L’accident médicamenteux est défini « comme un péril ou incident iatrogène inhé- rent au risque engagé lorsqu’un traitement médicamenteux est nécessaire. Il peut résulter de l’administration dommageable d’un ou plusieurs médicaments par omission ou commission * ; ses conséquences peuvent éventuellement dépendre d’une pathologie préexistante ; il peut être attribué à une erreur (humaine, systémique, ou les deux) à une réponse immunologique ou idiosyncrasique. Il est toujours inattendu et par conséquent inacceptable pour le malade et pour le prescripteur ». [1] Dans cet article, nous n’aborderons que les accidents attribués à une erreur quel qu’en soit le type. L’enfant est considéré comme un patient particulièrement à risque, tant en médecine libérale qu’à l’hôpital [2], l’une des raisons étant la carence de spécialités commerciales disponibles, carence de formes et de dosages adaptés.

L’analyse récente du livret thérapeutique de Robert Debré a montré que si 1/3 des spécialités en stock ont une AMM pédiatrique totale quelle que soit la tranche d’âge, 1/3 présente une AMM partielle c’est à dire avec limite d’âge et le dernier tiers est réservé à l’adulte ou sans aucune information pédiatrique. Ce dernier tiers s’explique en partie par l’existence de la maternité. Il faut noter que cette situation s’est toutefois améliorée, une analyse identique menée en 1998 [3] avait montré 52 % de médicaments sans AMM pédiatrique (Tab 1) !

Le faible nombre d’essai clinique chez l’enfant induit l’absence d’indications mais surtout de posologies pédiatriques validées.

Face à cette situation, le pharmacien est dans l’obligation de préparer des formes prêtes à l’emploi. Une enquête, réalisée en 1998, sous l’égide de la Société Française * Omission ou commission pour omettre ou commettre.

TABLEAU 1. — Composition exprimée en pourcentage du livret thérapeutique (1520 références) hors préparations hospitalières de l’hôpital Robert Debré.

Légendes :

IP : indiquée sans limite d’âge LA : indiquée avec limite d’âge R : sans aucune donnée pédiatrique dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) AD : mention de « non indiqué chez l’enfant en l’absence de données dans le RCP » RA : réservée à l’adulte CI : contre-indiquée chez l’enfant de Pharmacie Clinique a analysé les préparations magistrales ou hospitalières fabriquées dans 53 pharmacies d’hôpitaux français [4].

Sans cette intervention pharmaceutique, le personnel infirmier doit avoir recours à des pratiques hétérogènes sources d’imprécisions et d’erreurs observées dans deux enquêtes, l’une menée au plan national (PediAD), l’autre à l’hôpital mère-enfant Robert Debré (PediEM). Elles ont montré les difficultés rencontrées par le personnel infirmier lors de l’administration des médicaments à l’enfant quelle que soit la voie et le risque d’erreurs médicamenteuses induites.

L’enquête PediAD [5] (pour ADministration, en pédiatrie) a détaillé, à partir de 1946 observations directes, dans quatorze hôpitaux :

— les difficultés rencontrées par le personnel infirmier lors de l’administration des médicaments à l’enfant quelle que soit la voie, — l’hétérogénéité des pratiques visant à modifier les formes pharmaceutiques avant administration, — le temps perdu, — et le risque d’erreurs médicamenteuses induites.

L’intérêt des instances de santé pour ces résultats qualitatifs, nous a décidé à mener une enquête complémentaire PediEM [6] (pour Erreurs Médicamenteuses en pédiatrie).

