Les perspectives thérapeutiques efficaces ont été longtemps limitées dans la prise en charge de l’échinococcose alvéolaire (EA). Avec le développement de la chirurgie hépatique, les premiers cas de résection hépatique ont été rapportés mais au prix d’une mortalité très élevée [1] ou d’une résection incomplète exposant à la survenue d’autres complications [2]. En 1980, la maladie apparaissait encore difficilement curable [3]. A l’heure actuelle, la maladie garde un mauvais pronostic en l’absence de traitement avec un taux de mortalité de 80 % dans les dix ans après le diagnostic.

Seules les formes abortives ne justifient pas de traitement. Les différents traitements permettent, dans le cadre d’une approche pluridisciplinaire réunissant hépatologues, radiologues, endoscopistes et chirurgiens, une prise en charge plus efficace avec une guérison possible dans 30 à 40 % des cas et une stabilisation dans presque tous les autres et une amélioration réelle de la qualité de vie des malades. Ces différents traitements doivent bien entendu être adaptés à la topographie des lésions et proportionnés aux symptômes.

Les séries publiées sont actuellement limitées à quelques groupes dans le monde avec des cohortes de malades rarement importantes. Une meilleure évaluation de ces traitements doit être possible avec l’analyse topographique plus précise des lésions grâce à la classification OMS facilement reproductible et encore insuffisamment utilisée [4].

Le traitement chirurgical est actuellement essentiellement indiqué pour réaliser l’exérèse radicale de la masse parasitaire [1-10]. Pour réduire le risque de récidive et assurer la guérison des malades, une marge de sécurité de 2 cms est recommandée au niveau de la tranche de section [2]. La définition de cette marge de sécurité s’appuie sur des travaux anciens et limités. Elle mérite d’être rapidement réévaluée pour éviter de priver de chance de guérison un certain nombre de patients. Le type habituel d’exérèse correspond à une hépatectomie réglée dont l’importance est adaptée au volume et à la topographie de la lésion avec un taux de mortalité variant de 0 à 2 %.

En cas de lésions périphériques, les résections sont simples. En cas d’atteinte hilaire associée, l’atteinte biliaire est constante et les atteintes vasculaires fréquentes et la chirurgie proche de celle des cancers hilaires type tumeur de Klatskin. L’analyse rétrospective de cent dix-sept cas franc-comtois pris en charge au CHU de Besançon entre 1972 et 1993 a montré que les résections curatives avaient concerné 24 % des malades traités dans la période récente de cette étude (1983-1993). Dans la décennie précédente, seulement 3 % des malades avaient pu bénéficier d’un tel traitement [6].

Aujourd’hui, une ablation chirurgicale à visée curative est possible dans 30 % des cas colligés dans le cadre du réseau national FrancEchino [11]. Cette évolution est liée au progrès de la chirurgie hépatique qui permet des exérèses radicales éventuellement élargies aux organes de voisinage (diaphragme, glande surrénale droite) avec reconstructions biliaires ou vasculaires (veine porte, veine cave inférieure rétrohépatique) plus ou moins complexes permettant de rendre complètement extirpables des formes déjà évoluées. La première hépatectomie élargie avec reconstruction biliaire pour EA a été décrite par Chalnot et Grosdidier de Nancy en 1958 [12].

Vingt-neuf interventions de ce type ont été réalisées plus récemment par notre groupe avec reconstruction biliaire dans tous les cas, reconstruction portale dans huit cas et reconstruction cave dans six cas (publication en cours). L’avenir dira si les possibilités de chirurgie partielle ex-situ ex-vivo sont applicables à cette pathologie.

Dans les formes diagnostiquées par le dépistage des populations exposées, l’exérèse chirurgicale assure la guérison dans pratiquement 100 % des cas [1].

La seule évaluation thérapeutique à long terme publiée par le groupe de Zurich analysant le suivi de cent-treize patients porteurs d’une EA de 1976 à 2003 indique une survie significativement supérieure chez les patients traités par résection hépatique à visée curative y compris dans le cas d’exérèses élargies par rapport aux patients traités médicalement [10].

