L’épilepsie observée dans les pays tropicaux, présente des spécificités qui rendent compte de sa fréquence et de sa gravité. Ces spécificités, inhérentes à l’environnement particulier des régions tropicales, sont liées aux conditions climatiques, socioculturelles, et économiques.

Quelques aspects de ces particularités, qui font toute la spécificité de cette affection sous les tropiques par rapport à ce qui est observé dans les régions tempérées, seront décrits, ainsi que les réflexions et propositions de la communauté scientifique comme tentative de contrôle de l’épilepsie.

Il ne sera pas fait mention de la clinique qui ne présente pas de particularité.

Les régions tropicales s’inscrivent entre le Tropique du Cancer et celui de Capricorne, et concernent donc de vastes ensembles qui ne sont pas uniformes, mais il existe quelques caractéristiques similaires : en particulier celle de l’ensoleillement et des radiations qui l’accompagnent à l’origine de facteurs climatiques semblables, celle d’une fécondité élevée avec une démographie caractérisée par le jeune âge de la population, celle d’une mortalité encore importante, avec une espérance de vie relativement basse, et aussi celle de facteurs économiques encore trop souvent défavorables. Ces mêmes facteurs économiques, à l’origine d’une pauvreté et du cortège des conséquences qu’elle engendre, s’étendent souvent au-delà des régions tropicales ; certains des aspects décrits ci-après, par extension, concerneront donc aussi ces pays en développement (PED).

Par épilepsie, il faut, bien entendu, comprendre la répétition des manifestations critiques survenant chez un patient et constituant en soi une affection. Les crises d’épilepsie symptomatiques d’une affection en cours d’évolution, quand bien même elles seraient répétitives pendant toute la durée de cette affection, ne sont donc pas inclues sous la dénomination épilepsie.

L’ÉPILEPSIE TROPICALE EST FRÉQUENTE

On estime que plus de 80 % des patients ayant une épilepsie, vivent dans les pays tropicaux, mais il est encore très difficile d’avoir des évaluations précises ; il ne peut y avoir d’évaluation d’une prévalence globale, chacun des pays d’une même région géographique, même s’il a des points communs, demeure très différent d’un autre pays situé dans la même zone.

Pour remédier aux difficultés de recensement de ces patients, au manque de médecins, à la mauvaise couverture sanitaire, à l’absence de démarche médicale de la part des malades, à la limitation des moyens d’exploration, à la non-reconnaissance habituelle des crises partielles complexes, aux valeurs inégales des travaux médicaux et à la difficulté de conduire des enquêtes précises au sein de la population, un questionnaire d’investigation de l’épilepsie dans les pays tropicaux a été élaboré par le Réseau d’Etudes et de Recherche en Neurologie Tropicale de l’Institut d’Epidé- miologie Neurologique et de Neurologie Tropicale (IENT) [1]. Traduit en plusieurs langues (anglais, espagnol, portugais, arabe, vietnamien), les données qu’il fournit permettent et permettront à l’avenir de mieux cerner les véritables taux d’incidence et de prévalence de l’épilepsie dans les pays tropicaux. L’évaluation de ces taux doit tenir compte des indicateurs démographiques, du développement des infrastructures médicales, de l’accès aux médicaments et de la méthode adoptée dans le recueil des informations pour l’appréciation des différences constatées [2].

Incidence

L’incidence, c’est-à-dire le nombre de nouveaux cas d’épilepsie pendant une période donnée dans une population définie, nécessite le suivi prolongé d’un nombre élevé de sujets. Ceci explique la rareté actuelle de données fiables en zone tropicale, d’autant plus que la majorité de la population est âgée de moins de quinze ans, qu’elle vit dans les zones rurales, et qu’en outre il existe une migration massive de ces populations vers les zones urbaines.

En Afrique subsaharienne, les taux varient de soixante-quatre cas pour cent mille habitants, par an, en Ethiopie [3], à cent cinquante-six cas pour cent mille habitants, par an, en Ouganda [4]. Les autres taux recueillis de cent dix-neuf pour cent mille au Togo [5], de quatre vingt-trois pour cent mille au Burkina Faso [6], de soixante-treize pour cent mille en Tanzanie [7], s’inscrivent entre ces chiffres.

