Commentaires et discussion

M. Patrice de LAAGE de MEUX * (à propos de la chirurgie ambulatoire en ophtalmologie)

La chirurgie ambulatoire est particulièrement bien adaptée à la chirurgie de la cataracte mais elle tend à se généraliser à beaucoup d’autres domaines : chirurgie réfractive, chirurgie des paupières et des voies lacrymales, et bien d’autres indications qui nécessitent un acte court et pratiqué le plus souvent sous anesthésie locale par injection latérobulbaire ou par instillation topique.

La France est très en retard sur d’autres pays dans cette pratique : depuis environ 10 ans, 90 % des cataractes sont opérées en ambulatoire aux États-Unis et au Canada, alors qu’en France, sur 320 000 cataractes opérées en 1993, 10 % seulement l’étaient en ambulatoire, chiffre qui n’évolue que lentement, puisqu’en 1998 il est de 23 % pour un total de 392 000. À la Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild de Paris, en 1998, 3 432 cataractes ont été opérées dont 750, c’est à dire 22 %, en ambulatoire, et en 1999, sur 3 491 cataractes opérées, 966, c’est-à-dire 28 %, l’ont été en ambulatoire. Les autres indications ophtalmologiques sont plutôt mieux orientées : en 1998, sur un total de 3 344 interventions, 1 416 (42 %) étaient opérées en ambulatoire, et en 1999 sur un total de 3 432, ce chiffre passait à 1 618 (47 %). Le domaine public est lui-même à la traîne par rapport au libéral pour lequel environ 80 % des cataractes sont actuellement opérées en ambulatoire.

Le patient susceptible d’être opéré selon cette méthode doit répondre à certains critères : il doit être accompagné par une tierce personne, famille ou ami capable de le seconder et de l’accueillir pour la nuit qui suit l’intervention, et il doit pouvoir être revu le lendemain pour une visite en consultation. Il est par ailleurs préférable qu’il ne soit pas porteur d’un handicap physique le rendant socialement dépendant, et il doit pouvoir se déplacer rapidement en cas de nécessité : il faut donc tenir compte de la distance qui sépare son domicile du lieu de soins.

Un certain nombre de dispositions légales ont été mises en place, depuis une dizaine d’années, pour réglementer la pratique de la chirurgie ambulatoire. En novembre 1992 un décret en définit les dispositions pratiques, personnel, locaux et moyens nécessaires à la prise en charge sans délai d’une complication : chaque unité doit comporter un médecin qualifié, un infirmier pour 5 patients, un médecin anesthé- siste réanimateur, et 2 infirmiers supplémentaires pendant la durée d’utilisation du secteur opératoire. Le centre doit être actif 5 jours sur 7, et une permanence des soins doit être assurée en dehors des heures de service.

FIG. 1. — Schéma montrant la disposition des locaux d’une unité ambulatoire en ophtalmologie.

En décembre 1998, on voit apparaître un logiciel permettant de calculer un diffé- rentiel de points ISA qui va évoluer avec le temps et diminuer progressivement la disproportion existant entre la valeur du geste effectué en hospitalisation classique et en ambulatoire. Ainsi, en 1995, la valeur en points ISA d’une cataracte était de 947, il est passé à 913 en 1998, et à 911 en 1999. Pendant ce temps, la valeur de la même opération réalisée en ambulatoire est passée de 645 points ISA en 1998 à 668 en 1999.

Cet aspect financier n’est pas négligeable : une étude réalisée en l’an 2000 sur 3 sites hospitaliers, Avicenne, Hôtel-Dieu, et Quinze-Vingt par le docteur M.H. NghiemBuffet a montré qu’en 1999, le coût d’une intervention de cataracte était de 10 984 F pour l’établissement hospitalier en hospitalisation classique, et de 7 683 F en ambulatoire.

Les locaux spécifiques (Fig. 1), quand ils existent, sont adaptés à la pratique ambulatoire, permettant un circuit du patient le conduisant d’un accueil administratif vers un vestiaire, puis vers une salle préopératoire où il reçoit une anesthésie locale, avant d’être conduit sur un chariot qui pourra servir de table d’opération.

Après l’intervention, le patient est conduit vers une salle de surveillance postopératoire, puis vers une salle de repos où une collation lui est servie, avant son retour, via le vestiaire, dans la salle d’accueil où sa sortie administrative est effectuée. La distribution est telle qu’il est possible de faire passer le patient en secteur d’hospitalisation classique en cas de nécessité.

De ces remarques, on peut conclure que les bonnes indications de la chirurgie ambulatoire en ophtalmologie sont toutes les opérations courtes et peu génératrices de complications, et tous les patients qui en ont compris les avantages et les contraintes : consentement éclairé, facilité de transport, accompagnement et absence de handicap physique majeur.

