Communication scientifique
Séance du 1 avril 2008

La grossesse chez la femme obèse : des conséquences sous-estimées ?

MOTS-CLÉS : diabète gestationnel. grossesse. hypertension artérielle.. obésité
Pregnancy and overweight : underestimated consequences ?
KEY-WORDS : congenital abnormalities. diabetes, gestational. fetal macrosomia. hypertension. obesity. pregnancy

Jacques Bringer, Florence Galtier, Isabelle Raingeard, Pierre Boulot, Eric Renard

Résumé

L’épidémie d’obésité concerne aussi les femmes en âge de procréer. Les grossesses chez les patientes obèses sont marquées par une incidence élevée de complications maternelles (diabète gestationnel, hypertension artérielle, syndromes toxémiques) et fœtales (macrosomie, anomalies de fermeture du tube neural, mortalité périnatale). Le taux de césarienne et le risque de complications anesthésiques et post opératoires sont également plus élevés. A long terme, on observe une augmentation du risque d’obésité et de diabète de type 2 chez la mère, ainsi qu’une plus grande fréquence de l’obésité et des troubles métaboliques chez l’enfant. Pendant la période préconceptionnelle, l’accent est mis sur la recherche de complications de l’obésité et l’obtention d’une perte de poids par intervention diététique et exercice. En cours de grossesse, les apports nutritionnels devront être adaptés afin de limiter la prise de poids et de permettre une croissance fœtale satisfaisante. Le risque de complications obstétricales est pris en compte et étroitement surveillé. La prévention de l’aggravation ultérieure de l’obésité passe par un suivi à long terme de la patiente. L’évolution de la courbe pondérale de l’enfant doit être attentivement observée.

Summary

As the prevalence of obesity grows in western countries, maternal obesity is becoming an increasingly frequent high-risk obstetrical situation. Obese women have a higher incidence of pregnancy complications (gestational diabetes, hypertension, toxaemia, etc.) and of adverse fetal outcomes (macrosomia, neural tube defects, perinatal mortality). Cesarean * Membre correspondant ANM, Maladies Endocriniennes — Hôpital Lapeyronie — CHRU Montpellier ** Centre Investigation Clinique — Hôpital St Éloi — Montpellier Tirés à part : Professeur Jacques Bringer, même adresse Article reçu et accepté le 17 mars 2008 section is more frequent in obese women, resulting in a higher risk of anaesthetic and post-operative complications. Maternofetal complications are proportional to the degree of obesity, and even moderate overweight amplifies the risk. Long-term complications include worsening of maternal obesity, maternal type 2 diabetes, and childhood obesity and metabolic disorders. Before conception, these patients should receive tailored weight-loss advice and be screened for obesity complications. Food intake during pregnancy should be tailored to achieve the minimum maternal weight gain required for normal fetal growth. Long-term follow-up is required to prevent worsening of maternal obesity after delivery, and the child’s growth curve should be closely watched.

INTRODUCTION

L’épidémie d’obésité concerne aussi les femmes en âge de procréer. Le déroulement de la grossesse, le développement fœtal, l’état de santé du nouveau-né et son devenir pondéral et métabolique dépendent de l’équilibre nutritionnel maternel avant et pendant la grossesse. L’index de masse corporelle (IMC) pré-gestationnel et la prise de poids au cours de la grossesse influencent, indépendamment de la glycémie, le devenir maternel et fœtal. La part de responsabilité de chacun de ces facteurs de risque de morbidité fœto-maternelle est débattue. Leur cumul amplifie la morbidité induite par chacun d’eux. Cependant, en raison de la prévalence élevée de l’obésité, l’index de masse corporelle a un impact supérieur à celui de l’hyperglycémie gestationnelle en terme de morbidité fœto-maternelle telle que la macrosomie et l’hypertension gravidique.

CONSÉQUENCES DE L’OBÉSITE SUR LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT

Anomalies de la tolérance glucidique

L’excès pondéral accroît le risque de survenue de troubles de la tolérance glucidique.

