Session of 14 juin 2011

Information

Franco-Malian collaboration on student preparation for competittive medical examinations in Franch-speaking Africa

Abdel-karim, KOUMARÉ *

Session of 14 juin 2011

Autre

Session of 7 juin 2011

Communication scientifique

Jean-Paul Bounhoure *

Session of 7 juin 2011

Communication scientifique

The burden of diabetes in Africa : a major public health problem

Claude Jaffiol *

Session of 7 juin 2011

Communication scientifique

Smoking in developing countries : a health risk and a factor in poverty

Daniel Thomas *

Le tabagisme est la principale cause évitable de décès dans le monde. Alors qu’en 2000 les cinq millions de décès liés au tabagisme se répartissaient de façon équivalente entre pays développés et pays en développement, il est prévu qu’en 2030 le tabagisme sera responsable sur l’ensemble de la planète de huit et dix millions de mort par an dont 70 à 80 % concerneront les pays en développement. À ce lourd fardeau sanitaire, s’ajoute le fardeau économique. Le tabagisme constitue un facteur d’appauvrissement des individus et des familles. Dans les pays à faible revenu, de nombreux ménages consacrent une partie trop importante de leurs revenus pour le tabac au détriment des besoins essentiels comme l’alimentation, l’éducation et les soins de santé. Les femmes et les enfants en sont les premières victimes. Se déplaçant des pays riches vers les pays en développement, la consommation de tabac constitue également un obstacle au développement des États. Elle accroît les coûts des soins et un détournement des terres cultivables vers la culture du tabac. Elle constitue un frein au développement économique et social. Les pays en développement demeurent vulnérables en raison de la pénétration accrue de l’industrie du tabac par le biais des réductions de prix, la contrebande, la publicité à grande échelle et la promotion d’images positives des fumeurs qui encouragent les achats de cigarettes et l’expansion du tabagisme. Comme dans les autres pays, le contrôle du tabac a pour objectifs d’éviter que les jeunes commencent à fumer, d’aider les fumeurs actuels à cesser de fumer et de protéger les non-fumeurs du tabagisme passif. Les pays en développement ont particulièrement intérêt à s’appuyer sur la Convention-Cadre pour la Lutte Antitabac (CCLAT), premier traité international de santé publique sous l’égide de l’OMS, adopté en 2003 et ratifié par plus de cent soixante-dix pays, et qui joue non seulement un rôle majeur de politique sanitaire, mais constitue aussi un puissant instrument de politique de développement et de lutte contre les manipulations de l’industrie du tabac.

Session of 7 juin 2011

Communication scientifique

Particularities and management of arterial hypertension in sub-saharan Africa

Laurent Fourcade, Jean-Etienne Touze

L’hypertension artérielle (HTA) représente un problème de santé publique à l’échelle mondiale. Plus d’un quart de la population mondiale adulte est hypertendue, cette proportion devrait augmenter dans les années à venir et l’Afrique subsaharienne ne fait pas exception à cette tendance : cent cinquante millions de patients y souffriront d’HTA en 2025. Cette augmentation est liée au vieillissement et à la croissance de la population, mais aussi à la multiplication du nombre de sujets obèses ou en surpoids, avec une association au diabète de type 2 fréquente et délétère. Ces tendances sont étroitement associées à l’urbanisation et au changement de mode de vie. En Afrique subsaharienne, l’HTA comporte des particularités étiopathogéniques, notamment son caractère sodium-dépendant et une activité rénine basse. Les complications sont fréquentes, témoignant à la fois d’une prise en charge thérapeutique tardive et déficitaire, ainsi que d’une probable susceptibilité d’origine génétique. L’insuffisance cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux et l’insuffisance rénale surviennent souvent chez des sujets jeunes. Sur le plan thérapeutique, les contraintes logistiques et économiques rendent les recommandations des sociétés savantes difficilement applicables à l’échelle communautaire. Diurétiques thiazidiques et inhibiteurs des canaux calciques doivent être privilégiés, en association aux mesures hygiéno-diététiques et notamment à la réduction des apports sodés.

Session of 7 juin 2011

Communiqué

Jean-Étienne Touze *, Jean-Paul Bounhoure *, Laurent Fourcade *, Claude Jaffiol, Daniel Thomas

Session of 7 juin 2011

Rapport

Patrice Queneau et Jean-Paul Tillement (au nom d’un groupe de travail — Commission II)

L’Académie nationale de médecine souhaite : que soit développée la notification des effets indésirables par l’ensemble des professionnels de santé mais aussi des patients ; que soient mises en œuvre systématiquement des études cliniques post-AMM et des études de pharmaco-épidémiologie, dont les résultats soient rendus publics sur un site Internet dédié ; que soient améliorées les informations relatives aux produits, notamment celles qui figurent sur les notices des conditionnements des médicaments ; que ces mesures s’inscrivent dans une véritable eurovigilance du médicament ; que la notification des effets indésirables soit facilitée par des déclarations simplifiées, (électroniques) ; que soient favorisées les relations entre les prescripteurs, les dispensateurs et les centres régionaux de pharmacovigilance ; que toute notification fasse l’objet d’un retour personnalisé au notificateur. Que la formation initiale en pharmaco-thérapeutique soit renforcée, sous la responsabilité conjointe des enseignants de pharmacologie et de thérapeutique : apprentissage de la lecture critique d’articles, du bon usage du médicament, de la décision thérapeutique concrète et personnalisée, de la notification des effets indésirables ; que soit créée une validation spécifique destinée à vérifier l’acquisition d’une authentique compétence en pharmaco-thérapeutique, avec place accrue dans le cadre de l’examen classant national (ECN) de fin du second cycle. Que la pharmacovigilance fasse l’objet d’un module particulier dans le cadre du développement professionnel continu (DPC), avec séances communes aux médecins et aux pharmaciens. Que soit renforcée la démarche d’imputabilité incluant deux * Membres du Groupe de Travail « Sécurité du médicament et pharmacovilance

