Communication scientifique
Séance du 27 novembre 2007

Hépatectomies par abord coelioscopique

MOTS-CLÉS : hepatectomie. péritonéoscopie
Laparoscopic hepatectomy
KEY-WORDS : hepatectomy. laparoscopy

Daniel Cherqui, Alexis Laurent, Claude Tayar, Mehdi Karoui

Résumé

De 1997 à 2007, parmi 698 résections hépatiques réalisées à l’hôpital Henri Mondor, 159 (23 %) ont été faites par une voie d’abord coelioscopique. — Les critères de sélection étaient liés au siège et à la taille des lésions. Il s’agissait essentiellement de lésions localisées dans les segments antérolatéraux du foie (segments 2 à 6) et d’une taille inférieure à 50 mm. Dans la seconde partie de l’expérience des hépatectomies majeures ont été faites pour des lésions plus profondément situées. Il s’agissait de 84 femmes et 75 hommes. Les indications étaient une lésion bénigne dans 65 cas (40 %) et maligne dans 94 cas (60 %). Pour les lésions bénignes les indications les plus fréquentes étaient les tumeurs bénignes hépatocytaires symptomatiques ou de diagnostic douteux (adénomes et les hyperplasies nodulaires focales (40 cas). Parmi les lésions malignes il y avait 60 carcinomes hépatocellulaires sur cirrhose et 20 métastases de cancers colorectaux. La taille des tumeurs était 44 mm (extrêmes 4-170 mm). La technique comportait 5 trocarts, un pneumopéritoine, une section parenchymateuse utilisant une combinaison de scalpel harmonique, de dissecteur ultrasonique et d’agrafeuses automatiques. Un clampage pédiculaire intermittent était utilisé si nécessaire. La pièce était extériorisée dans un sac protecteur. Une assistance manuelle a été utilisée dans 14 cas (9 %), les autres cas ayant fait l’objet d’une coelioscopie pure. — Les interventions ont consisté en une hépatectomie majeure (J 3 segments) dans 27 cas (17 %) et une résection mineure dans 132 cas (83 %). Il s’agissait de 17 hépatectomies droites, 11 hépatectomies gauches, 52 lobectomies gauches, 37 uni ou bisegmentectomies et 43 résections atypiques. Le taux global de conversion en laparotomie a été de 10 % (16 cas). Les causes de conversions étaient un problème hémorragique dans 10 cas et un défaut d’exposition ou de progression dans 6 cas. La durée opératoire moyenne a été de 204 minutes. Neuf patients (6 %) ont reçu des transfusions sanguines. Il n’y a eu aucun décès postopératoire et la morbidité a été de 18 %. La marge moyenne pour les tumeurs malignes était de 14 mm et il n’y a pas eu de récidive sur les orifices de trocart. — Cette série démontre la faisabilité des résections chez des patients sélectionnés. Ces interventions nécessitent une expertise en chirurgie hépatique et en coelioscopie avancée ainsi qu’une instrumentation sophistiquée. Les avantages sont ceux de la chirurgie mini invasive ainsi que la facilitation d’éventuelles ré interventions telles qu’une nouvelle hépatectomie ou une transplantation hépatique.

Summary

Between 1997 and 2007, the celioscopic approach was used for 159 (23 %) of the 698 hepatic resections performed at Henri Mondor Hospital. The main selection criteria were the location and size of the lesions. Most lesions were located in anterolateral segments (segments 2 to 6) and were smaller than 50 mm. With experience, the team started to perform major hepatectomies for more deep-seated lesions. The patients were 84 women and 75 men. The indications were benign in 65 cases (40 %) and malignant in 94 cases (60 %). The most frequent benign disorders were symptomatic hepatocyte tumors and tumors of uncertain nature (adenomas and focal nodular hyperplasia in 40 cases). The malignant lesions comprised 60 cases of hepatocellular carcinoma on a cirrhotic liver and 20 metastases of colorectal cancer. The tumors had a diameter of 44 mm (range 4 — 170 mm). The technique involved 5 trocars, pneumoperitoneum, and parenchymal section with a combination of a harmonic scalpel, an ultrasonic dissector, and automatic staplers. Intermittent pedicular clamping was used if necessary. The specimen was removed in a protective bag. Manual assistance was used in 14 cases (9 %), while the other cases involved a pure coelioscopic approach. Major hepatectomy (three or more segments) was performed in 27 cases (17 %) and minor resection in 132 cases (83 %). There were 17 right hepatectomies, 11 left hepatectomies, 52 left lobectomies, 37 mono- or bisegmentectomies and 43 atypical resections. The overall laparotomic conversion rate was 10 % (16 cases). The reasons for conversion were bleeding in 10 cases and inadequate exposure or progression in 6 cases. The mean operating time was 204 minutes. Nine patients (6 %) received blood transfusions. There were no postoperative deaths and the morbidity rate was 18 %. The mean resection margin for malignant tumors was 14 mm and there were no relapses on the trocar ports. This series demonstrates the feasibility of celioscopic hepatic resection in selected patients. These operations necessitate expertise in hepatic surgery and advanced coelioscopy, as well as sophisticated instrumentation. The advantages are those of minimally invasive surgery, and simpler re-operation for further hepatectomy or transplantation.