Le risque de diabète gestationnel chez les femmes est multiplié par deux à six chez la femme en surpoids selon les études, et jusqu’à vingt en cas d’obésité [1]. Ce diabète, classiquement repéré par l’épreuve d’hyperglycémie provoquée orale réalisée à la vingt quatrième semaine, peut survenir de façon bien plus précoce chez l’obèse et, dès lors, être méconnu [2]. L’apparition d’un diabète gestationnel traduit une insuffisance relative de la production d’insuline : ainsi, la compensation physiologique par l’hyperinsulinisme de l’insulinorésistance de la grossesse, majorée par le surpoids, ne peut suffire à maintenir une normoglycémie. La répartition androïde de l’excès pondéral favorise certainement la survenue d’un diabète gestationnel. Il existe une corrélation significative entre le niveau glycémique après charge orale de glucose et le tour de taille (ou le rapport taille/hanche) de la mère avant la grossesse [3].

Complications vasculo-rénales

L’obésité accroît la prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) et celle des syndromes toxémiques. L’HTA est parfois antérieure à la grossesse et peut être méconnue. Chez la femme obèse, l’incidence de l’HTA est multipliée par 2,2 à 21 et celle des syndromes toxémiques par 1,2 à 9,7 selon les évaluations [1, 4-6]. Dans les surpoids modérés, le risque relatif d’HTA est de 3,6 et celui des syndromes toxémiques est de deux. Une incidence de deux à cinq fois plus élevée de prééclampsie (associant HTA et protéinurie) est rapportée au cours de la grossesse des femmes obèses [4, 6]. Sur une population donnée, en raison de sa plus grande prévalence, l’index de masse corporelle élevé a un plus fort impact sur le risque d’hypertension gravidique. Ainsi, le risque relatif d’hypertension est multiplié par 5,7 lorsque l’IMC maternel est supé- rieur à 26 kg/m2 par comparaison aux femmes avec un IMC inférieur à 21,5 kg/m2 [7].

L’obésité apparaît être un facteur indépendant d’autres éléments déterminants, tels que le diabète gestationnel. Les accidents thrombo-emboliques veineux sont plus élevés au cours de la grossesse, principalement en raison de l’hémoconcentration. Il existe aussi une incidence accrue d’infections urinaires [4].

Complications respiratoires

La relation entre l’obésité et l’apnée du sommeil est bien établie. L’excès pondéral réduit la compliance de la paroi thoracique et augmente la résistance des voies respiratoires. Les femmes les plus obèses dont l’augmentation de la circonférence cervicale est plus importante au cours de la grossesse ont une plus grande fréquence des ronflements, hypoventilations et apnées du sommeil. Un retard de croissance fœtal chez une obèse, la survenue d’une hypertension doit conduire à rechercher avec attention une apnée du sommeil afin de prévenir une toxémie. [4, 8-10].

Complications et morbidité de l’accouchement

L’accouchement est rendu plus complexe chez la femme obèse, ce qui se traduit par plus d’inductions thérapeutiques du travail, et une augmentation du taux de césariennes de 30 % par rapport aux femmes de poids normal. La pratique de la césarienne varie largement selon les équipes mais concerne près d’une femme sur deux en cas d’obésité sévère (index de masse corporelle > 40 kg/m2). Ainsi, la proportion de césariennes se situe à 40 % chez les femmes sévèrement obèses sans aucun autre facteur de risque, 44 % s’il existe une hypertension associée, 50 % en cas de diabète préexistant ou gestationnel et 59 % lorsque l’obésité de grade III s’accompagne à la fois d’une hypertension et d’un diabète [9].

La simple constatation d’un IMC supérieur à 26 kg/m2 s’accompagne d’un risque relatif de césarienne de 1,4 par comparaison aux femmes avec IMC < 21,5 kg/m2.

Dans une population, le surpoids rend compte de près de 10 % des indications de césarienne [7].