Le patient en tire alors des avantages importants. Il passe l’ensemble de son séjour hospitalier dans le local le plus stérile de l’établissement, qu’il soit public ou privé, et cela ne peut que contribuer à diminuer le risque nosocomial. Le lever est immédiat, et cela diminue les risques liés au décubitus ; il est revu en consultation le lendemain, dans les meilleures conditions, pour un examen complet.

Enfin, pour l’établissement hospitalier, tout en satisfaisant aux exigences de qualité des soins, la chirurgie ambulatoire nous semble intéressante, car elle entraîne une diminution du coût de l’acte, une diminution de l’occupation des lits d’hospitalisation qui pourront être utilisés pour d’autres techniques : traumatologie, rétines complexes, ophtalmopédiatrie, etc.

Cela explique que ce mode d’hospitalisation ne cesse d’occuper une place de plus en plus importante dans notre pratique quotidienne.

— M. Yves Pouliquen

Je souscris entièrement aux propos tenus par mon ami Patrice de Laage de Meux.

L’ophtalmologiste se prête excellemment à cette chirurgie ambulatoire ; l’hospitalisation, même en ophtalmologie, ne devrait résulter que des contre-indications pathologiques, sociales, tous les autres cas pouvant être traités dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.

M. Raymond LEMOIGN ** (Réflexions et expériences au Centre Hospitalier Universitaire de Nantes)

Les données comparatives et plusieurs monographies attestent du retard du développement en France de la chirurgie ambulatoire, bien qu’il soit habituellement admis que le ralentissement important de la progression des dépenses hospitalières depuis le début des années 80 est en partie imputable au développement des alternatives à l’hospitalisation et à la recomposition du parc de lits d’hospitalisation en court séjour.

Les établissements de soins, et spécifiquement les hôpitaux publics, seraient-ils condamnés à être trop prudents, alors que se multiplient les leviers incitatifs :

• c’est une rubrique quasi-obligée des contrats d’objectifs et de moyens que les hôpitaux doivent souscrire avec les Agences Régionales de l’Hospitalisation ;

• l’activité de chirurgie ambulatoire est incorporée dans l’échelle de production en points ISA sous la forme d’un redressement de la valeur globale du point ISA ;

• de plus en plus, une grande partie des professionnels et des usagers est sensible aux « organisations intégrées » de type unité de chirurgie ambulatoire, celles-ci se prêtant idéalement à une démarche de la mesure de la qualité des prestations et des soins qui sont délivrés ;

** Directeur des affaires médicales et financières, Centre universitaire de Nantes.

• l’implication volontariste des pouvoirs publics est réelle, à proportion des importants mouvements de réorganisation observés pour l’offre de soins en chirurgie ;

cette implication a été renouvelée à la faveur récente des volets médicaux des protocoles Aubry.

Le Centre Hospitalier Universitaire de Nantes a été confronté, en 1997, à l’exigence d’un réinvestissement stratégique de la thématique « chirurgie ambulatoire », à l’occasion des travaux préparatoires à la définition de son contrat d’objectifs et de moyens, dans un contexte de fort investissement de la direction générale et de la présidence de la commission médicale d’établissement :

— en dépassant la logique de développement centrée isolément sur chacune des disciplines (ce qui est souvent le propre du CHU) ;

— en professionnalisant le diagnostic (y compris sur le plan conceptuel : trop souvent, les acteurs s’arrêtent à la notion d’« hôpital de jour — chirurgie ambulatoire », alors que la prise en charge administrative est, selon les cas, cataloguée en soins externes, en chirurgie traditionnelle et en chirurgie ambulatoire) et les modes d’évolution, par des visites sur site (binôme médecin/ administratif : ancien président de la commission médicale de l’établissement et directeur des affaires médicales), par le lancement d’un questionnaire de sensibilisation et l’exploitation des données PMSI tant en hospitalisation qu’en soins externes, afin d’identifier en volume et en nature les actes médicaux ou chirurgicaux qui nécessitent une anesthésie et/ou le recours à un secteur opératoire, tout en permettant au patient de sortir de la structure le jour même. En fonction de l’effet substitutif qui a été estimé, l’étude a permis de mettre en débat différents scénarios, en responsabilisant prioritairement les acteurs dans le cadre de leurs pôles d’activité médicale (ou centres de responsabilité).