INTRODUCTION

Les résections hépatiques ne nécessitent habituellement qu’une exérèse simple sans reconstruction et devraient être considérées comme de bonnes candidates à un abord coelioscopique. Cependant, le développement des résections hépatiques coelioscopiques reste pour le moment limité pour plusieurs raisons :

— difficultés de reproduction par laparoscopie les manœuvres élémentaires de la chirurgie hépatique par voie ouverte : palpation et mobilisation du foie, contrôle vasculaire et transection parenchymateuse.

— crainte d’une majoration des risques inhérents à cette chirurgie : risque hémorragique spécifique aux résections hépatiques pouvant être moins contrôlable en cœlioscopie et le risque d’embolie gazeuse majoré par le pneumopéritoine.

— crainte de limitations carcinologiques et de dissémination tumorale : la plupart des indications de résection hépatique sont des tumeurs malignes où l’utilisation de la cœlioscopie reste controversée.

Certains groupes ont cependant fait le choix d’évaluer les possibilités de réaliser des résections hépatiques par voie coelioscopique. Les premières interventions coelioscopiques sur le foie ont concerné les formations kystiques, puis les tumeurs bénignes de petite taille et superficielles. La première hépatectomie anatomique coelioscopique, une lobectomie gauche, a été rapportée en 1996 [1]. Plus récemment, des résections pour tumeurs malignes (carcinomes hépato-cellulaires et métastases hépatiques) ont été rapportées [2-4]. Techniquement, la faisabilité des tumorectomies et segmentectomies a conduit à la réalisation d’hépatectomies majeures (hémihépatectomie gauche et hémi-hépatectomie droite) [5] ainsi qu’au prélèvement de lobes hépatiques gauches sur des donneurs vivants dans le cadre de transplantations intrafamiliales pédiatriques [6].

Il est essentiel d’insister sur deux points fondamentaux :

— La sélection des malades doit être extrêmement stricte et basée sur la taille et la topographie favorables de leurs lésions.

— La formation des chirurgiens proposant cette technique doit comporter une expertise en chirurgie hépatique par voie ouverte et en chirurgie laparoscopique complexe.

L’abord coelioscopique du foie ne permet pas son exposition telle qu’elle est réalisée par laparotomie. Certaines zones du foie sont plus accessibles que d’autres, en particulier les segments les plus antérieurs. Ainsi, les indications d’hépatectomie concernent surtout le foie gauche (segments 2, 3 et 4) et les segments 5 et 6 du foie droit (segments antérieurs et latéraux du foie ou segments dits « cœlioscopiques ») (Figure 1) TECHNIQUE CHIRURGICALE

Généralités

L’usage de deux moniteurs est recommandé associé à une caméra de haute résolution ainsi qu’une source de lumière froide et un insufflateur performants. Une table opératoire munie d’un système à plateau glissant est utile pour la réalisation d’une cholangiographie peropératoire. La prévention de la compression et de la thrombose veineuse est importante du fait de la durée opératoire habituellement plus longue en comparaison avec la chirurgie ouverte et du pneumopéritoine qui diminue le retour veineux des membres inférieurs. Ainsi, la vérification par le chirurgien de l’absence de points de compression nerveuse ou musculaire potentiels ainsi que l’usage de bas anti-thrombotiques sont recommandés. Une anticoagulation prophy-

FIG. 1. — Les segments antérieurs dits « coelioscopiques » du foie (segments 2, 3, 4b, 5 et 6).

lactique à faible dose est administrée la veille de l’intervention et reprise au premier jour postopératoire.

Pour les résections portant sur les segments 2 à 5 ainsi que pour l’hépatectomie droite, le malade est placé dans la position en Y inversé, en décubitus dorsal et les membres inférieurs écartés (figure 2). L’opérateur se place entre les jambes avec un aide de chaque côté. Les deux moniteurs sont positionnés de part et d’autre de la table au niveau de la tête du malade. La région sus pubienne doit être incluse dans le champ opératoire pour l’extraction de la pièce. La table opératoire est inclinée dans un plan sagittal de 20° (proclive) permettant l’écartement par gravité du tube digestif et assurant ainsi un jour adéquat sur la face diaphragmatique du foie.

Pour les lésions du secteur postérieur droit (segment 6), le malade est place en décubitus latéral gauche afin d’assurer une exposition adéquate de la face latérale et postérieure du lobe droit (figure 3). L’opérateur principal se place du côté ventral du malade, un premier assistant étant à sa droite et le deuxième de l’autre côté de la

FIG. 2. — Les sites des trocarts pour l’abord coelioscopique des segments hépatiques 2 à 5 : Un trocart de 10 mm en sus-ombilical (caméra), deux trocarts de 12 mm en transrectal droit et gauche respectivement (opérateurs), deux trocarts de 5 mm dans le flanc doit et en sous-costal gauche respectivement (rétracteurs, aspirateurs ou opérateurs). A noter en pointillé, l’emplacement futur de l’incision d’extraction de la pièce opératoire : transverse sus-pubienne ou sur une ancienne cicatrice d’appendicectomie.