Session of 7 juin 2011

Information

Pierre BÉGUÉ*

Session of 7 juin 2011

Information

Jean Fernel and the humanist spirit

Jean-François Cordier

Jean Fernel (1497-1558) incarna l’esprit humaniste de la Renaissance. Après avoir étudié la philosophie (et en particulier Aristote), l’astrologie, l’arithmétique, les mathématiques, et la littérature latine, il se consacra à la médecine. Il fit une synthèse complète et compréhensive du système de la médecine de Galien, et inventa les termes de « physiologie » et « pathologie ». Son goût pour l’enseignement, sa pratique clinique considérable, sa bienveillance pour les malades, et sa considération pour l’homme et la nature humaine complè- tent le portrait d’un humaniste. Il fut le médecin le plus célèbre de son temps, mais son œuvre médicale fondée sur la philosophie et le dogmatisme galénique devint obsolète. Oublié pendant un demi millénaire, Fernel, lointain précurseur d’une médecine holistique, suscite un intérêt renouvelé.

Session of 31 mai 2011

Communication scientifique

Yves Chapuis *

Session of 31 mai 2011

Communication scientifique

Ischemia reperfusion : an unavoidable phase of transplant procedures

Thierry Hauet, Raphaël Thuillier, Jean-Paul Tillement

L’ischémie reperfusion (IR) est un épisode délétère, incontournable de la transplantation d’organes. La conservation hypothermique permet de la limiter en réduisant l’activité métabolique des organes conservés. Cependant, la conservation en hypothermie induit un syndrome physiopathologique complexe responsable de plusieurs processus lésionnels. Les conséquences sont importantes sur le devenir à court terme en retardant le fonctionnement des organes greffés et à long terme en participant à l’apparition de lésions chroniques.

Session of 31 mai 2011

Communication scientifique

Sterile inflammatory response to ischemia-reperfusion injury : immediate and long term consequences on graft function

Olivier Thaunat *

Lors d’une transplantation d’organe, le prélèvement du greffon, son transport, puis sa mise en place chez le receveur, provoquent des phénomènes inévitables d’ischémie-reperfusion. Ils entraînent, au niveau de l’organe transplanté, un stress cellulaire et un certain niveau de nécrose tissulaire qui sont responsables de l’activation du système du complément et de la libération dans l’organisme du receveur d’un ensemble de signaux moléculaires de danger. Ces molécules, en se liant à divers récepteurs à la surface des effecteurs cellulaires du système immunitaire inné (granulocytes, monocytes/macrophages, cellules dendritiques) initient une réponse inflammatoire stérile qui, avec l’activation du complément, amplifie les dégâts tissulaires. D’autre part, au cours de cette réponse inflammatoire stérile, certains effecteurs de l’immunité innée (macrophages et cellules dendritiques notamment) maturent et présentent les antigènes du greffon libérés par la destruction tissulaire, aux lymphocytes du receveur. En initiant la réponse immunitaire adaptative, ils jouent un rôle central dans les phénomènes de rejet responsables de la perte progressive de fonction des organes transplantés. Ainsi, en plus d’améliorer la reprise de fonction immédiate des greffons, les stratégies thérapeutiques ciblant la réponse inflammatoire stérile déclenchée par l’ischémiereperfusion pourraient se révéler également bénéfiques sur la survie au long cours des organes transplantés, un défi majeur en transplantation à l’heure actuelle.

Session of 31 mai 2011

Communication scientifique

Improving donor heart preservation ex vivo

René Ferrera, Souhila Benhabbouche

La pénurie des greffons constitue une cause majeure de mortalité en transplantation cardiaque. Parmi les greffons, a priori disponibles, un certain nombre sont malheureusement perdus car lésés avant la transplantation. En effet, à partir du stade de mort cérébrale jusqu’à la reperfusion, en passant par les différentes phases de cardioplégie, prélèvement et transport hypothermique, les greffons cardiaques (mais il en est de même pour le rein, le poumon ou le foie) subissent des altérations parfois irréversibles, les soustrayant ainsi à la transplantation. Les phénomènes délétères survenant pendant l’ischémie froide et la reperfusion du myocarde sont étudiés depuis plus de quarante ans. On a longtemps pensé que seule l’ischémie était l’étape dommageable, à l’origine de la chute des réserves énergétiques, d’une dysrégulation de l’homéostasie ionique et d’une dérégulation métabolique. C’est ainsi que beaucoup de travaux ont légitimement porté sur l’amélioration des solutions de conservation ainsi que sur les méthodes de perfusion de l’organe en hypothermie. On sait maintenant que la reperfusion, condition salvatrice incontournable, est aussi porteuse d’effets délétères (surcharge calcique, production de radicaux libres, altération de la mitochondrie…). Pour combattre cette cascade de processus délétères, deux manœuvres ont une place à jouer en protégeant le greffon ischémique : le préconditionnement et le postconditionnement.

Session of 31 mai 2011

Communication scientifique

Changes in organ donor epidemiology and new strategies for kidney preservation

Benoît Barrou

La modification de l’épidémiologie de la mort encéphalique oblige les transplanteurs à greffer des organes de moins bonne qualité. Les méthodes de préservation utilisées jusqu’à présent avaient le mérite de la simplicité mais ne sont plus suffisantes pour ces greffons porteurs de lésions chroniques, particulièrement sensibles aux lésions d’ischémie reperfusion. De nouvelles méthodes de préservation doivent être développées : mise au point de nouvelles solutions de préservation, recours à la préservation dynamique sur machine, recours à des phases de préservation en normothermie.

