INTRODUCTION

Le diabète sucré autrefois rare en Afrique connaît de nos jours une progression rapide à l’image de ce qui se passe dans de nombreux pays en développement. Les prévisions épidémiologiques estiment que la prévalence du diabète aura augmenté en 2030 de 98 % en Afrique sub-saharienne [1]. Cette situation apparaît comme la conséquence de mutations dans le mode de vie des populations qui abandonnent leurs habitudes de vie traditionnelle lorsqu’elles migrent vers les villes. La précarité budgétaire de nombreux pays africains ne leur permet pas de faire face à cette nouvelle épidémie qui ajoute ses effets désastreux à celui des maladies transmissibles, toujours présentes voire en expansion telles le paludisme, la tuberculose, le VIH. Cette nouvelle situation risque de générer à court terme des problèmes financiers insurmontables, les dépenses de santé pouvant atteindre la quasi-totalité du budget de certains états. Les données rapportées dans ce travail s’inspirent de publications de l’Organisation Mondiale de la Santé, de la FAO et de plusieurs études consacrées à la situation épidémiologiques du diabète en Afrique.

 

ÉPIDÉMIOLOGIE ET SPÉCIFICITÉ DES ASPECTS CLINIQUES DU DIABÈTE EN AFRIQUE

Les données épidémiologiques concernant les pays africains sont rares et souvent disparates. Ces discordances sont la conséquence de variations méthodologiques dans les diverses enquêtes mais sont aussi liées à des disparités ethniques et aux différences socioculturelles entre des régions très éloignées l’une de l’autre qui ont conservé leurs traditions.

Un progrès considérable d’uniformisation des critères diagnostiques du diabète a été fait par l’adoption des recommandations de l’OMS, de l’American Diabetes Association (A.D.A.) et du National Diabetes Data Group des USA permettant une comparaison des données épidémiologiques.

Diabète de type 1

Sa prévalence varie selon les pays, probablement en raison de différences méthodologiques : 0,33/1 000 au Nigeria, 0,95/1 000 au Soudan [2-3]. Deux études plus récentes rapportent une incidence annuelle de 10,1/100 000 à Khartoum chez des enfants de moins de 15 ans [4] et une valeur plus faible à Dar Es Salam chez de jeunes adultes, soit 1,5/100 000 [5]. Ses aspects cliniques se rapprochent des données européennes avec quelques différences. L’âge de début serait plus tardif, 15-19 ans en Tanzanie, 22-23 en Afrique du Sud, 20-25 en Éthiopie [6-7]. Un coma inaugural est révélateur dans un quart des cas mais le diagnostic n’est pas toujours fait rapidement en l’absence de personnel compétent. Il est parfois confondu avec d’autres causes de comas, neuro-paludisme, méningite etc. Le pronostic est sombre ; l’espé- rance de vie des enfants atteints de diabète de type 1 ne dépasserait pas une année dans les zones rurales.

La recherche de témoins d’auto-immunité confirme la présence d’anticorps antiîlots et une liaison inconstante avec les antigènes HLADR3-DR4 [8].

Diabète de type 2 [9, 10]

C’est la forme la plus fréquente responsable de l’épidémie qui s’observe dans les pays en développement. Le diabète de type 2 a progressé dans toute l’Afrique alors qu’il était rare avant 1980. Sa prévalence est passée en Tanzanie de 2,3 % en 1980 à 4,6 % en 1996, avec une poussée particulière dans la tranche d’âge de 35 à 54 ans. Au Cameroun, on note une croissance de 1,5 à 6,6 % entre 1990 et 2003. Le Maghreb n’échappe pas à cette évolution. Le taux de prévalence serait de 10 % en Tunisie, de 9,3 % en Égypte, de 8,1 % au Maroc. Dans d’autres pays de l’Afrique subsaharienne, les chiffres varient avec des données qui ne sont pas toujours actualisées [10] :

3 % au Bénin, 6 à 8 % en Afrique du Sud, 6,4 % au Ghana, 4,2 % au Kenya, 6,7 % en Guinée, 7,1 % au Congo, 10,2 % au Zimbabwe, 14,5 % dans la République