Enseignements et leçons de l’expérience du Centre Hospitalier Universitaire de Nantes 1. il est nécessaire de reconnaître de nouveaux savoir-faire dans l’organisation des soins et la gestion de la fonctionnalité et de la logistique des « rendez-vous » et des soins programmés (programmation des actes et des acteurs) : la chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel centré sur le patient ;

2. le développement de la chirurgie ambulatoire relève du projet médical, et à cet égard, comme tout projet, il faut des porteurs de projet : la prise en charge des patients doit être considérée comme une prescription médicale pluridisciplinaire, celle-ci devant s’accompagner d’une information extrêmement précise du malade et de sa famille ;

3. la chirurgie ambulatoire est intrinsèquement une déclinaison de la problématique des plateaux techniques, et en premier lieu des blocs opératoires ; elle pose fondamentalement la question du plan directeur de l’hôpital ;

4. le recensement des interventions et des actes potentiellement éligibles à la notion de chirurgie ambulatoire comprend également les interventions qui ne sont accompagnées d’aucune hospitalisation : il en est ainsi des interventions de durée brève sous anesthésie locale pour permettre le séjour le plus bref possible dans une structure adaptée ;

5. la déconnection radicale de la chirurgie ambulatoire et de la chirurgie dite conventionnelle est un mirage : la mise en œuvre pratique et réglementaire d’un espace d’accueil et d’hospitalisation dédié à la chirurgie ambulatoire ne s’applique pas systématiquement au bloc opératoire. Qu’adviendrait-il de la gestion des ressources si le parti pris de la spécificité de la chirurgie ambulatoire amenait à distinguer des salles d’opération dans un environnement différencié et figé ?

Quelles en seraient les conséquences pour les équipes et les matériels, et le danger de leur duplication ? En tout état de cause, la lisibilité de l’organisation médicale et soignante est indissociable de la lisibilité de l’organisation administrative ;

6. dans un souci d’adaptation permanente de l’offre de soins, il importe que les structures d’accueil soient d’une part configurées suivant l’intervention et de l’anesthésie qui sont envisagées, et d’autre part dimensionnées pour évoluer afin de prendre en compte l’augmentation prévisible du flux des patients ;

7. l’entité d’anesthésie ou de chirurgie ambulatoire doit être adossée à une logique médicale et/ou d’organes ; à ce titre, il est indispensable de concevoir ce type de plateau comme une ressource partagée entre plusieurs spécialités ;

8. l’effet substitutif est toujours un effet conditionnel : il n’élimine pas le recours au plateau d’hospitalisation conventionnel (exemple de patients qui, pour des raisons géographiques et sociales, peuvent difficilement être gérés dans des structures de chirurgie ambulatoire) ;

9. la chirurgie ambulatoire est éminemment dépendante de facteurs locaux, même s’il revient aux autorités décisionnelles concernées de mettre à profit, de façon concertée, certains des leviers incitatifs, parce que c’est toujours en rêvant à voix haute à la rupture des organisations que l’on crée les conditions d’un véritable projet médical stratégique.

M. Pierre VAYRE (à propos de la responsabilité professionnelle)

Chirurgie à part entière et non-chirurgie entièrement à part, la chirurgie ambulatoire est un contexte réfléchi de technicités éclairées, agréées, programmées, qui nécessitent une implication de l’équipe soignante, une volonté politique et une acceptation de l’opinion publique. Telle que la font apparaître les excellentes communications de cette séance, la définition du « concept de chirurgie ambulatoire » ne comporte aucune ambiguïté avec ses limites d’application réglementaire et ses contraintes de réalisation technique. C’est une conception organisationnelle d’un réseau thérapeutique, dont la rigueur d’exécution assure la qualité des soins adaptés aux lésions. La règle majeure du système est que l’acte chirurgical est proposé, accompli et suivi avec
compétence, transparence et traçabilité, les trois mots-clés de la discussion contemporaine de la responsabilité médico-chirurgicale, qui est fondée sur l’obligation de moyens de sécurité et d’information .

Malgré les craintes exprimées en 1993 à l’Académie nationale de Chirurgie, il n’y a pas eu à ce jour, à ma connaissance, de recours judiciaire ni administratif imputé spécifiquement à la pratique ambulatoire. Ce concept confirme l’opinion favorable des praticiens et, pour être provocateur, on peut dire que le risque global en chirurgie ambulatoire bien conçu, si l’on applique strictement les contraintes du concept exposées par les orateurs, est plus faible que celui de la pratique en hospitalisation.

En ce sens, la chirurgie ambulatoire est un excellent exemple de la bonne prise en compte des risques par renforcement de la prudence de l’équipe soignante, de l’information minutieuse du patient et de la stratégie sécuritaire. Ces notions fondamentales rejoignent la préoccupation générale du Conseil National de l’Ordre pour que les médecins se réapproprient la gestion du risque inhérent à leur activité.

Si l’idée d’une improvisation sauvage de « chirurgie ambulante » hors normes et agrément tentait quelque aventurier, le risque grave d’une mésaventure pour le patient se compliquerait d’ennuis sérieux pour le praticien soit de façon indemnitaire au moins par le biais d’une perte de chance, soit surtout en recours pénal, pour « mise en danger délibéré d’autrui », selon le nouveau Code pénal, par non-respect des lois, règlements et circulaires.

