inconnue 36 47 Étiologie de la paralysie laryngée

Chirurgicale 193 (72,3) 192 (59,2) Médicale non chirurgicale 38 (14,3) 87 (26,9) 0,0006

Idiopathique 36 (13,4) 45 (13,9) Étiologies chirurgicales

Thoraco-médiastinale 75 (38,8) 76 (39,5) Thyroide et parathyroide 93 (48,2) 62 (32,4) Cardio-vasculaire 16 (8,3) 32 (16,6) 0,0003

Cervicale non thyroidienne 7 (3,7) 22 (11,5) Neuro-chirurgie 2 (1) 0 (0) Néoplasie sous-jacente

Oui/Non 136/131 170/154 0,71 Néoplasie en traitement palliatif

Oui/Non 17/117 (12,6/87,4) 49/121 (28,8/71,2) 0,005

Traitement initial

Médialisation/Orthophonie 103/164 134/190 0,49 Type de médialisation réalisée

Injection intracordale/Thyroplastie 71/32 (68,9/31,1) 2/132 (1,5/98,5) < 0,0001

Succès de la médialisation réalisée

Oui/Non 81/22 (78,6/21,4) 121/13 (90,3/9,7) 0,01 tion du pourcentage de thyroplastie réalisée et une augmentation du taux de succès qui passait de 78,6 % à 90,3 % avec le temps concomitant d’une modification de la technique opératoire utilisée : les médialisations laryngées par injection intracordale de graisse autologue sous anesthésie générale cédant le pas aux thyroplasties avec mise en place d’un implant non résorbable sous anesthésie locale (Tableau 1).

Au plan évolutif, une remobilisation de l‘hémilarynx paralysé survenait dans 19,6 % (116/591) des cas. Trois variables influaient sur ce phénomène : l’existence d’une section avérée du nerf (pneumogastrique ou laryngé inférieur) moteur de l’hémilarynx paralysé, l’étiologie de la paralysie et le temps écoulé depuis le début de la symptomatologie. Ainsi le taux de récupération variait : — de 2,4 % à 24,1 % si le nerf avait été ou non sectionné, — de 7,2 % à 20,7 % et à 33,3 % (p < 0,0001) si la paralysie laryngée était respectivement non chirurgicale, chirurgicale ou idiopathique (p < 0,0001), et — de 30,1 % à 17,4 % et à 2,6 % si le temps écoulé depuis le début de la symptomatologie était respectivement inférieur à 3 mois, compris entre 4 et 6 mois ou supérieur à 6 mois (p < 0,0001).

DISCUSSION

Lorsque la base de données nord-américaine PubMed est consultée en utilisant les

laryngeal paralysis », plus de 5 250 articles apparaissent. Cependant, seulement deux de ces travaux portent sur des cohortes de plus de 500 patients [2, 3].

Ces cohortes, tout comme notre série se heurtent à plusieurs biais méthodologiques.

Le premier a trait à leur caractère rétrospectif qui, au siècle de l’ evidence based medicine, fait que les conclusions tirées de l’analyse de ces séries sont sujettes à caution. Le second et sans soute le plus important est à la réalisation de ces travaux par des centres hospitalo-universitaires spécialisés dans la prise en charge de cette pathologie et qui comme cela est notre cas [4, 5] ont développé et diffusé des méthodes thérapeutiques novatrices pour pallier les conséquences de cette atteinte.

Ceci conduit à modifier l’épidémiologie naturelle de cette affection. Les malades avec des symptômes sévères, une comorbidité importante, souhaitant un second avis ou insatisfaits de leur prise en charge initiale sont attirés par de tels centres. A l’opposé, les malades avec des symptômes de faible intensité, non revendicateurs et/ou qui sont susceptibles de récupérer de leur atteinte ne consultent que rarement dans de telles structures de soins. De plus, dans le système de santé qui fonctionne actuellement en France, si les malades »lourds » ou qui adhèrent au schéma thérapeutique proposé vont être pris en charge et suivi au long cours par la structure de soins dans laquelle ils consultent, les autres sont ré adressés à leur médecin référent près de leur domicile et finissent par être perdus de vue par la structure universitaire.