Démocratique du Congo. Les valeurs les plus élevées concernent les zones urbanisées. Les campagnes de dépistage systématique confirment qu’au moins la moitié des patients ignoraient leur affection, en particulier en Tanzanie et en Guinée où 79 et 100 % des cas étaient méconnus [10]. Cette méconnaissance de la maladie est particulièrement fréquente dans les zones rurales. Les techniques de dépistage font appel à la mesure de la glycémie à jeun sur sang veineux ou capillaire, cette dernière étant moins coûteuse avec un résultat immédiat. Un délai de conservation trop prolongé du sang veineux peut fausser le dosage du glucose qui sera abaissé par rapport à ses concentrations initiales ce qui réduira le taux de prévalence du diabète.

L’épreuve de charge en glucose a été utilisée dans certaines enquêtes et sa sensibilité paraît supérieure à la mesure de la glycémie : une étude conduite en zone rurale, en Afrique du Sud, fait état d’une prévalence du diabète de 2,5 % à partir de la mesure de la glycémie à jeun et de 3,9 % selon les résultats du test de charge en glucose. Le dosage de l’HbA1c actuellement recommandé est inutilisable en pratique en raison de son coût.

La symptomatologie clinique est discrète et la maladie évolue à bas bruit pendant plusieurs années à moins qu’une complication ne la fasse découvrir.

Hyperglycémie intermédiaire [11]

Il s’agit d’une anomalie souvent annonciatrice d’un diabète plus tardif ce qui lui confère une intéressante valeur pronostique. Les valeurs seuils sont comprises entre 1,10 et 1,25G/l lorsque la glycémie est mesurée à jeun. Lorsque le sujet n’est pas à jeun, ce qui est fréquent lors des campagnes de dépistage, les seuils sont de 1,50 G/l moins de deux heures après un repas et 1,20 G/l plus de deux heures après. Une valeur égale ou supérieure à 2G/l correspond à un état diabétique. Dans l’étude de Christensen et al ., [12], il est observé une liaison positive entre l’intolérance au glucose, l’âge, la vie en milieu urbain et divers paramètres anthropométriques entre autres l’obésité abdominale ; cette dernière paraît être le meilleur facteur prédictif d’insulino-résistance. À l’opposé, une liaison inverse est notée entre l’intolérance au glucose et l’exercice physique. Le dépistage des hyperglycémies intermédiaires est particulièrement utile dans les populations présentant un faible taux de diabètes avérés ; une forte prévalence peut annoncer une épidémie de diabète comme ce fut le cas en Tanzanie [13] et au Cameroun [9] où un taux élevé de sujets intolérants au glucose fut suivi vingt ans plus tard d’une augmentation de la prévalence du diabète.

Formes atypiques de diabète

Elles s’observent essentiellement en Afrique noire mais aussi dans les populations émigrées en Europe. Deux se rencontrent avec des fréquences variables.

Diabète cétosique transitoire [14, 15]

Il affecte 15 % environ des diabétiques en Afrique subsaharienne, souvent de sexe masculin. Son début rappelle celui d’un diabète de type 1 avec une glycémie élevée et la présence de corps cétoniques. La symptomatologie clinique est très caricaturale à cette exception que dans la moitié des cas le sujet est en surpoids avec des antécé- dents familiaux de diabète. L’insulinothérapie entraîne rapidement une rémission et peut alors être interrompue. Des rechutes surviennent parfois nécessitant la reprise de l’insuline avec une évolution favorable. La physiopathologie reste mal connue.

Les mécanismes en cause associent un défaut de sécrétion d’insuline à un état d’insulino résistance avec hyper-glucagonémie. Les témoins d’auto-immunité retrouvés chez les diabétiques de type 1 sont absents. Le rôle d’une infection virale herpétique a été évoqué comme facteur déclenchant. Des anticorps contre le virus de l’herpès 8 (HHV-8) ont été trouvés chez 88 % des sujets atteints de diabète atypique contre 15 % chez des diabétiques de type 2 [16].