L’objectif étant clairement de classer et quantifier les erreurs et d’identifier des facteurs de risque. Une erreur ayant été définie comme toute différence entre l’administration observée et la prescription. L’enquête PediEM a utilisé la méthode de l’observation directe tout en respectant l’anonymat du personnel infirmier. Ses résultats ont été étudiés a posteriori par un comité de gravité. Une analyse statistique multi niveaux hiérarchisée avec le logiciel SAS® a permis de classer les facteurs de risque dans le but de proposer des recommandations et mesures correctives. Dans quatre services, 12 pharmaciens juniors et seniors préalablement formés ont observé au cours de 271 jours-observations, 485 infirmières-jours et 648 patients-jours dans le cadre de 1 719 administrations. Parmi elles, 430 ont donné lieu à une seule opportunité d’erreur. Certaines observations ayant montré plusieurs opportunités d’erreur, nous avons analysé au total 538 erreurs dont 477 erreurs d’administration et 61 anomalies de prescriptions. Chaque administration était rétrospectivement comparée à la prescription médicale pour détecter toute erreur ou omission.

Les différents niveaux d’analyse, en terme de facteurs de risque ont concerné les soignants, les soignés et les traitements. Nous ne rappellerons ici que ces derniers.

En matière de traitement, les données recueillies concernaient le mode de prescription informatisée ou non, l’origine du médicament administré, le statut réglementaire du médicament et sa voie d’administration. Bien que totalement informatisé (logiciel PCS® : Patient care system ) et théoriquement en dispensation journalière individuelle (DJIN), l’hôpital Robert Debré connaît des anomalies diverses. Ainsi, 7,5 % des prescriptions n’étaient pas informatisées, seuls 58 % des médicaments étaient dans les tiroirs de DJIN, 21 % étaient pris dans l’armoire du service théoriquement dédiée aux urgences et 16 % avait une origine non précisée (fig. 1). Parmi les médicaments, seuls 16 % avaient un statut totalement pédiatrique, 62 % présentaient une limite d’âge respectée que dans 88 % des cas et 22 % étaient réservées à l’adulte ou sans information pour l’enfant (près de 1 RCP = résumé des caractéristiques du produit sur 5). Près de 81 % des médicaments ont été administrés per os ou par sonde gastrique pour seulement 13 % par voie parentérale.

Les types d’erreur ont été détaillés et classés en catégories, ils sont superposables dans les quatre services avec un taux d’erreur global voisin par service significativement moindre en néonatalogie (fig. 2).

L’horaire d’administration est en cause dans 19 % des cas. Il est pris en compte au-delà de 1H par rapport à l’heure théorique prescrite. Les autres erreurs 61 %, se répartissent en erreur de voie, de dose, d’administration de médicament non prescrit, d’omission, de forme, de technique de préparation, d’administration de médicaments périmés et même d’erreur de DCI… Les résultats sont exprimés en risque relatif (RR) avec un intervalle de confiance à 95 %. Un seul facteur protecteur a été identifié : la voie injectable ! pourtant considérée la plus à risque mais qui induit une

FIG. 1. — Les facteurs de risque médicamenteux.

FIG. 2. — Les différents types d’intervention du pharmacien en service clinique.

attention toute particulière en pédiatrie. Parmi les classes thérapeutiques, les médicaments cardiovasculaires, les antiinfectieux et les médicaments du système nerveux central constituent des facteurs de risque.

L’utilisation d’un médicament pris hors du stockage conforme aux procédures du circuit du médicament, l’administration par une infirmière diplômée mais non titulaire du service, tout soin spécifique au patient sont associés à un risque augmenté d’erreur.

Un comité « de gravité » constitué de deux médecins, deux pharmaciens, un épidé- miologiste et un cadre infirmier a statué a posteriori sur l’impact potentiel des anomalies observées. Si dans 30,8 % des cas, l’erreur observée n’aurait induit aucune réaction, dans 51,4 % des cas elle aurait induit une action corrective mineure, un examen ou une surveillance supplémentaire dans 4,3 % des cas et une modification majeure du traitement dans 13,5 % des cas.

Des recommandations préventives ont été dégagées et mises en œuvre localement [6].

Ces résultats ne concernent que la phase d’administration par les infirmières, en réalité l‘accident médicamenteux n’est pas limité à l’administration du médicament mais peut résulter du dysfonctionnement de n’importe quelle autre étape du circuit du médicament : prescription, validation de l’ordonnance, dispensation impliquant médecins et pharmaciens.

