La célébration du tricentenaire du Service de santé des armées (SSA), au Val de Grâce, le 16 janvier dernier, nous a conduit à engager à partir du passé, une réflexion sur la situation actuelle et sur l’avenir.

Naissance du service de santé

L’œuvre d’Ambroise Paré premier chirurgien à s’intéresser en 1536, au traitement des plaies par armes à feu, est bien connue [1]. Plus d’un siècle après, Louis XIV fait ériger en 1674, l’hôtel des Invalides, pour y recueillir les vieux soldats blessés au cours des nombreuses campagnes de guerre conduites pendant trente années [1].

Bien moins connu est l’édit du 17 janvier 1708, signé par le Roi Soleil, « portant création d’offices de médecins et chirurgiens des armées du roy avec l’état des appointements qui leur seront payéz » [1]. L’édit cite avec précision les effectifs :

quatre médecins et huit chirurgiens inspecteurs, cinquante offices de médecins majors et autant de chirurgiens dans les cinquante hôpitaux répartis sur les frontiè- res, cent cinquante-neuf offices de chirurgiens majors intégrés dans les régiments.

En 1765, les premiers apothicaires sont associés aux médecins [1].

L’épopée de la Révolution et de l’Empire

Pendant la Révolution et l’Empire, les armées bénéficieront des qualités exceptionnelles de nombreux médecins très connus parmi lesquels méritent particulièrement d’être cités, un médecin et hygiéniste : René Dufriche Desgenettes et surtout deux chirurgiens qui ont prôné la réalisation précoce des interventions sur le terrain :

Jean-Dominique Larrey, concepteur des ambulances mobiles, de réputation, encore de nos jours, internationale et Pierre-François Percy [2].

Du XIXe siècle à nos jours

La participation du SSA aux progrès de la médecine se poursuit [2]. En 1865, Villemin démontre la contagiosité de la tuberculose. Au cours de l’épopée coloniale, nos anciens ont mérité le titre donné par Maillot de « chevaliers errants de la science et de l’humanité ». En 1880, Laveran découvre à Constantine, l’hématozoaire du paludisme. Le centenaire de son prix Nobel a été récemment célébré par l’Académie et par le SSA. En 1894, Yersin découvre le bacille de la peste et quatre ans plus tard, Simond démontre le rôle de la puce dans la transmission de cette maladie dont le vaccin a été élaboré par Girard et Robic en 1933. En 1927, Laigret réussit à obtenir un vaccin contre la fièvre jaune. Il convient de citer aussi la lutte contre les grandes endémies : l’œuvre de Calmette contre la variole en 1891 avant qu’il participe à l’élaboration du BCG en 1933, celle de Jamot contre la maladie du sommeil en 1922, celle de Lapeyssonie contre la méningite cérébro-spinale en 1961 [3]. Pendant la première guerre mondiale, la découverte du vaccin contre les fièvres typhoïdiques vaut à Hyacinthe Vincent l’attribution de la médaille militaire, récompense exceptionnelle réservée aux généraux qui ont commandé devant l’ennemi. Enfin Laborit pour sa géniale intuition de l’action de la chlorpromazine en 1952, s’est vu attribuer avec le Professeur Deniker, le prix Lasker.

La nécessité d’un enseignement adapté

Cette participation active à toutes les campagnes de guerre ne pouvait se réaliser sans une formation spécifique. D’emblée, ce besoin a été ressenti conduisant à l’ouverture en 1722, d’une école de chirurgie navale et d’anatomie à Rochefort, complétant l’enseignement des hôpitaux maritimes de Brest, Cherbourg et Toulon[1]. Exemple suivi pour l’armée de terre avec les trois « hôpitaux amphithéâtres » de Metz (1728), Strasbourg (1742) et Lille (1752). Le couvent bénédictin du Val de Grâce ne deviendra hôpital qu’en 1793, et école d’application qu’en 1850. L’enseignement de la médecine d’armée a précédé celui des facultés car du xviiie siècle jusqu’à la Révolution, comme l’a écrit Bégin : « la chirurgie française a été… la première chirurgie d’Europe et la chirurgie française était en grande partie la chirurgie de nos armées » [4].