Diabète nutritionnel fibro-calculeux [17]

Les sujets atteints sont maigres, sous alimentés avec des calcifications pancréatiques.

Certains travaux ont évoqué le rôle du manioc sans que ne soit confirmée de façon certaine son implication dans la survenue du diabète. L’insulinothérapie est nécessaire.

UNE COMORBIDITÉ DÉTERMINANTE, L’OBÉSITÉ

Tous les travaux soulignent les liens étroits entre diabète de type 2 et obésité. Cette relation est bien établie du point de vue épidémiologique, physiopathologique et thérapeutique. La progression de l’obésité suit un cours parallèle à celle du diabète avec une croissance spectaculaire dans les pays en développement. En 1998, Poapkin et Doak [20] estimaient que l’augmentation de la prévalence de l’obésité dans le tiers monde était passée de 2,3 à 19,6 % durant les dix ans écoulés principalement dans les zones urbanisées. En Afrique, de nombreux pays sont touchés avec une nette prédominance féminine. Les enfants et adolescents ne sont pas épargnés, avec une prévalence de 7,8 % en Afrique du Sud. L’obésité abdominale est une composante du syndrome métabolique qui présente, chez la femme, une liaison indépendante avec le diabète [21, 22].

COMPLICATIONS

Toutes les complications classiques du diabète s’observent en Afrique mais leur sévérité est plus grande qu’en Europe en raison de la méconnaissance initiale de la maladie, de sa prise en charge tardive, de la mauvaise qualité des soins et des affections transmissibles intercurrentes qui jouent un rôle aggravant.

La mortalité liée au diabète est diversement évaluée selon les pays. La variabilité des chiffres dépend de la fiabilité des certificats de décès qui omettent parfois de signaler le diabète ; le taux global avancé par Roglie et al . [23] est de 5,2 %, situant le diabète au cinquième rang des causes de mortalité. Les valeurs les plus basses s’observent en Afrique subsaharienne, 2,2 % chez les hommes et 2,5 % chez les femmes, la plus élevée en Afrique du Sud, 4,3 %. Une des principales causes de décès chez les diabétiques du Soweto est l’insuffisance rénale, les séances d’hémodialyse ou les greffes étant inaccessibles à la majorité de la population [24]. Cette situation se retrouve dans nombre de pays africains. Les accidents métaboliques aigus sont très souvent irrécupérables en raison d’une prise en charge trop tardive, de l’incompé- tence d’un personnel mal formé, de l’absence de moyens d’évacuation vers un centre mieux adapté à la prise en charge des urgences. Le taux de mortalité des céto acidoses est de 25 % en Tanzanie, de 33 % au Kenya. En Afrique du Sud, les comas hyper-osmolaires sont grevés d’une mortalité de 44 % chez les sujets victimes d’infections [25].

Les hypoglycémies sont la conséquence d’une mauvaise gestion du suivi thérapeutique par le patient dont les principales causes sont le défaut d’éducation, l’impossibilité de disposer d’un appareil d’auto contrôle glycémique, une hygiène alimentaire et dentaire défectueuses. Plus ou moins sévères, elles peuvent être irrécupérables si un apport glucosé n’est pas effectué immédiatement.

Les infections ont une particulière gravité chez les patients mal équilibrés en particulier la tuberculose [26].

Les complications chroniques sont la conséquence d’un équilibre glycémique imparfait et de divers facteurs associés telle l’inflammation du tissu adipeux chez les obèses, une dyslipidémie, le tabagisme et l’hypertension artérielle.

Les populations d’origine africaine ont le taux le plus élevé de complications micro vasculaires [27]. Les lésions rétiniennes comportant œdème maculaire et atteinte proliférative affectent 15 à 55 % des diabétiques, la cataracte 9 à 16 %. L’atteinte rétinienne est présente lors de la découverte de la maladie chez 9,5 % de diabètes de type 1 et 25 % de type 2 tardivement découverts. 32 à 57 % des diabétiques de type 2 présentent une micro albuminurie et la moitié des sujets hémodialysés sont diabétiques.