Mais même dans le respect complet du devoir médical et de la protection juridique, nul n’ignore qu’il y a toujours un risque potentiel, si faible soit-il, qui puisse devenir un sinistre même exceptionnel. Le point le plus dangereux théoriquement pour la chirurgie ambulatoire est celui du suivi hors hospitalisation qui soulèverait le problème des responsabilités partagées, dont les orientations seraient imprévisibles.

Rappelant une jurisprudence constante, la 1ère Chambre civile de la Cour de cassation (31-5-89 Bull no 19) stipule que, d’une façon générale, un médecin doit adapter au cas individuel la surveillance postopératoire. Cette formule lapidaire laisse à penser que la moindre faille serait juridiquement exploitée lors d’un recours pour chirurgie ambulatoire.

Selon les principes généraux de droit commun, chaque intervenant est responsable de ses actes propres, mais il est également tenu pour solidaire des autres membres de l’équipe. Dans la législation française, l’interprétation des partages de responsabilité est mal adaptée à la chirurgie ambulatoire, ce qui entraînerait des contentieux inextricables et de longue durée, auxquels pourrait s’appliquer la réflexion du professeur Philippe Malaurie « ce qui fait du bruit ne fait pas de bien et ce qui fait du bien ne fait pas de bruit ».

En recours pénal, il faut mentionner la loi de juillet 2000 (dite des élus) qui introduit, pour la première fois, une graduation de gravité décroissante entre l’action directe d’une personne physique (personnel médical ou infirmier) et le rôle indirect du représentant d’une personne morale (responsable administratif)… ce qui pourrait convenir à un litige pour chirurgie ambulatoire.

En recours civil ou administratif, il est à craindre que (comme pour la chirurgie traditionnelle en hospitalisation), lors d’une complication gravement invalidante, le magistrat invoque une présomption de faute (ou faute incluse), ce qui est à l’inverse de l’aléa. Ainsi serait éliminée la discussion de causalité par l’expert en plaçant l’équipe soignante et l’établissement devant la diabolique preuve négative de sa non-culpabilité. Ceci conduit à évoquer la formule de Monseigneur Passicos, doyen honoraire de droit canonique, citée par le président Claude Sureau, le 13 septembre 2000 à la Présidence du Sénat pour la présentation des Dialogues Justice et Santé :

« le droit doit être un étai, non un étau ».

Particulier est le problème du médecin traitant subissant le transfert de responsabilité du chirurgien, alors qu’il n’est pas forcément formé à une surveillance à domicile d’un opéré récent. Certes, le chirurgien « cautionne de facto » la responsabilité du médecin subrogatoire, mais il est recommandé que les compagnies d’assurance des deux co-contractants soient au préalable informées, faute de quoi elles pourraient refuser la prise en charge d’un sinistre éventuel. Il en est de même pour l’anesthésiste et le centre chirurgical quant aux assureurs et à la déclaration en bonne forme d’un réseau de soins défini avec formation continue des personnels. En ambiance hospitalo-universitaire, cette pratique de chirurgie est incompatible avec l’apprentissage des jeunes chirurgiens puisqu’elle exige un praticien senior compétent et expérimenté, d’après les recommandations en vigueur. C’est là sans doute le danger judiciaire le plus redoutable en cas de sinistre, qui ferait discuter les notions « d’expérimentation » et de « consentement éclairé ».

Garantissant la qualité des soins en sécurité, l’accréditation, confiée en France à l’ANAES, est un bon moyen pour faciliter une stratégie techniquement raisonnable et humainement acceptable surtout si l’on respecte strictement les critères d’exclusion pour minimiser le risque potentiel de sinistres et pour effacer la hantise médico-légale. Après information claire de l’opinion publique et des décideurs politiques, en l’absence de freins juridiques ou liés à la loi hospitalière, la communauté chirurgicale appliquant la trilogie « savoir, savoir-faire, faire-savoir » doit promouvoir le concept précis de chirurgie ambulatoire, pour faire lever les derniers « obstacles culturels »…, ce qui ne serait pas le moindre mérite de la réunion de ce jour.

M. Maurice CARA

M. Gérard Parmentier a parfaitement posé le problème de la chirurgie ambulatoire.

Il a bien montré comment le traitement administratif a favorisé l’hospitalisation privée et retardé le développement de l’hospitalisation publique. Comme l’a dit Pierre Vayre, il faut que l’administration soit un étai et non un étau. M. Louis Hollender a parfaitement montré le rôle des obstacles ou développement et indiqué les voies pour les surmonter. Enfin M. Patrice de Laage de Meux nous a montré un bon exemple d’organisation : le secteur ambulatoire doit avoir une structure auto-
nome. En effet, il ne peut s’adapter à l’urgence. D’autre part, il faut faire une place à l’anesthésie pour des interventions médicales, celles-ci demandant plus souvent l’anesthésie générale que les interventions chirurgicales qui peuvent se faire fré- quemment sous anesthésie locale. Enfin, il est regrettable que les structures architecturales des hôpitaux publics se prêtent mal à l’individualisation du secteur ambulatoire : il serait nécessaire qu’il en soit tenu compte pour les constructions des futurs hôpitaux.

