Résumé
Les exigences d’un encadrement réglementaire contraignant de la chirurgie ambulatoire en France et les attentes des patients imposent que les professionnels soient capables de garantir une organisation adéquate de la prise en charge dans des conditions de sécurité optimales, mais aussi que la survenue d’événements indésirables soit à l’origine d’une politique d’amélioration continue de la qualité et de gestion du risque. Pour ce faire, différents moyens d’action sont proposés. En référence à une terminologie internationale normalisée, une démarche qualité peut se fonder sur l’évaluation par le relevé d’indicateurs médicaux de résultats, l’utilisation des réponses à des questions fréquemment posées ou les enquêtes de satisfaction.
Summary
Demands related to regulation of Ambulatory surgery in France and to expectations of the patients implies that we can be able to proof that ambulatory organization guarantees total patient care with optimal safety conditions ; and that detection of unexpected events is the first step in a larger approach to continue quality improvement and minimize risks for patients. To achieve these goals, we suggest a list of means based on international ambulatory surgery definitions, including clinical indicators, frequent asked questions and measurement of patient satisfaction.
INTRODUCTION
Dans le monde de la santé, l’émergence d’un concept organisationnel tel que l’illustre la chirurgie ambulatoire doit se comprendre dans le cadre d’une médecine voulue plus rationnelle, d’une organisation centrée sur le patient car, aujourd’hui, le contexte sanitaire a bien changé :
— le patient a des exigences accrues en matière de services de soins qu’il exprime en termes de besoin d’information, de sécurité, de confiance dans l’organisation de la prise en charge et de satisfaction dans les soins rendus ;
— les organismes payeurs et les assurés sociaux réclament une réduction des coûts ;
— les établissements de soins sont à la recherche d’une amélioration de la productivité ;
— quant au médecin, jusqu’alors attaché à sa liberté et à son indépendance d’exercice, il vit une révolution de sa pratique qui le conduit à devenir prestataire de service puisqu’il ne justifie plus par lui-même mais par sa prestation, et plus précisément par le coût et la qualité de celle-ci [1].
Sécurité et qualité sont, dans le domaine de la santé en général et de celui de la chirurgie ambulatoire en particulier, l’expression de deux états d’un même processus d’amélioration continue : si la sécurité est le fondement même d’une pratique raisonnable, sa transcendance vers la qualité est souhaitable et ne peut se penser qu’à l’aune de la responsabilité des professionnels. Nous sommes là dans un rapport de causalité évident qui peut s’énoncer sur le modèle cause-moyen-effet et que l’on peut traduire par sécurité-responsabilité-qualité.
De la sécurité…
En France, il a fallu attendre 1992, date de la reconnaissance officielle de la chirurgie ambulatoire, pour que soient définies les structures d’alternatives à l’hospitalisation, leurs conditions techniques de fonctionnement, les procédures de création ou d’extension et les tarifications. Ainsi, l’aspect sécurité fut d’emblée très bien encadré par une législation qui sut tirer les leçons du risque sanitaire qui s’était exprimé lors de l’affaire du sang contaminé. S’il est inutile de revenir sur l’aspect réglementaire, il convient quand même de souligner l’aspect innovateur et fondateur de textes qui dictent dès lors les fonctions à assurer, qui répartissent les responsabilités et vont même jusqu’à désigner un médecin coordonnateur, ce qui, dans l’exercice libéral, est une véritable révolution culturelle.
Son développement devrait être renforcé [2] par les demandes de plus en plus élevées des patients, qui souhaitent bénéficier des avantages que procure la chirurgie ambulatoire (peu de modification dans la vie quotidienne, prise en charge personnalisée, désinsertion familiale et professionnelle atténuée, diminution de la fréquence des
infections nosocomiales…) ; par la nécessité, maintenant reconnue, d’une évaluation des prestations hospitalières et par la pression exercée sur les professionnels de santé pour une meilleure maîtrise des coûts.