Ceci est parfaitement illustré dans notre étude dans laquelle 42,6 % des patients (en très grande majorité des patients avec une néoplasie et/ou un traitement chirurgical réalisé dans notre service pour pallier les conséquences de la paralysie laryngée unilatérale isolée) ont été suivis jusqu’à leur décès ou jusqu’à la récupération de la mobilité de l’hémilarynx paralysé alors que les 57,4 % restants (en très grande majorité des patients avec une symptomatologie de faible intensité ou ayant refusé le traitement chirurgical proposé), le recul varie de 1 à 144 mois avec une médiane du suivi de six mois. A ces divers titres, notre étude, tout comme les deux cohortes de plus de 500 patients publiés au Japon[2] et aux USA[3], ne peut prétendre définir l’épidémiologie naturelle de la paralysie laryngée unilatérale isolée. Il n’en reste pas moins que l’analyse de ces populations fournit de nombreux éléments dignes d’intérêt quant à la connaissance actuelle de cette affection tout en permettant de disposer de données servant de base de comparaison avec d’éventuels travaux ultérieurs.

Ainsi, au plan symptomatique notre travail réaffirme que la dysphonie, présente dans 98,3 % des cas est le maître symptôme de la paralysie laryngée unilatérale isolée. Cependant, il apparaît aussi que ce symptôme peut être absent (1,7 % des cas), qu’il est souvent associé à des troubles de la déglutition (34,8 % des cas) lesquels sont sévères une fois sur dix, et qu’il s’accompagne parfois (4,1 % des cas) d’une gêne respiratoire laquelle est sévère une fois sur cinq. Les mécanismes physiopathologiques qui expliquent ces divers symptômes sont connus [6]. Ainsi, la dysphonie est secondaire à la modification du flux aérien laminaire qui, du fait du défaut de fermeture laryngé induit par la paralysie, devient turbulent. Les mécanismes qui génèrent les troubles de la déglutition associent défaut de fermeture glottique, altération de la sensibilité hypopharyngée et laryngée ipsilatérale, altération du péristaltisme et des mécanismes de propulsion pharyngée, désynchronisation des temps oro-pharyngés de la déglutition et altération du réflexe de la toux.

Enfin la dyspnée n’est pas le fait d’un rétrécissement laryngé induit par la paralysie, mais est en rapport avec des phénomènes dit de régénération aberrante qui font que, lors de la régénération nerveuse, des fibres nerveuses abductrices innervent des muscles endolaryngés adducteurs et vice-versa.

En 1984, Yamada et coll . [2], dans la première étude publiée à partir d’une cohorte de plus de 500 patients, notaient qu’au Japon, l’étiologie la plus fréquente de la paralysie laryngée unilatérale était la chirurgie de la glande thyroïde et que l’absence d’étiologie clairement identifiée (paralysie laryngée idiopathique) arrivait en seconde position. Une vingtaine d’années plus tard, en 2007, Rosenthal et coll.[ 3], dans une étude nord-américaine comportant 643 patients, qui complétait un travail débuté en 1998[7], suggéraient une modification de l’étiologie de la paralysie laryngée unilatérale avec une augmentation des étiologies en rapport avec un geste chirurgical non thyroïdien (telle la chirurgie du rachis cervical et de l‘artère carotide) et une diminution relative des étiologies tumorales.

