Autre
Séance du 24 juin 2008

La décentralisation des responsabilités de l’Etat en matière de santé publique

Renaud Denoix de Saint-Marc

Membre du Conseil Constitutionnel Dans l’incapacité qui est la mienne de traiter un sujet relevant de vos disciplines, je me suis proposé d’aborder une question d’organisation administrative avec l’œil du juriste. Il est frappant de constater que ces dernières années ont été marquées par une très nette tendance à la décentralisation des responsabilités de l’État dans le domaine de la santé publique. Je me propose donc de rappeler ce mouvement de décentralisation, d’essayer d’en découvrir les causes et de porter un jugement sur cette évolution. Cet exposé vous mettra en présence des autorités administratives indépendantes qui se sont développées dans ce domaine comme dans d’autres. Cette mode suscite dans mon esprit une interrogation dont j’aimerais vous faire part.

Depuis bien longtemps, les collectivités publiques ont pris conscience de leurs responsabilités dans le domaine de l’hygiène et de la santé. L’un des devoirs essentiels de toute société est, en effet, de pourvoir à la sécurité de ses membres, non seulement à l’égard de ses voisins, considérés comme des adversaires potentiels, mais aussi à l’égard des fléaux naturels, comme la famine ou les épidémies. Sous l’Ancien Régime, le pouvoir royal y a été attentif car la santé était déjà regardée comme un objet de la police, au sens très général où on l’entendait alors, c’est-à-dire comme relevant des devoirs de l’État pour tout ce qui regarde la sûreté et la commodité des hommes. Dans un « Traité de la police » publié en 1705, Nicolas Delamare incluait dans cette notion « la santé et les vivres » et justifiait l’intervention du pouvoir de l’État en ces domaines par le motif que l’unique objet de la police, c’est-à-dire de l’intervention de la puissance publique en ce domaine, « consiste à conduire l’homme à la plus parfaite félicité dont il puisse vivre en cette vie ».

Toutefois, l’initiative dans le domaine de la protection de la santé était en grande partie confiée ou abandonnée aux institutions religieuses et charitables et aux municipalités. Dans les derniers temps de l’Ancien Régime, la célèbre loi des 17 et 24 août 1790, dans l’article 3 de son titre IX, confiait à la vigilance et à l’autorité des corps municipaux le soin de « prévenir par les précautions convenables et de faire cesser, par la distribution des secours nécessaires, les accidents et fléaux calamiteux ».

 

Cette formule, à peine remaniée, sera reprise dans la grande loi municipale de 1884, codifiée aujourd’hui à l’article L 2212-2 du code général des collectivités territoriales « La police municipale a pour objet d’assurer le bon ordre, la sûreté, la sécurité et la salubrité publique. Elle comprend notamment… le soin de prévenir par des précautions convenables et de faire cesser… les accidents et les fléaux calamiteux… tels que… les maladies épidémiques ou contagieuses, de pourvoir d’urgence à toutes les mesures d’assistance et de secours ».

On se méprendrait si on devait regarder l’attribution de cette responsabilité aux communes et en particulier aux maires comme marquant le désintérêt de l’État à l’égard de la police sanitaire. En effet, selon les principes de notre droit public, en conférant aux autorités locales cette compétence, la loi leur imposait, de ce fait même, l’obligation d’en faire usage. L’attribution d’une compétence à une autorité publique n’équivaut pas à un titre de propriété dont on peut faire usage ou non.

L’attribution d’une compétence implique en effet le devoir pour le dépositaire d’en faire usage. La carence ou l’inertie du maire entraîne non seulement la mise en jeu de la responsabilité de la commune, mais encore la possibilité pour le pouvoir central, représenté par le préfet, de se substituer au maire défaillant pour prendre en ses lieu et place les mesures nécessaires. Par conséquent, l’attribution aux maires de pouvoirs de police dans le domaine de la santé publique ne doit pas être regardée comme le signe d’une démission de l’État mais seulement comme le choix délibéré d’un certain mode d’organisation, décentralisé, de la police sanitaire.

Toutefois, l’État devait progressivement s’investir davantage en ce domaine. La première étape est marquée par le vote de la loi du 15 février 1902 relative à la protection de la santé publique. Elle comporte des obligations pour les autorités décentralisées (les maires) et déconcentrées (les préfets) avec les règlements sanitaires municipaux et départementaux, mais elle contient aussi des règles d’application uniforme sur le territoire national, édictées donc directement par l’État, comme la déclaration obligatoire à l’autorité publique des maladies transmissibles et l’obligation de vaccination antivariolique ; elle dote l’administration centrale d’un outil d’expertise, le Comité consultatif d’hygiène publique de France, sans omettre l’Académie nationale de médecine, associée à la préparation des mesures réglementaires prévues pour l’application de la loi.

