Communication scientifique
Séance du 3 octobre 2006

L’enseignement de la santé publique en France : objectifs et perspectives

MOTS-CLÉS : santé publique/enseignement.
Public Health Education in France : challenges and future perspectives
KEY-WORDS : public health, education.

Jean-Louis Salomez, Gérard Dubois

Résumé

La santé publique se distingue des autres champs d’enseignement en santé par l’étendue de son champ et la diversité de ses publics. Les formations universitaires sont assurées actuellement en France par plus de trois cents enseignants chercheurs titulaires en lien direct avec une activité de recherche significative et une insertion professionnelle dans les hôpitaux et les structures extra-hospitalières de santé publique. Les cadres de la fonction publique sont par contre formés par l’Ecole Nationale de la Santé Publique. Les principaux problè- mes des formations universitaires tiennent dans leur dispersion et leur multiplication sur le territoire national. La création de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique offre l’opportunité d’une rationalisation et d’une mise en réseau de l’offre de formation mais soulève la place dévolue à l’Université dans le champ des formations dans ce champ.

Summary

Public health differs from other fields of health education by its vast scope and by the diversity of its target populations. University training in public health is currently ensured in France by more than 300 permanent lecturers with significant research activity. Graduates find employment in hospitals and other public institutions. Public-sector managerial staff are educated by the National School of Public health. Currently, university training is poorly organized and coordinated in France. The creation of the Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique provides an opportunity to reorganize the training infrastructure and calls for a reassessment of the place of universities in public health education.

LA SANTÉ PUBLIQUE : UN CHAMP D’ENSEIGNEMENT PARTICULIER

Par rapport à d’autres disciplines universitaires notamment médicales, la santé publique se caractérise par l’étendue de son domaine. Le terme même de santé publique est ambigu puisqu’il est utilisé pour qualifier à la fois une discipline hospitalo-universitaire dépendant donc des facultés de médecine et un champ très vaste souvent défini comme « l’effort organisé par la société pour protéger, promouvoir et restaurer la santé des populations » [1].

La santé publique s’intéresse donc aussi bien à l’analyse de l’état et aux déterminants de santé des populations qu’aux méthodes et politiques d’intervention au sein de la collectivité.

Dans le cadre de l’enseignement, les thèmes à couvrir sont donc très variés et font appel à des connaissances, modèles théoriques et méthodes issus de très nombreuses disciplines : épidémiologie, biostatistiques, économie de la santé, gestion, géographie, sciences de l’environnement, sciences humaines et sociales, droit, sciences politiques, sciences de l’information etc. Cette variété va se retrouver dans les parcours, dans les compétences des enseignants de la discipline et dans les cursus de formation qui sont proposés.

L’ORGANISATION ACTUELLE DE L’ENSEIGNEMENT EN SANTÉ PUBLIQUE EN FRANCE

Il s’articule principalement autour de deux pôles : un pôle universitaire et l’Ecole nationale de la santé publique de Rennes (ENSP) Sur le plan universitaire et au sens strictement disciplinaire, la santé publique est enseignée en France par un corps de plus de trois cents hospitalo-universitaires titulaires, professeurs et maîtres de conférence, regroupés dans quatre sous-sections du Conseil National des Universités : épidémiologie, économie de la santé et pré- vention — médecine et santé au travail — médecine légale et droit de la santé — biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication. Ces enseignants rattachés aux facultés de médecine sont répartis dans plus de vingt-cinq sites de formations.

Cet enseignement universitaire a trois caractéristiques :

Il se fait en direction de publics très variés :

— d’une part les publics traditionnels des facultés de médecine, notamment dans le cadre des études médicales : formation initiale et continue des étudiants et des médecins, formations des spécialistes par le diplôme d’étude spécialisé en santé publique, — mais également et de plus en plus vers d’autres types de publics : paramédicaux, gestionnaires d’établissements, ingénieurs, cadres de l’administration de la santé et des institutions sanitaires et sociales, chefs de projets dans le monde associatif,
éducateurs en santé, personnels des agences sanitaires etc. Ceci explique le développement important dans cette discipline des diplômes d’universités, des licences et maîtrises, des très nombreux DESS et DEA remplacés actuellement par des masters.