Les indications les plus fréquentes de césarienne chez la femme obèse sont la dilatation cervicale incomplète et la macrosomie fœtale dont l’obésité est un facteur de risque plus important que le diabète gestationnel qui, correctement traité, ne constitue pas un facteur de risque supplémentaire [4, 12]. Le taux de succès de l’accouchement par voie basse diminue avec l’index de masse corporelle pré- gravidique. Le risque plus élevé de dystocie de l’épaule est aussi générateur de césariennes [4, 12].

De plus, la réalisation de l’anesthésie péridurale est plus délicate en raison des difficultés de repérage. L’anesthésie générale s’accompagne de plus de complications avec une intubation moins aisée et un risque plus grand d’inhalation. A cela s’ajoute une gène à repérer et à garder une voie veineuse périphérique accessible [12].

Bien que la majorité des patientes obèses ait une incision de Pfanniestiel, le type d’incision, transversale ou verticale, fait l’objet de débat, en particulier dans les obésités sévères. Le bénéfice de l’incision transversale sur la douleur post opératoire, sur le moindre risque d’hypoxie et d’atélectasie est mis en balance, dans certaines études, avec l’augmentation du risque infectieux post opératoire. Les femmes en surpoids ont deux à trois fois plus de risque d’infection cicatricielle. La morbidité post opératoire est plus élevée en raison des risques thrombo-emboliques, de la durée plus longue de l’intervention avec perte de sang plus importante, prolongeant l’hospitalisation [12, 13].

CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT

Malformations

La plupart des études soulignent l’augmentation de la fréquence des anomalies du tube neural et des lésions cardiaques [14-17]. D’autres analyses ne retrouvent pas cette association alors qu’une trop faible prise de poids pendant la grossesse amplifie très clairement ce risque [15, 18] Même en l’absence de diabète gestationnel, le risque d’anencéphalie, de spina bifida et d’hydrocéphalie est de deux à trois fois plus élevé en cas d’obésité maternelle. Le diabète gestationnel [19] amplifie encore ce risque.

Celui de spina bifida est alors multiplié par 4,5 [19]. L’IMC pré-gestationnel prédit le risque de malformations des enfants nés de mères ayant un diabète gestationnel [14]. Il est probable que l’augmentation du risque malformatif résulte d’anomalies métaboliques préexistantes ou apparues au tout début de la grossesse, par exemple un diabète méconnu. Les différences de sévérité de l’obésité et des troubles métaboliques associés, en particulier l’insulinorésistance, rendent probablement compte de cette hétérogénéité des analyses. Le niveau de l’insulinémie et de l’hyperglycémie peuvent intervenir comme le suggère la corrélation observée entre l’insulinémie du post partum et les anomalies de fermeture du tube neural. Le bénéfice de la supplémentation en acide folique est moindre chez la femme obèse [20]. L’obésité maternelle réduit de 50 % la capacité de l’échographie fœtale à visualiser la morpho-
logie cardiaque et de 30 % la qualité d’évaluation des structures cranio-médullaires [21].

Macrosomie et morbidité néonatale

La préexistence d’une obésité augmente considérablement le risque de macrosomie.

Le risque de dystocie de l’épaule qui lui est associé est lui aussi accru : 33 % des enfants de plus de 4,5 kilos ont ce risque alors qu’il ne concerne que 2 % des enfants en dessous de ce poids de naissance [12, 22, 23]. Le risque de macrosomie persiste en l’absence de diabète gestationnel, dont la présence favorise cependant la survenue, si l’équilibre glycémique n’est pas satisfaisant. Dans une analyse multivariée de 1 000 nouveau-nés, dont 209 macrosomes, l’excès pondéral est un facteur prédictif plus puissant du poids de naissance que les résultats de l’épreuve d’hyperglycémie provoquée orale [24]. En raison de sa plus grande prévalence, un IMC plus élevé a un plus fort impact que les anomalies de la tolérance au glucose sur l’incidence de la macrosomie. Ainsi, le suivi de près de dix mille femmes au cours de la grossesse montre que celles avec IMC > 26 kg/m2 rend compte de 23 % des macrosomies observées, alors que l’hyperglycémie ne rend compte que de 3.8 % des macrosomes [7]. Chez ces femmes, le risque de macrosomie n’est pas augmenté par le diabète gestationnel lorsque la glycémie est bien contrôlée en particulier par l’insuline [24].