Mme Marie-Odile RETHORÉ

Parmi les grands bénéficiaires de la chirurgie ambulatoire on devrait trouver les patients déficients mentaux, surtout les adultes et les adolescents. Dans cette population, l’hospitalisation est toujours très difficile pour les familles, pour les patients et pour le personnel du service hospitalier. Il faut, bien sûr, préparer l’intervention avec le patient, la famille et ceux qui ont en charge le patient. Il faut également organiser une formation spécifique du personnel hospitalier.

— M. Gérard Parmentier

Comme j’ai eu l’occasion de le dire, la chirurgie ambulatoire n’est pas d’abord faite pour les gens pressés. Elle est d’abord faite pour les patients que l’éloignement de leur cadre de vie perturbe. Il me semble, comme à vous, que les déficients mentaux sont a priori des personnes qui, plus que d’autres, risquent d’être perturbés par l’éloignement de leur milieu de vie. Nous savons qu’ils sont par ailleurs parfois moins bien suivis qu’ils ne le devraient en ce qui concerne leurs besoins relevant de soins aigus. Enfin, ils sont souvent dans un environnement permettant une surveillance qualifiée. Mais vous me donnez l’occasion d’évoquer ici une question très ponctuelle mais non négligeable d’interprétation des textes. L’article R. 712-2-1 qui définit les « structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire » dit qu’elles permettent d’effectuer les actes concernés « dans des conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour même ». Certaines Caisses d’assurance maladie, peu au fait de la nature de la chirurgie ambulatoire, font hélas une interprétation littérale ou restrictive du mot « résidence ». Il faut, de notre point de vue, comprendre le mot « résidence » au sens de résidence habituelle et non au sens de domicile personnel. Cette interprétation restrictive risque de priver les personnes déficientes mentales des avantages de la chirurgie ambulatoire. Si vous partagez notre point de vue, il serait utile de le faire savoir.

M. Raymond HOUDART

Je pense que parmi les obstacles culturels au développement de la chirurgie ambulatoire se trouve l’âge des chirurgiens ou plutôt l’âge des chefs de service. Il est très difficile d’accepter de ne pas suivre personnellement les opérés dès le lendemain lorsqu’on l’a fait durant toute son existence.

— M. Yves Pouliquen

Je voudrais préciser que l’âge ne change rien à la pratique de la chirurgie ambulatoire, et que la responsabilisation très grande qui accompagne l’acte chirurgical, de même que le suivi du malade, assure à tous les gestes du chirurgien une grande précision.

M. Jean CIVATTE

Quelle est actuellement, en chirurgie ambulatoire, la proportion d’interventions sur des tumeurs cutanées, par exemple les mélanomes sous anesthésie soit générale soit locale, ce qui se faisait très couramment dans les services de dermatologie au cours de la seconde moitié du siècle dernier ?

— M. Jean-Patrick Sales

Actuellement la chirurgie des tissus mous est réalisée en ambulatoire entre 30 et 40 %. Cette statistique n’intéresse que les séjours ayant donné lieu à hospitalisation (d’un jour ou plusieurs) dans un établissement de soins mais nous ne pouvons vous donner le nombre d’exérèses réalisées en cabinet de consultation. Les exérèses limitées sous anesthésie locale, dans la mesure où l’opérateur ne juge pas nécessaire le recours aux conditions de sécurité d’un secteur opératoire ou à une surveillance particulière, est parfaitement licite en cabinet et n’entre pas dans le champs de la chirurgie ambulatoire qui est une alternative à une hospitalisation.

M. Gabriel BLANCHER

Voulez-vous développer votre pensée à propos de votre déclaration : « l’hôpital public pratiquera la chirurgie ambulatoire ou bien la chirurgie hospitalière disparaîtra » ?

— M. Gérard Parmentier

Je n’ai rien personnellement contre le privé, j’y exerce. Mais, vous le savez, les statistiques montrent que la chirurgie se fait en France très majoritairement dans le secteur privé et en particulier dans les Établissements sous Objectif Quantifié National (OQN). Cette tendance s’accentue. Le PMSI le montre. L’enquête dite « trois jours d’anesthésie en France », diligentée par la SFAR, le confirme. Si on retire les « marchés captifs » que sont les transplantations et les greffes d’une part, l’activité liée aux urgences d’autre part, que reste-t-il ? Dans beaucoup d’hôpitaux presque rien. Cela explique d’ailleurs la tentative récente de donner l’exclusivité des urgences aux hôpitaux sous dotation globale. C’était une garantie de recrutement.