FIG. 3. — La position du malade ainsi que la disposition des trocarts pour l’abord coelioscopique du secteur postérieur droit (segments hépatiques 6) : Malade en décubitus latéral gauche (billot surélevant la jonction thoraco-abdominale) ; deux trocarts de 12 mm en sus-ombilical à un tiers de la distance ombilico-xiphoidienne et en transrectal droit à la hauteur de l’ombilic respectivement et deux trocarts de 10 mm dans le flanc droit et en sous-costal gauche respectivement.

table opératoire. Les moniteurs sont placés de la même manière que pour les segments antérieurs.

Bien que des alternatives techniques sans pneumopéritoine aient été décrites [7], nous utilisons un pneumopéritoine au gaz carbonique (CO ). La pression intra2 abdominale est maintenue à 12 mm Hg. Il est prudent d’éviter la surpression intra-abdominale en raison d’un risque potentiellement plus élevé d’embolie gazeuse dans cette chirurgie, bien qu’aucun cas sévère n’ait été rapporté dans les séries d’hépatectomies coelioscopiques. La création du pneumopéritoine se fait de préférence selon le technique d’abord ouvert, par micro-incision [8, 9].

Bien que l’optique 0° puisse être suffisant pour la plupart des résections usuelles, nous recommandons l’utilisation d’une optique de 30° qui permet une exploration plus large du foyer opératoire. Cependant, un inconvénient de l’optique à 30° est son incompatibilité avec le bras robotisé à commande vocale Aesop utilisé par certains.

Comme pour toutes les interventions coelioscopiques, le positionnement des trocarts est essentiel. En cas d’installation en décubitus dorsal (très grande majorité des cas), cinq trocarts sont utilisés dont la position est schématisée dans la figure 2. Le trocart optique de 10 mm est introduit sur la ligne médiane. Le plus souvent, il est positionné 2 à 4 cm au dessus de à l’ombilic selon la distance xipho-ombilicale du patient. Lorsqu’un accès au dôme hépatique est nécessaire (par exemple pour une hépatectomie droite), il faudra placer le trocart optique suffisamment haut. Au contraire, en cas d’hépatomégalie débordant le rebord costal, il peut être utile de placer ce trocart sous l’ombilic pour obtenir un recul suffisant. Les autres trocarts sont placés après l’exploration initiale en fonction des constations initiales et de l’anatomie locale. En cas d’installation en décubitus latéral, quatre trocarts sont en général suffisants comme indiqué sur la figure 2.

Instrumentation

Dans notre pratique, nous utilisons les instruments suivants :

— Trocarts de 5 mm, 10 mm et 12 mm — Optique à 30 ° — Trois pinces à préhension atraumatiques fenêtrées ;

— Un dissecteur mousse — Des clips métalliques de différentes tailles — Des clips impactables — un porte-aiguille — une paire de ciseaux — Un écarteur à foie téléscopique atraumatique — Un système d’aspiration-irrigation (avec ou sans pression positive permettant d’assurer un lavage rapide et efficace du champ opératoire en cas de saignement) — Deux pinces à coagulation bipolaire — Un dissecteur à ultrasons (Dissectron, Satelec, France) — Un bistouri à ultrasons (Ultracision, Ethicon, USA) — Un système permettant le clampage du pédicule hépatique (lacs, tirettes et étuis en plastique) — Une agrafeuse linéaire avec recharges d’agrafes de type vasculaire — Des clamps vasculaires type Bulldog de différente taille — Un sac en plastique pour l’extraction de la pièce opératoire.

— Une petite boite d’instruments conventionnels pour l’incision d’extraction NB : Nous n’utilisons pas de coagulateur à Argon. Cet instrument doit être utilisé avec grande prudence en laparoscopie puisqu’il a été à l’origine de plusieurs embolies gazeuses en provoquant une brusque surpression abdominale. Les appareils de nouvelles génération permettent cependant un jet d’argon à une pression dix fois inférieure.

FIG. 4. — Préparation du clampage pédiculaire total : Après section du ligament, utilisé pour soulever le foie, le petit épiploon est incisé et une pince atraumatique passée de gauche à droite à travers l’orifice de Winslow. Un lac est passé autour du pédicule hépatique.

Exploration et préparation à l’hépatectomie

Après inspection de la cavité péritonéale et de la surface du foie, l’exploration écho-laparoscopique du foie est effectuée. Une fois le type de résection projetée confirmé ou rectifié à la lumière des données de l’exploration opératoire, le ligament rond est sectionné à l’ultracision au ras de la paroi abdominale afin d’éviter que son moignon interfère avec l’optique. Le ligament rond est utilisé pour soulever le foie à l’aide d’une pince de traction. Avec la vésicule biliaire, il constitue les « poignées » de mobilisation coelioscopique du foie.

