INTRODUCTION

La chirurgie laparoscopique anti-reflux est une innovation relativement récente et les résultats qui ont été rapportés à cette date ont été essentiellement des résultats à court terme, peu de publications incluant un suivi à moyen terme jusqu’à trois ans après chirurgie [1-2]. Il n’y a aucun travail publié sur le suivi couvrant une période de cinq ans et plus après chirurgie laparoscopique anti-reflux. Même à l’ère de la fundoplicature à ciel ouvert, les publications de suivi au-delà d’une période de cinq ans sont rares et aucune n’a atteint des taux de suivi de plus de 90 %. La plupart de ces taux étaient dans les limites de 40 à 60 % [3].

Il est important qu’une évolution satisfaisante à long terme puisse être démontrée après l’abord laparoscopique parce qu’ on ne peut pas assurer que l’efficacité à court terme se transforme en efficacité à long terme. Notre groupe à Adelaïde a évalué le suivi de l’intervention coelioscopique de Nissen dans un groupe important de patients qui ont été suivis prospectivement pendant un minimum de cinq ans.

PATIENTS ET METHODES

Cette publication détaille les résultats de deux groupes de patients.

Le premier groupe concerne les données évolutives pendant une période de cinq ans et plus pour tous les patients ayant subi une fundoplicature laparoscopique entre septembre 1991 et juin 1994 dans le Département de Chirurgie de l’Université d’Adelaïde, au Royal Adelaide Hospital à Adelaide, Australie du Sud.

Pendant cette période, tous les malades admis pour chirurgie anti-reflux ont eu un abord laparoscopique. La technique a été publiée [4].

Il s’agit de 109 hommes et de 69 femmes dont les ages variaient de 19 à 91 ans (médiane 45 ans) et dont le poids s’échelonnait de 52 à 123 kg (médiane 75 kg) ; tous les patients avaient une symptomatologie de reflux gastro-oesophagien qui était objectivé par oesophagoscopie (174 patients) et/ou pH-métrie de 24 heures (141 patients). On considérait comme une évidence objective l’existence d’une œsophagite érosive à l’endoscopie et/ou d’un reflux acide intra-oesophagien supérieur à 1 % sur une période de 24 heures. Un transit baryté oesogastroduodénal a été effectué chez 130 patients et on a trouvé une hernie hiatale de deux cm ou plus chez 92 d’entre eux.

La durée des symptômes de reflux a pu s’étendre jusqu’à vingt ans (médiane cinq ans). Tous les patients ont subi un traitement avec des anti-H2 ou de l’oméprazole pendant au moins trois mois avant d’être adressés en chirurgie soit pour un contrôle peu satisfaisant des symptômes soit en raison du désir exprimé d’éviter une médication orale à vie.

Dans ce groupe tous les malades ont eu une fundoplicature totale.

L’information sur l’évaluation et le « management » pré-opératoire, l’intervention chirurgicale et l’évolution post-opératoire de chaque patient a été réunie prospectivement et stockée dans une banque de données informatisées. Le suivi clinique post-opératoire a été obtenu par un questionnaire standardisé régi par un investigateur non clinicien à la fois trois mois et douze mois après l’intervention et une fois par an par la suite. Ce questionnaire a été initialement envoyé à chaque patient. S’il n’était pas retourné, le patient était localisé et les données étaient collectées lors d’une interview téléphonique utilisant le même questionnaire structuré. Un effort a été fait pour obtenir une information de suivi pour chaque patient qui a été opéré, et pour compléter le suivi à cinq ans.

Le second groupe concerne un groupe de 107 patients inclus dans une étude randomisée entre 1995 et 1997 comparant la fundoplicature totale avec la fundoplicature partielle antérieure. Il a été suivi d’une manière similaire pendant cinq ans ou plus.

Les deux groupes étaient comparables au moment de l’inclusion. La majorité des patients était des hommes (67,3 % au total : 35 patients dans le groupe de fundoplicature totale et 33 dans le groupe de fundoplicature partielle). Les hommes étaient plus jeunes que les femmes (moyenne 50 ans contre 57 dans l’ensemble du groupe et 44 contre 58 dans le groupe de fundoplicature antérieure).

Les données démographiques, la durée des symptômes, les examens et les indications étaient similaires pour les 107 patients qui étaient dans l’essai randomisé à l’exception de la pH-métrie de 24 heures qui a été effectuée dans une moindre proportion (69 %).

