INTRODUCTION

La région « Europe » de l’OMS s’étend de l’océan atlantique au pacifique, puisqu’elle inclut en plus de l’Europe géographique tous les pays issus de l’ex URSS, c’est à dire la Fédération de Russie et la Communauté des Etats Indépendants. De plus, la Turquie et Israël en font partie. Il est habituel de subdiviser cette région immense et très peuplée en trois sous régions : Europe de l’Est, du Centre et de l’Ouest.

La vaccination BCG est utilisée dans le but de prévenir les infections graves de l’enfant en particulier méningites et miliaires tuberculeuses. Son efficacité sur les formes pulmonaires de l’adulte reste controversée. Par ailleurs, la vaccination n’est pas exempte de risque, en particulier chez l’enfant immunodéprimé quelle que soit la cause de l’immunodépression.

Les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en matière de vaccination BCG sont très claires [1] : la vaccination est recommandée dans les pays à incidence élevée de tuberculose le plus tôt possible après la naissance, avec un BCG lyophilisé reconstitué, administré par voie intradermique. Ni contrôle tuberculinique, ni revaccination ne sont recommandés après cette vaccination.

Enfin, l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires (UICTMR) [2] a produit en 1994 des recommandations pour les pays qui, compte tenu de la diminution de l’ incidence de la tuberculose, envisageraient de suspendre la vaccination par le BCG. Elles précisent en particulier les seuils d’incidence de tuberculoses à expectoration positive, ou de méningites tuberculeuses chez l’enfant de moins de 5 ans, ou de risque infectieux annuel, en deçà desquels on peut envisager cette suspension.

LES POLITIQUES VACCINALES ET LE POIDS DE LA TUBERCULOSE EN EUROPE

Une expertise collective de l’INSERM sur « Tuberculose, Place de la vaccination dans la maîtrise de la maladie », publiée en novembre 2004 a fait le point sur les politiques vaccinales dans l’union européenne [3]. Un réseau européen, EuroTB, rassemble les données épidémiologiques détaillées pour chacun des pays membres de la région européenne de l’OMS [4]. Enfin, le site de l’Organisation mondiale de la santé consacré aux vaccinations [5] permet de connaître la politique vaccinale de chaque pays ainsi que la couverture vaccinale à l’âge d’un an. Les résultats sont résumés ici.

Dans l’ensemble des pays d’Europe de l’Est, les taux d’incidence de la tuberculose en 2002 sont élevés, en moyenne 97 p. 100 000 et varient de 47 pour 100 000 en Arménie à 213 pour 100 000 au Kazakhstan. De plus, la tendance actuelle est à la hausse
(57 en 1995, 87 en 1999 et 97 en 2002). La vaccination BCG est proposée à tous les nouveau-nés et nourrissons. Les couvertures vaccinales (CV) à l’âge d’un an sont élevées puisqu’elles atteignent 90 % selon l’OMS.

Certains pays continuent de proposer des tests tuberculiniques à des âges-clés, suivis, pour les enfants tuberculino-négatifs, de revaccinations unique ou multiples.

Dans les pays d’Europe centrale, les taux d’incidence de la tuberculose sont élevés 54 p. 100 000 en moyenne en 2002, variant de 19,5 en Albanie à 152,5 en Roumanie, mais ont tendance à se stabiliser (51 en 1995). Les politiques vaccinales incluent la vaccination BCG à la naissance dans tous les pays.

Les couvertures vaccinales à l’âge d’un an sont élevées, autour de 90 %.

Dans les pays d’Europe de l’Ouest, le taux d’incidence est de l’ordre de 14 pour 100 000 habitants en 2002 dans les 25 pays de l’ Union européenne, et identique dans les autres pays d’Europe occidentale. Dans la plupart des pays, ces taux diminuent dans la population née sur place, alors qu’ils sont stables ou en augmentation dans la population immigrée venue de pays à incidence élevée. Dans ce contexte, depuis les années 1970, plusieurs pays d’Europe occidentale ont arrêté la vaccination BCG à l’âge pédiatrique, ou l’ont réservé à des enfants dits « à risque ». Les politiques vaccinales pour le BCG dans ces pays sont donc très variables [3, 4, 5] En 2003, la situation vis-à-vis de la vaccination BCG en Europe occidentale est la suivante (figure 1) :

— Aucune vaccination BCG des enfants n’est recommandée dans 5 pays : Andorre, Autriche, Allemagne, Islande, Saint Marin.