L’incidence a été moins souvent évaluée dans la majorité des pays asiatiques, en dehors de la Chine et de l’Inde où cependant existe un biais, les analyses rapportées étant rétrospectives. En Chine, elle est comprise entre 28,8 et 35,0 pour cent mille habitants [8] [9]. En Inde, elle est évaluée à 60,0 pour cent mille [10, 11] ; ces taux sont comparables à ceux rencontrés dans les pays développés (24 à 53 pour cent mille et par an).

En Amérique latine, l’évaluation effectuée par Burneo et al. en 2005 [12] après l’analyse de 2 895 publications, montre qu’il n’existe que deux études permettant une évaluation valable, une au Chili, avec un taux de cent treize pour cent mille [13], et une en Equateur, rapportant un taux compris entre cent vingt-deux et cent quatre vingt-dix pour cent mille et par an [14].

Prévalence

En Afrique subsaharienne, les taux varient considérablement de 5 ‰ à 74 ‰ [15], les taux les plus élevés concernant des communautés à effectif réduit où la consanguinité est fréquente. La valeur médiane des prévalences dans les enquêtes porte-à- porte est de 15 ‰, c’est-à-dire trois fois plus que dans les régions tempérées [16, 17] ;

elle paraît plus élevée en zone rurale qu’en zone urbaine, et il existe une prédominance masculine, avec un sex-ratio moyen de 1,5. La prévalence augmente avec l’âge ; elle est maximum dans la deuxième décennie de la vie, avec plus de 60 % des cas. La distribution bimodale retrouvée dans les pays industrialisés, avec une fréquence élevée chez les sujets jeunes et chez les sujets âgés, n’est pas retrouvée en raison de la distribution démographique, qui ne permet pas d’étudier précisément les taux dans les tranches d’âge élevé.

Dans les pays asiatiques, les données provenant de l’analyse de cent dix-neuf articles, montrent que la prévalence de l’épilepsie varie entre 1,5 et 14,0 ‰ selon les méthodes d’investigation et le questionnaire utilisés [18]. La prévalence médiane de 6 ‰ est deux fois moindre que celle constatée dans les pays d’Afrique subsaharienne (15 ‰), et d’Amérique latine où elle est estimée à 17,8 ‰ [12].

Les conditions environnementales étant sensiblement les mêmes dans ces différentes régions tropicales, il est nécessaire de confirmer et de comprendre ces différences de taux ; ceci pourrait probablement être réalisable en standardisant des méthodes de recueil de données et de choix de populations.

L’ÉPILEPSIE TROPICALE EST GRAVE

Elle est grave parce qu’elle est à l’origine d’un handicap, physique et social, fréquent, et d’une mortalité élevée en raison de l’absence d’infrastructures médicales adéqua- tes, de la pénurie de médecins et de neurologues, de la rareté des médicaments, de leur mauvaise répartition, de leur coût, et de la concurrence par des médicaments illicites, moins chers et de mauvaise qualité, vendus sur les marchés.

La mauvaise répartition des structures de spécialité s’effectue au seul profit des grandes villes, souvent la capitale. Ceci peut parfois s’expliquer par le faible nombre de spécialistes et par les difficultés économiques rencontrées dans de nombreux pays tropicaux. Selon l’OMS, le nombre médian de neurologues pour cent mille habitants est de 0,03 en Afrique, de 0,07 en Asie du Sud-Est, de 0,83 en Amérique Latine, et 8,84 en Europe. A titre d’exemple pour l’Afrique, une étude que nous venons de réaliser (tableau 1) concernant les neurologues et les appareillages neurologiques dans la majorité des pays francophones d’Afrique subsaharienne, montre que pour l’ensemble de ces seize pays, il y a seulement soixante-dix neurologues en exercice, soit un pour 3 816 493 habitants ; cinquante-deux étaient en formation en 2008 à Dakar ou à Abidjan. A titre de comparaison, il y a en France environ un neurologue pour environ trente cinq mille habitants, et un pour vingt-six mille en Suède. Il est bien évident que cette pénurie de spécialistes ne peut que retentir sur la prise en charge des patients épileptiques, aggravant ainsi l’affection.