On a vu ce qu’il en était advenu. Comme le relèvent certains responsables du Ministère il reste aussi pour certains hôpitaux les opérations rarissimes ou tellement
médiatiques qu’elles garantissent à leurs auteurs le passage aux journaux télévisés de 20 h… D’après les sondages les plus sérieux, les Français ne s’en soucient pas.

Pour eux, public ou privé, le service est le même, et c’est heureux. Ils ne confondent pas activité d’intérêt général et statut public. Mais du point de vue idéologique dominant comme du point de vue de la culture dominante des politiques, de droite comme de gauche, des personnels des Tutelles et des Caisses, imagine-t-on que la chirurgie puisse disparaître ainsi des hôpitaux de statut public ? Nos amis étrangers s’étonnent souvent du monopole de formation qui est donné en France à des établissements qui, parfois ont peu de pratique. Mais ce n’est pas demain que ce monopole de formation tombera, me semble-t-il. D’un autre côté, il me semble noter dans votre assemblée un large accord sur ce qui est notre conviction, en termes statistiques, du nombre d’actes ou du nombre de patients pris en charge, la part de la chirurgie ambulatoire doit croître de façon significative en France. Or les hôpitaux publics ont encore plus de mal à s’y mettre que les cliniques privées. Cela n’est pas dû à leur statut public. En Grande-Bretagne toute la chirurgie ambulatoire se fait dans le secteur public. Cela est dû aux modes d’allocation de ressources (pas à leur niveau, du moins en France), aux modes de régulation, à la culture et à l’organisation centrées sur le Service.

Oui, vraiment, si l’on veut que l’hôpital sous dotation globale garde une activité en chirurgie il faut absolument et rapidement qu’il se mette à la chirurgie ambulatoire.

C’est une exigence de réalisme. Il faut pour cela des mesures d’incitation et des réformes adaptées pour faire sauter les blocages et desserrer les freins. C’est cela qui justifie que l’AFCA en ait fait une de ses priorités. Faut-il faire remarquer que l’expérience prouve une fois de plus ici qu’il ne faut pas confondre laxisme dans le contrôle du respect des obligations réglementaires et politiques incitatives ? Les représentants des Tutelles qui croient ainsi servir l’hôpital public, en réalité le desservent. Je peux vous dire que les membres de l’AFCA qui exercent au sein des cliniques privées, qui souffrent aussi de freins et de handicaps spécifiques (les quotas et les taux de change en particulier), ont bien compris qu’ils n’auront de véritable chance de ne plus être bridés par les contraintes administratives malthusiennes actuelles que si les hôpitaux sont débloqués et actifs en chirurgie. C’est sans doute une des raisons qui explique qu’ils prêtent si souvent leur concours en matière de formation de leurs collègues du public à la chirurgie ambulatoire. Au-delà d’une même conception du métier et de la qualité de nos prestations, les intérêts sont convergents. Il reste à mettre en pratique de véritables politiques incitatives en matière de système hospitalier. La chirurgie ambulatoire s’y prête et en a besoin.

— M. Jean-Patrick Sales

Je souhaiterais compléter la réponse de Gérard Parmentier par un exemple imaginaire : supposons qu’un centre hospitalier s’interdise la chirurgie ambulatoire et oriente donc un patient qui souhaitait consulter en vue de ce type d’intervention vers l’établissement privé voisin… Le chirurgien et l’anesthésiste de la clinique prennent en charge le patient, qui finalement, de leur point de vue, présente une contre-
indication à la chirurgie ambulatoire. Il est très vraisemblable que ce patient sera quand même opéré dans la clinique, correctement informé, et que son médecin traitant sera mis au courant de cette décision. Où ce médecin traitant orientera-t-il son prochain candidat à une intervention ? Nous pensons que renoncer à l’exercice de la chirurgie ambulatoire c’est renoncer de fait à bien plus de patients que ceux qui auraient été concernés réellement par cette prise en charge.

M. François DUBOIS

Il faut rappeler que la chirurgie ambulatoire n’est pas un progrès de la chirurgie mais que se sont les progrès de la chirurgie qui ont rendu possible la chirurgie opératoire. En matière de chirurgie digestive intra-péritonéale, le risque est l’hémorragie intrapéritonéale qui est maximum dans les premières 24 heures. D’autre part, la surveillance durant la première nuit postopératoire est la plus aléatoire. C’est pourquoi mon ami Philippe Mouret pratique la cholécystectomie cœlioscopique en chirurgie « du soir » ;

le patient est opéré l’après-midi et sort le lendemain matin après examen par le chirurgien.