…à la qualité…
Les risques inhérents à ce nouveau processus global de prise en charge, centré sur l’organisation autour du patient, ont dès l’origine poussé les professionnels à mettre au point des critères d’évaluation médicale. En effet, dès sa naissance, la chirurgie ambulatoire fut ressentie par les pionniers comme un domaine d’exercice à risque, notamment dans son expression la plus sensible qui est le risque médico-légal. Aussi, de par sa nature, la chirurgie ambulatoire vit d’emblée l’émergence de ce nouveau concept qu’est la qualité [3].
Les exigences de qualité élevée passent par la prise en compte des spécificités de la chirurgie ambulatoire que sont [4] :
— une « sélection » appropriée des indications et des patients ;
— une prise en charge organisationnelle spécifique, avec une optimisation de la gestion des flux ainsi que le respect de conditions qui tiennent à l’environnement du patient, à son accueil, à la technique de l’acte, à la surveillance et au retour à domicile ;
— et une interface avec la médecine de ville ;
Par souci de simplification, et en restant focalisé sur le patient, en chirurgie ambulatoire :
— la qualité s’exprime par la satisfaction du patient quant aux soins rendus ;
— l’assurance de la qualité est dans la confiance que le patient porte à l’organisation des soins.
Cette approche sécurité-qualité doit nous permettre de passer de l’improvisation à l’organisation, du colloque singulier à la prise en charge collective, du respect de la réglementation aux bonnes pratiques, de la stricte compétence au professionnalisme, sachant que le guide de nos comportements est de rester fidèle à cette exigence première qui est l’intérêt du patient.
…au travers de la responsabilité
Cette responsabilité consiste, une fois la décision arrêtée avec le patient, à mobiliser toutes les procédures de contrôle qui lui garantissent la qualité de ce qui est entrepris. En d’autres termes, et selon les normes ISO 9 000 : « … est responsable celui qui peut se porter garant de la qualité de ce qu’il fait et qui entretient avec son entourage la communication nécessaire ».
Il convient dès lors d’avoir la simplicité d’accepter l’idée que les qualités personnelles du professionnel ne sont pas suffisantes pour assurer un résultat optimal, que la
probité et la compétence ne nous dispensent pas de réfléchir à l’organisation de la prise en charge.
OBJECTIFS
Il faut noter que le concept de démarche qualité comporte, schématiquement, trois niveaux :
La maîtrise et l’assurance de la qualité
Elles garantissent l’efficacité de notre activité à faire bien à tous coups, conformé- ment aux données acquises de la science et aux référentiels de la discipline, et à prévenir ou éliminer des situations non conformes et inhabituelles (incidents, complications).
C’est cette force conservatrice qui prévoit l’identification et le traitement des nonconformités par des actions correctrices, voire préventives, lors du processus de prise en charge.
C’est bien faire les choses afin de donner aux patients la certitude que la sécurité de leur prise en charge est assurée (« primum non nocere »).
Le « management » de la qualité
Il témoigne de l’efficience d’une dynamique d’amélioration, cette force dynamique qui nous conduit à adapter la qualité des soins rendus aux besoins. C’est faire les bonnes choses.
Le « management » par la qualité
Il affirme la satisfaction des « clients » en tant que guide de l’action. C’est faire les choses le mieux possible en se basant sur une stratégie de pratiques et d’organisation qui recherche de façon continue les moyens de répondre aux exigences des clients en général et des patients en particulier.
Parmi ses facteurs de réussite, on peut citer — les éléments qui la structurent : — le pouvoir-faire : ce sont les moyens engagés ;
— le savoir-faire lié à la compétence des hommes ; — le vouloir-faire qui repose sur la démarche, la motivation et les relations humaines ;
— les ingrédients qui la nourrissent : — la loyauté : pas de recel d’information sur les anomalies ou les dysfonctionnements ; — le droit à l’erreur existe et son auteur participe à la recherche des moyens propres à en éviter la répétition ; — la qualité est une affaire de détails et il faut s’attacher à leur résolution.