Par la suite la préparation du clampage pédiculaire commence par l’ouverture aux ciseaux de la pars flaccida du petit épiploon. Un dissecteur ou une pince atraumatique fenêtrée est passé, sans forcer, de gauche à droite, afin d’aller rechercher le lac à travers le hiatus de Winslow. Le lac, placé autour du pédicule hépatique, est par la suite inséré à travers un tube en caoutchouc de 16 F de diamètre afin de servir de tourniquet lors du clampage pédiculaire total (Figure 4). Comme en chirurgie

FIG. 5. —

Lobectomie gauche : La transection parenchymateuse est menée selon les principes généraux suivants : section du parenchyme avec hémostase et biliostase pas à pas des structures identifiées. Lors de la transection parenchymateuse superficielle (2 à 3 premiers centimètres) :

L’ultracision (1) est surtout efficace pour sectionner les vaisseaux de moins de 3 mm de diamètre ainsi que les canaux biliaires.

ouverte, il faut rechercher dans le petit épiploon une artère hépatique gauche qui peut être clampée en cas de besoin à l’aide d’un bulldog, introduit par un trocart de 12 mm.

Une cholécystectomie est réalisée de principe à chaque fois où les segments 5 ou 6 sont impliqués dans une résection. La cholécystectomie est également effectuée si la vésicule biliaire a été traumatisée par traction lors de la section parenchymateuse.

Technique de transection

Le recours au clampage pédiculaire n’est pas systématique et s’effectue « à la demande » si la transection parenchymateuse est hémorragique. Le clampage intermittent, alternant quinze minutes de clampage et cinq minutes de déclampage, est préféré du fait d’une durée de transection plus longue et moins prévisible qu’en chirurgie ouverte [10]. La transection parenchymateuse doit être menée selon les principes généraux de la chirurgie hépatique : section du parenchyme avec hémostase et biliostase pas à pas des structures identifiées. La transection parenchymateuse est effectuée à l’aide d’un scalpel harmonique (Ethicon EndoSurgery France) (figure 5),

FIG. 6. —

Lobectomie gauche : Lors de la transection parenchymateuse profonde (effectuée à la demande sous clampage pédiculaire (1)), le dissecteur ultrasonique (Dissectron) (2) identifie avec précision les pédicules portaux (3) et les veines hépatiques (4) évitant ainsi le risque de plaie vasculaire ou de fuite biliaire. Ces structures seront sectionnées après ligature par clip ou agrafage mécanique.

surtout efficace pour les 2 à 3 cm les plus superficiels de la section hépatique. Pour la section plus profonde il existe un risque de plaie vasculaire en raison de l’absence de visualisation des structures incluses dans les mors. Plus en profondeur il est recommandé d’identifier les structures vasculaires avant de les sectionner après un geste d’hémostase approprié (coagulation, clips, agrafage selon la taille). Pour cela le dissecteur ultrasonique avec une pièce à main allongée (Dissectron, Satelec Medical, Mérignac, France) est l’instrument de choix (Figure 6). La coagulation bipolaire peut être utilisée pour des saignements mineurs. Les structures vasculaires et biliaires dépassant 3 mm de diamètre sont contrôlées par des clips puis sectionnées. Les pédicules portaux ainsi que les veines hépatiques sont sectionnés par l’application d’une agrafeuse linéaire (Endo GIA II, 30-mm cartouche vasculaire. Autosuture, Tyco, Elancourt, France) (Figure 7).

D’autres outils de transection et d’hémostase sont également proposés dont le Ligasure (Ligasure Vessel Sealing System, Valleylab, Tyco Healthcare) et le Floatting Ball. Cependant, ces outils n’ont pas fait l’objet d’une évaluation spécifique dans cette indication.

FIG. 7. —

Lobectomie gauche : La phase finale de la transection parenchymateuse : Les pédicules portaux (1,2) ainsi que les veines hépatiques (3) sont sectionnés en intraparenchymateux en utilisant une agrafeuse linéaire.

Certains auteurs ont proposé la section parenchymateuse par l’application itérative d’une agrafeuse linéaire sur le parenchyme [5]. Cependant, nous ne recommandons pas l’usage systématique cette méthode étant donné son caractère aveugle et dangereux pouvant entraîner des plaies vasculaires, en particulier des veines hépatiques dans la profondeur du parenchyme. Par ailleurs le coût de l’agrafage itératif peut rapidement devenir très élevé pour une tranche hépatique de grande taille. Cependant, même si elle n’est pas recommandée pour les exérèses réglées, la technique d’agrafage peut sans doute être utilisée pour des résections atypiques portant sur des lésions pédiculées ou très périphériques pour lesquelles l’épaisseur de parenchyme à sectionner est faible.

Une variante de résection hépatique coelioscopique faisant appel à l’assistance manuelle peut être utilisée [11]. La main de l’opérateur, introduite par le biais d’un système plastique sauvgardant l’étanchéité (lapdisc, Ethicon, France) peut permettre la palpation du foie, guider la dissection ou contrôler efficacement et promptement un incident hémorragique. Nous avons eu l’occasion d’appliquer cette technique dans certaines résections intéressant le foie droit : hépatectomies droites et segmentectomies 5 ou 6.