— Mme Martine Aoustin

J’ajouterai, toutefois, que si les évolutions intervenues dans le domaine chirurgical, et en matière d’anesthésie également ont été sans doute nécessaires, elles n’ont pas été suffisantes pour développer la chirurgie ambulatoire. D’ailleurs, si cela était, la chirurgie ambulatoire aurait vu son développement progresser en parallèle. Il importe de rappeler que la « chirurgie ambulatoire » se trouve indiquée par la convergence de critères qui tiennent à l’acte, mais aussi au malade, à la capacité de l’équipe à s’organiser, mais surtout à anticiper les difficultés plutôt qu’à réagir. Ce dernier point est une autre manière d’envisager le processus de soins. Les éventuels inconforts et désagréments du postopératoire (je pense notamment à la prise en charge de la douleur ou des vomissements), les complications étant connues sont anticipées, et le patient est informé de la meilleure façon d’y faire face.

— M. Gérard Parmentier

A l’IAAS nous sommes toujours très prudents sur les relations entre progrès technique et chirurgie ambulatoire. Il faut toujours se rappeler que ce n’est pas l’acte qui est ambulatoire, c’est le patient. L’acte, le bloc, les praticiens, la technique… sont les mêmes en ambulatoire et en hospitalisation classique. Ce n’est pas le progrès technique qui permet la chirurgie ambulatoire, c’est la capacité d’organisation. Bien sûr, et en sus, le bloc plexique, le Propofol, la chirurgie mini-invasive… sont facilitants. Mais quelle est la cause et quel est l’effet ? Nous sommes convaincus que la chirurgie ambulatoire oriente et accélère le progrès technique autant qu’elle en bénéficie. Nous l’avons vu tout à l’heure, la chirurgie ambulatoire est avant tout une innovation dont le mode et le rythme de diffusion n’ont que peu à voir avec le progrès
technique. De la même façon, pour les séjours de 24 heures compte-tenu de notre expérience internationale, nous tenons absolument à distinguer, à l’IAAS, la chirurgie en cabinet de la chirurgie ambulatoire, de la chirurgie de très court séjour (24 à 48 heures) de la chirurgie hospitalisée. Nous sommes en face de quatre types de prise en charge bien spécifiques. Il nous apparaît que la confusion entre chirurgie ambulatoire et chirurgie de très court séjour est néfaste à tous. Les conditions, les exigences organisationnelles et de sélection ne sont pas les mêmes. Au contraire, une claire distinction est facilitante pour l’organisation comme pour l’évaluation des pratiques.

M. Bernard GLORION

Il faut attirer l’attention sur le cas des enfants. Exigence de sécurité formulée par les familles surtout lorsqu’elles habitent à distance de l’hôpital pour assurer la surveillance de la première nuit. Difficulté parfois de convaincre le médecin généraliste de participer à la surveillance.

— Mme Martine Aoustin

C’est exact. L’angoisse est plus importante et de ce fait les exigences de sécurité sont plus fortes. Il en est de même, mais dans une moindre proportion, pour une intervention en hospitalisation classique. Les enquêtes de satisfaction montrent bien cette plus grande exigence des familles à l’égard des soins donnés aux enfants.

— M. Jean-Patrick Sales

Il faut souligner que l’éloignement du domicile du patient, qui doit bien sûr être pris en compte par les médecins (chirurgiens et anesthésistes) qui engagent une prise en charge ambulatoire n’a jamais fait l’objet de recommandations précises : il faut remonter à 1990 pour lire dans les recommandations de la Société Française d’Anesthésie réanimation concernant l’anesthésie ambulatoire que le délai d’accès aux soins ne devait pas excéder une heure. En fait la valeur absolue kilométrique d’un éloignement est sans signification. Seule compte, comme le souligne le président Glorion, la qualité de la surveillance que l’on a organisée. Ceci signifie que c’est lors du choix ambulatoire/hospitalisation complète au cours des consultations préopératoires que l’éloignement du lieu de domicile doit être pris en compte et non l’heure de la sortie : le patient est-il plus proche d’une structure avec laquelle l’équipe a formalisé des relations ? Le médecin traitant est-il un correspondant habituel de l’équipe ? C’est dire l’importance de l’environnement relationnel tissé par l’équipe.

M. René MORNEX

Ma réflexion n’a pas la prétention d’exprimer une position pour ou contre le développement de la chirurgie ambulatoire. Je souhaite attirer l’attention sur quelques approches : le problème du coût doit prendre en considération la totalité des dépenses qui sont transférées sur la famille et autres aspects sanitaires à domicile ; l’enseignement nécessite, pour être efficace, la présence simultanée du malade, de l’enseignant et de l’élève (étudiant en médecine, chirurgien en formation, infirmière) ; il ne faut pas être rassuré par le recours au médecin praticien dans le suivi postopératoire, car l’expé- rience journalière des urgences montre que les situations préoccupantes conduisent à un renvoi à l’hôpital.