Elles doivent faire l’objet d’évaluations permanentes. Des indicateurs spécifiques de chacune des étapes permettent de suivre la qualité ou la non qualité objet de la version deux de l’accréditation. Il s’avère que même dans un hôpital, comme Robert Debré, entièrement informatisé dès l’ouverture (logiciel PCS®, Patient Care System), dans lequel la dispensation est en DJIN (journalière, individuelle et nominative), où la quasi-totalité des besoins exprimés en préparations stériles ou non est couverte mais où la validation n’est que très partielle, le zéro défaut est loin d’être atteint.

L’enquête PediEM a révélé 61 anomalies de prescription, alors que cela n’était pas l’objectif de l’étude. Ceci était d’autant plus préoccupant que l’un des points faibles du circuit est la non validation pharmaceutique des ordonnances, réglementairement obligatoire (7, 8).

Elle a alors été instaurée dans un service volontaire, la pédiatrie générale, un pharmacien validant les ordonnances à la PUI hors week end, vacances, jours fériés, avant la dispensation.

En six mois, sur un total de 10 376 lignes de prescriptions relatives à 2 443 patients, 88 erreurs ont été arrêtées, résultat très inférieur à ceux publiés par nos collègues anglo saxons intégrés dans les équipes médicales. Simultanément une interne formée durant douze mois à l’hôpital Sainte Justine, Montréal, Québec, a été chargée d’appliquer le modèle de soins pharmaceutiques québécois à l’exercice français dans ce même service de pédiatrie générale.

FIG. 3. — Intervention du pharmacien dans l’optimisation du traitement.

Nous avons étudié l’impact de ce pharmacien intégré à l’équipe médicale, et l’avons comparé à celui du pharmacien validant les ordonnances depuis la PUI.

En 84 jours de présence effective, 697 interventions ont été réalisées dans le service (soit 8,3 fi 4 interventions par jour), 88 % des propositions ont été acceptées sans changement.

Les interventions ont concerné l’optimisation du traitement (61 %), l’amélioration du circuit du médicament (23 %), la stratégie thérapeutique (11 %) et le suivi du patient (5 %) (figure 2). Nous ne détaillerons que les interventions réalisées dans le cadre de l’optimisation du traitement et la stratégie thérapeutique présentée respectivement (figures 3 et 4).

L’information constitue 42 %, les changements de posologie 40 %, les changements de forme 7 % et de voie d’administration 4 %.

Les interventions ont été réalisées principalement auprès d’un médecin junior (51 %), d’un médecin senior (16 %), de la pharmacie (16 %), d’une infirmière (10 %) ou du patient et de sa famille (3 %).

Un sondage a révélé une très bonne satisfaction en termes de gain de temps, d’amélioration de la communication avec la pharmacie, d’accès à l’information sur les médicaments et d’erreurs médicamenteuses évitées.

Le dernier point faible de la chaîne concerne la dispensation, certes en DJIN assistée par lecture code barre ce qui évite en théorie les erreurs de produits et de dosages mais non contrôlée systématiquement. Une étude est en cours pour chiffrer le taux

FIG. 4. — Interventions du pharmacien dans la stratégie thérapeutique.

d’erreur de dispensation. L’automatisation de cette étape est inscrite au plan 2006 !

Elle devrait, dans un contexte de pénurie de préparateurs, sécuriser cette étape tout en assurant une traçabilité thérapeutique et économique des médicaments indispensable au bon usage des médicaments [9]. L’analyse exhaustive des expériences en cours ouvre de nouvelles perspectives d’organisation ciblant les professionnels sur les tâches à forte valeur ajoutée et de nouvelles relations entre les acteurs de santé.

Par ailleurs, l’évolution de la réglementation européenne [10] en matière de médicaments pédiatriques devrait enfin permettre d’obtenir les médicaments indispensables sous des formes et des dosages spécifiques.

BIBLIOGRAPHIE [1] SCHMITT E. — Le risque médicamenteux nosocomial : circuit hospitalier du médicament et qualité des soins , Ed. Masson, Collection évaluation et statistique , 1999.