Session of 31 mai 2011

Communication scientifique

Use of new non-nephrotoxic immmunosuppressive drugs in kidney transplantation, especially after ischemia-reperfusion injury

Bernard Charpentier, Séverine Beaudreuil, Hélène François, Antoine Jacquet, Antoine Durrbach

La survie à moyen et long terme d’un greffon rénal dépend de multiples facteurs dont quatre sont majeurs : qualité du greffon prélevé, lésions d’ischémie-reperfusion lors du prélèvement, incidence des rejets, néphrotoxicité médicamenteuse en particulier des immunosuppresseurs pourtant obligatoires. Cette néphrotoxicité des immunosuppresseurs est l’apanage d’une famille particulière, les anticalcineurines (Cyclosporine A, Tacrolimus) découvertes à la fin des années soixante-dix et qui représentent actuellement l’un des composants de base de tout protocole d’immunosuppression, tout organe confondu. La néphrotoxicité tubulaire et vasculaire rénale des anticalcineurines va de pair avec leur action immunosuppressive en bloquant la voie de la calcineurine et empêchant la transmission du premier signal à partir du récepteur du lymphocyte T vers le noyau pour aboutir à la synthèse de cytokines. De nouveaux immunosuppresseurs non-néphrotoxiques sont donc espérés, en particulier en cas de mauvaise qualité du greffon, lésions d’ischémie-reperfusion sévères… Des molécules anciennes comme les globulines anti-thymocytaires prennent un intérêt certain. La Rapamycine bloquant la molécule m-TOR du troisième signal du lymphocyte T, déjà commercialisée, le Belatacept bloquant le deuxième signal CD 28-B7.1/B7.2 du lymphocyte T actuellement en phase III, deux nouvelles molécules en phase II comme la Sautrasporine bloquant les Tyrosines kinases et le Tofacitinib inhibiteur des molécules Jak sont des immunosuppresseurs particulièrement intéressants qui pourraient permettre une amélioration significative de la survie des malades et des greffons.

Session of 31 mai 2011

Communication scientifique

Jean-Paul Tillement *

Session of 24 mai 2011

Communication scientifique

Ten years’experience of preimplantatin genetic diagnostis in Paris : remaining obstacles and potential solutions

René Frydman *, Nelly Achour-Frydman **, Julie Steffann ***, Frédéric Lamazou *, Renato Fanchin *, Philippe Burlet ***, Nadine Gigarel, Serge Romana ***, Jean-Paul Bonnefont ***, Marc Le Lorc’h, Violaine Kerbrat *, Laetitia Hesters **, Arnold Munnich, Michel Vekemans ***

Le diagnostic pré-implantatoire est autorisé depuis 1999 en France. Au terme de ces dix années d’expérience et de 1 056 cycles de DPI chez 832 patientes, le bilan technique est encourageant. Grâce au développement de nouvelles techniques d’identification des pathologies génétiques, notre centre est capable de prendre en charge des couples pour des translocations chromosomiques mais également pour 75 pathologies géniques. De nouvelles indications, telles que les maladies mitochondriales, la neuropathie amyloïde et l’hypertension artérielle pulmonaire ou encore la compatibilité HLA ont été mises au point. Les taux d’implantations après DPI sont à 29,6 % avec au 31 décembre 2009 déjà 151 enfants nés en bonne santé. Le constat humain est plus négatif avec, du fait du nombre croissant de demandes, un allongement des délais d’attente avant une prise en charge de l’ordre de dix-huit mois. Le manque de moyens restant le seul frein à son développement.

Session of 24 mai 2011

Communication scientifique

Extending preimplantation genetic diagnosis to HLA typing : the French exception

Julie Steffann, Nelly Frydman, Philippe Burlet, Nadine Gigarel *, Laetitia Hesters **, Violaine Kerbrat ***, Frédéric Lamazou ***, Arnold Munnich *, René Frydman ***

Umut-Talha, bébé « espoir » du centre parisien de diagnostic préimplantatoire, est né à l’hôpital Antoine-Béclère de Clamart le 26 janvier 2011. Sa naissance a ranimé le débat autour du double DPI. Ce dernier, autorisé en France depuis 2006, permet à des couples dont un premier enfant est atteint d’une maladie génétique grave et incurable et dont le pronostic peut être significativement amélioré par une greffe de moelle (ou de sang de cordon), de recourir à un DPI dans le but de sélectionner un embryon sain et présentant des caractéristiques tissulaires compatibles avec leur aîné malade. Cette compatibilité HLA est recherchée afin que l’enfant, une fois né, puisse être un donneur éventuel de sang de cordon. La technique de double DPI est particulièrement lourde et reste confrontée à des chances de succès qui sont faibles. Cette pratique est strictement encadrée en France, chaque couple devant obtenir une autorisation nominative de l’Agence de la biomédecine. Dans notre expérience, le désir d’enfant de ces couples demeure au premier plan comme en atteste le grand nombre de grossesses spontanées avant toute tentative de DPI (25 % des couples). De la même façon, la majorité des couples a demandé un transfert embryonnaire même lorsqu’il n’y avait pas d’embryons compatibles (50 % des transferts réalisés). La polémique née autour de cette pratique a pourtant de nouveau enflé, ces derniers jours, autour des concepts de « bébé médicament » ou « bébé du double espoir », et avec elle le débat concernant la procréation à des fins instrumentales.

Session of 24 mai 2011

Communication scientifique

Ethical aspects of preimplantation genetic diagnosis (PGD)

Alex Mauron

Le DPI reste une pratique controversée. C’est particulièrement le cas du DPI aux fins de typage tissulaire entrepris avec le but de choisir un futur enfant susceptible d’être un donneur de cellules souches histocompatibles pour un aîné malade. Nous examinons trois familles d’arguments opposés au DPI en général ou plus particulièrement au DPI pour typage tissulaire. Ces arguments invoquent le statut de l’embryon, la question de l’eugénisme et le reproche d’instrumentalisation de l’enfant futur. Nous estimons qu’aucun de ces arguments n’est convaincant et que c’est la présomption en faveur de la liberté procréatrice des couples souhaitant recourir au DPI qui doit prévaloir.

