L’Ecole nationale de la santé publique a été créée par la loi du 28 juillet 1960 qui pré- cise :

Article 1er — c’est un établissement public national doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière.

Article 2 — Sa mission sera d’enseigner les disciplines de santé publique et d’administration sanitaire et sociale nécessaires à la formation et au perfectionnement des personnels qui concourent à la protection sanitaire de la population et l’action sociale ainsi qu’aux médecins spécialistes désireux d’approfondir leurs connaissances en ces matières.

Elle aura une double vocation : nationale et internationale.

A noter que son appellation indique bien son rattachement exclusif au Ministère de la Santé.

La création d’une école de santé publique était une étape importante du concept de santé publique qui, apparu à la fin du XIXe siècle, s’est répandu dans le monde et en particulier en France avec Villermé, Louis et plus près de nous, Parisot.

Pierre René Villermé est né le 10 mai 1782 à Paris. Les guerres napoléoniennes seront pour lui un rude apprentissage et orienteront ses activités vers les problèmes sociaux.

Il développera en particulier les sciences naissantes que sont la statistique et l’économie.

Dès 1824, il étudiait la mortalité des enfants dans les différents quartiers de Paris.

En 1855, son rapport sur l’état physique et mental des ouvriers employés dans les manufactures de coton, laine et soie ouvre la voie à la médecine sociale.

Il pousse un cri d’alarme sur la durée de travail des enfants : quinze heures, sept jours sur sept dans des ateliers dont treize heures de travail effectif infligées à des enfants de sept ans ce qui amène la loi de 1841 sur le travail des enfants. C’est grâce aussi à son influence que sont créées en 1864 les Annales d’Hygiène et de Médecine Légale et en 1897, un diplôme universitaire d’hygiène destiné aux médecins, pharmaciens, vétérinaires, ingénieurs et architectes. Il devient membre de l’Académie de Médecine en 1823.

Pierre Alexandre Charles Louis, autre académicien (1826 ), est né le 14 avril 1787.

Ses premiers travaux sont anatomo-pathologiques et portent essentiellement sur la phtisie.

Très tôt, il s’insurge du peu de précision qu’on rencontre trop souvent dans le langage de la médecine. Il a le désir d’y mettre plus d’exactitude et avec un petit groupe, créé la « société médicale d’observation ».

Il vise également à remplacer une méthode de recherche vague et incomplète par une méthode plus exacte et plus précise et ce sera la méthode de recherche « numérique » : « méthode qui consiste à tenir peu compte des assertions sans preuves, à se défier de l’hypothèse et à ne considérer comme vrai que ce qui découle rigoureusement et en nombre suffisant de faits, bien observés et soigneusement analysés ;

méthode ardue mais sûre qui peut seule donner à la médecine l’exactitude qu’elle comporte et la faire avancer incessamment dans la voie du progrès ». (M. Barth).

De nombreux élèves français et étrangers bénéficient de son enseignement, en particulier :

— en Angleterre : William Farr qui en 1837 organisera l’enregistrement des causes de décès en Angleterre.

— aux USA : E. Bartlett, Schattuck qui en 1849 créent « l’American Statistical Association », Smith et Harris qui en 1872 créent « l’American Public Health Association ».

Parmi ces précurseurs et plus proche de nous, il faut citer Jacques Parisot de Nancy qui participe au mouvement de médecine sociale avec Léon Bernard, Léon Bourgeois, Edouard Rist. Dès 1920, il créé l’Office Public d’Hygiène Sociale de Meurthe et Moselle dont l’activité couvrait des domaines les plus divers : maladies contagieuses, goutte de lait, orientation professionnelle, problèmes des travailleurs immigrés, assainissement, …

Jacques Parisot participa à la création de la section hygiène de la Société des Nations dont il deviendra président (1934).

En 1937, il organise la conférence internationale des instituts et écoles d’hygiène.

Pendant la deuxième guerre mondiale, les organismes de résistance formèrent le projet d’une école de santé publique française. Ce projet se concrétisa par l’ordonnance du 19 octobre 1945 créant un Institut National d’Hygiène comportant un département d’enseignement « destiné à compléter la formation scientifique et à assurer le perfectionnement en santé publique des médecins, pharmaciens et techniciens sanitaires ».

La loi du 5 février 1960 transformait l’Institut National d’Hygiène en, d’une part, l’INSERM (Institut National de Santé et de Recherche Médicale), d’autre part, l’Ecole Nationale de la Santé Publique.