Extraction de la pièce et fin de la procédure

L’extraction de la pièce opératoire est faite par une incision sus-pubienne de 5 cm à de 8 cm de long selon la taille de la pièce opératoire. En cas de cicatrice de McBurney pré-existante, cette dernière peut être ré-utilisée pour extraire la pièce. Pour les pièces opératoires de petite taille comme les tumorectomies, l’agrandissement d’un orifice de trocart peut être suffisant. Lorsqu’une assistance manuelle a été utilisée, cette incision est utilisée pour l’extraction. Toutes les pièces opératoires sont extraites sans fragmentation dans un sac évitant tout contact avec la paroi abdominale (Figure 8). Dans la plupart des cas, un sac de grande taille (Endo Catch II, 15 mm, USSC) est utilisé nécessitant l’introduction d’un trocart de 15 mm par l’incsion d’extraction. L’incision d’extraction est immédiatement fermée et l’abdomen ré-insufflé. Un lavage du site opératoire est effectué ainsi qu’une vérification de l’hémostase et une recherche minutieuse de fuite biliaire. Nous n’utilisons aucun traitement supplémentaire à type de colle ou de compresse hémostatique au niveau de la tranche hépatique. Un drainage postopératoire est inutile le plus souvent.

Indications de conversion

La conversion en laparotomie peut être nécessaire au cours de ces interventions complexes. Deux indications essentielles sont rencontrées. La première est une difficulté technique laissant prévoir une intervention de très longue durée ou rendant la poursuite de l’abord coelioscopique dangereux. Il s’agit d’une exposition difficile, d’une vision insuffisante ou de mauvaise qualité, une tumeur fragile risquant de se rompre ou une incertitude sur la distance entre la tumeur et la tranche de section. Ces conversions pour causes dites « techniques » doivent survenir en début d’intervention du fait de constatations opératoires permettant de les prévoir. Il faut éviter que ce type de conversion survienne après plusieurs heures d’intervention. La deuxième cause de conversion est, bien sûr, la survenue d’une hémorragie. Dans notre expérience, il ne s’est jamais agi d’une hémorragie massive nécessitant une conversions en extrême urgence. Il s’agissait d’hémorragies difficiles à contrôler par coelioscopie et entraînant par leur persistance une gêne à la poursuite de l’intervention et une perte sanguine significative.

La conversion ne doit pas être considérée comme un échec mais comme faisant partie de la technique. Certaines équipes ont toujours une table d’instruments prête pour le cas où une laparotomie serait nécessaire. Cependant, il convient de poser des indications réalistes et d’éviter de convertir à la première difficulté rencontrée. Pour cela, les indications doivent être précises avec une sélection adaptée des patients et la formation technique ainsi que l’instrumentation doivent être adéquates permettant de gérer les situations comme dans toute intervention par voie ouverte ou laparoscopique.

Dans notre série, le taux de conversion était de 20 %, dont les deux tiers pour des raisons techniques et un tiers pour hémorragie.

FIG. 8. —

Lobectomie gauche : Vue opératoire de l’extraction de la pièce opératoire lors des dernières étapes d’une lobectomie gauche coelioscopique : un sac plastique (1) est utilisé pour l’extraction.

LES DIFFÉRENTES HÉPATECTOMIES

Hépatectomies non-anatomiques

Il s’agit de résections hépatiques atypiques consistant à passer au contact de la tumeur en cas de lésion bénigne, et avec une marge de résection de 10 mm en cas de tumeur maligne. Ce type de résection concerne essentiellement les segments anté-
rieurs facilement accessibles. Les limites de la résection sont marquées au préalable sur la surface du foie par le bistouri électrique. La transection parenchymateuse ainsi que le contrôle et la section des structures vasculaires et biliaires suit les mêmes règles que pour les hépatectomies réglées. Un clampage pédiculaire intermittent est effectué à la demande.

Hépatectomies anatomiques

Monosegmentectomies

Les limites entre les monosegmentectomies véritables et les résections atypiques sont floues. Respecter la cartographie anatomique vasculaire et biliaire en remplaçant les résections atypiques par des segmentectomies, permet d’éviter l’ischémie parenchymateuse, la nécrose et la fistule biliaire, et est susceptible d’améliorer la radicalité de l’exérèse en cas de pathologie maligne. Les segments 3 à 6 sont les plus concernés.

Lobectomie gauche (Figures 5-8)

La lobectomie gauche (résection des segments 2 et 3 ou sectionectomie latérale gauche) est l’hépatectomie réglée la plus pratiquée par voie laparoscopique . Les ligaments rond, falciforme et triangulaire gauche ainsi que le petit épiploon sont sectionnés. La section du ligament falciforme est poursuivie jusqu’au niveau de la veine cave inférieure à la hauteur de l’insertion des veines hépatiques. Le clampage pédiculaire est préparé selon la méthode décrite plus haut. Une artère hépatique gauche provenant de l’artère gastrique gauche doit être recherchée. Elle peut être sectionnée ou clampée. Lorsqu’un pont parenchymateux recouvre la face inférieure du ligament rond, nous recommandons sa section première. Pour cela, l’ultracision est particulièrement efficace. A ce stade de l’intervention, la transection parenchymateuse peut commencer en passant à gauche du ligament falciforme, le plus souvent sans clampage. Cependant, en cas de transection hémorragique, le clampage pédiculaire intermittent peut être utilisé. L’utilisation du dissectron ne semble pas indispensable pour une lobectomie gauche où l’ultracision peut être suffisante.

