INTRODUCTION

La laryngectomie se définit par l’exérèse partielle ou totale de l’organe unique indispensable à la respiration, la phonation et la déglutition. Contrairement à la trachéotomie, décrite depuis l’Antiquité, cette modalité thérapeutique n’apparaît en Europe qu’à la fin du xixe siècle. Dans ce travail construit à partir de l’analyse de deux cohortes de patients avec un cancer endo laryngé traité par laryngectomie à un siècle de distance et en utilisant les documents originaux de la fin du xixe siècle [1-11], les auteurs étudient les difficultés rencontrées pour développer ce premier traitement des cancers du larynx, ainsi que les conflits que ce traitement novateur a suscité.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

En Europe , entre 1873 et 1888, les 174 premiers malades opérés de laryngectomie pour un cancer laryngé sont colligés par Sir Morell Mackensie dans un ouvrage qu’il publie en 1888 [4]. Un siècle plus tard, au décours des années 1973-1988, 1 014 malades avec un cancer endolaryngé, non préalablement traité, sont opérés de laryngectomie dans le service d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale de l’hôpital Laënnec (transféré en 2000 dans l’hôpital Européen Georges Pompidou).

Après avoir regroupé ces 1188 patients sur une base de données en utilisant le logiciel Statview (SAS Institute, USA), les auteurs analysent et comparent ces deux populations en terme d’âge, de geste chirurgical réalisé (laryngectomie partielle versus laryngectomie totale), de thérapeutiques associées (évidemment ganglionnaire, chimiothérapie, radiothérapie), de contrôle local, de survie, et de causes de décès. La répartition en fonction du sexe n’a pas été étudié celui-ci n’étant pas précisé dans la cohorte de Sir Morell Mackensie. Les tests statistiques utilisés pour les comparaisons sont le test du Chi2 et le test du Log Rank pour les courbes actuarielles de survie. Le seuil de significativité est établi à 0,05.

RÉSULTATS

Patients

La comparaison au plan de l’âge entre les deux cohortes analysées ne note pas de différence statistiquement significative. Dans la série des 174 malades traités entre 1873 et 1888, l’âge varie de 26 à 78 ans pour un âge médian de 53 ans. Dans la série des 1014 malades traités entre 1973 et 1988, l’age varie de 29 à 88 ans pour un âge médian de 58 ans.

Techniques et thérapeutiques réalisées

La comparaison entre les deux cohortes analysées fait apparaître plusieurs différences statistiquement significatives. Ainsi :

— la répartition entre laryngectomies partielle et totales s’inverse (p < 0,0001). Le pourcentage de laryngectomies totales réalisées passe de 79,8 % (139/174) en 1888 à 38,1 % (387/1014) en 1988.

— le type de laryngectomie partielle réalisée évolue (p < 0,0001). Exclusivement de type thyrotomie en 1888, il évolue en cinq groupes distincts en 1988 avec 8,7 % (55/627) de thyrotomies, 44,6 % (280/627) de laryngectomies partielles verticales, 17,3 % (109/627) de laryngectomies partielles supra glottiques, 28,3 % (178/627) de laryngectomies partielles supra cricoidiennes et 0,07 % (5/627) d’exérèses par voie endoscopique au laser CO .

2 — les gestes associés, absents en 1888, se répartissent en trois groupes en 1988 (p < 0,0001) avec 56,9 % (577/1074) d’évidements ganglionnaires réalisés au décours de la laryngectomie, 45,4 % (460/1074) de chimiothérapie d’induction et 47,2 % (476/1074) de radiothérapie post opératoire.

Survie et causes du décès

La comparaison entre les deux séries souligne que, si le taux global de décès ne varie pas au plan statistique (Tableau 1), la survie actuarielle à 5 ans progresse passant de 22,6 % en 1888 à 75,1 % en 1988 (Figure 1 ; p. < 0,0001).