Cette démarche qualité s’inscrit dans les actions initiées par l’AFCA et répond aux nécessités :
— de préparer les unités de chirurgie ambulatoire (UCA) à l’accréditation ;
— de répondre aux exigences réglementaires relatives au renouvellement des demandes d’autorisation ;
— d’initier des démarches d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques ;
— d’impliquer le corps médical dans une démarche qualité compréhensible et immédiatement utile pour lui en matière d’amélioration des pratiques.
Son postulat est qu’il n’y a pas de démarche qualité qui vaille qui ne soit volontariste, structurée, progressive et participative : elle n’a de raison d’être que si elle est conçue, prise en charge et mise en œuvre par les professionnels eux-mêmes. Elle est donc fondamentalement dynamique.
MOYENS D’ACTION
Le réalisé [5]
La terminologie
Pour l’Association Internationale de Chirurgie Ambulatoire (IAAS), il était de toute première importance d’arrêter une liste de définitions afin de mettre un terme à toute confusion possible lors de comparaisons internationales. En effet, la fré- quentation des Congrès internationaux montre que l’on ne parle que très rarement de la même chose d’un pays à l’autre. Le vocable « ambulatoire » couvre des concepts d’organisation et de prise en charge bien différents, d’où l’absolue nécessité de posséder une liste de définitions, simples et claires, qui permette d’éviter les interprétations, les incompréhensions et les malentendus lorsque l’on fait référence aux travaux étrangers.
Cette terminologie nous permet désormais d’échanger points de vue et conseils, elle facilite notre travail en matière d’information, de formation et de communication.
Les indicateurs de suivi en chirurgie ambulatoire
Qui dit organisation dit gestion, qui dit gestion ne peut s’affranchir d’un système d’information fiable mais aussi et surtout d’outils garants de la bonne décision à prendre [6].
C’est dans cette logique « technique » d’évaluation que la conception d’indicateurs par les acteurs eux-mêmes s’est imposée afin qu’ils permettent de vérifier que les objectifs fixés sont atteints. Il n’en demeure pas moins que le débat s’est intéressé à savoir quels indicateurs de résultats mesurent le mieux la qualité des soins :
— ceux qui s’intéressent au bon résultat en termes d’indicateurs de santé : morbidité (hémorragie, infection nosocomiale, douleur) et mortalité ;
— ou les indicateurs médicaux qui sont des instruments d’évaluation de la qualité permettant une mesure objective de la prise en charge des patients en chirurgie ambulatoire et de ses résultats.
C’est bien ce deuxième type d’indicateurs qui a été proposé par l’AFCA pour être mis en œuvre par des professionnels qui, au-delà de leurs compétences individuelles, donnent la priorité à l’organisation. Ces acteurs partent du principe qu’en matière de prise en charge ambulatoire compétente, capacité relationnelle et organisation sont les clés indissociables de la qualité.
L’objectif est double — apporter la preuve que l’organisation de l’ambulatoire permet de garantir une prise en charge globale du patient dans des conditions de sécurité optimale ;
— clarifier le fait que le signalement d’événements inattendus n’est que le point de départ d’une démarche plus large tournée vers l’amélioration continue de la qualité et la maîtrise des risques encourus par le patient.
Les expériences étrangères, et la méthodologie australienne en particulier pour ce qui est de l’approche en termes de résultats, ont servi de base à la mise au point des indicateurs de suivi ; le concept d’indicateur étant défini comme une donnée objective qui décrit une situation du point de vue quantitatif et qui constate un résultat par rapport à un objectif.
Le groupe qualité de l’AFCA a donc défini, testé et mis au point des indicateurs permettant le signalement et le suivi dans le temps d’événements sentinelles susceptibles de mettre en évidence un dysfonctionnement à chacune des principales étapes du processus de prise en charge : respect du planning opératoire ; respect des critères de sélection ; réalisation conforme à la prévision pré-, per et postopératoire ;
possibilité d’hospitalisation en cas de nécessité ; organisation pratique de la continuité des soins.