Ce faible maillage des pays en infrastructures neurologiques, traduit aussi l’absence de prise en considération du développement de la spécialité par les autorités responsables. Les affections neurologiques, même fréquentes et invalidantes comme l’épilepsie, ne constituent absolument pas une priorité ; elles sont reléguées loin derrière les grandes endémies qui déferlent dans les pays pauvres, et pourtant, l’apparition d’une épilepsie est très souvent la conséquence d’une complication neurologique d’une de ces affections ; ces épilepsies sont source de décès ou de l’apparition d’handicaps intellectuels et moteurs, eux-mêmes à l’origine de dépenses considérables supportées par les familles et les gouvernements. Ces dépenses, bien entendu, contribuent à aggraver le déficit économique, et du même coup, à alimenter le cercle vicieux de la pauvreté.

Elle est grave en raison de la prévalence de certaines étiologies. La rareté des infrastructures sanitaires et le manque de médecins retardent l’élaboration d’un diagnostic étiologique permettant ainsi à une affection d’évoluer et de laisser des séquelles épileptogènes. En outre, peu d’enquêtes cas-témoins ont été conduites avec une méthodologie irréprochable. Il est actuellement admis que les épilepsies symptomatiques acquises constituent la grande majorité des étiologies. Parmi celles-ci, les traumatismes crâniens sont d’autant plus fréquents que les mesures de sécurité sont habituellement inexistantes ; la pathologie vasculaire cérébrale est plus fré- quente que dans les régions tempérées, mais comme elle s’accompagne d’une mortalité elle-même plus importante, les séquelles épileptogènes ne paraissent donc pas plus fréquentes ; il n’en est pas de même des maladies infectieuses, des méningites bactériennes, des méningo-encéphalites virales, du paludisme cérébral, et de nombreuses autres infections parasitaires ; parmi celles-ci, la cysticercose [19] et le paludisme cérébral multiplient par quatre environ le risque de survenue d’une épilepsie séquellaire [20, 21]. Toutes les autres parasitoses (filariose, hydatidose, bilharziose, angiostrongylose, paragonimose, etc.) peuvent être à l’origine d’une épilepsie séquellaire, mais la prévalence exacte demeure difficile à juger en l’absence de travaux épidémiologiques précis. Il n’en est pas de même des causes périnatales qui sont majeures en raison du nombre toujours important de naissances à domicile sans aide médicale qualifiée avec de fréquentes anoxies cérébrales facteurs d’encéphalopathies [22].

Il est difficile de cerner l’importance de facteurs génétiques dont le taux moyen pour Tekle-Haimanot [23], se situerait entre 10 et 15 %, mais pouvant être plus élevé dans certaines communautés. Cependant, il faut considérer que des données fiables sont encore difficiles à obtenir, et qu’il est difficile d’apprécier la responsabilité d’une interaction éventuelle de ce facteur génétique avec un facteur environnemental.

Elle est grave parce que non ou mal traitée, en raison du poids des croyances et de la charge du vécu socioculturel puissant à l’origine d’une stigmatisation du patient, qui se retrouve ainsi rejeté hors du clan social, avec les multiples conséquences qui en découlent.

Il est impossible de séparer les aspects thérapeutiques des aspects socioculturels, en raison de leur intrication profonde dans la majorité des pays tropicaux, plus particulièrement en Afrique subsaharienne. Mais il faut reconnaître que si ces faits sont bien reconnus, leur approche ethnologique, anthropologique, sociologique et médicale demeure toujours très délicate. La crise d’épilepsie généralisée tonicoclonique est en général très bien identifiée par la majorité des guérisseurs et thérapeutes traditionnels, qui la différencient parfaitement des crises névrotiques et des crises de possession ; même s’ils reconnaissent leur difficulté, si ce n’est leur incompétence, à traiter la crise d’épilepsie, pour de multiples raisons, il ne s’établit pas obligatoirement une collaboration avec le médecin détenteur d’un savoir occidental ; une confusion dans l’interprétation des crises est maintenue auprès des familles et de ce fait, les patients ne reçoivent pas de thérapeutique adéquate.