Par ailleurs, en un siècle, les causes du décès de modifient (Tableau 1 ; p. < 0,0001). Le pourcentage de décès par complications post opératoires et/ou échec local diminue de 82,7 % en 1888 à 8.8 % en 1988. Le pourcentage de décès par suicide diminue de 1,8 % à 0,04 %. Et le pourcentage de décès par secondes localisations métachrones et/ou affections intercurrentes, passe de 0,9 % en 1888 à 76,7 % en 1998. Enfin, l’analyse des courbes de survie actuarielle (Figure 1) souligne que, si en 1888 77,4 % des malades décèdent avant le 60ème mois post opératoire, il convient d’attendre le 275ème mois post opératoire pour, un siècle plus tard, atteindre ce même pourcentage.

Tableau 1. — Taux global et étiologies du décès au sein de deux cohortes de patients avec un cancer laryngé opéré de laryngectomie à un siècle de distance (* 5 dossiers inutilisables ; ** 1 dossier inutilisable).

1873-1888 1973-1988

Valeur

Morell Mackensie

Hôpital Laënnec de p 174 patients *

1014 patients % (Nb) % (Nb)

Décès 65,1 % (110/169) 69,3 % (704/1014) 0,29 Étiologie du décès < 0,0001 – Post traitement (complications) 58,1 % (64/110) 4,4 % (31/704) – Échec local 24, 5 % (27/110) 4,4 %(33/704) – Métastase ganglionnaire ou à distance 0 % (0/110) 14,8 % (104/704) – Secondes localisations métachrones 0,9 % (1/110) 31,2 % (220/704) – Affections intercurrentes 0 % (0/110) 30,8 % (217/704) – Suicide 1,8 % (2/110) 0,04 % (3/704) – Non précisé 14,5 % (16/110) 13,6 % (96/704) Fig. 1. — Courbes de survie actuarielle (méthode actuarielle de Kaplan-Meier) pour les deux cohortes analysées (abscisse en mois, ordonnée en pourcentage, triangles gris : décès dans la méta analyse de Morell Mackensie, ronds noirs : décès dans la série du service d’Oto-rhinolaryngologie de l’hôpital Laënnec).

DISCUSSION

C’est en 1888 que Sir Morell Mackensie publie la première méta analyse consacrée aux résultats des laryngectomies chez les patients atteints d’un cancer du larynx.[4] Cette série recense les 174 premiers malades atteints d’un cancer du larynx traités par laryngectomie en Europe entre 1874 et 1888.[4] Cette famille d’intervention se résume alors à deux approches : la thyrotomie, simple voie d’abord qui consiste à ouvrir le cartilage thyroïde pour examiner et réséquer les lésions endo laryngées, et la laryngectomie totale.

Historiquement, c’est Brauers à Louvain qui le premier a utilisé la thyrotomie pour avec diverses préparations et un fer porté au rouge, cautériser des formations verruqueuses endolaryngées [12]. À Vienne, le 31 décembre 1873, c’est Theodor Billroth (qui avait entrepris ses études médicales pour des raisons financières) qui pratique la première laryngectomie totale. L’analyse de cette ‘‘ première ’’ ne fait pas apparaître de réelles difficultés. Si ce n’est que Billroth prend cette décision alors qu’il a débuté l’intervention par une thyrotomie, et que devant l’étendue de la tumeur, qu’il juge inextirpable par thyrotomie, il décide de réaliser une laryngectomie totale et réveille alors son malade (un catéchiste de 36 ans) pour obtenir son accord.

En France, la première laryngectomie totale est réalisée à Paris, le 12 mars 1885. Elle est l’œuvre d’un personnage hors norme. C’est un chirurgien des hôpitaux de Paris, président de la Société de Chirurgie et membre de l’Académie de Médecine depuis 1876, le docteur Léon Labbé qui la réalise. C’est lui qui rendra la vaccination contre la typhoïde obligatoire en France et qui lors de la déclaration de guerre en 1914 s’engagera à l’âge de 82 ans.