Il est bien entendu que ce n’est pas le recueil des données relatives à l’indicateur qui caractérise la prise en charge de la fonction qualité, ce sont les changements de pratiques opérés au vu de ses résultats. C’est pourquoi, la définition des indicateurs doit rester stable dans le temps. Ainsi, c’est moins le résultat de l’évaluation des risques de la prise en charge en chirurgie ambulatoire qui compte que la transparence de son processus et la simplicité de sa mise en œuvre ; ou, en allant plus loin, ce n’est pas tant le niveau atteint qui importe, que les conséquences pratiques que l’équipe concernée a su en tirer.
A terme, la surveillance par indicateurs dans les programmes d’assurance qualité apporte de l’objectivité et devrait renforcer l’intérêt pour les démarches qualité. Les unités de chirurgie ambulatoire qui les mettent en œuvre pourront comparer leurs
prestations aux seuils qui seront établis ultérieurement et aux bases de données nationales.
L’expérience prouve, par ailleurs, que le corps médical est plus sensible aux méthodes d’évaluation en terme de résultats qu’aux autres avec une efficacité bien meilleure quant à l’amélioration des pratiques professionnelles. Or, l’implication du corps médical est fondamentale et ces méthodes devraient permettre de concilier responsabilité partagée et intérêts divergents.
Les actes marqueurs [7]
La France a fait un gros effort de définition réglementaire de la chirurgie ambulatoire. Mais elle n’a pas, aujourd’hui, de politique d’accompagnement structurelle et, en particulier, pas de politique incitative. Ainsi, à l’heure actuelle, son développement est sous le joug de contraintes qui n’ont rien à voir avec son objet (quotas, taux de change).
La mise en place d’une politique d’accompagnement structurelle nécessite des instruments d’évaluation appropriés : la notion d’acte marqueur y répond.
« Les actes marqueurs » doivent être marqueurs d’une chirurgie qualifiée et substitutive d’une chirurgie d’hospitalisation classique. Ils seront :
— adaptés, renvoyant une image fidèle de la pratique (spécialité, organe, pathologie) ;
— peu manipulables et facilement identifiables, selon une même définition applicable à tous les établissements de santé ;
— peu générateurs d’effets pervers ;
— capables de servir de base de comparaison avec les pratiques étrangères.
La notion d’une liste limitée mais significative d’actes couramment pratiqués en chirurgie ambulatoire, témoins d’une organisation adéquate, doit permettre :
— le suivi statistique du niveau de qualification et de substitution atteint avec comparaison possible entre établissements, pratiques locales, régionales, nationales ou internationales ;
— la définition d’une politique incitative avec mesure et évaluation des effets d’une telle politique, et donc un ajustement dans le temps aux besoins du système de soins.
La foire aux questions (FAQ)
Les thèmes traités dans la Foire aux questions (« frequent asked questions » des anglo-saxons) correspondent aux principaux éléments de la mise en œuvre de la chirurgie ambulatoire, et notamment lorsqu’on l’aborde sous l’angle de l’assurance qualité ou de la réglementation.
Ils ne couvrent pas tous les aspects de ce nouveau mode de prise en charge de façon détaillée. Il faut, par exemple, s’en remettre aux textes d’application pour des précisions. Mais des particularités peuvent s’appliquer selon l’environnement propre à chacun et, si l’organisation de la chirurgie ambulatoire se doit de répondre à des exigences, elle se heurte très souvent à des contraintes « locales » non prévues.
Ainsi, la philosophie du concept ambulatoire conduit à se dégager d’une idéologie technocratique qui ne donne la priorité qu’à la seule réglementation. Il convient donc de promouvoir, par des pratiques expérimentées et adaptées, une culture de responsabilité : seuls les acteurs de l’ambulatoire permettront, par leurs réponses et leur savoir-faire, d’exploiter les complémentarités entre les différentes compétences, d’éclairer certains points précis, d’éviter les approximations hasardeuses, de démentir certaines idées reçues, de remettre en question des principes admis … afin d’éviter que l’ ISOcratie ambiante ne tue le pragmatisme et surtout l’aptitude au progrès.