L’Ecole impériale du Service de santé militaire ouvre à Strasbourg, le 3 novembre 1856 [2]. Son existence sera malheureusement éphémère et en 1870, les « carabins rouges » se couvrent de gloire. L’Ecole du Service de santé militaire de Lyon n’a été créée que dix-huit ans plus tard, en 1889, suivie un an après par l’Ecole principale du Service de santé de la marine de Bordeaux. En 1905, est installée l’Ecole d’application du Pharo source de l’efficacité des actions conduites par la France au bénéfice des populations démunies et qui conserve un rôle fondamental dans l’enseignement de la médecine tropicale ainsi qu’un centre de recherche de haut niveau [3]. En 1992, le CDC d’Atlanta a officiellement reconnu le rôle de cette Ecole dans l’éradication de la variole.

Enfin, pour satisfaire l’exigence de la réglementation de la navigation aérienne concernant les médecins experts, l’enseignement de médecine aéronautique est devenue une des spécificités du SSA, reconnue par l’Université. Il est confié à l’Institut de médecine aéronautique et spatiale de Brétigny, lieu d’une importante activité de recherche et d’expertise sur la sécurité aérienne et la réponse neurosensorielle aux contraintes des vols telles que les connaissent les pilotes des aéronefs militaires. Les centres d’expertise du personnel navigant sont compétents pour les pilotes militaires et civils.

Dans un tout autre domaine, la médecine de la plongée, les risques liés à l’émission accidentelle de vapeurs, les contraintes hypoxiques des activités sous-marines et la télémédecine sont les principaux thèmes de recherche réalisés à l’Institut de médecine navale de Toulon dont la mission première est de préparer les jeunes médecins à leur futur exercice en situation d’isolement au sein d’une unité embarquée.

Organisation progressive du SSA

L’asservissement aux commissaires des guerres et à l’intendance a été pendant très longtemps à l’origine d’une perte d’efficacité. La loi de 1882 a enfin libéré le SSA de cette tutelle [2]. La loi du 7 janvier 1900 a différencié le corps des troupes coloniales.

La fusion des services des différentes armées s’est opérée en 1968.

Dès la naissance du service les pharmaciens ont été les précieux collaborateurs des médecins. L’acquisition de l’autonomie a permis de confier aux officiers d’administration toutes les préoccupations de gestion. Depuis 1978, le corps des vétérinaires est inclus à part entière dans les activités du service [3]. Leur participation est précieuse en particulier dans le domaine de l’hygiène alimentaire. Enfin, la fin de la conscription a rendu nécessaire récemment, le recrutement de chirurgiens dentistes.

Les liens de l’Académie nationale de médecine (ANM) et du Service de santé des armées

Il est très intéressant de rappeler qu’en 1873, l’ANM interrogée par le ministre de la Guerre sur l’opportunité de l’autonomie du SSA, a émis un avis favorable [2].

Depuis 1820 jusqu’à nos jours, de nombreux membres issus du SSA ont jalonné son histoire : trente-trois médecins, dix-sept chirurgiens, treize pharmaciens et un vétérinaire ; treize d’entre eux ont été présidents. A ces soixante-quatre titulaires s’ajoutent cinquante-deux correspondants [5]. L’ANM est impliquée dans les structures consultatives du SSA. Par ses membres titulaires, présents au sein du comité consultatif des armées, elle apporte sa vision et ses conseils pour les choix pédagogiques et l’adaptation aux réformes universitaires.

Époque actuelle et perspectives

Trois siècles après l’édit de Louis XIV, la France demeure un des rares pays au monde à disposer d’un SSA opérationnel et performant qui offre dans le contexte géopolitique actuel, un atout précieux permettant aux armées d’accomplir leurs missions tout en offrant au service public hospitalier une compétence recherchée.