Plusieurs facteurs ont permis à ces interventions de se développer à la fin du xixe siècle. Le premier est le fait des progrès simultanés de l’analgésie et de l’anesthésie [8]. Jusque là, les moyens permettant d’atténuer la douleur étaient limités.

L’usage de l’opium était mal adapté à la chirurgie et ingérer une forte dose d’alcool en un court laps de temps ou appliquer des glaçons sur la partie du corps à opérer étaient les méthodes usuelles pour gérer la douleur opératoire. Ce sont les dentistes qui vont faire évoluer les choses. Ils découvrent et popularisent les propriétés anesthésiantes du nitroxyde d’azote, de l’éther et surtout avec James Simpson du chloroforme en 1847.

Jusqu’à la fin du xixe siècle, il était impossible d’examiner le larynx. A l’époque, tout comme Alfred Velpeau, la très grande majorité des praticiens considèrent que, pour examiner le larynx, la seule palpation au doigt suffit [1]. Tout change en septembre 1854. Le ténor espagnol Manuel Garcia, frère de la Malibran soprano de l’époque célébrée par Alfred de Musset, a, lors d’une promenade dans les jardins du Palais Royal, l’idée du miroir laryngée que nous utilisons toujours. Pour six francs, il le fait réaliser par le fabricant d’instruments chirurgicaux Charrière et le dénomme ‘‘ laryngoscope ’’[2, 3]. Cette innovation, basée sur l’utilisation de la lumière du soleil et de deux miroirs (dont l’un est dérivé du miroir des dentistes), est rapidement reprise et améliorée par un neurologue Viennois Ludwig Turck en 1857, et par un professeur de physiologie de Pest Johan Nepomuk Czermak en 1858. La diffusion de cette technique est alors rapide favorisant le dépistage des lésions laryngées.

Le troisième facteur a trait à la modification de la pathologie laryngée. En Europe, au début du xixe siècle, les maladies chroniques du larynx sont regroupées sous le terme de phtisie laryngée [5]. Armand Trousseau et Belloc, en 1837, dans un ouvrage qui va longtemps faire référence, ‘‘ Le traité pratique de la phthisie laryngée, de la laryngite chronique et des maladies de la voix. ’’, distinguent quatre types de phtisie laryngée : la diphtérie, la tuberculose, la syphilis et le cancer. Ils soulignent les difficultés rencontrées pour différencier syphilis et tuberculose des carcinomes [6].

La démocratisation du tabac avec l’apparition de la cigarette en 1825, associée à l’augmentation de la consommation d’alcool qui, de 15 litres d’alcool pur par habitant et par an (tous âges et sexes confondus) en 1850, progresse pour atteindre les 35 litres en 1900 [9] vont accélérer le développement des cancers des voies aéro-digestives et en particulier ceux du larynx.

À ces divers éléments s’associent aussi les progrès de la médecine de l’hygiène et de la société. La peste, la variole, le choléra ne font plus de ravages. L’agriculture progresse. L‘hygiène se développe. Et l’espérance de vie, qui était de 20 ans en 1500, atteint 40 ans en 1850 pour dépasser 50 ans en 1900 [13]. Paradoxalement, cet allongement de la survie, combiné au développement de la double intoxication alcoolo-tabagique, va faire le lit des cancers du larynx. car ceux-ci pour se développer ont besoin d’une certaine durée d’action de ces deux carcinogènes. En effet, le risque de survenue d’un cancer du larynx semble, avant tout, être lié à l’intensité et la durée de l’intoxication. Ainsi lorsque l’on fume plus de six cigarettes par jour pendant plus de 30 ans, le risque de survenue d’un cancer du larynx augmente significativement et se renforce après 40 années d’intoxication [14]. Pour l’Institut National du Cancer (INCA), l’analyse de la répartition des cancers du larynx en fonction de l’âge confirme le rôle dévolu à la durée d’intoxication : 85,2 % des cas surviennent entre 50 et 84 ans [15]. Et il est intéressant de noter que la comparaison au plan de l’âge entre les deux cohortes analysées dans notre travail ne note pas de différence statistiquement significative en terme d’âge de survenue. Ainsi, dans la série des 174 malades traités entre 1873 et 1888, l’âge varie de 26 à 78 ans pour un âge médian de 53 ans. Dans la série des 1014 malades traités entre 1973 et 1988, l’âge varie de 29 à 88 ans pour un âge médian de 58 ans.