La section de l’épaisseur parenchymateuse du lobe gauche permet d’aborder par le haut les pédicules glissioniens des segments 2 et 3. Ces pédicules sont alors sectionnés par deux à trois applications d’agrafeuse linéaire. Finalement, la section de la veine hépatique gauche se fait également à l’agrafeuse linéaire et termine l’exérèse.

Hémi-hépatectomie gauche

Une hémi-hépatectomie gauche commence par la mobilisation du lobe gauche et la préparation du clampage pédiculaire tels que décrit plus haut. Suit la dissection extrahépatique des éléments du pédicule glissonien gauche (branche gauche de l’artère hépatique et branche portale gauche). Ce pédicule ayant un long trajet extrahépatique, cette dissection par une méthode conventionnelle (ciseaux, pince à disséquer et electrocoagulation douce) est habituellement facile. Le clampage extra-
hépatique des éléments du pédicule portal gauche ainsi disséqués permet de délimiter la ligne de démarcation joignant le lit vésiculaire et la veine cave inférieure sus-hépatique. Ce clampage se fait aisément à l’aide d’un clamp bull dog sur chaque vaisseau introduits par un trocart de 12 mm. Comme dans la lobectomie gauche, une artère hépatique gauche provenant de l’artère gastrique gauche doit être recherchée.

Elle peut être sectionnée ou clampée. La section parenchymateuse peut alors commencer le long de la ligne d’ischémie définie par le clampage. Pour la transection dans l’hépatectomie gauche nous recommandons l’utilisation de l’ultracision pour la superficie (2 à 3 cm les plus superficiels) et le dissectron pour la profondeur et l’identification des structures vasculaires. Parvenu à l’aplomb de la plaque hilaire on peur effectuer la section du pédicule glissonien gauche. Cette section, distale au site de clampage, se fait en intraparenchymateux par agrafage mécanique. L’hémihépatectomie gauche se termine par la section de la veine hépatique gauche par agrafage linéaire.

Hémi-hépatectomie droite (Figures 9-11)

L’hémi-hépatectomie droite coelioscopique peut être faite avec ou sans mobilisation première du lobe droit. Nous avons utilisé les deux méthodes qui nous semblent équivalentes. Nous recommandons l’assistance manuelle pour cette résection. La main gauche de l’opérateur ou une main d’un assistant peut être introduite par une incision de 8 cm de la fosse iliaque droite [14].

Temps pédiculaire

Le ligament falciforme est sectionné jusqu’à l’abouchement des veines hépatiques dans la veine cave inférieure. Le clampage pédiculaire est préparé comme décrit plus haut. La première étape consiste en la dissection extra hépatique du pédicule glissonien droit . Celui ci a un trajet extra hépatique plus court que le pédicule gauche. La méthode employée consiste à sectionner le canal et l’artère cystique sans mobiliser la vésicule biliaire gardée comme tracteur en la repoussant vers le haut. Le moignon distal du canal cystique est récliné vers la gauche à l’aide d’une pince atraumatique ce qui expose la face postéro-droite du pédicule hépatique. On peut alors isloler la branche droite de l’artère hépatique ainsi que la branche portale droite en utilisant les ciseaux et la coagulation douce. L’expérience de la dissection du pédicule portal droit en coelioscopie a montré que l’abord des branches sectorielles artérielles et portales des secteurs antérieur et postérieur droits était plus aisé qu’en laparotomie. La recherche d’une artère hépatique droite naissant de l’artère mésentérique supérieure et cheminant sur le bord postéro droit du tronc porte doit être systématique.

Des lacs en Teflon sont placés autour des vaisseaux artériels et portes pour faciliter leur section. La section de la branche droite de l’artère hépatique ou des branches sectorielles (selon l’anatomie locale) se fait après application de clips. La section de

FIG. 9. — Hépatectomie droite par abord antérieur a : section première du pédicule portal droit b : section parenchymateuse comme décrit plus haut : section superficielle au scalpel harmonique puis utilisation du dissecteur ultrasonique la branche portale droite ou de ses branches sectorielles est faite soit par agrafage linéaire soit par utilisation de clips verrouillés. L’abord des branches sectorielles portale droites permet une section plus distale comportant moins de risque pour la bifurcation portale en particulier en cas de branche portale droite courte (cas fréquent). Il peut être difficile, raison d’un espace réduit, d’appliquer l’agrafeuse linéaire sur la branche portale droite ou ses branches sectorielles à ce stade. Il est alors possible de clamper la branche portale droite par un bull dog pour la sectionner plus tard par agrafage en intraparenchymateux lorsque la transection a créé un espace suffisant. Ainsi, la ligne de démarcation de la zone ischémique s’étendant du lit vésiculaire au bord droit de la veine hépatique médiane est définie.Les élément bilaires ne sont pas disséqués et seront sectionnés en intraparenchymateux.