Session of 24 mai 2011

Communication scientifique

Claude Sureau *

Session of 24 mai 2011

Communication scientifique

Georges David *

Session of 24 mai 2011

Autre

Session of 17 mai 2011

Communication scientifique

André Vacheron *

Session of 17 mai 2011

Communication scientifique

Epidemiology etiology and mechanism of atrial fibrillation

Jean-Yves Le Heuzey

La fibrillation atriale occupe une place de plus en plus grande dans la cardiologie moderne. Il y a actuellement en France environ 750 000 patients atteints de fibrillation atriale. L’incidence et la prévalence sont rapidement croissantes. Il s’agit d’une maladie touchant principalement les sujets âgés. L’étiologie principale était constituée autrefois par les cardiopathies rhumatismales. Actuellement l’étiologie la plus fréquente est l’hypertension artérielle, dans environ 80 % des cas. Les mécanismes restent complexes. Dans un grand nombre de cas l’existence de foyers dans les veines pulmonaires est en cause mais la présence de comorbidités fréquentes implique souvent des mécanismes différents.

Session of 17 mai 2011

Communication scientifique

Thrombotic risk factors and antithrombotic treatment in atrial fibrillation

Jean-Paul Bounhoure

La fibrillation atriale (FA) d’incidence croissante avec le vieillissement s’accompagne d’une importante morbi-mortalité cardiovasculaire. Son apparition marque un tournant évolutif dans l’évolution d’une cardiopathie avec des complications thromboemboliques et l’apparition de l’insuffisance cardiaque. Le risque d’embolie cérébrale est multiplié par 5,6 en cas de fibrillation non rhumatismale et par 17,6 en cas de FA rhumatismale. Le pronostic des accidents cérébraux emboliques chez les patients en FA est médiocre avec une forte mortalité ou de lourdes séquelles. Le risque relatif est le même que la FA soit paroxystique ou permanente. Les accidents emboliques sont la conséquence de la migration de thrombus issus de l’oreillette gauche et la détection d’un thrombus dans l’auricule gauche multiplie par trois le risque embolique. Les facteurs de risque validés au cours d’une FA sont des antécédents d’accident thromboembolique, un âge > 75 ans, l’insuffisance cardiaque, les valvulopathies rhumatismales, les prothèses valvulaires mécaniques, l’hypertension arté- rielle et le diabète. Les cardiopathies ischémiques, le sexe féminin, une atteinte vasculaire, représentent des risques intermédiaires. Les antivitamines K, avec un INR entre deux et trois réduisent de 62 % les accidents vasculaires cérébraux au cours de la FA avec un risque hémorragique d’1,4 à 3,6 %. L’aspirine (75/300mg/j) réduit le risque d’AVC de 21 %. Il est recommandé de traiter par antivitamines K ou par un nouvel agent anticoagulant, le dabigatran, les patients ayant un score de risque CHAD2 D-VASc égal ou supérieur à 2. Pour les patients ayant un score à 0 on peut envisager soit l’aspirine soit l’abstention thérapeutique. Pour les patients ayant un score à 1 le choix est possible entre une antivitamine K et l’aspirine. De nouveaux antithrombotiques, antithrombine ou antiXa, sont à l’étude et modifieront probablement notre attitude actuelle.

Session of 17 mai 2011

Communication scientifique

Antiarrhythmic therapy in atrial fibrillation

Nadir Saoudi

Le traitement antiarythmique de la fibrillation auriculaire est fonction de la présentation clinique de celle-ci. Dans cet article seront envisagés le traitement de la crise dans le contexte de sa forme paroxystique et le traitement de ses formes plus persistantes. La prévention des récidives est dans un premier temps médicamenteuse, puis peuvent se discuter diverses options dont la principale est l’ablation atriale par radiofréquence qui s’est beaucoup développée ces dernières années. L’ablation du faisceau de His et la chirurgie seront aussi abordées.

Session of 17 mai 2011

Communication scientifique

Atrial fibrillation in an acute stroke unit

Elsa Melki **, Jérôme Mawet *, Mariana Sarov-Rivière **, Marie-Germaine Bousser

Contrastant avec l’abondante littérature consacrée à la fibrillation atriale (FA) en général, et à l’étude de nouveaux anticoagulants oraux dans cette indication, très peu de travaux récents se sont penchés sur les patients ayant un accident vasculaire cérébral (AVC) et une FA. Une petite étude prospective conduite sur quatre mois, en 2010-2011, dans les USINV de Lariboisière et Bicêtre, a recensé 50 AVC consécutifs (14 % de l’ensemble des AVC) : 45 infarctus cérébraux (IC), 3 accidents ischémiques transitoires (AIT) et 2 hémorragies cérébrales (HC). Les données très parcellaires ainsi recueillies et l’analyse de la littérature correspondante permettent de souligner entre autres, les points suivants : population plus âgée et plus féminine que dans les grands essais thérapeutiques ; rareté des AIT ; grande fréquence des facteurs de risque vasculaire et des pathologies vasculaires cérébrales associées : athérome et leucoaraïose ; IC de grande taille, souvent hémorragiques ; FA découverte en USINV près d’une fois sur deux, paroxystique dans un tiers des cas et sans aucun consensus sur une régularisation éventuelle ; mauvaise utilisation des AVK en cas de FA connue avant l’AVC ; intérêt de la thrombolyse intraveineuse ; difficultés thérapeutiques en cas d’IC avec antécédent hémorragique cérébral ; gravité des HC sous AVK ; anticoagulants seuls ou avec anti-plaquettaires en cas de FA associée à un athérome sévère ? En résumé, la vision qu’a le Neurologue d’USINV de la FA diffère radicalement de celle du Cardiologue. C’est essentiellement celle d’une personne âgée, polyvasculaire, ayant un IC souvent sévère, oscillant entre le risque de récidive embolique et de transformation hémorragique symptomatique et ayant fréquemment des contre indications aux AVK au long cours. La gravité des IC dans la FA et des HC sous AVK souligne l’importance de la prévention qu’amélioreront peut-être les nouveaux anticoagulants oraux.

