Les lésions cartilagineuses d’origine dégénérative ou traumatologique de l’appareil moteur bénéficient classiquement d’un traitement chirurgical par arthroplastie ou arthrodèse. Nous utilisons, dans le Service de Chirurgie Orthopédique, Traumatologique et Plastique du CHU de Besançon, depuis 1992, un procédé original consistant à remplacer le cartilage lésé par un greffon costal cartilagineux ou ostéocartilagineux. Cette technique est utilisée en routine pour le traitement chirurgical de la rhizarthrose et l’arthrose radio-scaphoïdienne débutante. Elle a été
également proposée plus récemment dans quelques cas de reconstruction articulaire pour corriger des cals vicieux articulaires de l’extrémité inférieure du radius mais aussi dans des pertes de substance articulaire des chaînes digitales.

RHIZARTHROSE ET AUTOGREFFE CHONDROCOSTALE

L’arthrose trapézo-métacarpienne est avec l’arthrose des articulations interphalangiennes distales une des plus fréquentes de la main. Elle fut dénommée rhizarthrose par Forestier en 1937 [1]. Au stade d’arthrose avancée, le traitement chirurgical s’avère justifié pour en limiter le retentissement fonctionnel et douloureux. Cet objectif semble atteint pour bon nombre de techniques actuellement proposées. La trapézectomie avec ou sans interposition tendineuse ou associée à une ligamentoplastie, intervention la plus connue, nous a déçus car elle ne prévient pas toujours de la diminution de longueur de la colonne du pouce [2]. Il en résulte une instabilité de la pince pollici-digitale ayant pour conséquence une diminution de force de serrage.

Dans notre expérience, nous avons renoncé aux implants en silicone de Swanson, en raison de la dégradation à long terme du résultat fonctionnel, nécessitant l’ablation de l’implant [3, 4]. Les prothèses trapézo-métacarpiennes sont pourvoyeuses de descellement à plus ou moins long terme et de 30 % de complications selon les séries [5]. Enfin, l’arthrodèse trapézo-métacarpienne, intervention peu pratiquée entraîne une perte de mobilité [6].

La technique que nous pratiquons depuis 1992 consiste à réaliser une trapézectomie partielle et une interposition d’un greffon cartilagineux costal. Ce ‘‘ spacer ’’ biologique reconstruit l’articulation en interposant du cartilage et évite le collapsus de la colonne du pouce [7-9].

Technique (fig. 1 A-B-C)

La voie d’abord est dorsale entre les tendons long abducteur et long extenseur du pouce. L’ostéotomie est effectuée à mi-hauteur du trapèze de façon curviligne ; la partie distale du trapèze est excisée en monobloc. Le deuxième temps opératoire consiste à prélever un fragment de l’extrémité antérieure cartilagineuse de la neuvième côte. Celle-ci est exposée par une incision transversale de 4 cm de long. On repère aisément en raison de la différence de couleur la jonction ostéo-chondrale.

Une lame malléable est glissée sous la côte pour protéger la plèvre lors de la résection costale effectuée au bistouri à lame 23. Le prélèvement costal de 12 mm de large est de pleine épaisseur mais n’interrompt pas la continuité costale ; il conserve son revêtement périchondral. Le greffon éventuellement remodelé aux dimensions de la cavité de trapézectomie est encastré, la face convexe superficielle de la côte étant appliquée contre la partie restante du trapèze. Une immobilisation par plâtre antébrachio-palmaire prenant la colonne du pouce est mise en place pour vingt-cinq jours.

FIG. 1A. — Excision des 2/3 distaux du trapèze.

FIG. 1B. — Prélèvement du greffon cartilagineux sur la 9e côte, sans interrompre la continuité costale.

FIG. 1C. — Le greffon chondrocostal est remodelé si nécessaire puis encastré dans la cavité trapézectomie.

Série

Entre 1992 et 2005, 97 patients (84 % de femmes), 116 pouces ont été opérés et revus par un évaluateur indépendant. Dans tous les cas l’indication opératoire était des douleurs invalidantes depuis 48 mois en moyenne. Parmi les complications on dénombre une effraction pleurale sans pneumothorax, 5 ablations du greffon en raison d’une luxation et une algodystrophie.

Résultats 100 pouces, 82 patients d’âge moyen 64,6 ans (47-82 ans) ont été revus avec un recul moyen de 5, 6 ans. Une indolence totale était notée dans 84 % des cas. Concernant la mobilité de la colonne du pouce, l’abduction était de 70° en moyenne, l’antépulsion de 97,8° et le test d’opposition selon Kapandji noté à 9,29. Concernant la force de la main, si la pince pouce-index était peu améliorée, en revanche la force globale de serrage était améliorée de 45,3 % La reprise des activités professionnelles s’est effectuée à 2,9 mois en moyenne. Le recul de la colonne du pouce a été analysé au plan radiologique par la distance entre la base du scaphoïde et la base du 1er métacarpien : la hauteur de la loge trapézienne a diminué de 2,09 mm soit de 12,1 %.