La transplantation hépatique (TH) peut concerner les patients très sélectionnés présentant des complications graves non contrôlées par les autres traitements. Au cours des vingt dernières années, la TH a été réalisée chez cinquante-quatre patients présentant une EA incurable dans dix-huit centres dans le monde [13-20]. Notre centre a été pionnier dans ce domaine avec vingt-deux greffes réalisées pour cette indication. Pour l’ensemble des cinquante-quatre patients, le délai moyen entre le diagnostic et la TH a été de cinq ans. Des difficultés techniques majeures ont été observées pendant l’opération du fait d’interventions précédentes chez 72 % des malades ou de l’envahissement locorégional de la maladie dans 86 % des cas. La survie actuarielle à cinq ans était de 71 % et la survie sans récidive de 58 %, ce qui reste quand même supérieur aux résultats du Registre européen de TH en matière de cancer du foie. Le risque de récidive paraît lié à une évaluation préopératoire incomplète, à un traitement immunosuppresseur trop intense et à l’absence de traitement parasitostatique périopératoire [21, 22]. A partir de ces expériences, il apparaît que les indications spécifiques de TH dans cette maladie doivent être limitées aux patients présentant une insuffisance hépatique sévère par cirrhose biliaire secondaire ou syndrome de Budd-Chiari, ou une angiocholite résistante aux antibiotiques, pour lesquels une hépatectomie limitée n’est pas suffisante pour retirer toute la masse parasitaire mais pour lesquels l’hépatectomie totale même élargie sera radicale et qui ne présentent pas de localisation parasitaire extrahépatique (poumons, cerveau, rate). Ceci correspond certainement à moins de 5 % des malades.

A l’heure actuelle, les hépatectomies partielles palliatives appelées réductionnelles par les auteurs russes dans les années 1970 n’ont plus de place dans cette pathologie.

Elles génèrent en effet des complications sévères à type de fistule biliaire ou de suppuration chronique amenant à des réinterventions itératives [7].

Pour les mêmes raisons, les autres interventions chirurgicales palliatives , telles que drainage biliaire externe, drainage de collection parasitaire infecté, dérivation portocave ou encore dérivation biliaire intrahépatique ont vu leur indication se réduire : 26 % des cas dans la période 1982-2000 à 8 % des cas dans la période 2001-2005 [11]. L’indication chirurgicale au niveau des localisations extrahépatiques reste exceptionnelle et limitée à des cas particuliers [23].

Actuellement, les gestes de radiologie et d’endoscopie interventionnelles remplacent avantageusement l’approche chirurgicale palliative [21]. Associés à une antibiothé- rapie systémique, ils assurent un traitement efficace des complications septiques de la maladie. Il s’agit principalement des drainages biliaires externes possiblement internalisés secondairement, des drainages percutanés de collection parasitaire ou la mise en place endoscopique de prothèse pour les sténoses biliaires isolées voire d’endoprothèses vasculaires [24]. Ces gestes peuvent être réalisés à visée palliative ou comme préparation à un geste d’exérèse radicale secondaire. Dans ce cas, ils permettent une diminution de la morbidité opératoire en particulier par l’absence d’adhérence liée aux interventions itératives.

Le traitement médical par albendazole est actuellement le dénominateur commun de toutes les options thérapeutiques [2, 25]. L’albendazole (Eskazole®) est un composé de la famille des benzimidazolés qui agit sur les larves d’EA en bloquant leur consommation de glucose. L’administration cyclique classiquement recommandée a actuellement tendance à être abandonnée au profit d’un traitement continu (10 à 15 mg/kg/j) en deux prises au cours d’un repas riche en graisses. Les principaux effets secondaires sont une élévation de l’activité sérique des aminotransférases (3 à 16 % des cas), une leuconeutropénie (< 5 % des cas), une alopécie (< 3 % des cas). Le principal métabolite de l’albendazole, l’albendazole sulfoxide, peut être dosé dans le sérum. La concentration optimale est située entre 1 000 et 3 000 μmol/l. Notre centre est le seul à pratiquer ce dosage en France. En cas d’intolérance à l’albendazole, il est possible de recourir au mébendazole. En pratique, le traitement par albendazole est débuté dès que le diagnostic est établi.