Cette création venait combler le retard pris en France car de nombreuses écoles de santé publique étaient déjà créées dans différents pays dès la fin du XIXe siècle : à Munich en 1882, Leeds 1884, Ann Harbour 1889, Bristol 1891, Lisbonne 1902, Glasgow 1903, Londres 1905, Saint Pétersbourg 1906, Liège 1908, Dunedin (Nouvelle Zélande) 1913, Bombay 1915, Berkeley 1915, Yale 1918, John Hopkins 1919 et Harvard 1926.

Par décret du 13 avril 1962, l’école française s’implantait à Rennes. Le conseil d’administration était présidé par le Docteur Le Gorgeu, puis à son décès par le Professeur Robert Debré, déjà président du Comité des Etudes.

Je fus le premier directeur de l’Ecole.

J’avais sollicité et obtenu d’être nommé directeur de cette nouvelle école car mes activités à l’étranger (Afghanistan, Afrique) et ma participation à plusieurs séminaires internationaux organisés par l’OMS m’avaient fortement convaincu de la nécessité d’une Ecole de santé publique en France. J’avais peut-être un peu sous-
estimé les difficultés qui m’attendaient. En premier, le refus brutal de collaboration du Directeur général de la santé hostile à l’implantation à Rennes. Heureusement, d’autres m’apportèrent leur appui et en particulier, l’inspecteur général Louis Peyssard, dont la collaboration loyale me fut très précieuse et Henri Freville, Maire de Rennes.

Autre exemple, Monsieur Marcellin, Ministre de la Santé, ne s’intéressa guère à l’Ecole, si ce n’est pour faire bénéficier l’hôpital de Vannes d’une partie des crédits destinés à l’Ecole. C’est ainsi que disparut l’un des deux bâtiments de laboratoires prévus. Malgré des démarches répétées, il ne m’a pas été possible de rencontrer le Ministre en trois ans.

Qu’entend-on par santé publique ?

La définition de la santé publique donnée par Winslow en 1925 nous parut trop restrictive. A l’époque, il était nécessaire de mettre l’accent sur la médecine préventive, collective, en l’opposant à l’action individuelle curative ; l’absence de mention des contraintes économiques donnait un caractère un peu utopique à cette définition. Ceci nous a conduit à proposer la définition suivante : « La santé publique (science de la santé) vise à prévenir les maladies, soigner les malades, rééduquer les infirmes, limiter les handicaps ainsi qu’à promouvoir la santé par des mesures sanitaires et sociales publiques ou privées, collectives ou individuelles. Ces mesures doivent être intégrées dans le plan de développement général du pays, s’appliquer à la totalité de la population et impliquer une participation active de cette population ». La santé de la population ne saurait être le seul apanage de fonctionnaires de santé publique.

Les débuts de l’école

En premier, il s’agissait de recruter des collaborateurs expérimentés. Ce fut le cas pour Yves Biraud qui quittait l’OMS pour nous apporter son expérience internationale, de Colette Même qui nous apportait la caution du Conseil d’Etat, de Louis et Geneviève Massé tout frais diplômés de Harvard, de Roger Pruvost de l’administration centrale, de Henri Dupin et Lily Henriette Aubry ayant l’expérience des pays sous-équipés de même que Philippe Hardy, architecte, de Marcel Juillan et Jacques Maurin de l’Institut Pasteur pour les laboratoires.

A ce groupe d’enseignants il convient d’ajouter Messieurs Lefevre pour l’administration, Briand pour la bibliothèque et Le Gall pour la gestion de l’hébergement et nos secrétaires : Madame Gardes et Madame Juillan.

Je ne saurais assez exprimer ma reconnaissance à ce groupe d’enseignants et d’administrateurs qui participèrent à cette création avec enthousiasme et courage.

Locaux

En 1962, nous disposions à Paris de deux bureaux dans un hôtel des Maréchaux, 1, rue de Tilsit occupé également par différents services du Ministère de la Santé. Le grand bureau avec lambris dorés et hauts plafonds ornés d’anges et de nuages sur fond bleu fut assez vite récupéré par le Docteur Aujoulat. L’autre, beaucoup plus modeste, était occupé par notre dévouée secrétaire, Madame Gardes. Ce fut pendant plusieurs mois notre antenne parisienne. A l’époque, toutes les décisions étaient encore prises à Paris et notre agent comptable a pu calculer qu’en une année, j’avais ainsi passé quatre vingt-douze jours à Paris ! A Rennes, l’école s’était vue attribuer provisoirement des locaux au Rectorat (bibliothèque provisoire, quelques bureaux et salles de cours) et à la Faculté de Médecine (laboratoires).