Il associe souvent des enseignants d’autres disciplines non médicales, soit en les intégrant dans nos équipes (universitaires « monappartenants »), soit par des partenariats dans le cadre de politiques de sites ou des cohabilitations avec d’autres composantes de l’université.

Il s’appuie sur la pratique et la recherche.

— La plupart des enseignants, comme leurs collègues des facultés de médecine exercent une activité hospitalière, en information médicale, évaluation et gestion des risques, aide à la recherche clinique ou évaluation de la qualité. Mais la santé publique plus que tout autre discipline s’exerce également de façon importante à l’extérieur du monde hospitalier. Ainsi de nombreux collègues doublent ou parfois même remplacent cette activité hospitalière par des fonctions au sein des institutions, ministères, agences, sanitaires, organismes de protection sociale ou des organismes régionaux, observatoires régionaux de santé (orsc), conférences régionales de santé, comité régionaux d’éducation pour la santé (crés), services déconcentrés de l’Etat, etc.

— Comme de nombreux hospitalo-universitaires les enseignants de santé publique dirigent ou participent à des unités de recherche labellisées. En cinq ans plus de 6 000 articles scientifiques différents répertoriés sur Medline ont été publiés par les deux cent dix enseignants titulaires des première et quatrième sous-sections du CNU de Santé Publique. Il existe également une activité de recherche et de publication significative hors des champs classiques de la recherche bio-médicale qui est mal mise en valeur par les banques de données bibliographiques habituelles dans des champs comme l’économie, les sciences de l’information, les sciences humaines et sociales.

En dehors du monde hospitalo-universitaire et des facultés de médecine d’autres composantes de l’université ont développé des offres pédagogiques entrant dans le champ de la santé publique : en économie, sciences humaines et sociales, sciences de l’éducation, droit par exemple.

L’enseignement non universitaire de la santé publique a été principalement développé au sein de l’Ecole nationale de la santé publique (Ensp) qui a le quasi monopole de la formation des cadres de santé du service public : directeurs d’hôpitaux, médecins inspecteurs de santé publique, inspecteurs des affaires sanitaires et sociales, ingénieurs sanitaires, pharmaciens inspecteurs etc. L’Ensp a aussi développé une offre importante de formation continue en santé publique.

D’autres structures ont développé des formations en santé publique comme le Conservatoire National des Arts et Métiers ou l’Institut des Sciences Politiques de Paris.

LES ENJEUX ACTUELS

Le principal enjeu de l’enseignement de la santé publique en France est d’assurer une offre multidisciplinaire, structurée et cohérente en direction de publics variés et répondant aux besoins croissants de notre pays.

Sur le plan universitaire — la dispersion de l’offre et la taille souvent modeste des équipes rend souvent difficile la mobilisation de l’ensemble des compétences pour assurer une offre locale complète de formation.

— L’absence de cadre structuré rend parfois problématiques les coopérations entre disciplines surtout si elles sont reparties dans des composantes ou des universités différentes.

— Les formations en santé publique sont souvent mal identifiées car noyées dans des intitulés de formation plus vastes comme les sciences de la vie, les masters « santé » ou biologie et santé, alors qu’au niveau international l’offre est souvent structurée autour de « masters of Public Health » clairement identifiés et reconnus.

— Enfin l’université française n’a pas acquis au fil de l’histoire, contrairement à de nombreux pays, un réelle légitimité à former les cadres de l’administration de la santé.

Pour l’Ensp — Le caractère non diplômant des formations ne lui permet pas de s’inscrire dans une reconnaissance nationale et internationale des diplômes.

— La coupure avec le monde universitaire ne lui permet pas de développer un enseignement et une recherche de très haut niveau.