Le risque de macrosomie apparaît pour des surpoids modérés avec index de masse corporelle entre 25 et 30 kg/m2 [1]. Son incidence est multipliée par 1,4 à 18 chez les femmes obèses, selon le degré et le type de l’obésité. Une étude prospective montre qu’une élévation du rapport taille/hanche pré-conceptionnelle de 0,1 prédit une augmentation de 120 g du poids de naissance, de 0,51 cm de la taille et de 0,31 cm du périmètre crânien [3,25]. Le risque de mort fœtale in utero est trois fois plus élevé en présence d’une obésité morbide alors que la mortalité néonatale est comparable à celle des enfants témoins [26, 27]. Cependant, les enfants de mère obèse sont plus souvent admis en réanimation néonatale en raison du traumatisme obstétrical et d’un Apgar bas [1].

Devenir des enfants

L’obésité infantile est plus fréquente chez les enfants de mère obèse. Un IMC maternel élevé est un facteur de risque indépendant de l’adiposité de son enfant, devenu jeune adulte. Les mécanismes en sont probablement multiples : environnement intra utérin, facteurs génétiques et nutritionnels. En effet, l’obésité chez le jeune adulte est prédite de façon indépendante par l’obésité maternelle (OR 3,6) mais aussi paternelle (OR 2,9) [25, 28]. Le suivi d’enfants de mères diabétiques, en particulier de macrosomes, permet de mesurer l’impact de la nutrition in utero sur la croissance ultérieure [29-31]. L’index de symétrie (rapport poids relatif/taille relative) est augmenté dès l’âge de trois ans chez les enfants de mère diabétique. Cette corpulence est corrélée à l’insuline dosée dans le liquide amniotique et au rapport

Tableau 1.

PRISE EN CHARGE PRECONCEPTIONNELLE

Á Dépistage des complications : troubles de la tolérance au glucose, hypertension artérielle Á Enquête alimentaire : recherche d’un trouble du comportement alimentaire, d’une carence (calcium, folates, fer) Á Détermination d’un objectif pondéral favorable à la fertilité Á Mise en place de consignes diététiques (régime modérément hypocalorique, correction des déficits) Á Conseil et accompagnement à la pratique d’un exercice régulier Tableau 2.

SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME OBÈSE

Á

Première Consultation ‡ Explication à la patiente des objectifs ‡ Recherche d’une hypertension artérielle et de son retentissement, glycémie à jeun et post prandiale ‡ Conseils diététiques et exercice adaptés Á Une fois par mois ‡ Surveillance tensionnelle ‡ Surveillance de la prise pondérale ‡ Contrôle des glycémies à jeun et post prandiales (dépistage du diabète gestationnel par test glucose à la 24e semaine) Á Surveillance de la croissance fœtale ‡ 22-24 SA : Biométrie et échographie fœtales ‡ 24-28 SA : Dopplers utérins Á Après 28 SA : Surveillance tous les 15 jours si nécessaire ‡ Bien être fœtal : enregistrement du rythme cardiaque fœtal, échographies, dopplers ‡ Complications maternelles : cycles glycémiques, marqueurs biologiques de toxémie ‡ Consultation avec l’anesthésiste après 34 SA ‡ Déterminer les modalités de l’accouchement (voie haute ou basse en fonction de la parité, de l’état du col, de l’examen du bassin et de la taille estimée du fœtus ‡ Envisager un éventuel déclenchement (selon les données de la croissance fœtale et d’éventuels signes de souffrance fœtale).