Sur le terrain de Villejean où devait s’implanter l’école, fut construite en quatre mois, la résidence Marbeuf, permettant d’accueillir cent vingts personnes. Ce bâtiment fut étrenné en octobre 1962 par les Pharmaciens Inspecteurs qui avaient l’habitude de se réunir tous les ans à Paris. Puis suivirent deux bâtiments préfabriqués abritant l’administration et les locaux d’enseignement.

Cette dispersion ne facilitait pas l’organisation de l’enseignement et la situation s’aggrava lorsqu’une directive du ministère nous imposa d’organiser des cours à Saint-Malo pour profiter des hôtels non occupés en hiver et pallier ainsi à la pénurie de logements à Rennes. Dans une certaine mesure, ces difficultés nous permirent d’établir rapidement les plans des bâtiments définitifs. Il me fut conseillé de présenter notre projet au Directeur du budget qui nous consacra une matinée entière à l’issue de laquelle il me laissa entrevoir que la réalisation en serait difficile.

Enseignement

La structure par département fut retenue. Par département, on entendait une unité pédagogique chargée de développer un enseignement important pour l’école. Chaque département devait intervenir dans la formation de sections d’élèves (on dirait aujourd’hui d’une filière d’enseignement).

Formés dans le même moule, l’école, par les mêmes professeurs, se côtoyant journellement, participant à des travaux pluridisciplinaires, ces différents personnels devaient par la suite être animés du même état d’esprit et travailler en parfaite collaboration.

Des réunions périodiques entre enseignants et même entre enseignants et élèves permirent, peu à peu, de préciser les objectifs de chaque enseignement, de base et de formation continue.

C’est ainsi que sept départements furent créés :

— Statistiques et épidémiologie : Yves Birault, Louis et Geneviève Massé, — Administration hospitalière : Roger Pruvost, Louis Peyssard, Yves Samson,
— Architecture — urbanisme et génie sanitaire : Philippe Hardy — Affaires sociales : Jean-Louis Besnard, Jeanne Besnard — Planification et économie de la santé : Jacqueline Guirriec, Jean Ruff, — Education sanitaire : Lily Henriette Aubry — Nutrition : Henri Dupin.

A cela, il faut ajouter pour les laboratoires : Marcel Juillan, Gérard Neveu.

Une des difficultés les plus sérieuses rencontrée fut la demande du ministère des finances de supprimer le département statistiques, jugeant que cet enseignement pouvait être fait par d’autres institutions, en particulier, l’INSEE. Ce point fut l’objet d’une âpre discussion lors de la première réunion du Conseil d’Administration mais cet enseignement de base d’une école de santé publique fut finalement maintenu à l’école.

Je voudrais insister sur la difficulté de l’enseignement de la planification et de l’économie de la santé.

La médecine moderne étant devenue de plus en plus coûteuse, les choix sont apparus inéluctables et peu à peu s’est imposée la nécessité d’étudier, pour un meilleur service rendu, les conditions optimales de répartition des ressources. Parler de prix de la vie humaine, de rentabilité des actions, obliger à des choix rationalisés n’a pas été sans créer des troubles dans l’esprit des médecins. Ancrés dans des certitudes telles que « la santé n’a pas de prix » ou « la santé avant tout », les médecins, s’estimant en contradiction avec l’éthique, ressentaient un sentiment de culpabilité. Ces notions sont aujourd’hui plus familières, mais la notion d’économie de la santé est encore insuffisamment perçue.

Je ne peux entrer dans le détail des dix enseignements de base qui furent appliqués dès la première année. Je signalerais cependant la formation des professeurs de déficients sensoriels de beaucoup la plus ancienne puisqu’elle est la suite de l’enseignement collectif des sourds et muets, fondé avant la révolution de 1789, par l’Abbé de l’Epée. Les autres enseignements s’adressaient aux médecins et pharmaciens inspecteurs de santé publique, à différents personnels sociaux et en premier aux inspecteurs généraux de l’action sanitaire et sociale.

Deux nouvelles sections furent créées :

— celle des directeurs d’hôpitaux. Jusque-là les directeurs d’hôpitaux ne bénéficiaient d’aucune formation et beaucoup n’avaient que quelques notions de droit et de comptabilité. Or, l’administration d’un hôpital est complexe et difficile, le directeur doit respecter un budget, suivre les directives du ministère, satisfaire, selon les possibilités, les désirs des médecins.

— celle des ingénieurs de santé publique, qui montrait bien l’importance en santé publique des problèmes d’environnement qu’il s’agisse d’habitat ou de pollution.