Pour l’ensemble des formations — Nous n’avons pas en France actuellement de véritables écoles de santé publique telles qu’elles existent dans de nombreux pays industrialisés comme l’Angleterre ou les Etats-Unis, réunissant à la fois les fonctions d’école de service public, d’enseignement supérieur et de recherche. Cette absence est préjudiciable à notre lisibilité nationale et internationale et ne permet pas d’élaborer de politique nationale structurée de formation face aux besoins exponentiels LES PERSPECTIVES

La création par la loi en 2004 [2] d’une Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) a permis d’initier une réflexion en profondeur sur les réformes à apporter à l’enseignement de la santé publique en France. Cette EHESP n’est pas cependant
la seule mesure qui peut faire évoluer notre dispositif. La rationalisation de l’offre de formation et la création de regroupements ou de réseaux nous paraissent tout aussi indispensables.

— La rationalisation de l’offre de formation Depuis la mise en œuvre de la réforme LMD, l’offre de formation s’est multipliée allant jusqu’à plus de cent vingts parcours de masters dans le champ de la santé publique. Cette pléthore est préjudiciable à la qualité et ne se justifie pas par les effectifs d’étudiants. Il nous semble nécessaire de poursuivre une réduction du nombre de masters en privilégiant les politiques de site et en incitant aux cohabilitations. A l’image de ce qui se fait dans les grandes écoles de santé publique internationales l’offre devrait se concentrer autour d’un nombre restreint de masters de santé publique déclinant les principaux champs d’enseignement en spécialités et en options. Cette politique de site et de réseaux, actuellement prônée par le ministère de l’enseignement supérieur devrait être mieux prise en compte par les instances des universités même si parfois elle paraît entrer en conflit avec l’autonomie de chaque établissement.

Cette rationalisation passe également par l’élaboration de référentiels de formation dans les principaux axes de la santé publique, incluant l’adossement à la pratique et à la recherche, conduisant à une véritable démarche d’accréditation telle qu’elle existe dans de nombreux pays. Elle ne remplacerait pas mais complèterait les missions d’habilitation du ministère de l’enseignement supérieur — Les regroupements fonctionnels des équipes et des formations La taille de la France justifierait au maximum une dizaine de pôles de formation en santé publique, regroupements fonctionnels sur une base multidisciplinaire d’équipes travaillant en réseau. Des expériences ont été menées ou sont en cours : création d’un UFR de santé publique à Bordeaux, d’un réseau dans les cinq villes de l’inter-région Est autour de l’école de Nancy, à Paris Sud avec un Groupement d’Intérêt Scientifique ou à Paris VI autour d’une école doctorale. Depuis l’été 2005 les universitaires de santé publique mettent en place, sur des bases géographiques, des Pôles Interuniversitaires Multirégionaux de Santé Publique. Ces « PIMPS », au nombre de cinq actuellement, ont pour objet d’harmoniser l’offre pédagogique et de développer les partenariats d’enseignement et de recherche sur des bases inter régionales, tout en restant compatibles avec le développement de réseaux thématiques nationaux. La mise en place des Pôles de Recherche et d’Enseignement Supérieur pourrait permettre d’offrir un cadre juridique à ces regroupements — L’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) Quatre missions lui ont été confiées par la loi : assurer la formation des personnes jusqu’alors formés par l’ENSP, assurer un enseignement supérieur en matière de santé publique en s’appuyant sur réseau national favorisant la mise en commun des ressources et des activités des différents organismes publics et privés compétents,
contribuer aux activités de recherche en santé publique et développer des relations internationales.

Le projet est ambitieux car il s’agit d’une des premières tentatives en France de rapprochement d’une école de service public et de l’université.

Deux rapports ont été consacrés à sa création, l’un conjoint de l’IGAS [3] et de l’Inspection Générale de l’Education Nationale publié en 2004, l’autre en juin 2006 faisant état des travaux de la mission de préfiguration sur l’EHESP conduite par Jacques Hardy [4], ex directeur de l’ENSP.

L’ensemble des parties prenantes s’accordent sur un point : l’EHESP doit être un lieu d’enseignement supérieur et de recherche permettant la confrontation et l’échange des idées et des savoirs autour d’une approche multidisciplinaire de la santé publique.