Dans la majorité des cas, l’effet n’est manifestement que parasitostatique avec une stabilité des lésions radiologiques et le traitement doit être poursuivi à vie. Des données récentes s’appuyant sur le suivi séquentiel de nouveaux marqueurs sérologiques [26] et le Pet-scan [27] suggèrent toutefois que pour certains malades l’effet pourrait être plus important et probablement parasitolytique.

L’analyse du registre du réseau FrancEchino montre que 54 % des patient ont reçu le traitement médical dans la période 1982-2000 contre 88 % depuis 2001. Dans notre série personnelle, 46 % des malades pris en charge entre 1994 et 2004 ont été traités exclusivement médicalement. Chez les patients inopérables, le traitement par albendazole au long court peut prolonger de manière significative la survie qui passe de 20 à 25 % à environ 80 % à dix ans [25]. Les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé [2] pour le traitement antiparasitaire sont les suivantes : si une ablation chirurgicale a priori curative est réalisée, le traitement par albendazole est maintenu pendant deux après la chirurgie ; dans les cas très particuliers d’une TH, il est indispensable de s’assurer au préalable de la bonne tolérance du médicament qui devra être réintroduit le plus tôt possible après la greffe ; dans les cas où l’exérèse s’avère finalement incomplète et dans tous les cas inopérables ou inopérés, le traitement doit être maintenu à vie. Dans tous ces cas, l’adhésion du malade à un suivi régulier en milieu spécialisé comportant surveillance clinique, biochimique, sérologique et morphologique est essentielle.

EN CONCLUSION

Au cours des vingt dernières années, les ressources thérapeutiques disponibles pour prendre en charge les patients atteints d’EA ont permis de modifier notablement leur survie et leur qualité de vie. Cependant, les progrès proviennent plus d’une meilleure organisation de la mise en œuvre de ces ressources, en conformité avec les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé pour le traitement de cette affection [2], que d’innovations thérapeutiques. En effet, dès 1987, toutes ces ressources étaient à disposition. Le suivi attentif des patients par des équipes spécialisées, l’administration continue de l’albendazole et non par cures discontinues, le recul net des interventions de résection hépatique palliative, l’avancée des techniques de radiologie interventionnelle qui autorisent parfois secondairement des résections curatives, la définition des (rares) indications de transplantation, sous couvert d’une chimiothérapie qui pallie les effets permissifs pour le parasite de l’immunosuppression, ont contribué aux progrès observés. Cela ne doit pas faire oublier qu’il n’existe toujours pas de chimiothérapie anti-parasitaire totalement satisfaisante contre E. multilocularis et que même si, en théorie, un vaccin pourrait être développé sur la base du vaccin Eg95 [28], il est probablement illusoire de l’envisager pour une maladie rare comme l’EA. Un essai thérapeutique du nitazoxanide chez des malades allemands, suisses et français est actuellement en cours et l’interféron-alpha2a devrait logiquement faire l’objet d’un essai « pilote ».

Les recommandations pour la prévention, doivent être simples pour être efficaces et proportionnées au risque : savoir que ni la congélation ni aucun des antiseptiques connus ne détruisent les œufs d’ E. multilocularis ; cuire avant leur consommation les végétaux cueillis dans des zones exposées aux carnivores contaminés ; ne pas toucher les renards même morts, qui désormais deviennent des animaux plus familiers, et si c’est indispensable porter des gants ; utiliser le praziquantel, seul actif contre le ver adulte, pour le déparasitage des animaux familiers ; et surtout suivre les règles élémentaires d’hygiène comme le simple lavage des mains qui réduisent le risque et ont le mérite de protéger contre un ensemble de maladies infectieuses.