C-Peptide/glucose mesuré dans le sang du cordon [30]. L’exposition à un environnement diabétique in utéro est associé à un risque accru d’intolérance au glucose et de déficit de l’insulinosécrétion à l’âge adulte. Ces anomalies pré-diabétiques sont indépendantes de la prédisposition génétique [32]. L’obésité des jeunes adultes est prédite de façon indépendante par l’obésité maternelle (OR = 3,6 ; 95 % IC = 2,1 — 5,9) mais aussi par l’obésité paternelle (OR = 2,9 ; 95 % IC = 1,7 — 4,9) [33]. La croissance post natale (avant l’âge de deux ans) détermine en partie le poids et la masse grasse ultérieurs [34].

Ainsi, l’environnement nutritionnel in utéro et durant les toutes premières années de vie contribuent à déterminer le poids futur, probablement par la modulation de l’expression des gènes/facteurs épigéniques [31, 35, 36].

RECOMMANDATIONS THÉRAPEUTIQUES

Prise en charge préconceptionnelle de la femme obèse (Tableau I) Aujourd’hui encore, les femmes en âge de procréer et en surcharge pondérale sont rarement informées des risques de la grossesse, de la nécessité de mesures adaptées préconceptionnelles et des impératifs de surveillance rigoureuse tout au long de son déroulement. Pourtant, les risques de la mère, représentés par le diabète, l’hypertension, la décompensation respiratoire, exigent cette information. Le devenir d’un enfant plus exposé à la mort fœtale utérine, aux malformations, à la macrosomie et à la dystocie de l’épaule oblige plus encore les équipes médicales à avoir une prise en charge préconceptionnelle rigoureuse.

L’évaluation des déterminants de l’obésité, de ses conséquences, le bilan métabolique à la recherche d’un trouble de la tolérance au glucose, la prise en compte du niveau de la tension artérielle précèdent la mise en place d’une diététique adaptée et accessible, associée à un programme d’activité physique réaliste et à une supplémentation en acide folique. La notion d’une infertilité par dysovulation justifie d’obtenir une perte de poids avant d’engager les stimulations de l’ovulation. En effet, la réduction pondérale améliore la qualité de l’ovulation spontanée ou induite et représente la thérapeutique inductrice la plus efficace. Les déséquilibres nutritionnels évidents et les troubles du comportement alimentaire doivent être pris en charge avec l’accompagnement psychologique nécessaire [37] (Tableau I).

Prise de poids pendant la grossesse (Tableau II)

Il n’est jamais recommandé de perdre du poids pendant la grossesse, quel que soit le degré d’obésité. L’Institute of Medicine américain a fixé en 1990 des recommandations fondées sur l’analyse de la mortalité fœtale, de la prématurité et du poids de naissance [38] (Tableau III). Les objectifs de gain pondéral fixés au cours de la grossesse sont de sept kilos en cas d’obésité, de sept à onze kilos en cas de surpoids,

Fig. 1.

Fig. 2.

de onze à seize kilos lorsque le poids est normal et de douze à dix huit kilos en présence d’une insuffisance pondérale. Rapportée au 2e et 3e trimestre de la grossesse, la prise de poids des femmes obèses doit se situer aux alentours de un kilo trois cents grammes par mois.

Selon ces recommandations, une prise pondérale inférieure à sept kilos n’apparaissait pas souhaitable.