La deuxième étape naît de la première guerre mondiale et de l’épidémie de « grippe espagnole ». La Chambre des députés réclame la création d’un ministère de la Santé publique. Celui-ci est créé par décret du 27 janvier 1920 sous la dénomination de « ministère de l’hygiène, de l’assistance et de la prévoyance sociale » ; il regroupe divers services centraux créés çà et là, notamment au ministère de l’intérieur, en raison de ce que ce ministère avait en charge l’administration départementale et municipale. Depuis lors, il a toujours existé une administration centrale de la santé, parfois autonome, le plus souvent associée à la famille, à l’aide sociale, à la sécurité sociale, voire, de façon plus curieuse, à l’administration du travail. Enfin, dans les départements, les services extérieurs de l’État seront enrichis des directions départementales de la Santé par l’effet d’un décret-loi du 30 octobre 1935.

 

Cette vue cavalière de l’histoire de l’administration montre ainsi une progressive prise en charge directe, par l’État lui-même, des responsabilités dans le domaine de la santé publique.

Mais depuis une vingtaine d’années, on assiste à une inversion de cette tendance.

C’est d’une véritable décentralisation dont nous sommes les témoins. Ce n’est pas, pour l’essentiel, une décentralisation territoriale en faveur des collectivités régionales, départementales et municipales. C’est une décentralisation fonctionnelle qui consiste, d’une part, à détacher de l’administration centrale des pans entiers de celle-ci pour les organiser sous forme d’établissements publics autonomes, d’autorités administratives indépendantes voire d’autorités publiques indépendantes et, d’autre part, à instituer sous l’une ou l’autre de ces formes les services nouveaux que les pouvoirs publics ont entendu créer.

Cette évolution s’est accomplie en quelques années, sans difficulté et avec l’approbation de l’ensemble des milieux intéressés. Elle est suffisamment importante pour être soulignée et pour que soient posées certaines questions qui, du point de vue de l’organisation de l’État, appellent, à mon avis, des observations critiques.

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Il est certain que l’administration centrale de la santé n’a jamais bénéficié de la compétence technique et du prestige des grandes administrations régaliennes organisées depuis plusieurs siècles, comme l’administration des Finances, les Ponts et Chaussées, les Mines, les Eaux et Forêts, encadrées par de grands corps d’État. On peut le déplorer mais le fait n’est guère contestable.

Or, l’évolution de notre société appelait de façon impérative de profonds changements dans l’organisation des services de l’État chargés de la réglementation et du contrôle dans le domaine de la santé publique.

En devenant plus complexe, la société se fragilise et s’expose à des catastrophes sans précédent. L’industrialisation de la production des biens de consommation, et notamment des produits alimentaires, mais aussi des médicaments et des cosmétiques, accroît les risques de diffusion de catastrophes potentielles. Les exemples trop connus de la contamination par le sida des produits sanguins, du drame de l’hormone de croissance, de la maladie de la « vache folle », démontrent l’évidence du risque de crises sanitaires dans un champ géographique étendu.

Il fallait donc bouleverser nos structures administratives pour accroître leur crédibilité scientifique, stimuler leur vigilance, améliorer leur réactivité, faciliter leur coopération avec le monde de la recherche, de la médecine et de la pharmacie.

Cette profonde réorganisation a été promptement menée à bien. On se plaint souvent, et parfois à bon droit, de l’inertie des pouvoirs publics ; dans le domaine qui nous occupe aujourd’hui, il faut au contraire se féliciter que le Gouvernement et le Parlement aient mené à bien les réformes à un rythme soutenu.

 

C’est ainsi qu’on a vu naître les agences de sécurité sanitaire entre 1993 et les toutes dernières années : Agence du médicament, devenue Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Agence française de sécurité sanitaire des aliments, Institut de veille sanitaire, Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail, Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, devenue Haute autorité de santé en 2005, Etablissement français des greffes, Etablissement français du sang.

Dans la plupart des cas, la formule retenue pour la création de ces nouvelles institutions est celle de l’établissement public. Il s’agit là d’une formule éprouvée et satisfaisante. Il s’agit de personnes morales de droit public, dotées de la personnalité morale et de l’autonomie financière, qui offrent plus de souplesse que les administrations centrales pour la gestion et notamment pour le recrutement d’un personnel compétent. Leur conseil d’administration permet d’associer aux responsabilités les représentants d’autres intérêts que ceux de la Puissance publique. L’autonomie budgétaire leur permet de bénéficier d’autres ressources que celles résultant de la subvention du budget de l’État. Mais un lien fort et visible les rattache à l’État : c’est leur soumission au pouvoir de tutelle qui s’exerce sur le choix des dirigeants et sur les principales décisions prises par ces organismes.

Du point de vue du juriste, cette formule de l’établissement public ne peut qu’être approuvée.