Les atteintes macro vasculaires [28] seraient moins fréquentes qu’en Occident mais leur incidence croit avec le changement dans le mode de vie des populations. Leur développement est facilité par le tabagisme, les dyslipidémies et l’hypertension artérielle.

Les lésions des pieds [29] sont liées a à plusieurs facteurs intercurrents : atteinte vasculaire qui concernerait 4 à 28 % des sujets, déformations osseuses, neuropathies induisant le caractère indolore des plaies torpides secondaires à des microtraumatismes, marche nu pieds avec de fréquentes surinfections microbiennes et mycosiques [30]. En Tanzanie, Alban et Archibald [30] notent que le retard fréquent d’hospitalisation est responsable de gangrènes nécessitant une amputation avec une issue souvent mortelle. La fréquence des lésions vasculaires périphériques dépend des techniques utilisées pour leur dépistage, 4 à 8 % par la palpation artérielle, 18 à 28 % par le Doppler [31].

 

Les atteintes coronariennes considérées autrefois comme rares apparaissent plus fréquentes aujourd’hui avec des techniques diagnostiques plus performantes. 20 % des sujets atteints de lésions coronariennes radiologiquement démontrées sont diabétiques [32].

L’hypertension artérielle est très commune chez les africains diabétiques [33], avec une prévalence accrue dans les zones urbaines. Les accidents vasculaires cérébraux seraient rares selon des travaux assez anciens avec une incidence accrue dans des rapports plus récents [34]. Les accidents cardiovasculaires semblent affecter plus souvent les populations immigrées d’origine asiatique ou indiennes en particulier en Afrique de l’Est.

QUELS SONT LES FACTEURS RESPONSABLES DE L’ÉPIDÉMIE DE DIABÈTE EN AFRIQUE

Facteurs ethniques

Leur rôle est évoqué en raison de la fréquence plus élevée du diabète et de l’obésité dans les communautés chinoises ou indiennes immigrées en Tanzanie ou en Afrique du Sud [35]. De nombreux travaux ont souligné la singularité de certains groupes ethniques d’origine asiatique par rapport aux caucasiens blancs, la masse de graisse corporelle étant plus importante chez les premiers malgré un IMC identique. Les facteurs de risque cardiovasculaires plus fréquemment retrouvés dans ces populations asiatiques conduisent à reconsidérer les seuils de normalité de l’IMC et du tour de taille [36]. Le problème peut donc être posé des parts respectives de la génétique et de l’environnement pour expliquer ces différences. La question est importante dans la mesure où seuls les facteurs environnementaux peuvent faire l’objet d’une action préventive et thérapeutique. Une étude conduite à Boston [37] a démontré que le facteur racial classiquement invoqué pour expliquer la plus grande fréquence du diabète dans les groupes hispaniques et ceux d’origine africaine par rapport à la population blanche s’effaçait lorsqu’étaient pris en compte les facteurs socio économiques très différents entre ces groupes, ce qui conduit à relativiser le rôle de l’hérédité et de l’ethnicité.

Facteurs environnementaux

Certains sont communs avec ceux invoqués en occident, avec en priorité le vieillissement de la population, l’âge étant reconnu comme un élément fortement lié à la prévalence du diabète. Un bas niveau d’éducation, en particulier chez les mères d’enfants atteints de diabète insulino dépendants, s’accompagne d’un mauvais contrôle glycémique et d’un suivi défectueux de la maladie [38].

D’autres apparaissent comme plus spécifiques aux pays africains et plus généralement au tiers monde.

 

L’urbanisation et la transition nutritionnelle [39] qui en découle sont reconnues comme les deux principaux facteurs responsables du développement du diabète et de l’obésité en Afrique, plus particulièrement dans la zone subsaharienne. Les projections sur 2020 prévoient que seront particulièrement concernés la Tanzanie et le Nigeria où existe une croissance urbaine très rapide. Des études conduites au Brésil et aux Indes ont parfaitement démontré le lien entre l’urbanisation et le développement de l’obésité, du diabète et d’autres facteurs de risque cardiovasculaire [40].