RESULTATS

Dans le groupe I, 178 interventions de Nissen laparoscopiques ont été réalisées par six chirurgiens différents du Département de Chirurgie de l’Université d’Adélaïde au Royal Adelaide Hospital, ou par des chirurgiens en formation supervisés par les mêmes chirurgiens [3].

La réparation hiatale a été effectuée électivement pour les 153 premières interventions et systématiquement pour les 25 suivantes et bien que la section des vaisseaux courts gastriques n’ait pas été effectuée systématiquement, les 30 derniers patients ont été inclus dans un essai prospectif et randomisé qui compare la section de ces vaisseaux versus l’absence de section.

Des complications post opératoires sont survenues chez 19 patients, 4 patients ont été réadmis dans les trois semaines post opératoires pour embolie pulmonaire prouvée. Trois patients ont développé une pneumonie qui a retardé leur sortie. Un patient a eu un pneumothorax qui n’a pas retardé sa sortie et cinq patients ont eu une dysphagie invalidante. Deux d’entre eux avaient une hernie para-oesophagienne qui a nécessité une réintervention précoce. Un patient a eu une ischémie mésentérique due à une thrombose du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure.

Les données évolutives à long terme (au-delà de cinq ans) ont été obtenues pour 176 patients (99 %) avec un suivi de cinq à huit ans (médiane six ans). Deux patients n’ont pas pu être contactés pour le suivi. Depuis la réalisation de l’intervention, neuf patients sont morts ; mais un seul de ces décès était en rapport avec l’intervention laparoscopique. Ce patient mourut d’une thrombose du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure, dans la période post-opératoire immédiate.

Une réintervention chirurgicale a été nécessaire chez vingt sept patients (15 %) pour une complication apparue après la fundoplicature originale. Treize de ces interventions ont été motivées par la réparation d’une hernie para-oesophagienne, sept par une dysphagie (cinq à cause d’un hiatus oesophagien trop serré et deux pour conversion d’une fundoplicature de Nissen en fundoplicature partielle postérieure), trois pour un reflux récidivant (valve défaite), trois à cause d’une erreur technique entraînant un obstacle gastrique (création d’un estomac bilobé de manière exagérée) et un patient a subi de multiples laparotomies à cause d’une thrombose mésentérique.

La ré-intervention a été effectuée dans l’année de l’intervention initiale chez quinze des patients (56 %), dans la seconde année post-opératoire chez six patients (22 %) et après deux ans chez les six patients restants (22 %). Avec un suivi de cinq à huit ans, les réinterventions ont été réalisées dans 78 % des cas dans les deux ans suivant l’intervention initiale. Une dysphagie post-opératoire précoce suffisante pour nécessiter une dilatation endoscopique est survenue chez neuf autres patients (5 %). Huit patients ont été traités avec succès par une simple dilatation et un patient a subi plusieurs dilatations avant qu’une dilatation adéquate soit acquise. 87 % des patients étaient exempts de tout symptôme significatif de reflux après cinq ans et plus de suivi. Des médications anti-acides régulières pour symptômes de reflux étaient encore utilisées par dix huit patients (11 %).

Après un suivi de cinq ans, 72 % des patients ont affirmé qu’ils étaient capables d’avoir des éructations. Une distension épigastrique occasionnelle après les repas était possible chez 66 % de tous les patients et dans ce sous groupe 71 % étaient capables de soulager ce symptôme par des éructations. Certains aliments étaient évités par 11 % des patients à cause d’une dysphagie ou d’une intolérance alimentaire.

Au total le score moyen de satisfaction était de 8,2 (sur 10). Dans des circonstances similaires, 90 % des patients disaient qu’ils répéteraient l’opération.

Dans le groupe II, 107 patients ont été inclus dans l’étude et randomisés pour subir soit une fundoplicature laparoscopique totale soit une fundoplicature laparoscopi-
que antérieure de 180° [4]. Le taux des complications était légèrement plus élevé dans le groupe des fundoplicatures antérieures (11 % contre 4 %), mais la plupart des complications étaient mineures (rétention d’urine, atélectasie respiratoire et pneumothorax). Toutefois, deux patients qui avaient subi une fundoplicature anté- rieure ont dû subir une réexploration laparoscopique le troisième jour post opératoire l’un pour une hernie para-oesophagienne post opératoire aiguë et l’autre pour une dysphagie sévère post opératoire. Chez ce dernier patient, la fundoplicature qui paraissait avoir été faite de manière satisfaisante, a été défaite et le hiatus examiné.