L’évolution des conflits a conduit le SSA à centrer ses efforts sur le soutien des forces engagées dans des missions extérieures en mettant sur pied une fonction santé cohérente et multidisciplinaire, déployée au plus près des combattants. En de telles circonstances, les populations locales bénéficient des soins de nos équipes mais l’évolution de la politique de coopération a privé les médecins des armées de leur participation historique à l’amélioration de la santé des pays les moins avancés.

Seule persiste leur présence au sein des Instituts Pasteur d’Outre-Mer et de rares hôpitaux militaires d’Afrique La loi du 17 janvier 2002 a formalisé la participation au service public hospitalier, des hôpitaux des armées dont le nombre a été réduit après la fin de la conscription.

Dans son fonctionnement le SSA s’appuie actuellement sur cinq composantes indissociables et complémentaires : l’ensemble hospitalier constitué par ses neuf hôpitaux d’instruction, les services médicaux d’unité, la recherche, la formation et le ravitaillement sanitaire.

C’est la cohérence de ce dispositif qui lui permet sa mission duale de soutien opérationnel des forces armées et d’acteur essentiel dans les domaines de la santé publique et du dispositif national de sécurité.

Pour faire face à un environnement sanitaire, géopolitique, financier en évolution permanente, le SSA a mis en place un plan stratégique fixant son ambition pour les prochaines années. Ce plan comprend pour chaque établissement, un catalogue de projets, des actions et des indicateurs de performance suivis à la direction centrale par un tableau de bord de pilotage. Le SSA s’inscrit ainsi dans une démarche prospective avec un premier horizon fixé à 2010, où il devra tout en maîtrisant ses coûts, répondre aux innovations et aux objectifs fixés par le prochain livre blanc de la Défense et la réforme générale des politiques publiques instaurée par le Gouvernement. Dans cette optique, la mutualisation des services administratifs, des structures de soutien interarmées et une réduction des coûts de fonctionnement sont les principaux enjeux dans lesquels le SSA s’est engagé. Le contrat opérationnel, la formation et la recherche sont les objectifs essentiels.

Le soutien sanitaire de trente cinq mille hommes en opération, déployés sur un théâtre lointain oblige le SSA à adapter ses structures sanitaires, à mettre en place des infrastructures modulaires et un équipement modernisé pour répondre dans des conditions optimales aux impératifs de qualité et de sécurité des soins.

Actuellement pour dix mille militaires engagés sur douze théâtres d’opérations extérieurs (OPEX), plus de quatre cents personnels sont déployés en permanence.

L’évolution géopolitique et la multiplicité des OPEX amènent le SSA à intervenir dans plus de 50 % des cas, dans un contexte multinational sous l’égide de l’ONU ou de l’OTAN. C’est dire toute l’importance de la préparation de nos personnels aux missions extérieures. La connaissance des structures de commandement interarmées et la maîtrise des langues, l’anglais notamment, sont plus que jamais nécessaires. L’Afghanistan, l’opération Licorne en Côte d’Ivoire, le Darfour en sont les meilleurs exemples. A ce soutien opérationnel, s’ajoutent les secours accordés lors des désastres sanitaires et humanitaires (Pakistan, Indonésie…).

La refonte de la formation est la deuxième action importante engagée. Depuis 2004, la réforme des études médicales a modifié le 3ème cycle en instaurant l’examen national classant obligatoire. Cet « internat pour tous » a supprimé de facto le stage d’application que toutes les générations antérieures de médecins avaient suivi à l’École du Val-de-Grâce (EVDG). Celle-ci a désormais la responsabilité pédagogique du 3ème cycle. Elle a aussi la charge d’assurer la cohérence des actions de formations initiale et continue, d’adaptation à l’emploi. Cela implique que chaque personnel soignant s’engage dans une démarche de formation continue et d’évaluation de sa pratique professionnelle. Pour remplir sa mission pédagogique, l’EVDG dispose d’un collège de professeurs titulaires et de professeurs agrégés, des deux écoles de formation et d’experts dans chaque domaine de compétence.