Le législateur a eu aussi recours à la formule de l’autorité administrative indépendante, ce qui est concevable, et à celle de l’autorité publique indépendante, ce qui me paraît plus contestable.

L’autorité administrative indépendante a fait son apparition chez nous d’une façon très pragmatique, c’est-à-dire sans étude théorique préalable, avec la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés qui a créé une institution dénommée Commission nationale de l’informatique et des libertés, la CNIL, bien connue aujourd’hui. Il s’agit d’une instance qui n’est pas dotée de la personnalité morale et qui donc, de ce point de vue, ne se différencie pas des services centraux de l’État. Mais les dispositions qui l’ont instituée l’ont dotée de fortes garanties d’indépendance dans l’exercice des missions de service public qui lui étaient confiées.

En particulier, cette instance est constituée par un collège dont les membres disposent d’un mandat irrévocable et dont les décisions s’imposent d’elles-mêmes, sans aucun pouvoir hiérarchique ni mesure de tutelle de la part de l’État. Cette formule pouvait invoquer un précédent, le modèle apparu aux États-Unis à la fin du xixe siècle, dans un contexte politique, administratif et juridictionnel très différent du nôtre, marqué par la faiblesse de l’administration fédérale en quantité comme en qualité et soumise, de surcroît, à une instabilité due au « système des dépouilles », l’alternance des Présidents démocrates et républicains s’accompagnant de changements dans l’encadrement de cette administration. Cette formule a connu un grand succès puisqu’on dénombre aujourd’hui, d’après un rapport du Sénat, une quarantaine d’Autorités administratives indépendantes dans notre pays. Le projet de loi contre le piratage sur Internet prévoit la création d’une nouvelle autorité administrative indépendante, l’Hadopi, c’est-à-dire la Haute autorité pour la diffusion des œuvres et la protection des droits sur Internet.

Dans le domaine de la santé, la formule a été utilisée pour instituer le Comité national consultatif d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé. Il n’y a rien à reprocher à ce choix du législateur compte tenu de la place qu’on a voulu donner à cette haute instance et de la nature de ses attributions purement consultatives puisqu’il est chargé de donner des avis sur les problèmes éthiques et les questions de société soulevées par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé.

Plus contestable à mes yeux est le recours à la formule de l’autorité administrative indépendante pour créer la Haute autorité de la santé ; plus contestable encore est la solution retenue par la loi à propos de la lutte contre le dopage.

La Haute autorité de santé a pris la suite de I’ANAES qui était un établissement public. Le législateur, en 2004, l’a érigée en autorité indépendante tout en lui conférant, en outre, la personnalité morale contrairement à la très grande majorité des autorités administratives indépendantes. La Haute autorité de santé a un rôle d’évaluation, d’avis, de recommandation, d’information, de certification ou d’accré- ditation dans de vastes domaines : les produits, médicaments, prestations et actes professionnels pris en charge par l’assurance-maladie ; le bon usage des soins et les bonnes pratiques ; les pratiques professionnelles, la qualité de la prise en charge sanitaire de la population. Elle est organisée autour d’un collège de huit membres, responsable de la mise en œuvre de l’ensemble des missions qui lui sont assignées. On conçoit aisément qu’eu égard à ses attributions, cette instance dispose d’une grande autonomie à l’égard des entreprises, établissements et personnes soumises à son champ d’action. On comprend moins bien qu’elle soit totalement autonome par rapport à l’État.

Avec l’Agence française de lutte contre le dopage, le législateur est allé encore plus loin. La lutte contre le dopage des sportifs est, incontestablement, un objectif de santé publique relevant de la responsabilité de l’État, car il ne s’agit pas seulement de la loyauté des compétitions ; il s’agit de la santé des pratiquants du sport. Dans ce domaine, il existait, à l’origine, un laboratoire national de dépistage du dopage, simple service rattaché à l’administration centrale. Puis le législateur a créé le conseil national de prévention et de lutte contre le dopage à qui a été attribué le statut d’Autorité administrative indépendante en 1999. Ce dernier a été transformé en Agence française de lutte contre le dopage, dotée de la personnalité morale, sans contrôle ni tutelle de l’État, par une loi du 5 avril 2006. Or les activités de cette instance, à savoir la définition d’une politique de contrôle, l’organisation de ces contrôles et les analyses qui en sont la conséquence normale, l’autorisation de certains produits, l’exercice d’un pouvoir disciplinaire, d’ailleurs limité, à l’égard des sportifs convaincus de dopage, la recherche en matière de lutte contre le dopage, enfin une activité de conseil auprès des pouvoirs publics et des fédérations sportives ne justifiaient pas, à mes yeux, que soit utilisé un mode d’organisation si contraire aux règles de notre droit public.