Ce qui reste à mettre en œuvre
Les enquêtes de satisfaction
Certainement la question la plus difficile à aborder, car la méthodologie est très rigoureuse et impose d’avoir recours à des professionnels. Ces enquêtes sont non seulement obligatoires dans le cadre des dispositions de la réforme du système de soins mais bien évidemment nécessaires à une dynamique d’amélioration.
Elles devront s’intéresser à la satisfaction globale des patients, à la satisfaction ciblée des patients et aux motifs de non-satisfaction, c’est-à-dire à la gestion des plaintes des patients.
Le dossier médical partagé [8]
Dans tous les pays qui ont développé la chirurgie ambulatoire, les professionnels ont pensé y trouver un moyen incontournable de resserrer des liens avec la médecine de ville. Cela tombait sous le sens puisqu’il semblait illusoire de pouvoir proposer une intervention à un patient, dont le premier et le dernier interlocuteur agissant serait le médecin traitant. Le constat est, à quelques exceptions près, partout le même : le médecin reste encore trop souvent exclu en chirurgie ambulatoire.
C’est pourquoi, pour répondre à la nécessaire et réglementaire notion de continuité des soins, il est apparu utile et souhaitable de proposer un dossier, véritable fil rouge de la prise en charge, qui puisse garantir au patient une réelle prise en charge globale ; à chaque étape, ce dossier génère et utilise de l’information remplissant ainsi une double fonction d’enregistrement et de communication de l’information relative au patient. Il y est précisé l’identification de la structure et des intervenants et il contient diverses informations relatives à la prise en charge : description de l’intervention et de la technique anesthésique, examen au départ de l’unité de chirurgie ambulatoire, description des soins postopératoires et consignes d’hygiène
à respecter ; enfin, sont données les complications potentielles et la conduite à tenir en cas de nécessité [9].
Les recommandations pour la pratique clinique
Dès 1990, la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) éditait une plaquette spécifique à la prise en charge du patient ambulatoire intitulée « Recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire » destinée à montrer que le praticien les respectant œuvrait selon les « règles de l’art », ce qui était important d’un point de vue juridique à une époque où il n’existe pas de cadre réglementaire dans ce domaine [10].
Les années ont passé, le cadre réglementaire (textes de lois, décrets et arrêtés) régissant la prise en charge du patient ambulatoire est devenu très précis et, à la lumière d’une pratique encore jeune et de nombreuses questions non ou mal résolues, il est apparu nécessaire de baliser le chemin car d’un écrit raisonné à une pratique quotidienne, les interprétations ne sont pas toujours évidentes et une mise au point sur l’état des connaissances s’avère indispensable.
Cela passe par la rédaction de « … standards de pratique déterminant ce qu’il est approprié et/ou inapproprié de faire, lors de la mise en œuvre de stratégies préventives, diagnostiques et/ou thérapeutiques dans des situations cliniques données ».
C’est là l’un des nouveaux champs de labeur de la SFAR qui s’est fixée comme objectif 2001/2002 l’élaboration de « Recommandations pour la pratique clinique :
Anesthésie ambulatoire ».
Il est important de souligner que les standards ne sont pas des normes mais, dans le cas présent, l’affirmation générale de principes de prise en charge, de ce fait, de fixer des objectifs plutôt que des mécanismes pour les atteindre.
CONCLUSIONS
La chirurgie ambulatoire se doit d’être l’un des moyens privilégiés de l’amélioration de la gestion des soins. Elle ne reste malheureusement, toujours et encore, qu’un mauvais outil de régulation économique des dépenses de santé dont le système d’autorisation n’est pas basé sur une approche qualitative.