Bien qu’apparaissant peu serré, le point le plus haut de la réparation hiatale a été enlevé et la fundoplicature antérieure a été refaite, ce qui a fait disparaître la dysphagie sévère. Chez un patient une fundoplicature de Nissen a été transformée en une fundoplicature antérieure à cause d’une dysphagie précoce post opératoire. Un patient qui avait eu une fundoplicature de Nissen a développé une collection sous phrénique le troisième jour post opératoire. Celle-ci a été drainée sous tomodensitométrie et un transit du grêle a montré une communication avec la lumière intestinale.

Après cinq ans de suivi, cent et un patients (51 totale, 50 antérieure) des cent trois patients éligibles étaient disponibles pour le suivi (quatre patients étaient décédés de cause non connue). Chaque patient était interrogé par une investigation en double aveugle et un questionnaire standardisé était complété. Le questionnaire était centré sur les symptômes et sur la satisfaction finale du malade concernant les résultats de la chirurgie.

Dans ce groupe, 85 % des patients n’avaient plus de brûlures rétrosternales. Une intervention chirurgicale ultérieure a été effectuée chez six patients (6 %) trois pour récidive de brûlures rétrosternales dans le groupe de fundoplicature antérieure et trois pour dysphagie symptomatique dans le groupe de fundoplicature totale. 23 % des patients avaient une dysphagie pour certains solides et 60 % des patients se plaignaient d’une distension abdominale de modérée à moyenne. De même que pour le groupe I, 90 % des patients affirmaient qu’étant donné leur résultat, ils se soumettraient de nouveau à une intervention en cas de nécessité.

DISCUSSION

Les indications de la chirurgie du reflux gastro-esophagien sont de deux ordres.

Le premier groupe d’indications est en rapport avec l’échec du traitement médical qui peut être défini par la persistance des symptômes de reflux malgré une dose adéquate de traitement anti-reflux. Dans la plupart des pays cela signifie une dose standard d’un inhibiteur de la pompe à protons pendant au moins trois mois. Mais dans certains pays qui imposent une restriction de la prescription des inhibiteurs de la pompe à protons, l’indication chirurgicale est posée chez des malades qui sont simplement traités par les anti-H2.

La seconde indication concerne des malades dont les symptômes sont parfaitement contrôlés par le traitement médical mais qui ne désirent pas continuer leur traitement à vie. Ce groupe de malades concerne généralement des malades plus jeunes qui devraient avoir droit à des dizaines d’années de traitement anti-acide pour soulager leurs symptômes. Dans ce groupe la réponse à la chirurgie est habituellement certaine si le malade a eu une bonne réponse au traitement médical.

En règle générale, tous ces malades qui subissent une intervention anti-reflux doivent avoir une manifestation objective du reflux soit une oesophagite érosive en endoscopie soit un reflux acide anormal démontré par une pH-métrie de 24 heures.

Les essais randomisés entre fundoplicature à ciel ouvert et laparoscopie ont montré que la chirurgie coelioscopique nécessitait une durée opératoire plus longue mais s’accompagnait d’une incidence réduite des complications post-opératoires, d’un séjour hospitalier plus court passant de sept à trois jours avec un retour à une parfaite condition physique entre six et vingt sept jours et de coûts hospitaliers réduits.

Neuf essais randomisés et contrôlés comparent la fundoplicature de Nissen laparoscopique avec son équivalent en chirurgie ouverte [5-14]. Mais ils ne décrivent que les résultats précoces avec un suivi s’étendant généralement jusqu’à douze mois seulement.

Dans l’essai de Chysos [11], la dysphagie post-opératoire n’était pas influencée par la voie d’abord mais la survenue d’aérophagie et de distension gastrique était moins fréquente après laparoscopie.

Malheureusement aucun des neuf essais publiés ne décrit l’évolution au-delà de douze mois de suivi. C’est l’intérêt de ce travail de rapporter le suivi des patients opérés par laparoscopie à l’Université d’Adélaïde, comprenant un groupe initial de cent soixante dix huit patients et un essai randomisé de cent sept patients, soit une série de deux cent quatre vingt cinq patients. Le suivi a pu être effectué de cinq à huit ans dans les deux groupes de patients.

L’évolution à long terme de la chirurgie anti-reflux par laparoscopie dans ces deux groupes de patients a mis en évidence une courbe de perfectionnement et rapporte notre expérience au-delà de la courbe de perfectionnement.