Si tout est alors réuni pour qu’apparaissent les laryngectomies, les débuts vont être très difficiles se heurtant à deux écueils : d’une part des résultats thérapeutiques initiaux catastrophiques et d’autre part de multiples conflits. L’analyse rétrospective de la série de patients colligés en 1888 par Sir Morell Mackenzie fait froid dans le dos. Ainsi, dans cette série, après laryngectomie, le pourcentage de décès par complications post opératoires et/ou échec local est de 82,7 % en 1888 (Tableau 1) alors que la survie actuarielle à 5 ans n’est que de 22,6 % (Figure 1). De plus, les essais sur le chien menés par Czerny, un des assistants de Billroth à Vienne, s’avèrent démoralisants. Les animaux meurent presque tous des suites opératoires.

La thyrotomie va être rapidement condamnée par la majorité des auteurs. En 1878, Paul Von Bruns, dans une série de 15 patients, qui servit de référence pendant plusieurs années, précise que seulement deux patients ont survécu plus d’un an après thyrotomie et qu’un seul n’a pas récidivé [9]. De la même façon, la diffusion de la laryngectomie totale se heurte à de nombreux problèmes. Hémorragies, sepsis et pneumopathies conduisant au décès sont monnaie courante avec une mortalité opératoire importante. Et chez les quelques patients qui survivent à la laryngectomie totale, la reprise évolutive est très fréquente [4]. Ainsi, le premier malade opéré par Billroth décède en récidive locale au septième mois post-opératoire. Enfin, pour nombre de médecins, la mutité induite par la laryngectomie totale est une mutilation dégradante voire un équivalent de débilité mentale. Et les conséquences psychologiques initiales sont catastrophiques pour les malades. Le premier patient opéré de laryngectomie totale aux USA, en 1879, se suicide. En 1907, Sir Felix Semon écrivait ‘‘ … Total laryngectomy is beyond the sahdow of a doubt one the most mutilating operation in surgery … The patient shuns society and becomes a recluse… In a certain proportion of cases so-called cure patients have committed suicide… ’’ [8]. D’autres malades menacent de mort leur chirurgien après l’intervention comme ce fut le cas pour le chirurgien suisse Felix Niger [16]. Aussi, très nombreux sont les médecins, qui à la fin du xixe siècle, considèrent que le traitement du cancer du larynx se limite à la désobstruction par les voies naturelles associée à la trachéotomie. Morell Mackensie [18] écrit même en 1888 : ‘‘ … pour le cancer du larynx la seule manière d’en terminer, c’est la mort … ’’.

Pour compliquer le tout, rivalités et arguties entre médecins s’exacerbent Ainsi, La présentation, au printemps 1855, par Manuel Garcia du miroir laryngé, à la Royal Society of Medicine de Londres, est très loin de soulever l’enthousiasme. La savante société considère qu’il s’agit d’un simple amusement sans réelle portée scientifique.

Ce n’est qu’en 1905, pour son centenaire, que de nombreuses sociétés d’Oto-rhinolaryngologie lui rendront un hommage mérité [2]. Ludwig Türck qui pratique, dès 1855, la laryngoscopie ne mentionne pas Manuel Garcia. Et, trois ans plus tard, le 27 mars 1858, Johan Nepomuk Czermak, publie dans la Gazette Hebdomadaire de Vienne un article intitulé ‘‘ Du miroir laryngé ’’ en omettant de préciser qu’il a appris cette technique du Pr. Türck ! La querelle qui s’ensuivit trouva son épilogue dans un procès devant le Tribunal de Vienne et auprès de l’Académie des sciences de Paris.