[2] LEVINE S.R., CHOEN M.R., BLANCHARD N.R., FREDERICO F., MAGELLI M., LOMAX C. et al ., —

Draft guidelines for preventing medication errors in pediatrics,

J. Pediatr. Pharmacol. Ther ., 2001 , 6 , 426-42.

[3] COMBEAU D., FONTAN J.E., BRION F. — Analyse du livret thérapeutique d’un hôpital pédiatrique , J. Pharm. Clin . 1999, 18 , 5-10.

[4] FONTAN J.E., COMBEAU D., BRION F. — Les préparations pédiatriques dans les hôpitaux français. Le groupe pédiatrie de la Société française de pharmacie clinique, Arch. Pediatr ., 2000, 7 , 825-32.

[5] FONTAN J.E., MILLE F., BRION F. — L’administration des médicaments à l’enfant hospitalisé, Arch. Pediatr., 2004, 11, [10], 1173-1184.

[6] PROT S., FONTAN J.E., ALBERTI C., BOURDON O., FARNOUX C., MACHER M.A. et al . — Drug administration errors and their determinants in pediatric in-patients,

Int. J. Qual. Health Care , 2005, 17 [5], 381-389.

[7] Ministère délégué de la santé. Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à la dispensation et à l’administration des médicaments. JO no 77 du 1er avril 1999.

[8] Haute Autorité de santé, Fiche thématique : organisation du circuit du médicament en établissement de santé. Service de l’accréditation 2005.

[9] Ministère délégué de la santé. Décret no 2005-1023 du 24 août 2005 relatif au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l’article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale . JO du 26 août 2005.

[10] Adoption par la Parlement Européen le 7 septembre 2005 d’un projet de règlement pour les médicaments pédiatriques DISCUSSION

M. Jacques BATTIN

Le nouveau-né est particulièrement à risque, puisqu’il peut être victime de traitements administrés pendant la gestation. Il faut bien traiter les grossesses à risque pour la mère, comme les toxines gravidiques. Or les bêtabloquants peuvent avoir des effets indésirables chez le nouveau-né. Avez-vous institué, en maternité, une surveillance comparable à celle que vous développez chez l’enfant ?

Le circuit du médicament en maternité est identique à celui de tout l’hôpital, la prescription est informatisée, la dispensation en DJIN, les médicaments contre indiqués durant la grossesse ou déconseillés peuvent théoriquement être identifiés. Par ailleurs, à l’hôpital Robert Debré, il existe un secteur de questions-réponses relatives aux risques induits par les médicaments aux différents stades de la grossesse et de suivi des femmes dont la grossesse est à risque (épilepsie, diabète, hypertension, sida…) et surtout des enfants à la naissance puis dans les premières années de la vie. Ce secteur, en relation avec toutes les maternités de France est sous la responsabilité de E. Jacqz-Aigrain, pédiatre, pharmacologue.

M. Patrice QUENEAU

Vous avez évoqué comme l’une des causes premières d’accidents, le manque d’information.

Pouvez-vous avoir la gentillesse de nous préciser quels types de défauts d’information sont les plus fréquemment observés ?

Le défaut d’information couvre des domaines très variés. Pour les médecins, il concerne l’existence éventuelle de spécialités ayant le statut pédiatrique en France ou à l’étranger, de forme galénique et de dosage spécifiquement pédiatrique. Pour les médicaments non pédiatriques, il concerne les posologies usuellement prescrites. Pour les infirmières, les informations sont le plus souvent relatives au mode et aux horaires d’administration ainsi qu’aux conditions de conservation. Ainsi, la pharmacie précisera par exemple la nature des solvants de reconstitution ou de dilution, la possibilité d’administrer un médicament dans une sonde gastrique… Par ailleurs, le domaine du médicament est en permanente évolution : nouveaux médicaments, nouvelles indications, nouvelles précautions d’emploi. L’information des professionnels de santé, sur le bon usage des médicaments est une mission des pharmaciens.

Bull. Acad. Natle Méd., 2005, 189, no 8, 1711-1719, séance du 22 novembre 2005