Les migrations démographiques entraînent une transition nutritionnelle largement décrite dans de nombreux pays africains [41]. Les populations arrivant en ville abandonnent leurs modes de vie traditionnels pour adopter une alimentation industrialisée riche en graisses saturées d’origine animale, en sel et en sucres rapides.

Cette mutation s’accompagne d’une déstructuration des repas surtout chez les jeunes adeptes d’une alimentation rapide et bon marché avec une rupture de la cellule familiale. Cette situation est entretenue et largement exploitée par des publicités télévisées en faveur d’aliments souvent trop gras ou trop sucrés. La consommation des fruits et légumes traditionnelle dans les villages disparaît progressivement en raison de leur coût et de leur rareté lorsqu’ils sont réservés pour l’exportation. Le développement de grandes surfaces agricoles vouées à la monoculture au détriment des exploitations familiales diversifiées est un autre facteur contribuant à l’appauvrissement alimentaire.

Parallèlement, l’urbanisation entraîne une sédentarisation par l’impossibilité de se déplacer à pied en raison des distances et de l’insécurité grandissante des grandes cités. Les femmes sont particulièrement concernées avec une vie limitée au seul horizon de leur quartier et à leurs obligations domestiques alors que leur activité physique était beaucoup plus importante lorsqu’elles vivaient dans un village. La sédentarité est un facteur reconnu comme responsable de surmortalité et du développement de l’obésité et du diabète [42].

La précarité joue un rôle de plus en plus évoqué dans les pays industrialisés [43] qui connaissent une grave crise économique comme un facteur facilitant l’expansion du diabète, des surcharges pondérales et de divers facteurs de risque cardiovasculaire.

En Afrique, la précarité n’apparaissait pas comme un élément déterminant lorsque l’on observait des populations très pauvres, malnutries, plus souvent maigres qu’obèses vivant en zones rurales. La transition nutritionnelle générée par les migrations urbaines a renforcé le rôle de la précarité comme facteur contributif au développement du diabète et de l’obésité. En effet, les sujets les plus précaires vont disposer en ville d’une nourriture plus abondante mais choisiront des aliments bon marché de haute densité calorique. La sédentarité s’ajoutera à cette composante nutritionnelle pour contribuer à aggraver leur mutation métabolique.

Le rôle des famines [44] malheureusement très fréquentes en Afrique a été mis en avant comme un facteur contributif à l’épidémie actuelle de diabète et d’obésité. À l’origine de cette hypothèse est la théorie de Barker [45] qui avait remarqué que les enfants avec un petit poids à la naissance présentaient plus souvent que ceux de poids normal une incidence accrue de surcharge pondérale, de diabète et d’hypertension. Cette théorie a reçu un renfort avec les nouvelles connaissances apportées par l’épigénétique [46] qui ont mis en évidence l’importance de l’équilibre alimentaire du couple lors de la conception et de la nutrition maternelle pendant la grossesse sur le devenir métabolique des enfants. Cette hypothèse reposant sur de solides bases expérimentales mérite d’être confortée par des études épidémiologiques sur le terrain au sein de populations qui ont été affectées par de sévères restrictions alimentaires.

Les actions caritatives visant à apporter aux enfants dénutris des calories supplé- mentaires peuvent outrepasser leur objectif en délivrant un surcroît de nourriture générant un excès pondéral chez des enfants qui passent trop rapidement d’un déficit à un excès calorique. Plusieurs exemples [47] sont venus conforter cette observation qui doit conduire les organismes responsables de la nutrition dans le tiers monde à agir avec prudence et sélectivité.

QUELS SONT LES FACTEURS RESPONSABLES DES INSUFFISANCES DANS LA PRISE EN CHARGE DES DIABÉTIQUES EN AFRIQUE ?

De multiples obstacles se dressent dans la plupart des pays africains pour rendre difficile le dépistage, la prévention, le suivi et le traitement du diabète. Il est important de souligner que la lutte contre cette affection envahissante rejoint celle engagée contre l’obésité et l’hypertension artérielle.