Dans notre étude, ces répartitions ne se vérifient pas. Ainsi, avec 13,8 % des cas, les étiologies idiopathiques arrivent loin derrière les étiologies chirurgicales et les étiologies médicales non chirurgicales qui représentent respectivement 65,1 % et 25, 1 % des cas. Par ailleurs, au sein du groupe des étiologies chirurgicales, la chirurgie thoraco-médiastinale et la chirurgie des glandes thyroïdes et parathyroides repré- sentent 79,4 % des cas (Figure 1). Enfin, que l’étiologie soit chirurgicale ou médicale non chirurgicale, une néoplasie sous-jacente était notée dans 59,6 % des cas. L’étiologie la plus fréquente de cette néoplasie était le cancer à point de départ pulmonaire et 22 % de ces néoplasies étaient au stade du traitement palliatif.

À côté de ces étiologies chirurgicales et/ou tumorales malignes en règle générale « faciles » à diagnostiquer qui dominent les causes de paralysie laryngée unilatérale isolée dans notre cohorte, il apparaît, tout comme dans la cohorte de Rosenthal et coll.[3], que les étiologies neurologiques et infectieuses sont devenues exceptionnelles. Ainsi, avec seulement, deux atteintes neurologiques non vasculaires (myasthé- nie, affection dégénérative) sans aucun cas rattachés à un diabète, une grippe ou une maladie de Lyme, ces affections, arrivent bien loin dans notre cohorte (Figure 2) derrière les tumeurs bénignes et les atteintes cardio-vasculaires dans la genèse actuelle de la paralysie laryngée unilatérale isolée.

Plusieurs explications peuvent être avancées pour expliquer cette répartition étiologique. Nous ne pensons pas que nos chiffres reflètent une modification profonde de l’épidémiologie des tumeurs (en particulier thyroïdiennes ou thoraco-médiastinales), de leur dépistage ou de leur traitement en France et/ou qu’ils témoignent d’une augmentation des taux d’atteinte nerveuse lors d’un acte chirurgical sur le trajet des nerfs qui assurent la mobilité du larynx. Plusieurs autres explications peuvent être avancées. La première a trait au transfert de notre service en 2001 d’une structure hospitalo-universitaire de faible dimension dans une structure hospitalouniversitaire comportant deux pôles médico-chirurgicaux lourds (cancérologie et cardio-vasculaire) classiquement pourvoyeurs des paralysies laryngées unilatérales.

La seconde explication est en rapport avec les efforts engagés par notre service pour promouvoir et diffuser l’apport des techniques de médialisation laryngée décrites aux USA au début des années 1990 pour pallier les conséquences de la paralysie laryngée unilatérale quelque soit son étiologie[4, 5]. Le troisième facteur tient enfin à la promotion des interventions de médialisation laryngées sous anesthésie locale (thyroplasties) permettant ainsi de prendre en charge les malades les plus fragiles et les malades en fin de vie sans craindre de réduire leur espérance de vie. Selon nous, c’est l’action concomitante de ces trois facteurs qui explique les trois axes prépondérants de la répartition étiologique de notre cohorte : à savoir la prédominance des paralysies laryngées unilatérales isolées en rapport avec les tumeurs (en grande majorité cancéreuses et souvent à un stade palliatif), avec la chirurgie lourde (avant tout thoraco-médiastinale) et avec les affections cardio-vasculaires (chirurgicales et non chirurgicales). La comparaison des données étiologiques en fonction du transfert de notre service (tableau 1) confirme ces hypothèses. En effet, alors que le taux de paralysie laryngée unilatérale idiopathique et que le taux de patients avec une affection néoplasique sous-jacente ne variaient pas avec le temps, la comparaison entre les deux périodes étudiées (Tableau 1) notait une augmentation des causes non chirurgicales dont le taux passait de 14,3 % à 26,9 % et une diminution des causes chirurgicales dont le taux passait de 72,3 % à 59,2 %. Par ailleurs, i) au sein des patients atteints d’une affection néoplasique, le pourcentage de patients au stade du traitement palliatif augmentait passant de 12,6 % à 28, 8 % et, ii) au sein des causes chirurgicales, le pourcentage de paralysies secondaires à la chirurgie des glandes thyroïdes et parathyroides diminuait (Tableau 1).