BIBLIOGRAPHIE [1] Kasai Y., Koshino I., Kawanishi N., Sakamoto H., Sasaki E. et al. — Alveolar echinococcosis of the liver. Studies on 60 operated cases.

Ann. Surg., 1980, 191 , 145-52.

[2] WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Bull. World Health Organ, 1996, 74 , 231-42.

[3] Mosimann F. — Is alveolar hydatid disease of the liver incurable ?

Ann. Surg ., 1980, 192 , 118-23.

[4] Kern P., Wen H., Sat N., Vuitton D.A., Gruener B. et al . — WHO classification of alveolar echinococcosis : principles and application.

Parasitology International, 2006, 55 , S283-87.

[5] Wilson J.F., Raisch R.L., Wilson F.R. — Alveolar hydatid disease. Review of the surgical experience in 42 cases of active disease among Alaskan Eskimos. Ann. Surg., 1995, 221 , 315-23.

[6] Bresson-Hadni S., Vuitton D.A., Bartholomot B., Heyd B., Godart D. et al. — A twenty-year history of alveolar echinococcosis : analysis of a series of 117 patients from eastern France. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2000, 12 , 327-36.

[7] Bresson-Hadni S., Mantion G.A. — Que reste-t-il du traitement chirurgical de l’échinococcose alvéolaire ? La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue, 2002, V , 118-123.

[8] Charbonnet P., Bühler L., Sagnak E., Villiger P., Morel P. et al . — Devenir à long terme des malades opérés et traités pour échinococcose alvéolaire.

Ann. Chir., 2004, 129 , 332-6.

[9] Partensky C., Landraud R., Valette P.J., Bret P., Paliard P. — Radical and nonradical hepatic resection for alveolar echinococcosis : report of 18 cases. World J. Surg. , 1990, 14 , 654-9.

[10] Kadry Z., Renner E.C., Bachmann L.M., Attigah N., Renner L.E. et al. — Evaluation of treatment and long-term follow-up in patients with hepatic alveolar echinococcosis.

Br. J. Surg., 2005, 92 , 1110-6.

[11] Piarroux M., Bresson-Hadni S., Capek I., Knapp J., Watelet J. — Surveillance de l’échinococcose alvéolaire en France : bilan de cinq années d’enregistrement 2001-2005. BEH , 2006, 27-28 , 206-8.

[12] Chalnot P., Grosdidier J. — Echinococcose alvéolaire du foie. Hépatectomie droite élargie.

Mém. Acad. Chir. , 1958, 84 , 295-300.

[13] Chapuis Y., Houssin D., Bronzes S., Orgera D. — Transplantation hépatique dans l’échinococcose alvéolaire. Chirurgie, 1987, 113 , 634-40.

[14] Bresson-Hadni S., Franza, Miguet J.P., Vuitton D.A., Lenys D. et al . —Orthotopic liver transplantation for incurable alveolar echinococcosis of the liver : report of 17 cases.

Hepatology, 1991, 13 , 1061-70.

[15] Mboti B., Van de Stadt J., Carlier Y., Peny M., Jacobs F., Bourgeois et al. — Long-term disease-free survival after liver transplantation for alveolar echinococcosis.

Acta Chir. Belg., 1996, 96 , 229-32.

[16] Koch S., Bresson-Hadni S., Miguet J-P.H., Crumbach J-P., Gillet et al ., Kürtz S. and european colloborating clinician. — Experience of liver transplantation for incurable alveolar echinococcosis : a 45-case european collaborative report. Transplantation, 2003, 75 , 856-63.

[17] Xia D., Yan L.N., Zeng Y., Cheng N.S., Wen T.F. et al. — Orthotopic liver transplantation for incurable alveolar echinococcosis : report of five cases from west China.

Transplantation Proceedings, 2003, 37 , 2181-84.

[18] Chomics L., Szubert A., Fiedor P., Stefaniak J., Myjak P. et al . — Human cystic and alveolar echinococcoses as indication of liver transplantation.

Transplantation Proceedings, 2003, 35, 2260-1.