Les médecins s’affrontent aussi très violemment au sujet de l’utilité réelle et de la place des laryngectomies dans le traitement des cancers du larynx. L’exemple le plus marquant est celui du cancer de Fredrick de Hohenzollren. En 1887, ce prince allemand âgé de 55 ans consulte le Pr. Karl Gerhardt, pour une dysphonie qui dure depuis plusieurs mois. Après avoir essayé plusieurs gestes locaux et une cure thermale Gerhardt suspecte un cancer [4, 7]. Il prend alors l’avis du chef du service de chirurgie de l’université de Berlin : Ernst Von Bergmann. Ce spécialiste confirme le diagnostic et propose une exérèse chirurgicale par thyrotomie avec, si nécessaire, réalisation d’une laryngectomie totale [4, 7]. Le matériel du bloc opératoire et deux ‘‘ garde-malades ’’ sont alors déplacés de l’hôpital de la Charité de Berlin à Postdam.

Mais les proches, en particulier la femme du Kronprintz Vicky qui est la fille aînée de la reine Victoria d’Angleterre et le chancelier Bismark, ne sont pas convaincus.

Bismark, en 1898, écrira dans ses mémoires en parlant du prince et des médecins allemands :

‘‘ … Les médecins voulaient le rendre inconscient et lui enlever le larynx sans l’en avoir auparavant informé. J’ai émis des objections et demandai qu’ils ne le fassent pas sans le consentement du prince et, comme ils s’occupaient du successeur au trône, que l’approbation du chef de famille devait être sollicité. L’empereur, après en avoir été informé par mes soins, leur interdit de pratiquer l’intervention sans le consentement de son fils… ’’ [11].

Il est alors fait appel au grand spécialiste du larynx de l’époque : l’écossais Morell Mackensie. Ce dernier ne partage pas l’avis de ses confrères allemands. Il conseille de réaliser une biopsie avant de prendre la moindre décision. En deux mois, trois biopsies seront effectuées par ses soins. Lues par Rudolf Virchow, elles ne mettent pas en évidence de signes de cancer. Le prince et ses proches sont ravis. Ils assistent en Angleterre au jubilé d’or de leur royale belle mère et, en septembre 1887, au château de Balmoral, en présence du Kronprintz, Mackenzie, est fait baronnet par la Reine Victoria [4, 7]. Il conseille alors à son célèbre patient de passer l’hiver en Italie [4, 7]. Le 6 novembre 1887, à San Remo, le larynx s’est modifié et, pour Morell Mackenzie, ‘‘ … l’aspect paraît maintenant être celui d’un cancer… ’’ [4, 7]. Un rapport écrit précisant les avantages et les désavantages de l’ablation partielle ou complète du larynx est établi puis soumis au Prince [4]. Fredrick refuse toute exérèse chirurgicale en écrivant sur une feuille de papier : ‘‘ Excision ? Non — Trachéotomie ? Oui, si il le faut ’’ [4]. Peu après la trachéotomie, son père, Guillaume Ier, décède. Frederick devient alors empereur d’Allemagne et roi de Prusse sous le nom de Fredrick III. Il décède le 15 juin 1888 et l’autopsie confirme le diagnostic de cancer du larynx.

Un mois à peine après le décès, en juillet 1888, dans un rapport publié dans la presse, les médecins allemands critiquent Mackensie et les journalistes allemands l’agressent violemment. Ces derniers le traitent ‘‘ …d’horrible juif anglais… ’’ et suggèrent qu’il a anglicisé son nom de Moritz Markrovicz en Morell Mackensie [4].