Les responsabilités pédagogiques de l’EVDG l’amène à avoir des contacts étroits avec toutes les instances universitaires. Représentée à la conférence des doyens des facultés de médecine, elle maintient avec les chefs de service de CHU, des relations permanentes qui permettent un meilleur suivi du cursus des internes et des assistants.

L’adaptation aux emplois s’appuie sur la mise en adéquation de ceux-ci aux compétences acquises. Après une période initiale de polyvalence, une orientation est envisagée dans un domaine déterminé. Elle ouvre la voie à une qualification par validation de l’expérience. Tous les personnels du SSA inscrits dans ce processus peuvent progresser dans leur emploi, obtenir des postes de responsabilité plus importants et bénéficier d’un avancement plus rapide. Il est ainsi possible d’identifier des parcours professionnels et d’offrir aux intéressés une meilleure lisibilité de carrière. Cette démarche permet aussi au responsable des ressources humaines de disposer d’un outil de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences.

L’avenir de l’enseignement s’appuiera sur de nouveaux outils pédagogiques nés de la révolution technologique. Le téléenseignement et l’apprentissage par l’informatique commencent à être utilisés et permettent de délocaliser les formations, de limiter les déplacements et de réduire les coûts pédagogiques. Ces modalités sont utilisées pour les infirmiers de bloc opératoire et des cycles de formation chirurgicale ont déjà été effectués au profit des hôpitaux africains. Ces nouveaux outils sont un élément de réponse à de nombreuses situations d’isolement et seront précieux dans la mise en place d’une formation continue pour tous.

La recherche, actuellement répartie sur quatre centres aux thématiques différentes, est le troisième enjeu du SSA. La conjoncture actuelle exige le regroupement des moyens scientifiques au sein d’une structure unique et le partage de l’expertise avec les homologues institutionnels (Universités, CNRS, INSERM, Institut Pasteur).

Une recherche biomédicale adaptée aux armées pourra être menée tout en participant activement avec les collègues civils, à la réponse qu’il convient d’apporter aux menaces sanitaires émergentes ou provoquées.

Le SSA évolue aussi dans un contexte international où il occupe une place de choix.

Il entretient ainsi avec de nombreux pays des actions de collaboration scientifique, en particulier dans le domaine de la santé publique et dans la recherche vis-à-vis des agents du risque NRBC, menace préoccupante pour tous les Etats.

BIBLIOGRAPHIE [1] Guillermand J. — Histoire de la médecine aux armées, tome 1, de l’antiquité à la révolution.

Lavauzelle Édit., 1982.

[2] Fabre A. — Histoire de la médecine aux armées, tome 2, de la révolution française au conflit mondial de 1914. Lavauzelle Edit., 1984.

[3] Lefebvre P. — Histoire de la médecine aux armées, tome 3, de 1914 à nos jours. Lavauzelle Edit., 1987.

[4] Rieux J., Hassenforder J. — Histoire du Service de santé militaire et du Val-de-Grâce.

Lavauzelle Edit., 1951.

[5] Laverdant Ch. — Le Service de santé des armées et l’Académie nationale de médecine.

Lyon-Val, 2002-2003, 12-23.

DISCUSSION

M. François DUBOIS

Il semble y avoir des unités combattantes type ‘‘ commando ’’ comportant un médecin ayant le même statut que ses camarades c’est-à-dire armé et combattant ?

Ce n’est pas parce qu’un médecin est armé qu’il participe au combat. Le port d’armes doit être considéré comme un moyen de défense des malades.

M. Léon LE MINOR

Le Service de Santé des Armées est-il encore présent dans quelques hôpitaux Outre-Mer et, plus particulièrement dans les Instituts Pasteur ?