Deux points font surtout débat actuellement : la place des filières professionnelles et les modalités de coopération entre l’EHESP et l’université.

Pour les filières professionnelles sur lesquelles nous nous attarderons peu ici, les positions des organismes représentant les anciens élèves sont contradictoires. Certains prônent le maintien à l’identique de ces filières y compris dans leurs modes de recrutement faisant également fonction d’entrée dans la fonction publique. L’obtention d’une reconnaissance universitaire de leurs diplômes ne leur semblent pas prioritaire et certains craignent « l’universitarisation » de leurs formations. Cette sanctuarisation des filières passerait par la création d’instituts autonomes au sein de l’EHESP. D’autres professionnels par contre sont beaucoup plus ouverts à une approche plus universitaire. Le débat sur ces filières sera centré sur la place et le statut qu’elles occuperont dans l’EHESP, instituts ou départements, et sur le mode de régulation et de gouvernance par les donneurs d’ordre et les anciens élèves.

Pour les liens avec l’université deux conceptions prééminent : l’une, soutenue par le rapporteur de la mission de préfiguration, qui bâtirait initialement l’EHESP sur un partenariat avec quelques équipes universitaires apportant la caution de leur renommée. Dans cette conception était également prévu que l’EHESP soit habilitée dès la rentrée universitaire 2006 à délivrer trois masters en cohabilitation avec des universités. Le partenariat avec d’autres équipes universitaires se bâtirait par la suite au fil des ans.

Une autre conception du partenariat entre l’EHESP et l’Université séduit actuellement beaucoup plus les enseignants de la discipline. Elle consiste à appuyer d’emblée le nouvel établissement sur un réseau national incluant l’ensemble des équipes volontaires non pas de façon automatique mais en s’appuyant sur un mécanisme d’accréditation et d’évaluation par les pairs. Cette conception rejoint les attendus de la loi de santé publique de 2004 et notamment de permettre aux différentes institutions impliquées de mettre en commun leurs ressources pédagogiques. Cette approche était déjà celle qui était prônée dans le rapport de l’IGAS.

Nous pensons en effet qu’écarter d’emblée plus de 90 % des enseignants titulaires
n’est pas propice au développement harmonieux de l’EHESP et est de nature à écarter, à terme les facultés de médecine de l’enseignement de la santé publique. Ce réseau national pourrait s’appuyer d’une part sur les pôles déjà structurés, l’ISPED de Bordeaux, l’école doctorale de Paris VI, le GIS de Paris Sud, le réseau du Grand Est centré par Nancy et sur les pôles interuniversitaires multirégionaux en santé publique (PIMSP) en cours de construction. Par ailleurs l’offre nationale de formation est déjà pléthorique. Avant de proposer de nouvelles formations il nous paraît plus efficient de travailler à une mise en réseau de ces formations et sur les critères de labellisation EHESP des masters. Rien ne s’oppose au fait qu’un nombre restreint de ces formations obtienne ce label sur les bases d’une accréditation scientifique et pédagogique plus que sur des choix d’opportunité. Cette conception imposerait que les instances de l’EHESP incluent de façon significative les universitaires de santé publique, ce qui ne semble pas être prévu dans le décret d’application en cours de publication. In fine, l’enjeu nous paraît dépasser le cadre de jeux d’acteurs entre disciplines et institutions. Allons-nous, une fois de plus, recréer le schéma classique et mainte fois dénoncé en France de créations d’écoles en concurrence avec l’université, à rebours du mouvement observé actuellement dans la plupart des pays industrialisés ? Ou aurons-nous l’intelligence, dans un contexte de ressources rares, de nous appuyer sur l’existant et sur des équipes qui œuvrent depuis des décennies à rattraper le retard que nous avions dans l’enseignement de la santé publique ? La plupart des enseignants de santé publique seraient prêts dans cette situation à relever ce nouveau défi et à s’impliquer de façon très significative dans cette nouvelle école de santé publique pour peu que l’opportunité leur en soit fournie.