Et pourtant, en chirurgie ambulatoire, la qualité est un enjeu à la fois pour le patient, pour les acteurs de santé, pour les établissements et pour la société :
— enjeu technologique : l’analyse poussée des besoins des patients et la mesure de la satisfaction résultante qui sous-tendent la philosophie de la qualité sont pour l’ambulatoire les aiguillons de l’évolution de cette pratique dans l’intérêt des patients… et de l’évolution de la pratique chirurgicale et anesthésique ;
— enjeu économique : maîtriser la qualité c’est répondre aux préoccupations exprimées dans la réforme de la protection sociale qui vise à concilier « … qualité des
soins d’un côté, respect des objectifs économiques de l’autre… ». Cela devrait conduire à une redistribution adéquate de l’allocation de ressources entre les différents secteurs hospitaliers ;
— enjeu concurrentiel : maîtriser la qualité c’est créer ou restaurer l’image d’un établissement, c’est répondre aux exigences d’un système hospitalier moderne, c’est-à-dire efficient et productif. L’établissement de soins qui ne maîtrisera pas la qualité sera très certainement impitoyablement écarté. Ceci devrait se traduire par une meilleure cohérence de la politique hospitalière ;
— enjeu social : la maîtrise de la qualité, en tant que guide de l’action, est génératrice :
• de progrès dans les organisations, permettant de restaurer ou d’améliorer la communication entre les acteurs de santé ;
• de réforme dans les comportements, par le renforcement des responsabilités individuelles qui passe notamment par la mise en place de l’autocontrôle ;
• de professionnalisation des acteurs de santé, par la valorisation d’objectifs individuels ou collectifs ;
• de productivité dans les systèmes de prise en charge ;
• et donc de qualité pour le patient, par la création d’un challenge pour l’excellence ;
La chirurgie ambulatoire est assurément l’une des clefs qui nous permettra de garantir l’avenir d’une médecine moderne fondée sur une organisation rationnelle des soins [le rêve] et qui devrait permettre de concilier les trois termes d’une équation insoluble : l’équité entendue comme faire plus du fait de l’extension souhaitée de l’accès aux soins [le but], à coût moindre [l’objectif] : aux organismes payeurs de le reconnaître ; et à qualité accrue [la contrainte] : aux professionnels d’en apporter la preuve.
REMERCIEMENTS
L’auteur adresse ses remerciements à tous les membres du Groupe Qualité de l’Association Française de Chirurgie Ambulatoire et plus particulièrement à Messieurs Gérard Parmentier et Loïc Ricour.
BIBLIOGRAPHIE [1] LE PEN C. — Les habits neufs d’Hippocrate. Du médecin artisan au médecin ingénieur. Paris :
Éditions Calman-Lévy, 1999.
[2] CREDES. — Raffy-Pihan N., Mahieu A. — La chirurgie ambulatoire en France, bilan et perspectives (novembre 1997).
[3] PARMENTIER G., BAZIN G. — Chirurgie ambulatoire : où en sommes-nous ? Éléments de réponse… Ann Fr Anesth Reanim., 1995, 14 , 383-386.
[4] LANGLOS J. — Anesthésie ambulatoire. Éditions Temps Pastel, 1997.
[5] Association Française de Chirurgie Ambulatoire, ouvrage collectif. AFCA 2000. Montpellier :
novembre 2000, 520 p.
[6] Association Française de Chirurgie Ambulatoire, ouvrage collectif. AFCA 1996 : Congrès de Limoges, Actes marqueurs, Accréditation australienne. Pontoise : février 1997, 810 p.
[7] PARMENTIER G. — La notion d’actes marqueurs d’une chirurgie ambulatoire qualifiée et substitutive. Association Française de Chirurgie Ambulatoire. Pontoise : octobre 1996, 29 p.
[8] ANDERSON B. — Quality in day procedure centres. A.C.H.S. National Library of Australia, 1996.
[9] SCHUHL J.F. — La chirurgie ambulatoire. Gestion, organisation, économie. Montpellier :
Éditions Sauramps médical, 2000, 330 p.
[10] SFAR septembre 1990. — Recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire, 13-7. In « Les référentiels en anesthésie-réanimation réunis par la SFAR » . Paris : Elsevier, 1997.
* Vice-Président de l’Association Française de Chirurgie Ambulatoire 4, rue Sainte Élisabeth — 67000 Strasbourg. Tirés-à-part : Docteur Laurent JOUFFROY, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 17 avril 2001, accepté le 25 mai 2001.
Bull. Acad. Natle Méd., 2001, 185, no 6, 1045-1055, séance du 12 juin 2001