En effet, compte tenu du poids de l’unité fœto-placentaire et de l’hypertrophie mammaire en fin de grossesse, une prise de poids inférieure sept kilos traduit de fait un amaigrissement maternel peu bénéfique pour le développement fœtal. Bien que le risque de retard de croissance in utéro soit plus faible chez les enfants de mère obèse, il paraissait augmenté pour les prises de poids inférieures à sept kilos [39]. De plus, le risque d’anomalies de fermeture du tube neural augmente lorsque la prise pondérale est inférieure à cinq kilos. En fait, ces recommandations sont aujourd’hui discutées. Une étude récente ajuste ces recommandations en prônant une prise pondérale de cinq à dix kilos (plutôt que sept à onze kilos) [40]. Il apparaît même, dans cette étude, que la prise de poids gestationnel des femmes obèses et normotolérantes au glucose est un facteur indépendant de risque de macrosomie, d’hypertension gravidique et d’induction du travail et de césarienne (Figure 1). Ainsi, le risque de macrosomie passe de 13 à 25 % lorsque la prise de poids maternelle passe de moins de cinq kgs à cinq-dix kgs (Figure 2). De façon comparable, le risque relatif d’hypertension gravidique, de césarienne et d’induction du travail est multiplié par plus de deux chez les femmes avec prise pondérale de cinq à dix kilos par rapport à celles dont le poids est inférieur à cinq kilos. Cependant, dans la même étude, même si elle n’est pas significative, il existe une tendance à l’augmentation des retards de croissance en cas de prise de poids inférieure à cinq kilos pendant la grossesse [40].

À l’opposé, une prise de poids maternelle supérieure à treize kilos augmente le risque de macrosomie chez les femmes obèses alors que ce seuil doit dépasser dix sept kilos pour observer ce risque chez les femmes de poids normal [39].

Recommandations diététiques

Chez une femme en surpoids ou obèse, les apports caloriques quotidiens ne doivent généralement pas être inférieurs à 1 500 kcalories par jour. Un supplément d’environ 100 kcalories par jour par rapport à une ration alimentaire permettant une stabilité pondérale avant la grossesse est généralement suffisante, parfois portée à un supplément de 200 kcalories/jour en fin de grossesse. Il est préférable d’exclure les glucides rapides en maintenant les fruits avec une répartition fractionnée des prises alimentaires en trois repas principaux et une à deux collations. Les glucides lents, sous forme de féculents, légumes secs et pain, doivent être maintenus en quantités raisonnables. Les protéines sont apportées par la viande, le poisson, les fromages et laitages (source de calcium) agrémentés de petites quantités de beurre cru ou d’huile.

Une supplémentation vitaminique, avec apport de folates, peut être associée à ces mesures diététiques, en particulier pour les patientes ayant des troubles du compor-
tement alimentaire, un contrôle calorique excessif ou une sélectivité des apports. La prise complémentaire de fer n’est généralement pas nécessaire, l’incidence de l’ané- mie ferriprive étant plus faible au cours de la grossesse chez la femme obèse.

L’impact sur la grossesse de la chirurgie gastro-intestinale anti-obésité est mal cernée. Pourtant, le développement considérable de la gastroplastie par anneau ajustable et des réductions gastriques verticales avec by-pass pose le problème de la prise en charge adaptée de ces patientes au cours de la grossesse. Le nombre de femmes en âge de procréer ainsi opérées va s’accroître. L’amélioration de leur fertilité et de leur activité sexuelle après perte de poids va conduire à gérer plus fréquemment encore les problèmes spécifiques posés par ces situations au cours de la grossesse. A ce jour, la littérature ne rapporte que de petites séries, montrant une réduction du risque de diabète gestationnel, d’hypertension, de macrosomie et de césariennes par comparaison aux témoins obèses [4, 10, 37-42]. Cependant, certaines complications graves, liées au by-pass, ont été rapportées : déficit en vitamine B12, anémie ferriprive, hypokaliémie, hyponatrémie, hypocalcémie, avec baisse de albumine plasmatique. Ces déséquilibres, non corrigés, peuvent être responsables de la mort fœtale. Il importe donc de mettre en place une surveillance clinique, biologique et échographique plus étroite encore avant et pendant la grossesse chez ces femmes [4, 12, 41-44].

Les observations sur l’influence des modifications qualitatives des acides gras polyinsaturés ingérés lors de la grossesse et de l’allaitement sur le déterminisme ultérieur du poids de l’enfant doivent être confirmés avant de prôner un meilleur équilibre de la répartition entre oméga 3 et oméga 6.