— Le BCG reste recommandé pour certains enfants dits « à risque » dans 10 pays :

Belgique, Danemark, Espagne, Italie, Luxembourg, Norvège, Pays-Bas, Royaume-Uni Suède et Suisse. Les groupes d’enfants ciblés, les enfants « à risque » diffèrent entre les pays : enfants de migrants originaires de pays à incidence élevée, contact avec des cas de tuberculose ou avec antécédents familiaux de tuberculose etc.. En Norvège et au Royaume-Uni, la vaccination des nouveau-nés et nourrissons « à risque » s’accompagne d’une vaccination géné- ralisée des préadolescents de 10-15 ans.

— Une vaccination généralisée des nouveau-nés est appliquée dans trois pays : le Portugal, où le taux d’incidence reste élevé (46 en 2002) et où la CV atteint 82 % à un an, la Finlande où le taux d’incidence est bas (9,1 en 2002), la CV à un an est de 99 % et où l’arrêt de la vaccination généralisée est en cours de discussion, et l’Irlande, où la politique vaccinale varie d’un comté à l’autre et où le taux d’incidence est de 10,4 en 2002, la CV est de 90 % dans les comtés qui vaccinent.

— La vaccination par le BCG est obligatoire ou recommandée avant 6 ans en France (CV 83 % à 24 mois), en Grèce et à Monaco.

Les pays inclus dans l’Union européenne au 1er mai 2004 ont aussi des politiques vaccinales variées : pas de vaccination BCG à Chypre où le taux d’incidence de la tuberculose est de 3 p. 100 000, vaccination à la naissance avec des couvertures
vaccinales très élevées, supérieures à 95 % pour l’Estonie, la Hongrie, la Lettonie, la Lituanie, la Pologne, la Slovaquie, la Slovénie et la République Tchèque. La Lituanie, la République Tchèque offrent une revaccination et la Pologne, plusieurs. Les taux d’incidence varient de 12 en République Tchèque à 82 p. 100 000 en Lituanie.

Enfin Malte (6 p. 100 000) propose la vaccination à tous les enfants de 12-14 ans.

POURQUOI DES TELLES DIFFERENCES ENTRE LES POLITIQUES ?

Il peut être utile d’ étudier le rationnel d’une telle mosaïque de politiques vaccinales.

Les taux d’ incidence de la tuberculose élevés observés dans les pays d’Europe de l’Est et du centre justifient pleinement la vaccination de tous les nourrissons. Par contre la ou les revaccinations proposées dans certains pays paraissent moins justifiables.

En Europe occidentale, on peut travailler sur l’importance des tuberculoses pédiatriques, sur le poids et la proportion de cas chez les populations étrangères ou nées à l’étranger, données disponibles dans la plupart des pays, ainsi que sur le résultat de certaines expériences d’arrêt de la vaccination.

Les taux d’incidence de la tuberculose pédiatrique varient selon les pays de à 0,7 en Finlande à 8,5 pour 100000 en Espagne. Les cas pédiatriques représentent de 1,2 à 9,6 % de l’ensemble des cas (figure 2) [4].

Le pays d’origine des cas est étudié pour certains pays mais on ne dispose pas des taux d’incidence comparés selon l’origine. Les différences observées ne sont pas interprétables en fonction de la politique vaccinale BCG, car elles dépendent aussi des critères de diagnostic et de l’implication du laboratoire dans la déclaration. De plus, la couverture vaccinale chez les enfants dits à risque n’est pas facile à évaluer et n’est pas disponible.

Impact épidémiologique des arrêts de vaccination Dans les années 1970, plusieurs pays comme la République Tchèque [6, 7] et l’Irlande [8, 9] ont arrêté la vaccination BCG dans certaines subdivisions administratives. D’autres comme la Suède [10], l’ Allemagne [11] ont arrêté dans l’ensemble du pays et tous ont observé l’épidémiologie. Ces expériences d’arrêt de la vaccination BCG étaient liées à la crainte d’effets indésirables, face à un bénéfice réduit lié à la diminution progressive de l’incidence de la maladie, et à la conviction d’une efficacité limitée du vaccin.

Dans l’ensemble, ces études ont bien confirmé que le BCG administré à la naissance protégeait les enfants. Mais les décisions ultérieures ont été différentes, puisque la Suède a opté pour une vaccination ciblée vers les enfants à risque, l’Allemagne a réintroduit temporairement la vaccination généralisée, puis arrêté complètement, la république Tchèque et l’Irlande ont maintenu et maintiennent à ce jour la vaccination généralisée.