Outre-mer, il persiste quelques rares postes de médecins militaires dans les hôpitaux en particulier à Dakar et quelques Instituts Pasteur sont encore dirigés par des praticiens du service.

M. Pierre AMBROISE-THOMAS

Dans sa brillante intervention, Claude Giudicelli a présenté, avec pudeur et discrétion, l’évolution qui est imposée au Service de Santé des Armées. Cette évolution est malheureusement surtout liée à des contraintes financières qui menacent l’existence de certains instituts militaires comme l’institut de médecine tropicale du Pharo dont Giudicelli rappelait le rôle éminent dans l’éradication de la variole. Trois chiffres illustrent par ailleurs, dramatiquement, l’évolution du Service de Santé outre-mer : plus de mille deux cents médecins militaires, il y a vingt-cinq ans en Afrique où il n’y a plus, aujourd’hui, que douze médecins militaires.

Une réflexion est actuellement en cours sur la réorganisation de la recherche du service de santé des armées et sur le devenir des instituts dont celui du Pharo. Rien n’est actuellement arrêté bien que l’on s’oriente sur l’idée d’un centre de recherches unique regroupant les activités de recherche, principalement celles liées au risque NRBC. La réduction du nombre de médecins militaires outre mer a été rendue nécessaire par les contraintes budgétaires nationales qui a conduit le ministère des affaires étrangères a réduire drastiquement le nombre de personnels permanents en Afrique. Le Pharo garde dans ce contexte sa mission d’expertise et d’enseignement en médecine tropicale et est par ailleurs centre collaborateur ou référent pour le méningoque et les arbovirus.

M. Jean-Luc de GENNES

Y a-t-il une relation, sur ce terrain, entre les Services de Santé des Armées ? Et quelle est la formation des médecins des ONG qui ont à faire face à des urgences non seulement médicales mais chirurgicales ? Passent-ils un diplôme spécial adapté à une telle activité ?

La relation entre les médecins militaires et leurs confrères des ONG est excellente sur le terrain. Cette collaboration est occasionnelle et jamais organisée aux échelons directoriaux. Nous ignorons la nature et la qualité de la formation des médecins des ONG.

Mme Marie-Odile RÉTHORÉ

Où en est la recherche concernant le sommeil ?

Le service de santé poursuit ses recherches sur le sommeil en particulier sur les molécules éveillantes comme le modafinil et la caféine à libération prolongée afin optimiser la performance de certains groupes en situation opérationnelle.

M. Pierre VAYRE

Le rôle formateur des écoles du SSA doit être souligné parce que les médecins et chirurgiens militaires savent solliciter l’intérêt de leurs jeunes collègues. Notamment il y a toujours des volontaires pour les missions extérieures et dans les jours de combats. Grâce aux militaires persiste la formation capitale du ‘‘ généraliste ’’ tant en médecine qu’en chirurgie dont nous aurons sans doute besoin en cas de grande catastrophe naturelle ou industrielle. Pourriezvous nous dire le nombre actuel des ‘‘ praticiens ’’ d’origine militaire dont peut disposer la France y compris le personnel féminin qui devient majoritaire ?

L’effectif actuel est d’environ deux mille deux-cents médecins des armées avec un taux de féminisation proche de 15 %.

M. Pierre PÈNE

Combien y a-t-il de médecins militaires en activité ? Quel est le taux de féminisation de ces médecins en activité ? Quel est le taux de féminisation des élèves au niveau des deux écoles de Bordeaux et de Lyon ?

Sur un effectif total voisin de dix mille militaires, le taux de féminisation est proche de 50 %. Pour les praticiens il est d’environ 15 %.Ce chiffre est en augmentation régulière avec des effectifs féminins majoritaires à l’entrée de nos écoles de formation initiales de Lyon et Bordeaux. Cette féminisation n’a actuellement aucun impact sur la capacité opérationnelle du service .

Bull. Acad. Natle Méd., 2008, 192, no 5, 941-948, séance du 20 mai 2008