Activité physique

L’exercice physique peut être recommandé, à la condition qu’il soit raisonnable et adapté à la grossesse [47]. En pratique, sa réalisation pose souvent des problèmes chez les femmes obèses et plus encore en deuxième partie de grossesse nécessitant souvent, chez la femme en surpoids, une réadaptation encadrée et un accompagnement. Il peut être proposé à certaines patientes motivées. Il réduit le risque de diabète gestationnel et favorise le contrôle glycémique. Le risque plus élevé de contractions utérines dépend du type d’exercice pratiqué. A intensité comparable, le vélo ou la marche entraînent des contractions quatre à cinq fois plus fréquentes que le rameur ou l’ergomètre des membres supérieurs. Il convient donc de privilégier des activités mobilisant les bras et ne produisant pas de traumatisme mécanique au niveau du tronc. La natation ou l’aquagym devraient être conseillées chez ces femmes dès le début de la grossesse.

Surveillance et mesures thérapeutiques pendant la grossesse

Le poids, la tension artérielle, l’état veineux des membres inférieurs avec recherche de stase doivent être évalués au moins mensuellement. Le dosage de la glycémie à
jeun et post prandiale tous les mois avec dépistage du diabète gestationnel par épreuve d’hyperglycémie provoquée orale à partir de la 24e semaine permettent de prendre en charge précocément les anomalies de la tolérance au glucose. L’évaluation de la croissance fœtale par échographie doit être particulièrement attentive d’autant que la précision de cet examen dans le dépistage des anomalies fœtales est gêné par l’obésité [12, 21].

Le dépistage du diabète gestationnel doit être précoce et mensuellement répété tout au long de la grossesse. Dans cette situation, il n’est pas raisonnable de réaliser à une telle fréquence l’épreuve d’hyperglycémie provoquée orale. Il convient donc de contrôler attentivement le niveau de la glycémie à jeun et post prandial et, en cas de normalité au cours des cinq premiers mois, de réaliser le test de charge orale de glucose à la 24e semaine. A l’inverse, la constatation d’une glycémie capillaire supérieure à 0,95 g/l (5,3 mmol/l) à jeun et à 1,20 g/l (6,7 mmol/l) une heure après un repas doit conduire au test de dépistage et à un contrôle glycémique régulier. Bien que la mise en place et le respect d’une diététique adaptée soient en premier lieu indispensables, une insulinothérapie est plus souvent nécessaire dans le diabète gestationnel de l’obèse que chez la femme de poids normal [22, 23]. Ce traitement permet une réduction significative de la morbidité maternelle et fœtale (Figure 1).

Bien accompagnée, l’insulinothérapie ne renforce pas la prise de poids maternelle et réduit le risque de complication chez les femmes obèses. La décision de mise sous insuline ne doit pas trop tarder, d’autant que les femmes obèses atteignant les objectifs glycémiques avec la seule diététique ont néanmoins une morbidité deux à trois fois plus élevée au cours de la grossesse par comparaison aux femmes de poids normal dont le diabète gestationnel est ainsi équilibré [22].

Les femmes avec diabète gestationnel ont un plus haut risque de développer un diabète de type deux ultérieur [4] : le diabète gestationnel est diagnostiqué dans 1 à 3 % des grossesses et chez 17 % des femmes obèses [4].

La surveillance attentive de la biométrie fœtale est d’autant plus nécessaire que l’obésité maternelle réduit la sensibilité de l’échographie à déterminer les malformations fœtales [21].