Dans le rapport établi par les médecins, il est écrit, entre autres : ‘‘ … Mackensie avait promis à la famille de l’illustre malade de guérir le mal, en quelque semaines, sans opération, par voie externe, mais en revanche, il n’avait pas encore dit mot aux médecins traitants… le cancer croissait sous nos yeux tandis qu’on le saupoudrait d’une mixture inoffensive… notre confiance en Mackenzie était totalement évanouie, nous avions été amenés à ce revirement par l’impossibilité de nous fier à ses manœuvres dans le larynx et par l’importance anti scientifique, tout à fait arbitraire et complètement en contradiction avec son propre enseignement, qu’il attachait à l’examen de Virchow et non moins de la façon dont il se déchargeait sur l’histologiste de toute responsabilité…

Enfin une troisième considération acheva de nous fixer, ce fut la façon dont la presse s’empara de l’affection de notre illustre patient dès l’arrivée de Mackensie à Berlin… On retrouve à chaque pas les tentatives de Sir Morell Mackensie d’attribuer toute aggravation survenue dans l’état de l’auguste malade non à son évolution normale et fatalement progressive, mais à une faute d’un de ses collègues… ‘‘ [7].

Mackensie perd alors tout sens de la confraternité. Il publie à son tour un livre retraçant sa version des faits. Il y loue la grandeur d’âme de son royal patient qui l’a remercié, par écrit, de ses bons soins et il se déchaîne, écrivant à propos de Von Bergmann : ‘‘ … je n’avais jamais rencontré son nom dans la littérature laryngologique si ce n’est comme opérateur assez malheureux dans quelques cas d’ablation du larynx … ses idées au sujet de l’emploi du microscope en médecine ne peuvent avoir grand intérêt pour personne… sa logique me paraît aussi excentrique que sa méthode pour manier les tubes de trachéotomie… ’’ [4] .

Il poursuit, à propos de Gerhardt : ‘‘ … il est certain que si la tumeur n’était pas maligne depuis le début, en employant le galvano-cautère sans merci ni trève, il a fait tout ce qu’il fallait pour la rendre maligne… je ne sache pas qu’il existe dans la littérature un seul cas dans lequel on ait abusé d’une façon aussi terrible du cautère, un agent de grande valeur quand on sait s’en servir… ce traitement prouvait à la fois un manque de science et un manque de jugement … son altesse impériale ne pouvait s’empêcher de montrer un certain sentiment de rancune contre lui pour son indiscrétion plus encore que pour son manque de jugement en tant que médecin… un homme inhabile, indiscret et désagréable … ’’ [4].

Il ajoute : ‘‘ …

A San Remo, le docteur von Bergmann a déployé un talent histrionique presque aussi remarquable que celui de son collègue le Pr. Gerhardt… Je me suis efforcé d’éviter au futur empereur d’Allemagne de servir de sujet pour les expériences de commerçants… Il me semblait qu’ils n’avaient pas une grande expérience dans la tâche dont ils avaient endossé la responsabilité… ’’ [4].

En Europe, ce cas sera évoqué durant de nombreuses années. Sur le plan médical, comme Morell Mackensie [4], dans l’ouvrage qu’il publie en 1888 pour sa défense, la plupart des laryngologistes récusent les laryngectomies. Autre conséquence : le recul, pendant plusieurs décennies, et même jusqu’au milieu du xxe siècle de l’intérêt de la biopsie dans le diagnostic de cancer du larynx suspectée même d’avoir un rôle dans les poussées évolutives des tumeurs. Bien que défendue avec ardeur par Sir Felix Semon [4], son utilisation systématique avant tout geste chirurgical sera longtemps contestée. À la décharge de Virchow, il convient de préciser que celui-ci avait écrit à l’époque : ‘‘ … Je ne veux rien dire contre ce mode de contrôle (examen microscopique des biopsies) qui est souvent le seul possible mais il ne faut pas non plus s’étonner si le résultat en est parfois trompeur. Il est si facile que les fragments minuscules dont dispose l’histologiste ne correspondent justement pas au siège du mal… ’’ [7]. Par ailleurs, en 1887, la forme histologique probable du cancer de la corde vocale dont était atteint l’empereur d’Allemagne n’avait pas encore été reconnue comme telle. Au vu des compte rendu anatomopathologiques, établis par Virchow, il s’agissait vraisemblablement d’un cancer verruqueux [7].