L’épilepsie, comme toutes les autres variétés de crises, sont interprétées par la société comme un désordre dans la relation entre le monde visible, celui des vivants, et le monde invisible des morts. Cette explication surnaturelle est rapportée pratiquement dans toutes les études ; elle devient ainsi la cause majeure de la maladie, qui ne peut donc bénéficier d’une thérapeutique médicamenteuse. Dans de nombreux sociétés, le patient est considéré comme ayant un pouvoir maléfique, donc dangereux, dont il faut se protéger et qu’il faut donc écarter, l’épilepsie pouvant être considérée comme contagieuse par la bave, les urines, les excréments, le lait, et même l’haleine et les éructations émises lors des crises. De ce fait, le patient est considéré comme ayant un fort pouvoir de contagiosité, au point qu’aucun secours ne lui est apporté lorsque au cours d’une crise, il tombe dans le foyer familial ou dans une mare d’eau. Les conséquences sociales et culturelles de ces croyances, et cette méconnaissance de la maladie, sont bien entendu préjudiciables pour le patient, qui est rejeté par la société, et même par l’entourage familial ; il s’agit d’une marginalisation, mais non pas un réel bannissement [24]. Le malade continue à être accepté comme tel, mais n’a plus de statut et de rôle dans la société, avec une impossibilité à se marier, ne pouvant très souvent même plus partager le plat familial. Cette marginalisation, au point que dans certaines sociétés les rites funéraires ne sont pas respectés, concerne aussi la scolarisation, et ceci même si l’instituteur est averti et a une connaissance de l’épilepsie. Il en résulte une grande souffrance pour les patients, qui éprouvent un sentiment de honte.

Il est aisé de comprendre que tous ces facteurs socioculturels ne peuvent que favoriser la survenue d’handicaps, aussi bien physiques que mentaux. Pour les familles, le premier recours est celui du thérapeute traditionnel, et ce n’est qu’après plusieurs échecs que pourra survenir une consultation à l’hôpital, donc après une longue période d’évolution de l’affection. Mais ce tradi-praticien a cependant un rôle bénéfique, en rompant le cycle morbide, et en diminuant la détresse de l’épileptique et de sa famille. Il faut donc considérer que dans ces sociétés, médecine traditionnelle et médecine de type occidental sont complémentaires. Il serait dangereux de vouloir les opposer, d’autant plus que le manque de moyens, de personnel et d’infrastructures médicales, oblige à des recours non médicamenteux. Un autre élément à prendre en considération est la difficulté de prescrire, dès la première consultation, une thérapeutique qui se révèlera efficace d’emblée d’autant plus qu’il est culturellement difficile d’accepter qu’une thérapeutique soit prise quotidiennement sans guérison définitive rapide. Ceci peut conduire le patient et sa famille à avoir recours à nouveau au guérisseur.

La gravité de la maladie est donc la conséquence d’un « déficit de traitement », ce que les auteurs anglo-saxons appellent le « treatment gap », qui est, dans une population donnée et à un moment précis, la différence exprimée en pourcentage entre le nombre de patients ayant une épilepsie toujours active et le nombre de ceux dont les crises sont traitées. Le traitement est considéré comme approprié si le diagnostic de l’affection, le traitement de sa cause lorsqu’elle est retrouvée, ainsi que le traitement des crises, est valablement effectué. Il est bien évident que les causes du « déficit de traitement » sont multiples et en relation directe avec le niveau de développement médical du pays, son niveau économique, et l’éloignement des structures médicales de soins. Dans les zones rurales, l’approvisionnement en médicaments des centres de santé, est fréquemment interrompu. Le phénobarbital demeure le médicament le plus souvent disponible ; il est donc le plus prescrit, car, en outre, d’un coût moins élevé. Malgré les inconvénients et les effets secondaires qu’il peut présenter, il faut considérer qu’il a de multiples avantages par la simplicité de sa prescription, son prix peu élevé et son efficacité. Malheureusement, il est actuellement classé parmi les psychotropes, ce qui en limite la distribution dans les pays, ce médicament pouvant même devenir introuvable dans les zones rurales, accentuant ainsi le « déficit de traitement ». Pourtant, le phénobarbital semble être la seule recommandation réaliste en Afrique subsaharienne [25]. En Amérique Latine, il est disponible dans 85 % des pays [26]. Ceci n’empêche évidemment pas l’approvisionnement et la prescription d’autres médicaments antiépileptiques, en particulier ceux de la génération actuelle qui doivent être disponibles.