Session of 17 mai 2011

Communication scientifique

Jean-Paul Bounhoure *

Session of 17 mai 2011

Rapport

French national health insurance. Recommandations

Gérard Milhaud, Michel Huguier, Claude Rossignol, Jean-Paul Tillement, Pierre Ambroise-Thomas **, Michel Lagrave ***, Renaud Denoix de Saint-Marc (au nom de la Commission VIII — Assurance maladie)

Ces propositions découlent de l’état des lieux, présenté à l’Académie nationale de médecine en juin 2010. Leur objectif est d’améliorer l’efficience de l’assurance maladie en France tout en maintenant ses grands principes de solidarité, d’humanisme, de liberté et de responsabilité. Pour la prise en charge des affections de longue durée (près de neuf millions de personnes et de 60 % des dépenses de remboursement) : — des définitions plus précises doivent être données ; — les durées d’admission doivent être mieux adaptées aux données actuelles de la médecine ; — il convient que les protocoles médicaux de surveillance et de traitement soient plus précis. Dans les établissements hospitaliers il faut — diminuer les effectifs de personnel administratif et redéployer dans les services de soins le personnel soignant, affecté actuellement sur des postes administratifs ; — recentrer l’activité des médecins sur les soins en les soulageant des tâches administratives qui les accablent ; — contrôler le bien-fondé des prescriptions médicales et la pertinence des actes. Le service médical des caisses : mériterait d’être réorganisé dans un service unique pour tous les régimes, indépendant des services administratifs ; — son statut (recrutement, formation, promotions) doit être modifié ; — le recrutement d’hospitalo-universitaires consultants et de praticiens hospitaliers retraités volontaires, permettrait de mieux assumer une fonction de conseil en matière d’hospitalisation ; — par ailleurs, une augmentation des effectifs du service médical est indispensable. En matière de médicaments, les mesures doivent prendre en compte, à côté de l’aspect purement médical, la recherche, l’économie et l’industrie ; — les médicaments dont l’utilité n’est plus justifiée aujourd’hui ne doivent pas être remboursés ; — en revanche, le déremboursement total des médicaments à faible service médical rendu, risque d’aboutir à une substitution par de nouveaux médicaments plus coûteux ; les conséquences médicales des décisions concernant le prix de remboursement des médicaments devraient être mieux prises en compte ; — par dessus tout, il est indispensable, de parvenir à un bon usage des médicaments ; pour les médecins par la formation initiale en pharmacologie et en thérapeutique, puis par la formation continue ; pour le public par une éducation à la santé correcte et objective. D’autres propositions générales sont : — d’inciter à des comportements responsables par le retour à un

Session of 10 mai 2011

Éloge

André-Laurent Parodi *

Session of 10 mai 2011

Communication scientifique

The Laki fog of 1783. Volcanic activity and health crises in Europe

Emmanuel Garnier

Brutalement, au cours du mois d’avril 2010, les grands de ce monde, les compagnies aériennes et bientôt les assureurs découvraient que non seulement le volcanisme pouvait concerner directement l’Europe mais, qu’en plus, ses cendres pouvaient mettre en cause la circulation aérienne des pays occidentaux. A l’instar de ce qui fut affirmé au lendemain de la tempête Xynthia, il s’agissait là d’un scénario totalement « inédit » et donc… imprévisible. Contre toute attente, les archives de la Société royale de médecine conservées dans la Bibliothèque de l’Académie nationale de médecine et les registres paroissiaux européens livrent un cruel démenti à cette affirmation contemporaine. Le 8 juin 1783, le volcan islandais Laki entra dans une phase éruptive de près d’un an accompagnée du rejet massif de fumées qui, en quelques heures, furent observées à l’échelle de l’Europe par les correspondants de Vicq d’Azyr et du père Cotte. Ces « brouillards à l’odeur sulfurée », outre le climat de terreur qu’ils répandirent parmi les populations, furent très rapidement soupçonnés par les médecins hygiénistes de l’époque d’être « nocifs », une réalité amplement confirmée par la signature mortifère enregistrée par les curés de France et de Navarre dans leurs registres. Ainsi, à la perturbation du ciel, le Laki ajouta une crise sanitaire, bien inédite celle-ci.

Session of 10 mai 2011

Communication scientifique

Importance of vitamin D in insulin resistance

Edgard E. Delvin *

Outre l’homéostasie phosphocalcique, plusieurs études, tant fondamentales qu’épidémiologiques, attribuent à la vitamine D un rôle dans le contrôle du système immunitaire, de la prolifération cellulaire et du métabolisme glucidique. Les fondements de ces actions multiples proviennent de la démonstration de la présence de la 25-hydroxyvitamine D 1 α -hydroxylase et de récepteurs spécifiques pour la 1,25-dihydroxyvitamine D, forme hormonale de la vitamine D, dans des tissus et organes aussi variés que le foie, l’épiderme, le thymus, l’intestin grêle et le pancréas. Le présent exposé fera une revue brève des études in vitro , animales et cliniques qui ont mené à l’association de la vitamine D au métabolisme glucidique. Bien que les études épidémiologiques et les méta-analyses montrent une association de faible amplitude entre le statut vitaminique D et le risque relatif de diabète, elles ne justifient pas les demandes excessives de sa mesure sérique. Elles ne devraient être restreintes qu’aux pathologies ayant un impact sur le métabolisme phosphocalcique.