L’analyse des paralysies laryngées unilatérales isolées idiopathiques pour lesquelles aucune étiologie n’est retenue au terme du bilan initial nous semble particulièrement intéressante. Ce groupe représente 13,8 % des cas dans notre cohorte en accord avec le taux de 18 % rapporté aux USA en 2007 par Rosenthal et coll .[3] Au sein de ce groupe, l’analyse menée fait apparaître, que 1,2 % des cas sont concomitants d’une infection aiguë des voies aériennes supérieures, qu’il existe dans 4,9 % des cas un antécédent de radiothérapie (lymphome, cancer du sein, cancer pulmonaire) sur le trajet du nerf incriminé, et que 3,7 % surviennent dans les quinze jours qui suivent une intervention chirurgicale (thoraco-médiastinale, thyroïdienne, vasculaire) sur le trajet des nerfs qui contrôlent la mobilité du larynx. Il apparaît ainsi que près de 10 % de ces paralysies laryngées dites idiopathiques peuvent être discutée au plan étiologique. Encore plus intéressant est le fait que dans 3,7 % des cas, la surveillance instaurée dépiste une tumeur maligne (larynx, thyroïde, oesophage) sur le trajet du nerf paralysé plusieurs mois après le début de la paralysie. En raison de cette dernière possibilité, certains auteurs anglo-saxons ont proposé, en présence d’une paralysie laryngée unilatérale dont l’étiologie est inexpliquée au terme du bilan initial, de refaire un bilan tomodensitométrique adapté au côté de la paralysie un an après le diagnostic initial [8].

Plusieurs traitements non invasifs tels la vitaminothérapie B1 B6, la corticothérapie et l’acupuncture ont été proposés pour réduire la durée d’évolution de la paralysie laryngée unilatérale idiopathique mais il n’existe aucune donnée scientifique qui confirmes ces propositions et l’apport réel de ces approches, qui n’ont pas été utilisées dans cette cohorte, reste encore à démontrer.

À l’heure actuelle, la rééducation orthophonique est la méthode non invasive la plus utilisée dans le monde occidental pour pallier les conséquences de la paralysie laryngée unilatérale et cette approche a été utilisé dans 59,9 % des cas dans notre cohorte sans variations significative au décours du temps (Tableau 1). Dans une étude publiée en 1999 comparant la place respective de la rééducation orthophonique et de la médialisation laryngée, Kelchner et coll. [9] ont noté — que la rééducation orthophonique était le traitement le plus réalisé si la paralysie laryngée unilatérale générait une symptomatologie de faible intensité et — que les résultats de la médialisation laryngée étaient supérieurs à ceux de la rééducation orthophonique dès lors que la symptomatologie induite par la paralysie laryngée unilatérale était sévère. Cependant, dans la littérature médicale, aucune donnée ne précise le nombre de séances à réaliser ni la durée de cette rééducation orthophonique.