Un premier groupe de difficultés tient aux structures de santé de nombreux pays d’Afrique subsaharienne qui disposent de moyens très limités notoirement insuffisants pour faire face à l’ampleur du problème. La prévention et l’éducation ne sont pas assez favorisées alors qu’elles devraient être prioritaires. Les médecins spécialistes sont peu nombreux et exercent en ville sans répondre aux besoins des régions rurales. Les dispensaires de village sont peu nombreux mal équipés avec un personnel insuffisamment formé aux problèmes du diabète et de la nutrition. De ce fait, les patients sont contraints à de longs et coûteux déplacements pour rejoindre les centres de consultation auprès de médecins ou infirmiers surchargés. La politique de santé de plusieurs pays d’Afrique subsaharienne est fortement tournée vers la prise en charge des maladies transmissibles en particulier le VIH auquel est affectée une majorité des crédits disponibles au détriment des affections chroniques, diabète et hypertension. Certains gouvernements pensent que ces pathologies n’auront pas le temps d’apparaître en raison de la mortalité due au VIH affectant des sujets jeunes.

En fait, cette position ne paraît pas devoir résister aux projections faites en Afrique du Sud qui confirment que, malgré l’épidémie de VIH, l’incidence du diabète ira en augmentant [48]. En outre, les complications métaboliques des tri- thérapies pourront accroître par le biais de l’insulino résistance le nombre de diabétiques.

 

Un deuxième groupe de difficultés tient aux patients eux-mêmes

Deux obstacles majeurs rendent souvent illusoire une prise en charge correcte de la maladie. Le plus important est l’impossibilité pour beaucoup d’assurer le coût des médicaments en particulier de l’insuline [38]. Au Mali, une année de traitement insulinique représentait, en 2004, 40 % des revenus de la famille. S’ajoutent les frais des contrôles biologiques souvent inaccessibles en raison du prix des appareils de dosage de la glycémie et des consommables. Il en est de même pour les antihypertenseurs, les antidiabétiques oraux et leurs génériques. Un deuxième obstacle tient à l’impossibilité de suivre un régime adapté lorsque la famille mange à la main dans le même plat. Les faibles ressources conduisent à privilégier les nutriments hautement caloriques riches en matières grasses, sucres et sel. La consommation de sucre en Afrique est en général importante ; au Maroc, elle serait de l’ordre de 35 Kg/an/ personne.

Un troisième groupe de difficultés est lié au contexte socio culturel qui a un poids considérable en Afrique

Les africains acceptent mal la notion de maladie chronique nécessitant un traitement à vie ; aussi, lorsque le diabète est bien équilibré, ils arrêtent souvent le traitement pensant la guérison acquise, ce qui provoque une rechute. De même, les patients ne jugent pas utile de réaliser des contrôles cliniques et biologiques réguliers ce qui rend aléatoire l’adaptation thérapeutique tout particulièrement l’insulinothé- rapie. La même situation mais à un moindre degré se retrouve au Maghreb : un rapport de A. Farouqui [49] concernant le Maroc confirme l’insuffisance des résultats obtenus dans le traitement du diabète, la trop forte prévalence des complications dégénératives et le manque de rigueur dans la qualité du suivi.

La lutte contre l’obésité se heurte à la conviction que l’embonpoint est un signe de richesse et de bonne santé tandis que dans beaucoup de pays africains la beauté féminine est proportionnelle au poids. En Afrique subsaharienne, une perte de poids, même si elle est volontaire, soulève la méfiance car elle évoque la possibilité d’une infectionàVIH.LejeuneduRamadanestuneautresourcededéséquilibreglycémique surtout chez les diabétiques insulinés. Bien que la religion autorise les malades à ne pas le suivre, beaucoup de diabétiques continuent de jeûner par crainte du jugement du voisinage ou de la famille. Ces préjugés ne peuvent être combattus que par un immense effort éducatif qui nécessite un personnel nombreux et compétent.