— M. Yves Pouliquen

On enseigne aussi bien en chirurgie ambulatoire qu’en chirurgie classique et le « compagnonnage » y a sa place comme dans les autres champs de la chirurgie.

M. Claude LAROCHE

On mésestime l’importance du médecin de famille dans l’organisation de cette chirurgie. Il devrait être invité aux discussions « de staff » qui décide de l’intervention. Le dossier chirurgical devrait lui être adressé le lendemain même de l’intervention pour ne pas le laisser pendant des jours dans la méconnaissance de l’état de son patient et des complications prévisibles. Dans nos hôpitaux devraient être tissées des relations plus étroites entre le service et l’hospitalisation à domicile. L’organisation du secteur extra-hospitalier (liaisons avec les médecins, les infirmières….) a une importance absolument capitale, comme j’ai pu le constater chez nos voisins suisses.

— M. Jean-Patrick Sales

L’Association Française de Chirurgie Ambulatoire recommande que le patient soit porteur, à sa sortie, non seulement d’une ordonnance et d’une feuille résumant et répétant les consignes postopératoires, mais de son compte rendu opératoire et de son compte rendu anesthésique alors même que ceux-ci sont envoyés ou faxés à son médecin traitant. Ceci permet à n’importe quel médecin de prendre connaissance de la nature de l’intervention et des drogues administrées s’il vient au chevet du patient.

Nombre de praticiens laissent en plus du numéro de la structure de permanence leur numéro personnel, autant pour le patient lui-même que pour un confrère appelé à son chevet : cette procédure amène un taux d’appel inférieur à 1 %. Comme vous le soulignez, la participation du médecin traitant est capitale en amont du séjour ambulatoire, lors de l’étape de sélection du patient sur des critères médicaux qui, on l’a vu, sont limités, mais surtout environnementaux car il a une connaissance aiguë du contexte psychosocial du patient et de ses proches, qui sont de précieux renseignements pour valider ou non une prise en charge ambulatoire. Dans les suites
opératoires il faut rappeler qu’il est de la responsabilité pleine et entière de la structure pratiquant l’anesthésie et la chirurgie ambulatoire de les organiser, de les prévoir et de mettre en place un « dispositif médicalisé d’orientation des patients », s’il survient une complication.

M. Philippe VICHARD

Dans mon Service, nous pratiquons couramment et depuis de nombreuses années la chirurgie ambulatoire. Beaucoup en ont d’ailleurs souligné l’ancienneté, mais dans des conditions dites « sauvages ». Deux principaux obstacles nous ont empêché d’officialiser notre pratique. C’est tout d’abord le « taux de change » prohibitif qui, dans un Service où le taux d’occupation avoisine 85 %, aurait considérablement gêné voire bloqué notre activité conventionnelle. D’autre part, les conditions architecturales de nos hôpitaux ne nous permettaient pas d’envisager facilement l’aménagement de locaux spécifiques dont il nous avait été dit qu’ils étaient légalement requis pour cette pratique. A ce propos, il m’a toujours semblé personnellement illégitime d’exiger des locaux techniques (radio et salles d’opérations) spécifiques. Certes, les locaux d’hôtellerie (accueil, secrétariat, hospitalisation) aménagés doivent être propres à cette chirurgie ambulatoire. Mais, le seul conditionnement du malade étant spécifique, l’utilisation des locaux et du matériel technique de l’hospitalisation conventionnelle devrait suffire ainsi que l’a souligné l’équipe de Nantes. S’il n’en était pas ainsi, le coût des investissements de la chirurgie ambulatoire deviendrait prohibitif. Il s’agirait une fois de plus d’un hôpital dans l’hôpital. Ma question est donc : l’aménagement de locaux techniques spécifiques est-il imposé par la réglementation (ou la législation) actuelle ?

— Mme Martine Aoustin

La réponse est non. La réglementation n’impose pas que l’établissement dispose d’un bloc ou d’une installation radiologique exclusivement dédié à la chirurgie ambulatoire. Il importe toutefois de tenir compte du fait que lorsque le bloc n’est pas spécifique, les conditions d’organisation doivent être respectées, et notamment une rigoureuse programmation. La logique de la réglementation est claire : rien n’est dit sur les locaux techniques, en particulier sur le bloc et la SSPI. Le choix de locaux spécifiques ou de locaux communs dépend donc de l’établissement et de ses choix organisationnels. En revanche, la réglementation exige des locaux spécifiques pour l’accueil et le repos du patient, les fameuses places en particulier. A ce stade on ne doit pas mélanger les flux de patients. L’expérience prouve d’ailleurs le bien- fondé de ces exigences.

Bull. Acad. Natle Méd., 2001, 185, no 6, 1068-1081, séance du 12 juin 2001