La différence majeure reflétant cette courbe d’apprentissage se manifeste par le taux de réinterventions dans les deux groupes de patients. Le taux a été de 15 % chez les patients du groupe I et 6 % chez les patients du groupe II. Ce pourcentage n’a décliné que lentement depuis cette période.

Au total 85 % des patients n’ont plus de brûlures rétrosternales à cinq ans et plus dans les deux groupes, tandis que la survenue d’une dysphagie symptomatique passe approximativement de 11 % à 3 % chez les patients ayant une fundoplicature totale (ce taux était de 0 chez les patients ayant une fundoplicature partielle).

BIBLIOGRAPHIE [1] TRUS T.L., LAYCOCK W.S., BRANUM G., WARING J.P., MAUREN S. HUNTER J.G. — Intermediate follow-up of laparoscopic antireflux surgery. Am. J. Surg., 1996, 171, 32-35.

[2] ANVARI M., ALLEN C. — Laparoscopic Nissen fundoplicature : two-year comprehensive follow-up of a technique of minimal para oesophageal dissection. Ann. Surg., 1998 , 227 , 25-32.

[3] LAFULLARDE T., WATSON D.I., JAMIESON G.G., MYERS J.C., GAME P.A., DEVITT P.G. — Laparoscopic Nissen fundoplicature : five year results and beyond . Arch. Surg., 2001, 136 , 180-4.

[4] JAMIESON G.G., WATSON D.I., BRITTEN-JONES R., MITCHELL P.C., ANVARI M. —Laparoscopic Nissen fundoplication : Ann. Surg., 1994, 220, 137-45 [5] LUDEMANN R, WATSON DI, JAMIESON GG, GAME PA, DEVITT PG. — Five-year follow-up of a randomized clinical trial of laparoscopic total versus anterior 180 degrees fundoplication. Br.

Surg., 2005 Feb , 92(2), 240-3.

[6] LAINE S., RANTALA A., GULLICHSE R.., OVASKA J. — Laparoscopic vs. conventional Nissen fundoplication. A prospective randomized study. Surg. Endo., 1997, 11, 441-444 [7] WATSON D.I., GOURLAY H., GLOBE J., REED M.W.R., JOHNSON A.G., STODDARD C.J. — Prospective randomised trial of laparoscopic versus open Nissen fundoplication. Gut 1994 , 35 (supplement 2) S15 (Abstract ) [8] FRANZEN T., ANDERBERG B., TIBBLING L., JOHANSSON K.E. — A report from a randomized study of open and laparoscopic 360° fundoplication. Surg. Endosc ., 1996 , 10, 582 (abstract) [9] PERTILLA J., SALO M., OVASKA J. and all — Immune response after la paroscopic and conventional Nissen fundoplication . Eur. J. Surg., 1999 , 165, 21-28 [10] HEIKKINEN T-J., HAUKIPURO K., KOIVUGANGAS P. and all. — Comparison of cost between laparoscopic and open Nissen fundoplication : a prospective randomized study with a 3 months follow up. J. Am. Coll. Surg., 1999 , 1800, 368-376 [11] CHRYSOS E., TSIAOUSSIS J., ATHANASAKI E., ZORAS O., VASSILAKIS J.S., XYNOS E. — Laparoscopic vs. open approach for Nissen fundoplication . Surg. Endosc ., 2002 , 16, 1679-1684 [12] ACKROYD R., WATSON D.I., MAJEED A.W., TROY G., TREACY P.J., STODDARD C.J. — Prospective randomised trial of laparoscopic versus open Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br. J. Surg., 2994 (in press ) [13] BAIS J.E, BARTELSMAN J.F.W.M., BONJER H.J. and all. — Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastro-esophageal reflux disease : randomised clinical trial. Lancet, 2000, 355, 170-174 [14] LUOSTARINEN M., VURTANEN J., KOSKINEN M., MATIKAINEN M., ISOLAURI J. — Dysphagia and oesophageal clearance after laparoscopic versus open Nissen fundoplication. A randomized, prospective trial. Scandinavia Journal of Gastroenterology, 2001 , 36, 565-571 [15] NILSSON G., LARSSON S., JOHNSSON F. — Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication : blind evaluation of recovery and discharge period. Br. J. Surg., 2000, 87, 873-878

DISCUSSION

M. Yves CHAPUIS

Vous montrez que la correction d’un reflux gastro-oesophagien, par voie videoendoscopique, s’améliore avec l’acquisition de l’expérience, au prix d’un nombre élevé de patients et que les résultats à distance sont bons, en vous appuyant sur un recul prolongé. Ne trouvez-vous pas que le pourcentage de ré-interventions précoces, respectivement de 15 % et de 6 %, en particulier pour dysphagie est plus élevé que celui observé après laparotomie traditionnelle ?