Qu’on m’entende bien : je ne critique pas l’action des institutions dont je viens de parler. Je ne conteste pas que l’État responsable de la santé publique ait une large latitude pour organiser le service public en ce domaine selon les modalités qui lui paraissent expédientes et donc, décider de ne pas le gérer en régie directe. Mais, il me semble que le législateur a abusé du recours à la formule de l’autorité administrative indépendante. Il existe deux domaines où la formule est adéquate. Tout d’abord, lorsqu’il s’agit d’exercer un contrôle sur les activités publiques et privées touchant à l’exercice des libertés individuelles ou collectives. Ainsi l’existence de la CNIL et du CSA est justifiée. En second lieu, lorsqu’il risque d’y avoir conflit d’intérêt entre la collectivité publique exerçant ses prérogatives régaliennes et la même collectivité publique exerçant des activités industrielles et commerciales sur le marché. Tel est le cas des autorités de contrôle dans les domaines de l’énergie, des communications électroniques et des postes ou de la sûreté nucléaire.

Mais hors ces domaines, il faut regarder avec circonspection les projets de création d’autorités administratives indépendantes. Il y a deux grandes différences entre l’administration fédérale des États-Unis où nous sommes allés nous inspirer pour créer ces entités et l’administration française. Chez nous, le système des dépouilles n’existe pas et l’administration est professionnelle, stable et compétente. En outre, le contrôle de la légalité des actes de l’administration est beaucoup plus développé et efficace chez nous qu’aux États Unis. Enfin, et surtout, il y a des raisons de nature constitutionnelle qu’il faut prendre garde de ne pas omettre. L’article 20 de la Constitution dispose que « le gouvernement détermine et conduit la politique de la nation. Il dispose de l’administration et de la force armée » ; l’article 21, pour sa part, confie au Premier ministre le pouvoir réglementaire de droit commun. Enfin, d’après l’article 49, le Gouvernement est responsable devant l’Assemblée nationale.

Ces trois dispositions font obstacle à ce que le pouvoir exécutif soit éclaté en une infinité de cellules autonomes les unes par rapport aux autres et sur lesquelles l’exécutif n’aurait aucune prise. La tendance devient encore plus inquiétante lorsqu’on attribue à ces instances la personnalité morale, ainsi que le législateur l’a fait non seulement pour la Haute autorité de santé et l’Agence française contre le dopage, mais aussi dans d’autres domaines, pour l’Autorité des marchés financiers et l’Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles. A l’égard des dommages provoqués par les actes des simples autorités administratives non personnalisées, l’État conserve la charge de la responsabilité. Il la perd, en revanche, à l’égard des actes des Autorités dotées de la personnalité morale, alors même que leurs ressources proviendraient pour l’essentiel de subventions de l’État, ce qui est, en particulier, le cas de l’Agence française de lutte contre le dopage, à concurrence de 94,7 % de son budget. Et comment déterminer à qui incombe la responsabilité de la conduite de l’Agence, confiée à un collège nommé pour une durée déterminée sans qu’aucune autorité politiquement responsable n’ait prise sur ce collège ? Les autorités indé- pendantes ne sont soumises à aucun contrôle gouvernemental, à aucun contrôle parlementaire et, le plus souvent, à aucun contrôle financier. On peut se demander si l’on est encore dans la sphère de l’État.

Toute se passe aujourd’hui comme si l’État avait peur de se montrer. Non seulement on lui intime l’obligation d’être modeste ; on lui reproche d’être dispendieux et inefficace, mais il finit par ne plus avoir confiance en lui et il en vient à se dépouiller de compétences qui sont pourtant consubstantielles à sa propre existence.

Et pourtant, les modes traditionnels d’exercice de certaines compétences étatiques ne sont pas incompatibles avec l’objectivité et l’indépendance à l’égard des pouvoirs.

Les Universités sont des établissements publics : l’enseignement n’y est-il pas donné dans l’indépendance ? Les juridictions organisées sous la forme de simples services, sans personnalité morale ne sont-elles pas indépendantes ? Pour prendre un exemple plus personnel, le vice-président du Conseil d’État que j’étais naguère, ordonnateur principal de l’ensemble du budget des juridictions administratives, est soumis au contrôle financier du ministre des Finances ; cette sujétion, inspirée par une juste prudence dans la gestion, non seulement ne m’a jamais gêné mais m’a, au contraire, rassuré sur l’orthodoxie de mon administration.

Je suis donc persuadé qu’il ne faut pas aller trop loin dans la décentralisation de la gestion des intérêts essentiels de 1’État. Dans le domaine de la santé publique, on n’est pas loin aujourd’hui des limites admissibles, Peut-être même, les a-t-on déjà dépassées.

Bull. Acad. Natle Méd., 2008, 192, no 6, 1093-1099, séance du 24 juin 2008