Leçons à tirer pour la politique vaccinale en France Certains allègements sont récemment intervenus dans la politique vaccinale française. Ils consistent en la suppression des revaccinations et des contrôles tuberculiniques post vaccinaux [13, 14]. Par contre, la primo-vaccination avant l’âge de six ans pour tous les enfants est maintenue. Le taux d’incidence de la tuberculose est stable depuis 1997 et se maintient à 10,5 p. 100 000 en 2002 [15]. Mais il existe de grandes disparités régionales, puisqu’en Ile-de-France on déclare un taux de 27,1 pour 100000, et départementales la ville de Paris déclarant un taux de 54,1 pour 100000. De plus, les taux d’incidence sont largement plus élevés selon la nationalité ou le pays d’origine : 5,6 pour les personnes de nationalité française, et 64,9 pour les personnes de nationalité étrangère. Le nombre de cas pédiatriques est de 220.

La couverture vaccinale à 24 mois est de 84 % et de plus de 95 % à 6 ans, et elle paraît homogène dans la population. Le maintien du statu quo pourrait paraître une solution de bon sens. Mais le changement de la souche de BCG intradermique d’une part et l’arrêt de la production du vaccin par multipunctures prévu pour la fin 2005 d’autre part vont peut-être modifier l’application de la vaccination et le nombre des effets indésirables pour de simples raisons techniques. Il serait donc intéressant de réfléchir dès maintenant aux alternatives possibles compte tenu de l’expériences des autres pays [16]. Considérant de plus l’importance de la prise en charge des malades dans la lutte contre la tuberculose, il est indispensable de l’améliorer en France.

CONCLUSION

La vaccination par le BCG est largement utilisée dans les pays d’Europe de l’est et du centre. L’utilisation du BCG a diminué en Europe occidentale depuis les années 1970 en raison d’analyses bénéfices risque et a souvent été limitée aux enfants « à risque ». La vaccination restreinte implique la mise en place préalable d’un dispositif spécifique de surveillance pour évaluer l’impact sur la morbidité pédiatrique et la couverture vaccinale dans les groupes à risque. L’arrêt total de la vaccination des enfants appliqué dans un certain nombre de pays mérite une observation diligente de l’évolution de la tuberculose.

BIBLIOGRAPHIE [1] WHO GLOBAL TUBERCULOSIS PROGRAMME AND GLOBAL PROGRAMME ON VACCINES. — Statement on BCG revaccination for the prevention of tuberculosis. WHO Wkly Epidem. Rec., 1995, 70 , 229-31.

[2] INTERNATIONAL UNION AGAINST TUBERCULOSIS AND LUNG DISEASE. — Criteria for discontinuation of vaccination programmes using Bacille Calmette-Guerin (BCG) in countries with a low prevalence of tuberculosis. Statement of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Tub. Lung Dis., 1994, 75, 179-180.

[3] Politiques vaccinales et impact épidémiologique de la vaccination. In

Tuberculose . Place de la vaccination dans la maîtrise de la maladie. Expertise collective. (Editions INSERM) 2004.

pp. 169-188.

[4] EUROTB and the national coordinators for tuberculosis surveillance in the WHO region. — Surveillance of tuberculosis in Europe. Draft Report on tuberculosis cases reported in 2002, October 2004 (www.eurotb.org).

[5] Calendrier vaccinal et couverture dans les pays www.who.int/vaccines/globalsummary/ immunization/countryprofile [6] TRNKA L., DANKOVA D., ZITOVA J., CIMPRICHOVA L., MIGLIORI G.B., CLANCY L. et coll . —

Survey of BCG vaccination policy in Europe : 1994-96.

Bull. World Health Organ., 1998, 76, 85-91.

[7] TRNKA L., DANKOVA D., SVANDOVA E. — Six years’experience with discontinuation of BCG vaccination.2. Cost and benefit of mass BG vaccination. Tuberc. Lung Dis. , 1993, 74 , 288-292.

[8] JOHNSON H. — Neonatal BCG policy and childhood tuberculosis in the Republic of Ireland.

Commun. Dis. Rep. C.D.R. rev . 1993, 3 , R132-R134.

[9] KELLY P., MCKEOWN D., CLANCY L. — Neonatal BCG vaccination in Ireland : evidence of its efficacy in the prevention of childhood tuberculosis. Eur. Respir. J. 1997, 10 , 619-623.