Le traitement chirurgical de la paralysie récurentielle unilatérale est ancien. Payr [10], en 1915, fut le premier à proposer un abord chirurgical pour pallier les conséquences de cette affection sur la phonation et la déglutition de la personne atteinte. Depuis, diverses techniques chirurgicales ont été décrites. Ces méthodes qui ne sont pas utilisées dès lors qu’il existe des symptômes respiratoires sont schéma- tiquement regroupées en deux grandes familles : la ré innervation laryngée et la médialisation laryngée. La réinnervation laryngée ne permet d’obtenir une récupé- ration de la mobilité cordale et la preuve formelle de son utilité dans le cadre des paralysies laryngées unilatérale reste à démontrer [9]. Aussi en pratique clinique, la médialisation laryngée, est actuellement la seule approche chirurgicale éventuellement proposée au patient atteint d’une paralysie laryngée unilatérale isolée. Alors que cette méthode n’était que très peu utilisée en France à la fin des années 1980, notre cohorte souligne la place qu’elle a progressivement pris au cours de ces deux dernières décennies. Ainsi, 40,1, % des patients de notre cohorte ont bénéficié d’une médialisation laryngée pour un taux global de succès estimé qui a progressé de 78,6 % à 90,3 % au cours du temps (Tableau 1). Ce progrès est concomitant d’une modification de la technique opératoire utilisée. Les injections intra cordale de produits partiellement résorbables comme le collagène ou la graisse autologue efefctuées sous anesthésie générale ont cédé le pas aux thyroplasties avec mise en place d’un implant non résorbable sous anesthésie locale (Tableau 1). Réalisées sous anesthésie locale, les thyroplasties permettent de s’affranchir des contraintes de l’anesthésie générale et de prendre en charge les malades les plus fragiles et les malades en fin de vie. Cette évolution est un élément supplémentaire expliquant l’évolution de l’épidémiologie notée dans notre cohorte avec l’augmentation des malades pris en charge pour une paralysie laryngée unilatérale isolée en rapport avec une affection néoplasique à un stade palliatif (Tableau 1). Leur réalisation est d’autant plus précoce que les symptômes et en particulier les troubles de la déglutition sont sévères et que les possibilités de récupération de la mobilité de l’hémilarynx atteint sont faibles. À ce titre, si globalement dans notre cohorte une remobilisation de l‘hémilarynx paralysé survenait dans 19,6 % des cas, trois variables influaient sur ce phénomène. Le taux de récupération variait ainsi : — de 2,4 % à 24,1 % si le nerf avait été ou non sectionné, — de 7,2 % à 20,7 % et à 33,3 % (p < 0,0001) si l’étiologie de la paralysie était respectivement non chirurgicale, chirurgicale ou idiopathique (p < 0,0001), et — de 30,1 % à 17,4 % et à 2,6 % si le temps écoulé depuis le début de la symptomatologie était respectivement inférieur à trois mois, compris entre quatre et six mois ou supérieur à six mois (p < 0,0001).

CONCLUSION

Dans cette cohorte de 591 patients, les paralysies laryngées unilatérales isolées de l’adulte sont en majorité le fait de tumeurs (en grande majorité cancéreuses et souvent à un stade palliatif), d’exérèses chirurgicales (avant tout thoracomédiastinales ou thyroïdiennes) et d’affections cardio-vasculaires. Au cours du temps, les thyroplasties sont devenues, un élément primordial de la prise en charge des patients atteints de cette affection car ces interventions réalisées sous anesthésie locale sont accessibles aux malades fragiles ou en fin de vie avec un taux de succès qui dépasse actuellement les 90 % pour une mortalité nulle et une très faible morbidité.

REMERCIEMENTS

Nous remercions l’association Progrès 2000 pour son soutien dans la réalisation de ce projet.

BIBLIOGRAPHIE [1] Semon F. — The study of laryngeal paralysis since the introduction of the laryngoscope.

Brain, 1892, 15, 471-521.

[2] Yamada M., Hirano M., Ohkubo H. — Recurrent laryngeal nerve paralysis. A 10-year review of 564 patients. Auris. Nasus Larynx., 1983, (Suppl 10), 1-15.

[3] Rosenthal L.H.S., Benninger M.S., Deeb R.H. — Vocal fold immobility : A longitudinal analysis over 20 years. Laryngoscope, 2007, 117, 1864-1870.

[4] Laccourreye O., Brasnu D., Hans S., Hacquart N., Menard M., Crevier-Buchman L. — Technique et résultats de l’injection intracordale de graisse dans les paralysies récurentielles unilatérales post-chirurgie. Ann. Chir., 1999, 124, 283-287.

[5] Laccourreye O., Papon J-F., Menard M., Kania R., Brasnu D., Hans S. — Traitement de la paralysie récurentielle unilatérale par thyroplastie sous anesthésie locale avec implant de Montgomery®. Ann. Chir., 2001, 126, 768-771.