Sur le plan politique, certains auteurs ‘‘ modernes ’’ suggèrent aussi que le décès de Frederick III a pu être une des causes du premier conflit mondial [16, 17]. Autoritaire et impulsif, son fils Guillaume II, qui lui succède, renvoie Bismarck, et est alors très influencé par les militaires allemands. Guillaume II déclara aussi : ‘‘ … Un médecin anglais a tué mon père et un médecin anglais a estropié mon bras. C’est la faute de ma mère qui ne pouvait tolérer aucun allemand auprès d’elle… ’’ [18]. Cette aversion prononcée du fils de l’illustre malade, à l’égard des médecins anglais, est donc, peut-être, aussi l’un des facteurs qui conduisit à la formation de la Triple Entente.

Son opposition à la Triple Alliance allait plonger l’Europe dans le premier conflit mondial.

Ainsi, au début du xxe siècle, les laryngectomies semblent devoir être reléguées au rang d’exploit chirurgical rare. En 1879, Koch déclare même : ‘‘ …L’extirpation du larynx est une opération dans laquelle l’habileté du chirurgien consiste à ne pas laisser le malade mourir dans ses mains… ’’ [3]. Le relevé de l’activité chirurgicale des années 1901-1906 du deuxième service dédié à l’Oto-rhino-laryngologie, créé à Paris, à l’hôpital Lariboisière (le premier service était localisé à l’hôpital Saint Antoine et le troisième à l’hôpital Laënnec) témoigne de ce désamour. Dans ce relevé, le chef de service de l’époque, Pierre Sebileau, note que sur 1 366 actes chirurgicaux majeurs réalisés au décours de cette période, neuf seulement, soit moins de 0,1 %, sont une laryngectomie [10].

Pourtant, plus d’un siècle plus tard la situation s’est renversée et les laryngectomies sont une des pierres angulaires du traitement des cancers du larynx. Ainsi aux USA, il existe une population de laryngectomisés estimée à près de 60 000 personnes et environ 3 000 interventions de ce type y sont réalisées chaque année [19]. L’Institut National du Cancer estime, dans son ‘‘ rapport sur la situation du cancer en France en 2009 ’’, que 2 036 cancers du larynx ont été opérés en 2008 dans notre pays [15].

Les bases de données Pubmed et Google font état respectivement de 8 420 et 197 000 citations lorsque l’on utilise le terme ‘‘ laryngectomy ’’. Et la comparaison à un siècle de distance des résultats obtenus sur les 174 premiers patients opérés en Europe entre 1873 et 1888 et les 1 014 patients opérés dans notre service entre 1976 et 1988 souligne les progrès accomplis. Si en un siècle, le taux global de décès ne varie pas au plan statistique (Tableau 1), la survie actuarielle à cinq ans progresse de 22,6 % en 1888 à 75,1 % en 1988 (Figure 1 ; p. < 0,0001). Par ailleurs, en un siècle, les causes du décès se modifient de façon spectaculaire (Tableau 1 ; p. < 0,0001). Le pourcentage de décès par complications post opératoires et/ou échec local diminue de 82,7 % en 1888 à 8,8 % en 1988. Le pourcentage de décès par suicide diminue de 1,8 % à 0,04 %. Et le pourcentage de décès par secondes localisations métachrones ou affections intercurrentes, passe de 0,9 % en 1888 à 76,7 % en 1998. Enfin, l’analyse des courbes de survie actuarielle (Figure 1) souligne que, si en 1888 77,4 % des malades décèdent avant le 60ème mois post opératoire, il convient d’attendre le 275ème mois post opératoire pour, un siècle plus tard, atteindre ce même pourcentage. On peut ainsi dire que globalement, en un siècle, les laryngologiste spécialisés dans le traitement du cancer du larynx ont bien fait leur travail. Non seulement, statistiquement, les malades ne meurent plus des suites des laryngectomies ou d’un échec local mais la chirurgie leur permet de mourir d’une autre affection ou d’un autre cancer sans craindre l’évolution local de leur cancer initial, et ce, en ayant fortement réduit le pourcentage de laryngectomies totales réalisées qui, dans notre étude, passent de 79,8 % en 1888 à 38, 1 % en 1988.