BIBLIOGRAPHIE [1] The Future of Public Health. Report of the Commitee for the study of the Future of Public Health, 1988, Washington DC. National Academy Press.

[2] Loi 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Journal officiel , 11 août 2004.

[3] DUFOURCQ E., PAUL S., CAFFIN-RAVIER M., GARNIER M. — Rapport relatif à la création de l’Ecole des hautes études en Santé Publique. no 2004-65 [4] JACQUES HARDY — Fonder l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, 2006, Juin, site du ministère de la santé.

DISCUSSION

M. Pierre PENE

L’école de santé publique de Rennes a formé des professionnels de qualité qui ont tous trouvé des débouchés dans la fonction publique hospitalière ou les directions de la santé, car c’était
un des objectifs majeurs de cette école. La nouvelle école des hautes études en santé publique (EHESP) vient de faire appel au réseau des professeurs de santé publique pour établir des liens étroits avec elle. Pourriez-vous nous préciser quels sont les débouchés actuels des formations en santé publique de nos facultés de médecine ? Ces formations pourraient-elles établir des complémentarités d’actions entre l’école des hautes études en santé publique et l’université ?

Il faut considérer deux situations : celle des médecins spécialistes en santé publique et celle des étudiants souvent non médecins que nous formons à certains métiers de la santé publique. Les médecins spécialistes sont formés comme toute spécialité médicale par la voie du diplôme d’études spécialisées (internat de santé publique). Les flux sont faibles, environ soixante dix par an. Ils n’ont aucun problème de débouchés et pour chaque interne nous recevons plusieurs offres d’emploi. Ces emplois s’exercent principalement en sein du monde hospitalier (départements d’information médicale, surveillance épidé- miologique, aide à la recherche clinique, démarches qualité, etc.), dans les organismes de recherche comme l’Inserm, dans les agences sanitaires, dans les services de l’Etat et dans des structures de droit privé, cabinets de consultant ou entreprise du secteur santé. Pour les autres étudiants que nous formons, les principaux débouchés sont souvent des fonctions de cadres ou de chefs de projets pour l’organisation et la mise en œuvre des programmes de santé publique. Nous avons enfin un flux important d’étudiants qui viennent, par le biais de formations continues, acquérir une formation complémentaire en santé publique.

M. Jacques-Louis BINET

Pour améliorer les relations entre les administrateurs et les médecins, ne faudrait-il pas dès leur formation, enseigner aux administrateurs des éléments de médecine ? Vous avez cité un département d’architecture. Qu’a-t-il comporté ? Vous savez que les plus grands architectes français se sont impliqués dans l’architecture hospitalière.

Sans aller jusqu’à enseigner des éléments de médecine au sens clinique du terme il me paraît en effet important que les différents acteurs du monde de la santé acquièrent des éléments de la culture des différents métiers qui y sont exercés. L’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique peut favoriser cette interpénétration en rapprochant la logique d’école de service public et l’Université notamment médicale. L’architecture et l’urbanisme, comme tout domaine concernant notre société, peuvent avoir une influence sur la santé non seulement à travers l’élaboration des établissements de santé mais plus largement comme éléments du cadre de vie. Des éléments concernant l’habitat sont déjà enseignés à l’Ecole Nationale de la Santé Publique dans les filières de formation des ingénieurs sanitaires. Certains pays vont plus loin actuellement en soumettant tout grand projet architectural ou d’urbanisme à une expertise préalable pour en évaluer l’impact sur la santé. Plus largement la santé publique fait reposer ses interventions et ses modèles de pensée sur la définition de la santé de l’OMS, le bien physique, mental et social. De ce fait elle se doit d’intégrer ou d’associer l’ensemble des acteurs qui interviennent au sein de notre société.


* Professeur de santé publique, président du Collège Universitaire des Enseignants de Santé Publique. Service d’épidémiologie régional, hôpital Calmette, CHU de Lille, 59037 Lille Cedex. ** Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine Tirés à part : Jean-Luc Salomez, même adresse.

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 7, 1375-1382, séance du 3 octobre 2006