[6] Hartl D.M, Brasnu D. — Les paralysies récurentielles : connaissances actuelles et traitements.

Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac., 2000, 117, 60-84.

[7] Benninger M.S., Gillen J.B., Altman J.S. — Changing etiology of vocal fold immobility.

Laryngoscope, 1998, 108, 1346-1350.

[8] Mac Gregor F.B., Roberts D.N., Howard D.J., Phelps P.D. — Vocal fold palsy : a re-evaluation of investigations. J. Laryngol. Otol., 1994, 108, 193-196.

[9] Kelchner L.N., Stemple J.C., Gerdeman B., Le Borgne W., Adam S. — Etiology, pathophysiology, treatment choices, and voice results for unilateral adductor vocal fold paralysis : a 3-year retrospective. J.Voice, 1999, 13, 592-601.

[10] Payr E. — Plastik am Sschildknorpel zur behebung der Folgen enseitiger Stimmbandlahmung.

Dtsch. Med. Wochenschr., 1915, 43 , 1265-1270.

DISCUSSION

M. François LEGENT

Votre étude d’une grande cohorte de paralysies laryngées unilatérales est très intéressante car, comme vous l’avez signalé, de telles séries sont rares. Elles soulèvent de nombreuses questions. J’en retiendrai trois. Vous avez classé dans les paralysies laryngées idiopathiques des paralysies apparues une quinzaine de jours après une intervention. Comment avez-vous éliminé l’origine opératoire? Pour certaines paralysies idiopathiques, vous avez vu secondairement apparaître une cause cancéreuse. Faites-vous systématiquement une imagerie pour toute paralysie idiopathique type PET Scan? Vous signalez près de 20 % de récupération spontanée de la motilité laryngée dans les paralysies laryngées unilatérales isolées. Quel délai observez-vous avant de poser une indication de médialisation ?

L’étiologie opératoire a été éliminé avec certitude car ces patients opérés avaient eu, à titre systématique, un examen nasofibroscopique du larynx le lendemain de l’intervention et celui-ci était normal. En présence d’une paralysie idiopathique, il est maintenant recommandé de refaire le bilan d’imagerie quelques mois (six à douze) après le premier bilan.

Dans les paralysies laryngées unilatérales, l’indication de médialisation fait schématiquement intervenir 3 éléments : le degré de sévérité de la dysphonie, le degré de sévérité des troubles de la déglutition et la comorbidité (atteintes neurologiques, pneumonectomie).

Schématiquement, plus la symptomatologie est sévère et plus la comorbidité est élevée, plus l’indication de médialisation laryngée sera précoce (et ce d’autant que le nerf a été sectionné car il n’y a alors aucune possibilité de récupération). Plusieurs travaux soulignent par ailleurs que la réalisation d’une intervention de médialisation laryngé n’interfère pas sur la qualité de la voix si une récupération de la mobilité laryngée vient à survenir.

M. Bernard LECHEVALIER

Pouvez-vous nous informer des différentes étiologies médicales que vous avez observées ?

Les principales étiologies médicale sont les néoplasmes, les tumeurs bénignes et les affections cardio-vasculaires(dissection, anévrysmes). Les étiologies neurologiques tout comme les atteintes infectieuse étaient très rares (deux cas).

M. Yves LOGEAIS

Les chirurgiens thoraciques sont confrontés, en pré ou post-opératoire, à des paralysies laryngées, en particulier dans le cadre des atteintes du nerf récurrent gauche. Dans un certain nombre de cas, nos collègues ORL ont effectué des cordotomies qui amélioraient souvent la phonation. Cette intervention a-t-elle encore cours ?

Les cordotomies ne sont plus utilisées car les symptômes qui sont au premier plan lors des immobilités laryngées unilatérales qui surviennent au décours de la chirurgie thoracique sont la dysphonie et les troubles de la déglutition.

Bull. Acad. Natle Méd., 2010, 194, nos 4 et 5, 805-818, séance du 4 mai 2010