Transection sans mobilisation du lobe droit ou approche antérieure

La section parenchymateuse est faite après le temps pédiculaire selon la ligne d’ischémie Le contrôle de la veine hépatique droite n’est pas réalisé. Durant la

FIG. 10. — Hepatectomie droite par abord antérieur Section intraparenchymateuse du canal hépatique droit et poursuite de la transection avec identification des branches veineuses.

transection parenchymateuse, le clampage pédiculaire intermittent est utilisé si besoin. Pour la transection dans l’hépatectomie droite nous recommandons l’utilisation de l’ultracision pour la superficie (2 à 3 cm les plus superficiels) et le dissectron pour la profondeur et l’identification des structures vasculaires. Parvenu à l’aplomb de la plaque hilaire, les éléments biliaires droits et la plaque hilaire sont sectionnés, avec mise en place de clips résorbables ou suturés au fil fin résorbable. Il est fréquent de sectionner séparément les deux canaux droits, antérieur et postérieur ce qui permet de rester à distance de la convergence. La section des éléments biliaires et de la plaque hilaire permettent une ouverture large de la partie postéroinféreure de la tranche. La tranche postérieure du lobe droit peut alors être progressivement sectionnée. Au cours de cette section, les veines de drainage des segments 5 et 8 vers la veine hépatique médiane sont exposées, clippées et sectionnées. La jonction entre le lobe droit et le segment I est sectionnée à l’ultracion permettant d’exposer la partie inférieure de la veine cave rétro hépatique. On aborde ansi la partie posté- rieure de la capsule de Glisson qui est sectionnée de bas en haut, exposant progressivement la face antérieure de la veine cave retro-hépatique. Les veines accessoires reliant le lobe droit à la veine cave inférieure sont sectionnées après mise en place de

FIG. 11. — Hepatectomie droite par abord antérieur Après ouveture complète du foie jusqu’à la veine cave inférieure rétrohépatique ligature et section des veines hépatiques de petite taille à l’aide de clips et des veines principales à l’aide d’une agrafeuse linéaire.

clips et la veine hépatique droite est contrôlée et sectionnée avec une agrafeuse linéaire. Finalement, le ligament retrocave est sectionné et le lobe droit séparé du diaphragme.

Transection avec mobilisation du lobe droit

Après avoir effectué le temps pédiculaire selon les séquences déjà détaillées, on effectue la dissection des ligaments triangulaire et coronaire droits suivie d’une mobilisation totale du foie droit. Cette mobilisation est facilitée par l’utilisation d’un écarteur à foie et de l’assistance manuelle. Lorsque le lobe droit a été totalement mobilisé, le ligament retro-cave est sectionné. Les veines spigeliennes accessoires peuvent être sectionnées après mise en place de clips et la veine hépatique droite peut être contrôlée et sectionnée par agrafage. Le temps de la section parenchymateuse se déroule à ce stade selon les principes déjà décrits avec la section intraparenchymateuse du canal hépatique droit. Les avantages de cette méthode plus classique sont de permettre de soulever le lobe droit pour un meilleur contrôle du saignement lors de la transection parenchymateuse.

INDICATIONS ET RÉSULTATS

Peu de séries et surtout des cas cliniques ont été rapportés à ce jour. Cependant, une évaluation plus scientifique des résections hépatiques coeliscopiques reste à faire puisque le niveau de preuve des certaines séries est faible, le type d’exérèse et les indications mal ou non précisés.

L’abord laparoscopique ne doit en aucun cas modifier les indications opératoires déjà établies pour la chirurgie ouverte. Ainsi, pour la résection des lésions bénignes, les indications reposent sur le caractère symptomatique, la suspicion d’adénome ou de cystadénome ou un diagnostic incertain ou suspect à la biopsie. Dans le cadre du carcinome hépatocellulaire, les indications reposent essentiellement sur les malades classés Child A avec des localisations dites superficielles. Les indications dans les métastases hépatiques d’origine colorectale sont celles validées pour la chirurgie ouverte. La plupart des patients opérés pour une métastase colorectale ont eu une laparotomie préalable pour la résection du cancer primitif. Ceci ne pose pas de difficulté pour l’abord coelioscopique lorsqu’il s’agissait d’une lésion rectale ou colique gauche, mais est plus difficile lorsqu’il s’agissait d’une colectomie droite.

Enfin, d’autres métastases peuvent faire l’objet d’un abord coeliosocopique comme les métastases de cancers du sein où la coeliscopie exploratrice première est de toute façon la règle.

La mortalité de l’hépatectomie coelioscopique sur les séries rapportées à ce jour est de 0 à 1 % [13-15]. Le taux de morbidité est de 15 à 20 %. La durée moyenne d’hospitalisation est de l’ordre d’une semaine.

La faisabilité des hépatectomies coelio-assistées a été démontrée. A partir de 1996, nous avons évalué prospectivement les hépatectomies coelio-assistées [4]. Notre expérience est maintenant riche de plus de cent malades (Octobre 2004) représentant près de 15 % de notre activité de résection hépatique. Le taux de conversion est de 14 %. Le taux de transfusion est de 5 % et la mortalité nulle.

Aucune étude prospective randomisée n’a comparé la laparoscopie à la laparotomie pour une hépatectomie. Deux études cas-témoins ont cependant évalué d’une façon comparative l’hépatectomie laparoscopique [14, 15]. Ces deux études monocentriques ont démontré la faisabilité de la technique. Malgré une durée opératoire plus longue, la coelioscopie a tendance à diminuer la morbidité postopératoire par rapport à la voie ouverte.