RÉFLEXIONS ET ÉVENTUELLES SOLUTIONS

L’application d’une thérapeutique adéquate suppose avant tout la présence d’une infrastructure médicale, avec si possible des neurologues, mais ces infrastructures sont soit inexistantes, soit éloignées du domicile des patients qui, en outre, en raison de moyens financiers très réduits, ne peuvent avoir accès aux soins, aux explorations complémentaires et à la thérapeutique.

Pour réduire si possible ce « déficit de traitement » dans un premier temps, il paraît donc nécessaire de rompre l’isolement des patients, d’accentuer la formation du personnel de santé et de favoriser l’accessibilité financière des médicaments. Agir sur les freins socioculturels est plus difficile ; ils se lèveront progressivement mais lentement. En dehors d’actions de formation destinées aux populations, aux diffé- rentes autorités administratives, scolaires et religieuses, il ne peut, pour le moment y avoir de réelles actions efficaces. L’établissement d’une collaboration avec les vrais thérapeutes traditionnels peut de même être développé, à l’instar de ce que Henri Collomb et ses collaborateurs avaient inauguré en psychiatrie il y a cinquante ans, au Sénégal.

Rompre l’isolement des patients nécessite le développement d’une neurologie décentralisée. A partir d’un centre neurologique principal situé dans une grande ville, très souvent la capitale du pays, avec un nombre suffisant de neurologues, et une concentration des moyens d’explorations neurologiques modernes, il faudrait favoriser la création dans les villes ou chefs-lieux d’importance moindre, de centres neurologiques secondaires ; ils devraient être dirigés si possible par un neurologue, ou au moins par un médecin ayant acquis une compétence en neurologie et en épileptologie. Certains de ces centres pourraient même être animés par des infirmiers formés aux principales affections neurologiques, et en particulier à l’épilepsie.

Le malade, vivant souvent loin de ces différents centres, et avec des moyens financiers faibles, ne pourra pas toujours accéder à ces soins. Il est donc nécessaire de ne pas attendre qu’il se déplace au centre, mais d’aller vers lui, par la création de structures itinérantes mobiles sillonnant le pays à partir de ces centres comme cela a déjà été effectué au Sénégal ; ceci a le grand avantage de favoriser le diagnostic, d’avoir un suivi thérapeutique, et en outre permet d’apprécier le contexte environnemental et familial dans lequel vit le malade ; sans la prise en considération de ce contexte et des actions d’information à ce premier niveau, il ne pourra y avoir, pour le moment, de véritable réduction du « déficit de traitement ».

Former le personnel de santé , est effectué dans les facultés de médecine et les écoles d’infirmiers des différents pays de la zone tropicale ; cette formation primaire à l’épilepsie est souvent insuffisante ; elle nécessite une formation continue, d’autant plus importante que le personnel de santé est lui-même soumis à l’influence de sa propre culture dont il lui est difficile de se départir. Cette nécessité de formation a émergé auprès des organismes internationaux, auprès des différentes Ligues et

Associations de lutte contre l’épilepsie, qui œuvrent dans ce sens en favorisant dans ces pays tropicaux, la création de structures adéquates. Il faut en outre souligner l’action de l’industrie pharmaceutique, en particulier celle du Département Accès au Médicament du Laboratoire Sanofi-Aventis, qui a pris l’heureuse initiative de soutenir des actions de formation auprès des médecins travaillant à l’intérieur de pays, comme le Mali, le Cambodge, ou Madagascar. Ces formations ont un effet de cascade, le personnel formé devenant lui-même formateur.