La médecine traditionnelle conserve une place essentielle dans de nombreux pays d’Afrique. Ses pratiques sont souvent dangereuses lorsqu’elle conseille d’abandonner des traitements efficaces pour recourir à des médicaments empiriques mais qui ont l’avantage d’être peu chers et de faire partie d’une pharmacopée intégrée dans le passé culturel.

 

RECOMMANDATIONS

Au terme de cette revue, il paraît indispensable de faire des propositions pour tenter d’améliorer une situation préoccupante surtout en Afrique subsaharienne où se posent les problèmes les plus difficiles. Pour espérer une amélioration, il faut tenir compte des possibilités locales, faire le bilan des ressources en personnel et matériel, utiliser au mieux les moyens existants et développer des structures légères et peu coûteuses au contact de la population.

La prévention est essentielle pour casser la courbe de croissance d’une épidémie qui générera des dépenses dont le montant va dépasser prochainement les possibilités budgétaires de nombreux états. Une large médiatisation est nécessaire auprès de l’ensemble de la population délivrant des messages simples sur le danger de certains choix alimentaires, sur l’intérêt de l’exercice physique et de l’hygiène corporelle.

Pour aussi utile qu’elle puisse être, cette mesure est insuffisante. En Afrique, le dialogue a une grande importance et rien ne remplace les conseils donnés en tête à tête ou en groupe par un agent local connu et estimé par les habitants. Cela peut être réalisé à travers les dispensaires par un personnel préalablement formé capable d’instruire et de persuader.

Le rôle des agents paramédicaux sera précieux dans des pays où les médecins spécialistes sont peu nombreux et de ce fait incapables de répondre à l’immensité des besoins.

Prévenir le diabète nécessite de repérer les sujets à risque, d’engager des campagnes de dépistage gratuites par la mesure de la glycémie capillaire, test le moins cher, de lutter contre l’obésité en donnant des conseils alimentaires tenant compte des productions locales et des ressources des familles.

Les paramédicaux peuvent jouer un rôle efficace pour assurer une prise en charge la meilleure possible des diabétiques déclarés en établissant avec eux un dialogue constructif et en les mettant en confiance. Ils peuvent aisément donner des conseils alimentaires simples adaptés à chaque famille, apprendre aux diabétiques à doser et à conserver leur insuline, à surveiller leur glycémie lorsque un appareil est disponible et à respecter des règles élémentaires d’hygiène des pieds. Ils doivent être capables de reconnaître un coma cétosique ou hypoglycémique, d’assurer les premiers soins et éventuellement son évacuation vers un centre compétent ; ils doivent apprendre aux patients sous insuline à prévenir, dépister et traiter les hypoglycémies. Chez toutes les femmes enceintes, un test de charge glycémique sera réalisé au dispensaire au sixième mois pour dépister les diabètes gestationnels.

Un soutien moral et matériel doit être apporté aux associations de diabétiques qui peuvent jouer, en liaison avec le personnel de santé, un rôle très bénéfique par leur proximité avec les patients.

Une politique d’intégration des « tradithérapeutes » serait utile en leur offrant une formation élémentaire leur permettant de participer efficacement au contrôle sanitaire de la population sans faire d’erreur thérapeutique majeure. Cette mesure éviterait une concurrence préjudiciable pour le patient tout en respectant la place de la médecine locale qui conserve un prestige important auprès des malades et de leur famille Les responsables paramédicaux des dispensaires pourraient participer à des études épidémiologiques qui seraient facilitées par leur connaissance du terrain. La répé- tition régulière de ces enquêtes est indispensable de même que l’harmonisation des techniques ce qui suppose pour chaque pays la création d’un comité de coordination surveillant la bonne programmation et le respect des bonnes pratiques pour leur mise en œuvre.

La formation, en France, de médecins spécialisés en nutrition et épidémiologie peut être facilitée par des aides du pays d’accueil. Ces dernières doivent être assorties d’une garantie de retour.

Il convient d’encourager les actions humanitaires des firmes pharmaceutiques et soutenir la lutte contre les médicaments falsifiés.