Il était communément admis après l’introduction de la laparoscopie dans le traitement des reflux gastro-oesophagiens que l’incidence de la dysphagie, particulièrement dans les premiers temps suivant l’intervention, était plus élevée qu’après la laparotomie traditionnelle. Je partageais cette opinion. Cependant plusieurs études randomisées comparant laparoscopie et laparotomie n’ont pas confirmé cette opinion et, de plus, quand on examine des séries anciennes de laparotomies ayant bénéficié d’un suivi attentif, l’incidence de la dysphagie est trouvée semblable à celle observée maintenant après laparoscopie.

M. Philippe BOUTELIER

Chez les 15 % de patients ayant présenté des permanences ou des récidives de reflux, avez-vous des arguments pour penser que ces échecs sont survenus chez des patients présentant une augmentation importante de la largeur de la fonction gastro-oesophagienne que ne corrigent par les fundoplicatures totales ou partielles ?

Nous n’avons pas particulièrement contrôlé la largeur du hiatus chez nos malades.

Cependant, après intervention, le hiatus s’est rétréci chez tous les malades ayant participé aux essais randomisés. Aussi, nous ne croyons pas qu’il s’agisse d’un facteur causal de récidive.

M. Daniel COUTURIER

Puisque vous avez indiqué que le nombre d’interventions pour reflux a été multiplié par trois depuis l’avènement de la coeliochirurgie, pouvez-vous nous indiquer quels sont les principaux facteurs qui justifient l’indication opératoire plutôt que le recours au traitement médical dont l’efficacité est presque toujours satisfaisante ? Quelle est votre attitude en cas de dysphagie résiduelle invalidante ?

En fait, nos indications thérapeutiques n’ont pas changé avec le temps, c’est-à-dire, que nous les réservons généralement aux malades qui ne répondent pas au traitement médical ou ne peuvent pas le tolérer. Néanmoins, votre question est très pertinente parce que les inhibiteurs de la pompe à protons constituent un traitement beaucoup plus efficace des brûlures d’estomac que les traitements antérieurs. Aussi, en quelque sorte, je suis un peu surpris par l’augmentation du nombre de patients adressés au chirurgien pour traitement de leur reflux. En premier, je voudrais insister sur le fait que plus de 80 % de nos malades
sont envoyés par des gastroentérologues, donc après traitement médicamenteux complet.

Nos indications en faveur de la chirurgie concernent souvent des malades chez lesquels le volume du reflux pose problème (régurgitations) et, bien entendu, tous ceux qui n’ont pas répondu de façon satisfaisante aux inhibiteurs de la pompe à protons. Je pense qu’il existe aussi un nombre croissant de malades qui ne souhaitent pas devoir suivre un traitement médical par ces inhibiteurs pour le restant de leur vie. Il y a là un élément d’anxiété parce que ces malades, peut être de façon pas tout à fait déraisonnable, sont inquiets des effets secondaires d’un traitement médical prolongé. Je m’empresse de dire qu’il n’existe aucune preuve actuellement pouvant faire craindre un tel risque. Je voudrais aussi faire remarquer que les malades ayant des problèmes de dysphagie résiduelle peuvent être satisfaits de l’intervention puisque leurs brûlures d’estomac ont disparu et que la dysphagie ne s’observe que si la nourriture est insuffisamment mastiquée. Il y a très peu de malades que leur dysphagie préoccupe plus que leur reflux antérieurement. Ce sont ceux là qui, presque toujours, réclament la chirurgie.

M. François DUBOIS

Les bons résultats rapportés après fundoplicature antérieure ne correspondent pas à l’expé- rience de nombreux chirurgiens qui ont abandonné cette technique, sauf peut-être après myotonie de Heller.

Je ne suis pas sûr de la raison. Peut être aujourd’hui ne voyons nous pas, comme dans le passé, les conséquences les plus graves de l’oesophagite et, ainsi, ne sentons nous pas la nécessité de rechercher une efficacité maximum avec la fundoplicature totale. Aussi, évidemment, si le résultat est bon après myotomie, il est difficile de comprendre pourquoi il ne le serait pas sans myotomie.

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 6, 1519-1527, séance du 4 octobre 2005