Rendre les médicaments accessibles est un problème majeur. Cette disponibilité des médicaments est un problème essentiel dont les principaux écueils sont la mauvaise distribution et le mauvais approvisionnement des centres de santé lorsque ceux-ci existent, ainsi que le coût encore trop important de la majorité des médicaments. En 1985, il y donc plus de vingt ans, des médicaments aussi courants que la carbamazépine et le valproate de sodium n’étaient pas inclus dans la liste des médicaments essentiels, établie par l’OMS. En 1993, ces deux médicaments ont intégré cette liste, mais ils demeurent encore pratiquement inaccessibles pour la majorité des patients en raison de leur coût. Là encore, il faut souligner l’effort et la volonté du Laboratoire Sanofi-Aventis de réduire le coût du valproate de sodium, et de le mettre à la disposition des patients les plus défavorisés dans certains pays, en appliquant le principe de l’absence, à la fois, de perte et de profit (no profit, no loss) concernant ce médicament. Cette idée n’est cependant pas sans difficulté dans sa réalisation, pour permettre que seuls les patients les plus défavorisés puissent réellement avoir accès à cette possibilité, c’est-à-dire en respectant la loi du marché pour les pharmacies d’officine.

Les actions doivent aboutir à l’amélioration de la filière de prise en charge des patients en tenant compte des dimensions culturelles spécifiques à l’affection dans chaque pays. Ces actions de prévention et de lutte s’inscriront dans le cadre de la Campagne Globale contre l’épilepsie lancée en 1997 (et dynamisée en 2001) par la Ligue Internationale Contre l’Epilepsie, le Bureau International pour l’Epilepsie et l’Organisation Mondiale de la Santé. L’objectif de cette campagne est d’améliorer l’acceptation de l’épilepsie à travers le monde, sa prévention et son traitement ; elle permet ainsi de fédérer l’ensemble des institutions travaillant dans le domaine de la lutte contre l’épilepsie [27, 28].

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DISCUSSION

M. Patrice QUENEAU

Je ne peux qu’approuver vos préoccupations concernant les ‘‘ médicaments ’’ utilisés dans de nombreuses régions du monde avec, entre autres, les risques d’inefficacité mais aussi d’accidents inhérents aux contrefaçons qui, semble-t-il, seraient en progression. Que peut-il être fait pour diminuer les contrefaçons de médicaments dans ces régions ainsi menacées ?

Malheureusement, le problème des contrefaçons de médicaments est très préoccupant car sévissant et s’amplifiant dans tous les pays en développement. En effet, dans ces pays, les systèmes de distribution des médicaments sont le plus souvent mal codifiés, mal encadrés ; la vente s’effectue dans des officines sérieuses tenues par des pharmaciens, mais aussi malheureusement dans des boutiques diverses non contrôlées, et sur les marchés. Trop fréquemment, tout cela est toléré par les autorités de ces pays, et les mesures adéquates voire coercitives ne sont pas prises.En attendant, la seule solution réaliste repose, me semble-t-il, sur la formation primaire et continue de tous les médecins, des infirmiers et des autres acteurs de la santé. Leur apprendre quoi ? Qu’il existe un médicament, le phénobarbital, qui bien qu’imparfait, depuis de nombreuses décennies dans tous les pays, a fait la preuve de son efficacité, et aux doses prescrites, de sa faible toxicité. Son prix de revient, donc de vente comme générique étant insignifiant, explique qu’il n’offre aucun intérêt financier à être contrefait. Mais il faut que l’accès à ce médicament soit réellement aisé, que l’OMS le retire de la liste officielle des psychotropes, ce qui est une disposition récente, et qu’ainsi toutes les pharmacies des hôpitaux et dispensaires des pays en développement en soient approvisionnées. Les trois autres médicaments très utiles car très efficaces (hydantoïne, carbamazépine et valproate de sodium) ont un coût plus élevé. Le seul moyen de dissuasion de leur contrefaçon est donc la diminution du prix de vente de ces médicaments par l’industrie pharmaceutique, ce qu’a parfaitement compris et développé SANOFI-AVENTIS, qui accepte de ne réaliser aucun bénéfice, mais bien évidemment aussi aucune perte (no profit, no loss). Les médicaments antiépileptiques de nouvelle génération ont des indications de prescription très réduites. Il n’existe donc aucun intérêt à les contrefaire, à condition que leur prescription soit judicieusement effectuée, d’où l’intérêt d’avoir des actions de formation auprès des prescripteurs.

Bull. Acad. Natle Méd., 2008, 192, no 5, 949-960, séance du 20 mai 2008