Chez les cirrhotiques, la voie coelioscopique semble diminuer la survenue d’ascite postopératoire. Cette complication classique des résections hépatiques chez les cirrhotiques est directement liée au degré d’hypertension portale pré-opératoire. Les explications possibles sont la préservation de la circulation collatérale pariétale, la moindre mobilisation peropératoire du foie, un respect des dérivations lymphatiques et un remplissage opératoire moins important. Par ailleurs, en cas de pathologie maligne, tous les paramètres de survie à trois et à cinq ans semblent identiques indépendemment de la voie d’abord.

CONCLUSION

La faisabilité de certaines résections hépatiques par voie coelioscopique a été montrée mais l’utilisation de cette méthode reste limitée. Ces interventions peuvent être difficiles et elles nécessitent une expertise à la fois en chirurgie hépatique et en chirurgie coelioscopique, un apprentissage spécifique et un plateau technique performant. La sélection des patients sur le siège et la taille des lésions est essentielle.

Dans le cas des lésions bien sélectionnées (15 % des candidats à une résection hépatique dans notre cohorte de patients), la cœlioscopie se révèle aussi sûre que la voie ouverte tout en offrant les avantages de l’abord mini-invasif. L’abord coeliscopique peut être recommandé pour les résections mineures, en particulier la lobectomie gauche. Pour les résections majeures, une durée opératoire plus longue et un taux de conversion plus élevé imposent de poursuivre leur évaluation.

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DISCUSSION

M. Pierre GODEAU

En précisant les risques des hépatectomies, Jacques Belghiti indiquait que les lésions bénignes (hyperplasies nodulaires bénignes, adénomes….) ne justifiaient pas de prendre le risque d’une hépatectomie : qu’en est-il de l’intervention par coelioscopie ? Diminue-t-elle le risque et justifie-t-elle un élargissement des indications ?

Je suis d’accord avec Jacques Belghiti sur le fait que les résections hépatiques pour tumeur bénigne du foie nécessitent une attention toute particulière à la balance bénéfice risque.

La majorité des tumeurs bénignes du foie ne relève d’aucun traitement en particulier chirurgical. Il s’agit des hyperplasies nodulaires focales et des angiomes asymptomatiques. Les adénomes au contraire relèvent habituellement d’une résection chirurgicale. La résection hépatique coelioscopique ne doit, à mon avis, en aucun cas modifier les indications opératoires. Le fait de maitriser l’exérèse hépatique par voie coelioscopique ne justifie pas l’exérèse d’une tumeur bénigne asymptomatique.

M. Yves CHAPUIS

Votre initiative et votre audace ont non seulement ouvert la voie à une nouvelle technique d’exérèse hépatique mais ont permis la diffusion de la technique sur le terrain auprès de ceux qui la tiennent de vous aujourd’hui. Ainsi quarante lobectomies gauches chez des donneurs vivants au bénéfice de l’enfant ont été réalisées conjointement à Henri Mondor et Cochin.

Surtout, et cela mérite d’être souligné, il y a eu à la fois séparation et collaboration entre les ‘‘ préleveurs ’’ sur le donneur adulte et les transplanteurs chez l’enfant, en l’occurrence à Bicêtre. S’agissant des donneurs, quel était, dans votre expérience, le degré de relation familiale ?

Il s’agissait dans tous les cas de l’un des parents avec une répartition de 60 % pour le père et de 40 % pour la mère.

M. Philippe MONTURET 1

En ce qui concerne les tumeurs hépatiques malignes de l’enfant représentées par les hépatoblastomes, quel est la place potentielle ou bien les réticences à l’exérèse tumorale sous laparoscopie, sous couvert d’une expertise acquise en chirurgie coelio+hépatique. Recevez 1. CHU Bicêtre.

tous les remerciements d’une équipe qui reçoit les lobes gauches des donneurs vivants que vous prélevez .

Je n’ai pas d’expérience personnelle sur la résection des tumeurs malignes hépatiques de l’enfant. Cependant, la majorité d’entre elles sont des tumeurs volumineuses au moment du diagnostic qui relèvent probablement le plus souvent d’une exérèse par laparotomie.

Cependant, dans des cas sélectionnés, il est probablement tout à fait possible et raisonnable de proposer une exérèse coelioscopique.

M. Christian NEZELOF

Quid des angiomes ?

Les angiomes typiques asymptomatiques ne relèvent pas d’un traitement chirurgical.

L’abstention doit être de mise. Les seuls angiomes nécessitant un traitement chirurgical sont les angiomes géants symptomatiques qui habituellement ne relèvent pas de la cœlioscopie mais de la laparotomie, du fait de leur grande taille.


* Chirurgie digestive, Hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Mal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil Cédex et E-mail : daniel.cherqui@hmn.ap-hop-paris.fr Tirés à part : Professeur Daniel CHERQUI, même adresse Article reçu et accepté le 26 novembre 2007

Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, no 8, 1661-1682, séance du 27 novembre 2007