Suivi en post partum et à plus long terme

Le risque infectieux et thrombo-embolique a été souligné et justifie une attention particulière avec mise en place des mesures préventives. La grossesse majore, chez certaines femmes, l’excès pondéral. Il existe une relation entre le nombre d’enfants et la prévalence de l’obésité ou l’indice de masse corporelle. Au niveau individuel, la prise de poids résiduelle est très variable et fonction de l’importance de l’excès pondéral antérieur à la grossesse, des conditionnements nutritionnels, de l’existence ou non de troubles du comportement alimentaire et de l’aptitude à mettre en place et à maintenir un exercice physique régulier [48, 49]. La majoration de l’obésité fait courir un risque ultérieur élevé de diabète de type 2 qui est amplifié par la survenu
d’un diabète gestationnel au cours de la grossesse [50]. Dans ces situations, une épreuve d’hyperglycémie provoquée orale doit être contrôlée deux mois après l’accouchement ou à la fin de l’allaitement. Par la suite, en fonction des résultats, une surveillance glycémique d’une à deux fois par an est conseillée, l’incidence annuelle du diabète de type 2 en cas de diabète gestationnel étant de 5 %.

L’obésité infantile et de l’adulte jeune est fréquente chez l’enfant né de mère obèse avec une plus forte prévalence encore lorsqu’il existe un diabète gestationnel et une macrosomie. Un poids de naissance élevé prédispose en effet à l’obésité et à l’insulinorésistance dès l’enfance. Un index de masse corporelle plus élevé à l’âge de sept ans est observé chez les enfants qui ont pris le plus de poids dans les quatre premiers mois de leur vie. Le « bain » nutritionnel in utéro et les conditions alimentaires des premières années du développement de l’enfant modulent l’expression de gènes pouvant déterminer, entre autres, le poids ultérieur (influence épigénétique) [31-36].

CONCLUSION

La prise en charge préconceptionnelle et au cours de la grossesse des femmes obèses est encore trop négligée malgré des données précises concernant la morbidité maternelle et les conséquences sur le développement de l’enfant [51]. Il s’agit d’un difficile problème dont la gestion n’est pas aisée en pratique. Cependant, la motivation particulière d’une femme désireuse d’une grossesse donne l’opportunité d’une action efficace à la condition de l’informer sur l’impact favorable de la réduction pondérale préconceptionnelle et de mettre en place un accompagnement médical, diététique et psychologique adapté. Cinq points essentiels doivent être retenus : — la grossesse chez la femme obèse est à risque maternel et fœtal ; — une perte de poids est souhaitable avant et après mais pas pendant la grossesse car l’innocuité de l’amaigrissement sur le fœtus laisse des doutes ; — la surveillance attentive multidisciplinaire de la grossesse est indispensable ; — les conseils diététiques et la pratique de l’exercice dans les mois suivant l’accouchement visent à prévenir l’émergence ou l’aggravation ultérieure d’une obésité ; — il existe chez l’enfant un risque d’obésité à long terme qui justifie une vigilance et des conseils voire un accompagnement à visée préventive.

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DISCUSSION

M. Charles-Joël MENKÈS

Quelles étaient les indications de la césarienne chez ces femmes obèses : césarienne de principe ou problème de dystocie ?

Il n’y a pas de césarienne de principe à réaliser chez les femmes obèses. L’augmentation du taux de césarienne reflète les complications, les dysproportions fœto-pelviennes et les échecs de déclenchement.

M. Pierre DELAVEAU

A-t-on noté les caractéristiques alimentaires chez les enfants devenant obèses et suivis dans votre service et ailleurs ?

Nous n’avons pas effectué ce suivi dans notre service. Les enfants devenant obèses sont généralement caractérisés par un rebond d’adiposité précoce, mais on ne repère pas toujours des caractéristiques alimentaires spécifiques.

M. Bernard SALLE

Y a-t-il plus de malformations neurologiques chez les nouveau-nés de mère obèse ? Existet-il une carence en acide folique et donne-t-on de l’acide folique au cours de la préparation préconceptionnelle ?

Il y a en effet plus de malformations neurologiques chez les nouveau-nés de mères obèses.

Il n’a pas été retrouvé jusqu’à présent de carence en folates pouvant l’expliquer, mais il est d’usage de supplémenter les patientes obèses en acide folique en période préconceptionnelle et pendant la grossesse, compte tenu du risque accru.

Bull. Acad. Natle Méd., 2008, 192, no 4, 673-688, séance du 1er avril 2008