Session of 10 mai 2011

Communication scientifique

Biofilms and public health

Claude Choisy *

Les micro-organismes ne vivent que de façon éphémère sous une forme planctonique (cellules isolées ou en petits groupes). Pour survivre, surtout en milieu pauvre, ils adhèrent à une surface inerte ou vivante. Puis ils se multiplient, pour vivre dans une communauté protégée par une matrice extracellulaire, constituant un biofilm, qui les rend difficilement accessibles aux antimicrobiens. Les conséquences pour la Santé publique sont multiples. Les effets peuvent être bénéfiques : les biofilms de bactéries commensales protègent les organismes humains et animaux contre l’intrusion des bactéries pathogènes. Les biofilms de l’environnement peuvent avoir des effets délétères, en provoquant des épidémies par voie respiratoire, digestive, ou par l’intermédiaire de matériel médical implanté. La contamination par voie respiratoire provient du relargage dans l’atmosphère de fractions de biofilms formés dans des milieux chauds et humides (tours de refroidissement des systèmes de climatisation d’hôtels ou d’hôpitaux, eaux thermales chaudes, douches). Il en résulte des affections pulmonaires graves. La contamination par voie digestive, souvent méconnue, peut avoir pour origine la fabrication ou le conditionnement de denrées alimentaires. Le matériel médical implanté colonisé peut conduire à un état septique sévère. Le rôle des cathéters veineux centraux est étudié ici en relation avec le site de l’intervention chirurgicale. Les résultats de l’analyse in vivo indiquent que la contamination peut être exogène, mais aussi endogène. L’étude in vitro de biofilms montre que l’ablation du matériel étranger est la solution à privilégier. La prévention de ces accidents est difficile, car la formation des biofilms est multifactorielle. La connaissance des conditions physiques et biologiques de la prolifération des biofilms permet, dans une certaine mesure, de limiter leur installation et leur développement.

Session of 10 mai 2011

Rapport

Pierre Ambroise-Thomas (au nom de la Commission XVI)

Poursuivant ses réflexions sur la situation de la médecine générale en France, la Commission XVI de l’Académie nationale de médecine rappelle et complète ses propositions antérieures dans ce rapport consacré aux aspects les plus importants d’un problème très vaste. Elle formule à ce propos huit séries de propositions, répondant aux objectifs suivants : faciliter et améliorer la formation pratique par compagnonnage des futurs médecins généralistes ; offrir aux généralistes des possibilités d’évolution de carrière professionnelle ; informer les patients de leur devoir de bannir le consumérisme et le mésusage médical ; limiter les tâches administratives ; évaluer à l’échelon national et régional les besoins en médecins généralistes et revoir le numerus clausus ; préparer l’évolution prévisible des conditions d’exercice compte tenu des demandes des jeunes médecins et de la féminisation du corps médical ; évaluer l’efficacité des mesures incitatives pour lutter contre la sous médicalisation de certaines zones du territoire national.

Session of 10 mai 2011

Autre

Présentation par Roger Henrion

Session of 3 mai 2011

Communication scientifique

Pierre Rondot *

Session of 3 mai 2011

Communication scientifique

New approaches in dystonia (clinical features, genetic issues and pathophysiology)

Marie Vidailhet *, David Grabli *

La dystonie se définit par la présence de mouvements anormaux et de postures involontaires qui peuvent toucher tout (forme généralisée) ou partie (formes focales) du corps. Un grand nombre de dystonies sont identifiées à ce jour, en particulier les formes génétiques monogé- niques (exemple DYT1, DYT6) et les formes liées à des causes secondaires telles que maladies métaboliques, lésions cérébrales (incluant anoxie néonatale) et causes iatrogènes (post-neuroleptiques). La présence de myoclonies (myoclonus-dystonia DYT11) ou d’un syndrome parkinsonien (rapid-onset dystonia parkinsonism DYT12) permet de distinguer des sous-types spécifiques de même que le caractère intermittent caractérise le groupe des dyskinésies paroxystiques. La démarche étiologique dépend de la présentation clinique, de l’âge de début, du mode évolutif, de la présence de signes associés et des anomalies visibles en IRM. Un dysfonctionnement des ganglions de la base et du circuit sensori-moteur constitue le cœur de la physiopathologie de la dystonie. Plus récemment des anomalies de la plasticité corticale et des dysfonctions du cervelet et des circuits cérébello-thalamiques ont été également mise en évidence Cette revue a pour objectif de mettre en lumière les caractères principaux de différents types de dystonie tant sur le plan clinique qu’étiologique ou physiopathologique.

Session of 3 mai 2011

Communication scientifique

Medical aspects of the medical treatment in dystonia

David Grabli et Marie Vidailhet

Les dystonies constituent un groupe complexe de pathologies ayant pour caractéristique phénoménologique commune l’existence de mouvements et de postures anormaux. Cette hétérogénéité tant sémiologique qu’étiologique rend difficile la réalisation d’études thérapeutiques méthodologiquement irréprochables. Dans la plupart des cas, il n’existe pas de traitement étiologique spécifique mais quelques cadres diagnostiques curables doivent systématiquement être considérés avec en particulier la maladie de Wilson et les dystonies sensibles à la dopa. Le traitement symptomatique est donc essentiel. Il repose sur trois approches complémentaires : pharmacothérapie (les anticholinergiques, la tétrabénazine et les benzodiazépines sont utilisés en première ligne mais des nombreuses autres molécules ont été testées sur de faibles effectifs), injections de toxine botulinique pour les dystonies focales ou lorsqu’une cible focale est identifiable dans une dystonie étendue et kinésithérapie. Cette revue a pour objectif de présenter ces différentes approches et de dégager une stratégie thérapeutique générale dans les dystonies.

Session of 12 avril 2011

Éloge

Claude-Pierre Giudicelli *

Session of 12 avril 2011

Communication scientifique

Anatomic correction of transposition of the great arteries : a model of surgical ‘‘ cure ’’ in pediatric cardiology ?