[19] Bresson-Hadni S., Koch S., Miguet J-P.H., Gillet M., Mantion G.A. et al. — Indications and results of liver transplantation for echinococcosis alveolar infection : an overview.

Langenbecks Arch. Surg., 2003, 388 , 231-8.

[20] Li F., Yang M., Il B.O., Yan Lunang, Zen Y., Wen T. et al . — Initial clinical results of orthotopic liver transplantation for hepatic alveolar echinococcosis.

Liver Transplantation, 2007, 13 , 924-6.

[21] Bresson-Hadni S., Koch S., Beurton I., Vuitton D.A., Bartholomot B. et al . — Primary disease recurrence after liver transplantation for alveolar echinococcosis : long-term evaluation in 15 patients. Hepatology, 1999, 30 , 857-64.

[22] Mosimann F., Bettschart V., Meuli R. — Mediastinal recurrence of alveolar echinococcosis after liver transplantation. Liver Transplantation, 2003, 9 , 97-8.

[23] Etievent J.P., Vuitton D., Allemand H., Weill F., Gandjbakhch J . et al . — Pulmonary embolism from a parasitic cardiac clot secondary to hepatic alveolar echinococcosis.

J. Cardiovasc. Surg. , 1986, 27 , 671-4.

[24] Vogel J., Gorich J., Kramme E., Merkle E., Sokiranski R. et al . — Alveolar echinococcosis of the liver : percutaneous stent therapy in Budd-Chiari syndrome.

Gut , 1996, 39 , 762-4.

[25] Reuter S., Jensen B., Buttenschoen K., Kratzer W., Kern P. — Benzimidazoles in the treatment of alveolar echinocococcosis : a comparative study and review of the literature. J.

Antimicrob. Chemother, 2000, 46 , 451-6.

[26] Reuter S., Buck A., Manfras S., Kratzer W., Seitz H.M. et al. — Structured treatment interruption in patients with alveolar echinococcosis.

Hepatology , 2004, 39 , 509-17.

[27] Ehrhardt A.R., Reuter S., Buck A.K., Haenle M.M., Mason R.A. et al . — Assessment of disease activity in alveolar echinococcosis : a comparison of contrast-enhanced ultrasound, three-phase helical CT and [18F] fluorodeoxyglucose positron-emission tomography. Abdom.

Imaging, 2007, 32 , 730-6.

[28] Gauci C., Merli M., Muller V., Chow C., Yagi K. et al. — Molecular cloning of a vaccine antigen against infection with the larval stage of Echinococcosis multilocularis.

Infect Immun. , 2002, 70 , 3969-72.

DISCUSSION

M. Pierre DELAVEAU

Comment vos malades ont-ils été infestés ?

Un nombre important de malades a été infesté (probablement près de 50 %) par un contact direct avec un renard (mort ou vivant). Pour tous, il y a la notion d’un séjour plus ou moins long en zone d’endémie (sans plus précision).

M. Jacques HUREAU

Y-a-t-il un risque d’essaimage au cours de la chirurgie ? Si oui, quelles précautions prendre ?

De même, y a-t-il risque de contamination pariétale par exemple, au cours de la ponction en radiologie interventionnelle ?

Le risque d’essaimage au cours de la chirurgie ou des ponctions percutanées de la radiologie interventionnelle n’est pas classique (pas de cas décrit dans la littérature).

L’explication tient probablement au fait que le parasite est situé en zone fibreuse et que les cavités kystiques de la maladie ne contiennent que des tissus de nécrose (ceci est très différent du kyste hydatique). Néanmoins, nous venons d’observer deux cas (en cours de publication) d’atteinte péritonéale diffuse qui correspondent certainement à une rupture de lésions hépatiques dont les circonstances ne sont pas évidentes. Ces observations pourraient donc amener à réfléchir sur un éventuel risque d’essaimage lors des manipulations des lésions. Pour l’instant, néanmoins il n’y a pas de recommandation par rapport à ce risque.

Bull. Acad. Natle Méd., 2008, 192, no 6, 1151-1158, séance du 17 juin 2008