La mise en œuvre d’un tel programme ne peut se faire que pas à pas. Son succès dépend de la volonté des responsables de la santé de mettre en œuvre une entreprise indispensable pour arrêter la progression du diabète dans un continent très fragilisé par ses difficultés économiques et par des rivalités qui paralysent souvent les actions humanitaires.

Pour cela il faut une volonté politique forte qui prenne en compte l’intérêt de la population et donne la priorité à la médecine préventive en lui apportant les moyens nécessaires beaucoup moins coûteux que des équipements de prestige moins rentables. Dans ces pays souvent très pauvres, un tensiomètre, un glucomètre, un frigidaire, une trousse d’urgence équipant tous les dispensaires de brousse seront, dans un premier temps, plus utiles qu’un appareillage d’IRM acheté pour un usage limité dans un hôpital universitaire inaccessible à beaucoup car trop éloigné ou trop onéreux.

Plusieurs mesures que nous proposons ont été mises en œuvre dans quelques pays, en Afrique du Sud (Soweto), au Ghana, en Ethiopie, avec un certain succès [50-52].

Ces exemples doivent servir de modèle pour que le Continent africain victime de nombreux maux puisse éviter la catastrophe sanitaire qui se profile pour les décades à venir.

REMERCIEMENTS

Pour leur aide technique : à Madame le Docteur Denyse Vannereau et au personnel de la Bibliothèque de l’Académie nationale de médecine.

 

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DISCUSSION

Mme Monique ADOLPHE

Quelle est la part du vieillissement en Afrique dans la progression du développement de l’hypertension artérielle e du diabète ?

Le vieillissement est un facteur majeur dans l’accroissement de prévalence du diabète, parallèlement à d’autres facteurs, alimentation, précarité, sédentarité. L’Afrique n’échappe pas à cette observation, tout au moins, dans les pays qui connaissent un allongement de la durée de vie.

M. Pierre-Claude GIUDICELLI

Existe-t-il en Afrique une augmentation de l’obésité infantile et une émergence de diabètes de type 2 chez l’enfant ?

Je n’ai pas connaissance de statistiques concernant l’Afrique subsaharienne.

 

M. Jean-Daniel SRAER

Ne faudrait-il pas soutenir l’enseignement du traitement du diabète par téléconférence ?

Bonne idée, mais est-elle applicable en Afrique, dans des pays dont le PIB est parmi les plus bas du monde ?

M. Charles-Joël MENKÉS

Les gouttes souvent sérieuses en Afrique sont-elles associées au diabète avec une fréquence particulière ?

Je ne connais pas d’étude épidémiologique sur ce point particulier.

M. Gilles CRÉPIN

Avez-vous connaissance de l’incidence du diabète gestationnel dans ces populations à risque, sachant qu’il constitue un important élément révélateur à distance ?

Je ne connais pas d’étude épidémiologique sur ce point précis.

M. Pierre DELAVEAU

Comment l’Académie nationale de médecine peut-elle contribuer efficacement à la formation des personnels de santé en Afrique et, tout particulièrement, faire parvenir au corps médical les informations que diffusent les « Dictionnaires de médecine » dont notre Compagnie est le promoteur actif ?

Le rôle des associés et correspondants étrangers (treize au total localisés dans divers pays africains) pourrait être suscité par notre Compagnie.

M. Bernard SALLE

Il faut insister sur le rôle de l’allaitement maternel dans la prévention du diabète infantile.

En effet l’allaitement est en déclin dans les pays du Maghreb et en Afrique Subsaharienne.

Je suis tout-à-fait d’accord avec vous.

M. André VACHERON

Parmi les facteurs nutritionnels délétères, ne faut-il pas souligner souligner l’alcool et notamment la bière pour laquelle la communication ne cesse de croître dans les pays de l’Afrique de l’Ouest, favorisant également l’hypertension artérielle dans la population ?

Bien évidemment, l’alcool sous diverses formes est un facteur concourant à favoriser l’éclosion du diabète.

 

Bull. Acad. Natle Méd., 2011, 195, no 6, 1239-1254, séance du 7 juin 2011