Pascal Vouhé

La transposition des gros vaisseaux (TGV) est une malformation congénitale fréquente, caractérisée par une inversion des gros vaisseaux de la base du cœur (aorte et artère pulmonaire). Incompatible avec la vie en l’absence de traitement chirurgical, son pronostic a été transformé par le développement de la chirurgie cardiaque néonatale. La correction dite « anatomique » a été introduite dans les années 1980 ; son but est de reconstruire une anatomie cardiaque proche de la normale ; elle est réalisée en période néonatale, que la TGV soit isolée (dite TGV simple) ou associée à d’autres anomalies (communication interventriculaire, coarctation aortique). Depuis Janvier 1987, 1 020 nouveau-nés ont bénéficié d’une réparation anatomique de TGV dans le service de chirurgie cardiaque pédiatrique du groupe hospitalier Laënnec — Necker-Enfants Malades à Paris. La mortalité globale a été de 4,8 % (49 patients) ; tous les décès sont survenus durant la première année postopératoire. Parmi les 966 survivants qui ont été suivis (suivi moyen de 6,2 ans), 52 enfants (5,4 %) ont été réopérés sans mortalité additionnelle. L’immense majorité des survivants présente une fonction cardiaque et une qualité de vie normales. Au prix d’un taux de mortalité aujourd’hui bas et d’un risque peu élevé de ré-intervention, les résultats à moyen terme de la correction anatomique de la TGV sont excellents, permettant de parler de « guérison » dans la plupart des cas. Les résultats à très long terme restent à évaluer.

Session of 12 avril 2011

Communication scientifique

Place of non invasive cardio vascular imaging techniques in the evauation of coronary artery disease

Pascal Guéret

Les différentes méthodes d’imagerie cardiovasculaire ont bénéficié ces dernières années de progrès technologiques majeurs. La visualisation des artères coronaires, qui est si importante pour le diagnostic et la prise en charge thérapeutique de la maladie, fait appel en routine clinique à la coronarographie mais de nouvelles techniques moins invasives sont maintenant disponibles, en particulier le scanner coronaire. L’évaluation de la fonction myocardique dont les anomalies sont la conséquence de l’hypoperfusion est réalisable de façon non invasive, soit en échocardiographie soit en scintigraphie mais les nouvelles méthodes radiologiques dites d’imagerie en coupes, en particulier l’IRM apporte des renseignements complémentaires très utiles. La connaissance des avantages et des limites respectives de chacune de ces méthodes est très importante, afin de permettre au clinicien de les utiliser au mieux dans sa pratique quotidienne, en évitant les examens redondants ou inutiles dans une situation donnée et en améliorant ainsi le service rendu au patient.

Session of 29 mars 2011

Communication scientifique

Optical biopsy : the surgical perspective

Michel Canis, Benoît Rabischong, Revaz Botchorishvili, Kris Jardon, Nicolas Bourdel, Gérard Mage, Benoît Avan

De nombreuses techniques regroupées sous le terme de « biopsie optique » permettent de faire de la microscopie optique au sens propre du terme ou de guider le chirurgien en ajoutant à l’image endoscopique des images induites par fluorescence ou des images reconstruites à partir d’images acquises en pré ou en peropératoire. Les techniques de microscopie endoscopique qui permettent théoriquement un diagnostic histologique in vivo posent de nombreuses questions. Qui va lire ces images ? L’image que nous lisons au microscope correspond-elle vraiment à l’image identifiée comme suspecte avant la « biopsie optique ». L’image histologique post opératoire a-t-elle été prélevée au même endroit ? Ces images sont-elles assez fiables pour que l’on puisse se passer de la biopsie traditionnelle ? Il est évident qu’en combinant ces deux types d’images, une nouvelle révolution de la chirurgie va apparaître. Il est encore difficile de dire quelles méthodes seront les plus utilisées dans l’avenir et quel sera leur rôle précis en pratique clinique.

Session of 29 mars 2011

Communication scientifique

Physical principles of optical biopsy

Paul Avan, Emilie Pery et Jean-Marie Gorrand

L’objet de cette présentation est d’expliquer les principes physiques de trois méthodes permettant de réaliser en temps réel des images de tissus vivants à l’échelle cellulaire. La microscopie confocale repose sur le balayage simultané du tissu par une tache d’éclairement et une ouverture confocale : cette dernière permet une résolution latérale proche du micromètre, à condition de conférer à l’optique une ouverture numérique élevée. La source utilisée en microscopie biphotonique est un laser dont la puissance n’est suffisante pour exciter la réponse non-linéaire spécifiquement détectée que dans un volume microscopique, qui seul contribue à la construction de l’image. Pour ces deux méthodes, les fluorophores naturels des tissus sont en trop faible concentration pour donner un signal suffisant, aussi des fluorophores doivent-ils être ajoutés soit localement, soit au corps entier. Il est avantageux d’associer ces fluorophores à des biomolécules qui ciblent des processus pathologiques, pour augmenter la spécificité des diagnostics. Enfin la tomographie à cohérence optique (ou OCT pour Optical Coherence Tomography) est une technique d’imagerie haute résolution qui, en utilisant une source optique à très faible longueur de cohérence, produit sans recourir à un fluorophore une image interférométrique du tissu avec une profondeur de champ et une résolution latérale de l’ordre de quelques micromètres. Bien que les techniques actuelles d’optique et de micro-endoscopie permettent théoriquement de réaliser des images à l’échelle d’une couche cellulaire, le contraste et la stabilité des images obtenues doivent faire l’objet de mises au point très spécifiques avant que leur signification ne puisse être établie en regard des techniques classiques de biopsie.

Session of 29 mars 2011

Communication scientifique

Optical biopsy in gynecology

Liane Deligdisch

Les biopsies optiques ont permis aux cliniciens de visualiser le tissu vivant en temps réel. L’endo-microscopie confocale est employée actuellement pour diagnostiquer les lésions gastro-intestinales : les modifications néoplasiques et pré-néoplasiques sont identifiées avec une précision similaire à celle obtenue par biopsie traditionnelle. Pour les pathologies gynécologiques, des lésions pré-cancereuses du col ont été diagnostiquées par endomicroscopie en fluorescence. Plus récemment l’examen d’ovaires in vivo et ex vivo par micro coelioscopie confocale avec des produits de contraste fluorescents a permis d’identifier les ovaires normaux et les ovaires cancéreux. Cette technique pourrait également servir pour le diagnostic précoce des cancers ovariens et pour les modifications dysplasiques pré-invasives de l’ovaire qui ont déjà été décrites par l’histologie, l’analyse d’image informatisée (morphométrie) et l’immunohistochimie, plus particulièrement chez les femmes présentant un risque de cancer ovarien. La possibilité d’un diagnostic en temps réel par biopsie optique permettrait une prise en charge chirurgicale en cas de constat positif, tout en évitant une chirurgie inutile, plus particulièrement dans le cas de jeunes femmes désirant préserver leur fertilité.