Dès les premiers cours, la participation d’étrangers, en particulier africains, fut importante. La formation de base insuffisante des ressortissants des pays sous-
équipés nous amena à créer à leur intention deux formations spécialisées, l’une d’ économe des hôpitaux, parallèle à celle de la formation des directeurs d’hôpitaux et l’autre d’ingénieurs des travaux ruraux et des techniques sanitaires. Cette dernière formation était dispensée moitié à l’école du génie rural de Strasbourg et moitié à Rennes.

C’est dans des locaux provisoires que fut organisé, en janvier 1963, à la demande de l’OMS, le premier séminaire de santé publique organisé en France, présidé par le Professeur Tiberghien, économiste, qui devait recevoir le prix Nobel quelques années plus tard. Ce cours s’est adressé à trente-quatre élèves dont vingt-sept étrangers et parmi ces étrangers, le Docteur Hyppolite Aye qui devait devenir Ministre de la Santé de Côte d’Ivoire.

En 1964, fut organisée à Rennes la première réunion des directeurs d’Ecole de Santé Publique d’Europe qui aboutira l’année suivante à la création de l’Association Européenne des Ecoles de Santé Publique, dont l’ENSP assurera le secrétariat général.

Peu à peu des professeurs et assistants furent engagés et nous pûmes obtenir pour eux, après bien des discussions, un statut provisoire comparable à celui des professeurs de l’enseignement supérieur. Je crois que le statut n’est toujours pas enté- riné.

En 1965, existaient à l’école, cinq postes de professeurs 1ère catégorie, sept postes de professeurs 2ème catégorie, seize postes d’assistants. A côté de ces enseignants permanents, de nombreux vacataires apportaient à l’Ecole le fruit de leur expé- rience.

La recherche, la bibliothèque, le centre de documentation.

Dès 1963, l’ENSP recevait trois cent cinquante périodiques et plus de mille volumes et créait une banque de données santé informatisée.

La recherche fait partie de tout enseignement. Lors de la création de l’école nous avions demandé que deux unités de recherche INSERM soient accordées à l’ENSP, ce qui fut refusé. La première unité de santé publique fut installée au Vésinet ; la seconde, travaillant sur les problèmes sociaux, à l’Institut du service social de Montrouge.

Ceci aurait facilité le développement de la recherche à l’école, ce qui se fit cependant en particulier par la rédaction par les élèves des mémoires de fin d’études. Par exemple, signalons le travail de Jardel en 1963 sur l’informatisation de l’hôpital.

Quelques années plus tard, Jardel devenait le Directeur général adjoint de l’OMS.

Conclusion

En 1966, l’École nationale de la santé publique était officiellement inaugurée, quelques semaines après mon remplacement. Elle disposait de ses locaux, de son
budget et d’un corps de vingt-huit enseignants permanents. L’enseignement de la santé publique en France allait pouvoir se développer. Depuis cette date, l’ENSP n’a cessé de se développer. Pour l’enseignement il peut s’agir de formations initiales : dix filières longues dont une pour les médecins inspecteurs de la santé et une autre pour les médecins scolaires, soit quatre cents élèves en 2004. Pour les sections de perfectionnement : deux cent trente neuf sessions pour quatre mille neuf cent onze participants d’origine très diverses, pour l’année 2004 également.

BIBLIOGRAPHIE [1] BECLARD J. — Eloge de Monsieur Villermé.

Mémoires de l’Académie Impériale de Médecine, 1865-1866, LXC-LLV111.

[2] BECLARD M. T. — Eloge de Ph. Louis 834. Mémoire de l’Académie de Médecine , 1875, XXXI.

I-XXI.

[3] DEBRE R. — Inauguration de l’ENSP, Cahier ENSP , 1966.

[4] ENSP. — Enseignement et recherche en santé publique. Etat des lieux.

ENSP, 2004.

[5] ENSP. — Formation continue en santé publique.

ENSP, 2005, 1 vol., 275 p.

[6] FREVILLE M. — Projet de loi portant création de l’Ecole nationale de la santé publique, 1960.

[7] MASSE L. — Histoire de l’ENSP. ENSP, 1987, 1 vol., 111 p.

[8] SENECAL J. — L’Ecole nationale de la santé publique in

La santé en Bretagne , Hervas 1992, 445-453.

[9] VERNOIS M. — Eloge de M. Villermé. Bulletin de l’Académie Impériale de Médecine , 1863-1864,

XXIX , 169-175.

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 7, 1353-1360, séance du 3 octobre 2006