[10] ROMANUS V. — First experience with BCG discontinuation in Europe. Experience in Sweden 15 years after stopping general BCG vaccination at birth. Bull. Int. Union Tuberc. Lung Dis., 1990, 65 , 32-35.

[11] WASZ-HOCKERT O., GENZ H., LANDMANN H., OCKLITZ H. — Influence de la vaccination des nouveau-nés par le BCG sur l’incidence des méningites tuberculeuses post-primaires chez l’enfant. Bull. Int. Union Tuberc. Lung Dis., 1988, 63, 52-54.

[12] HERSH A.L., TALA-HEIKKILA M., TALA E., TOSTESON A.N., FORDHAM VON REYN C. — A cost-effectiveness analysis of universal versus selective immunisation with Mycobacterium bovis bacille Calmette-Guerin in Finland. Int. J. Tub. Lung Dis., 2003, 7 , 22-29.

[13] Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques.

[14] Décret no 2004-635 du 30 juin 2004 relatif à la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et modifiant les articles R.3112-2 et 3112-4 du code de la santé publique (deuxième partie Décrets en Conseil d’Etat).

[15] CHE D., CAMPESE C., DECLUDT B. — Les cas de tuberculose déclarés en France en 2002. Bull.

Epidemiol. Hebd., 2004, 4 , 13-16.

[16] LEVY-BRUHL D., BARRAULT Y., DECLUDT B., SCHWOEBEL V. — Impact épidémiologique d’une modification de la politique de vaccination par le BCG en France. Institut de veille sanitaire, 2001.

DISCUSSION

M. Jean-Daniel SRAER

Si elle est efficace, pourquoi n’y a-t-il pas de vaccination par le BCG aux USA ? Y a-t-il un effet de la vaccination par le BCG contre la tuberculose dans le SIDA ?

Les services de santé des Etats Unis n’ont en effet jamais recommandé la vaccination BCG en population générale, même quand l’incidence était très élevée. Les méthodes de
prévention de la tuberculose sont surtout basées sur la surveillance épidémiologique de la maladie et la chimioprophylaxie large en cas de primo-infection. Le Sida avec altération profonde de l’immunité est une contre-indication à la vaccination BCG. Dans les pays où la tuberculose est un important problème de santé publique, l’infection par le VIH n’est pas une contre-indication à la vaccination du nouveau-né, par contre dans les pays où la tuberculose est peu prévalente, l’infection par le VIH ou même sa simple suspicion (nouveau-né de mère infectée) la vaccination est contre-indiquée.

M. Jacques CAEN

La Suède me paraît un pays peut être à suivre. Le BCG était obligatoire avant la France. Il n’y avait pratiquement plus de méningite tuberculeuse en 1947 en Suède alors qu’elle ‘était encore endémique en France. Dès 1975, le vaccin est devenu à la carte. La cartographie évolutive des méningites tuberculeuses depuis 70 ans en Suède est-elle suffisamment importante pour saisir ce que nous devrions faire en France en 2005 ?

En effet la Suède après une longue période de vaccination généralisée a suspendu la vaccination BCG pour les enfants nés de parents suédois et l’a maintenue chez les enfants nés de parents étrangers en 1975. Après une augmentation transitoire de l’incidence de la tuberculose, l’application stricte de la recommandation a abouti à une diminution de l’incidence de 39,4 à 13,2 cas pour 100 000 entre 1981 et 1985 chez les enfants de moins de cinq années de parents étrangers en Suède. (Lévy-Bruhl D. Perspectives d’évolution de la politique vaccinale BCG en France. Bull. Epidemiol. Hedb., 2005, 17-18, 83-4) M. Louis AUQUIER

Quel est le résultat de la vaccination BCG en URSS et en Russie ? Lors d’une réunion de la fédération en Belgique, une femme médecin belge ayant passé plusieurs mois dans une ville de l’Oural où existait un camp de concentration, a observé des tuberculoses aiguës mortelles, avec des bacilles résistants, comme on en connaissait autrefois.

Malgré des chiffres officieux de couverture vaccinale par le BCG élevés — 97 % à l’âge d’un an — l’incidence de la tuberculose en Fédération de Russie est très élevée 93,6 pour 100 000 en 2002. Ce qui prouve, une fois de plus, qu’en plus du BCG, le dépistage et le traitement des cas, ainsi que l’augmentation du niveau de vie sont des éléments essentiels de la lutte contre la tuberculose.

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 6, 1249-1255, séance du 28 juin 2005