Un tel revirement et de tels progrès s’expliquent avant tout par les développements de l’asepsie, de l’antibiothérapie et de l’anesthésie. Mais les progrès ont aussi porté sur une meilleure connaissance de l’histoire naturelle des cancers du larynx, de leurs modalités de diffusion avec comme corollaire l’amélioration de la classification et l’apparition de systèmes internationaux. Toutes ces améliorations furent favorisées par l’apparition successive du microscope, de la lumière froide, de la fibre optique, de l’imagerie [20].

Le xxe siècle a aussi été marqué par la simplification de la technique de la laryngectomie totale, le développement de plusieurs familles de laryngectomies partielles qui, dans notre étude, exclusivement de type thyrotomie en 1888, évoluent en cinq groupes distincts en 1988 avec 8,7 % de thyrotomies, 44,6 % de laryngectomies partielles verticales, 17,3 % de laryngectomies partielles supra glottiques, 28,3 % de laryngectomies partielles supra cricoïdiennes et 0,07 % d’exérèses par voie endoscopique au laser CO . Il en va de même pour le remplacement des lourds et 2 complexes larynx artificiels par des implants phonatoires, faciles à utiliser, rétablissant une phonation de qualité [20]. Et il ne faut pas non plus oublier la découverte au décours de ce xxe siècle de l’importance du traitement simultané des aires ganglionnaires, l’apparition des radiations ionisantes et de la chimiothérapie [20]. Dans notre série, ces gestes et moyens associés, inexistants en 1888 sont associés à la laryngectomie dans 56,9 % des cas pour les évidements ganglionnaires, 45,4 % des cas pour la chimiothérapie d’induction et 47,2 % des cas pour la radiothérapie postopératoire. La radiothérapie va aussi progressivement être utilisée comme une alternative aux laryngectomies, puis en association avec la chimiothérapie dans le cadre de protocoles de préservation d’organe offrant aux malades la possibilité d’éviter la laryngectomie [20].

Et en ce début du xxie siècle, les progrès se poursuivent. Les laryngectomies s’effectuent maintenant de plus en plus par les voies naturelles, sans incision cutanée, en utilisant le laser et maintenant, parfois, un robot [21]. Certains cancers du larynx peuvent être guéris par chimiothérapie seule, sans avoir à utiliser la radiothérapie ou réaliser une laryngectomie [22, 23]. La technique de greffe du larynx est quasiment au point. Elle suscite de grand espoirs pour le malade laryngectomisé total [24]. Mais c’est surtout le développement de la lutte contre les deux grands facteurs de risque du cancer du larynx, que sont le tabagisme et l’alcoolisme, qui a le plus progressé. Chez les hommes la baisse de la consommation d’alcool et de tabac a, d’ores et déjà, entraîné une diminution de l’incidence des cancers des voies aéro digestives supérieures [25] C’est cette prévention qui, semble, à long terme, être le garant de la poursuite de la diminution du nombre de laryngectomies effectuées chaque année de par le monde.

CONCLUSION

Le développement des laryngectomies objective la lutte perpétuelle entre les options conservatisme — précaution et innovation — audace qui sont au centre de tout progrès médical. Et comme l’écrivait Lombard [26] au début du xxe siècle ‘‘ … les progrès ne se sont pas établis sans efforts, sans tâtonnements, sans polémiques ardentes… ’’ . Nous espérons que ces polémiques ardentes se perpétueront, sans aller jusqu’aux anathèmes anglo-saxon de la fin du xixe siècle. Car si la pratique de la médecine est source de conflits souvent néfastes pour les patients et les médecins, l’histoire des laryngectomies nous apprend que le progrès passe aussi par le plus strict respect du secret médical et de la déontologie.

REMERCIEMENTS

Nous remercions l’association Progrès 2000 pour son soutien dans la réalisation de ce projet.

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