Session of 29 mars 2011

Communiqué

Pierre JOUANNET *, Raymond ARDAILLOU * et Yves CHAPUIS *

Session of 29 mars 2011

Autre

The Dr Tulp’s Anatomy Lesson

Alain-Charles Masquelet

« La Leçon d’Anatomie » du Docteur Tulp est l’un des tableaux les plus connus de Rembrandt. Un examen détaillé de la scène représentée conduit à conclure que Tulp démontre l’action du muscle fléchisseur superficiel des doigts sur la flexion des articulations interphalangiennes proximales. Outre sa précision anatomique, le tableau de Rembrandt représente une véritable leçon de physiologie fonctionnelle qui s’accorde avec l’atmosphère intellectuelle du XVIIe siècle, marquée par le renouvellement de la problématique du mouvement des corps, en physique. « La Leçon d’Anatomie » du Docteur Tulp témoigne également d’une rupture épistémologique avec l’anatomie descriptive de Vésale.

Session of 22 mars 2011

Communication scientifique

Cervico-facial fascitiis. A major ENT emergency

Patrice Tran Ba Huy *, Jean-Philippe Blancal *, Benjamin Verillaud *, Alexandre Mebazaa **, Philippe Herman *

Les cellulites cervico-faciales représentent aujourd’hui l’une des urgences ORL les plus graves, qui engage très rapidement le pronostic vital et nécessite une prise en charge multidisciplinaire immédiate. Elles réalisent une affection nécrosante extensive, se développant à partir d’une infection banale, pharyngée ou dentaire, et diffusant le long des cloisonnements aponévrotiques de la face et du cou, vers le médiastin. L’analyse rétrospective d’une série de 150 cas consécutifs reçus dans notre centre d’urgences entre janvier 2001 et décembre 2006 montre : — une mortalité de 7 % ; — la survenue d’une pneumopathie chez un tiers des patients, et/ou d’une défaillance hémodynamique ou d’une médiastinite chez près de la moitié des patients ; — une durée moyenne de ventilation mécanique de dix jours, d’intubation de treize jours, de trachéotomie de trente et un jour, de séjour en réanimation de dix sept jours et d’hospitalisation totale de vingt-six jours ; — des séquelles fonctionnelles et esthétiques souvent lourdes chez la moitié des patients. Ces chiffres attestent de la gravité de cette pathologie et justifient que, face à une infection de la sphère ORL apparemment banale, le praticien s’inquiète de l’apparition de tous signes fonctionnels intenses ou de sepsis sévère et dirige son patient en urgence vers un centre spécialisé où sera pratiqué en urgence un scanner cervico-thoracique. Le traitement associe alors une mise à plat chirurgical traitant la porte d’entrée et drainant les différentes loges cervicales ou thoraciques par cervicotomie et au besoin thoracotomie, et une prise en charge globale du sepsis au sein d’un service d’anesthésie-réanimation où le patient est maintenu intubé et sédaté. Au plan épidémiologique, aucun facteur favorisant ni terrain particulier n’est retrouvé, hormis sans doute un traitement initial inadapté ainsi qu’une automédication qui, dans cette étude, ne concernait que la prise d’AINS.

Session of 22 mars 2011

Communication scientifique

How to optimize biopharmaceutical treatment safety ?

Jean-Louis Prugnaud *

Les biomédicaments représentent une part croissante de l’innovation thérapeutique. Ce sont des produits biologiques complexes issus de la biotechnologie de l’ADN recombinant et définis par leur procédé de fabrication. Les copies de ces produits sont appelées biosimilaires car elles ne sont pas identiques à leur référence et complexifient l’approche thérapeutique. Des changements minimes à tous les stades du procédé de fabrication peuvent avoir une influence sur l’innocuité et l’efficacité du biomédicament. Les cas de l’érythropoïétine, l’hormone de croissance, les toxines botuliniques, les insulines et les glucocérébrosidases illustrent la démarche et la nécessité d’une optimisation des traitements par les biomédicaments. L’interchangeabilité des biomédicaments est à traiter au cas par cas. Elle doit s’accompagner d’un suivi rigoureux des patients et d’une traçabilité des traitements .

Session of 22 mars 2011

Autre

Bernard Hillemand

C’est à un devoir de mémoire vis-à-vis de l’Académie nationale de médecine que s’efforce de répondre cette chronique d’histoire en s’intéressant à des académiciens qui rénovèrent du tout au tout la conception de la prévention des épidémies de ‘‘ maladies pestilentielles exotiques ’’. Ils la firent passer d’une vision purement défensive de barrages aux frontières, celle de la loi de 1822 [1] très contraignante avec ses quarantaines et ses ‘‘ séquestrations ’’ en lazaret, à une stratégie offensive conduite au plus près du berceau des foyers épidémiques avec l’espoir éventuel de les détruire. Ainsi furent diminuées des dispositions contraignantes néfastes pour l’économie, et réalisée une coopération internationale aboutissant à poser les bases des pré- mices lointains de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). En raison de leurs liens privilégiés avec l’Orient, Prus, Fauvel puis son élève Proust eurent sur cette évolution une action majeure qui s’exerça avec une remarquable continuité sur trois générations de 1847 à 1903 [2] mais d’autres encore apportèrent leur contribution, Mélier, Brouardel …