La décroissance est surtout visible la 1ère année post-opératoire puis la hauteur de la loge se stabilise avec le temps (fig. 2 A-B).

FIG. 2A. — Rhizarthrose droite.

FIG. 2B. — Trapézectomie et greffe chondrocostale. Résultat radiologique à 7 ans : pas de recul du 1er métacarpien.

Des examens IRM ont été pratiqués chez 39 patients : dans tous les cas le greffon était viable. Un hypersignal pouvant évoquer une métaplasie osseuse était noté seize fois au sein du greffon et quatorze fois à sa périphérie. Plusieurs IRM pratiquées dans le temps ne montraient pas d’usure du greffon. Des examens tomodensitomé- triques ont confirmé ces données, montrant onze fois des ossifications dans le greffon et douze fois à son pourtour.

Neuf biopsies réalisées à distance de l’opération ont montré du cartilage viable, et à des degrés divers, une fragmentation du cartilage, une augmentation du tissu conjonctif, une néovascularisation, des plages de métaplasie osseuse, plus rarement des calcifications.

Au total, 96 % des patients s’estiment très satisfaits ou satisfaits de l’opération ; avec 84 % d’indolence totale, notre série est comparable aux meilleurs résultats de trapézectomie dans la littérature mais avec un recul plus grand. Le gain est plus important concernant la force de serrage.

ARTHROSE

RADIO-SCAPHOÏDIENNE

ET

AUTOGREFFE

OSTÉO-

CARTILAGINEUSE COSTALE

Les lésions dégénératives du poignet sont souvent des complications de la pseudarthrose du scaphoïde ou des disjonctions scapho-lunaires chroniques. Beaucoup de patients sont vus à ce stade, du fait de la carence du traitement initial. En présence d’une arthrose radio-scaphoïdienne, les techniques classiques sont représentées par la résection arthroplastique de la première rangée du carpe ou l’arthrodèse intercarpienne avec excision du scaphoïde. De nombreuses séries ont été publiées concernant ces techniques, mais leurs résultats fonctionnels ne sont pas toujours satisfaisants concernant la force et la mobilité du poignet. Les résultats sur la douleur sont inconstants [10-13]. D’autres techniques ont été proposées pour remplacer le pôle proximal du scaphoïde : la silicone actuellement abandonnée [14], des tendons, du vitallium. Certains auteurs ont recours à une allogreffe partielle de scaphoïde voire à une résection simple de la base du scaphoïde [15]. Des techniques complémentaires ont été envisagées comme la dénervation du poignet [16]. En cas d’échec de ces différentes techniques, le seul recours est l’arthrodèse radio-carpienne partielle ou totale avec ses conséquences sur la fonction du poignet [17-19].

Face à ces techniques, et encouragés par nos résultats dans la rhizarthrose, nous proposons une technique originale afin de reconstruire cette articulation : la résection partielle proximale du scaphoïde associée à l’interposition d’un ‘‘ spacer ’’ biologique composé par une greffe osto-cartilagineuse costale [20].

Technique (fig. 3 A-B-C)

Nous utilisons actuellement une voie d’abord latérale dans le prolongement de la tabatière anatomique. L’ostéotomie du scaphoïde est effectuée à la jonction 2/3

FIG. 3A. — Résection des 2/3 proximaux du scaphoïde.

FIG. 3B. — Prélèvement d’un greffon ostéochondral sur la 9e côte, sans interrompre la continuité costale.

FIG. 3C. — Le greffon ostéo-chondral est encastré après remodelage dan la cavité du scaphoïdectomie.

proximal — 1/3 distal du scaphoïde ; les 2/3 proximaux du scaphoïde sont alors excisés à la pince gouge. Le prélèvement du greffon costal est réalisé de la même façon que pour la rhizarthrose mais il inclut en plus un fragment osseux costal dans la continuité du cartilage sans interrompre la continuité costale. Le greffon remodelé sur son versant cartilagineux est encastré dans la cavité de scaphoïdectomie, la partie cartilagineuse étant au contact de la facette scaphoïdienne du radius ;

le greffon ostéo-cartilagineux est ensuite fixé à l’aide d’une ou de deux broches de à la base du scaphoïde. Une immobilisation post-opératoire est mise en place pour deux mois.

Série

Dix-huit patients ont bénéficié de cette technique entre 1994 et 2004. Ces patients présentaient une arthrose radio-scaphoïdienne débutante compliquant une pseudarthrose du scaphoïde dans douze cas une disjonction scaphoïdienne chronique dans cinq cas. L’arthrose paraissait primitive dans un cas. Il s’agissait de seize hommes et deux femmes.

Résultats

Le recul moyen lors de la dernière révision était de 4,3 ans (1 an → 11 ans). Deux complications ont été observées : une algodystrophie et une luxation du greffon nécessitant son excision. Les résultats cliniques selon le score de Green et O’Brien modifié par Sandow étaient les suivants : cinq excellents, dix bons, deux moyens, un échec de la méthode (luxation du greffon). Concernant le résultat subjectif tous les patients étaient satisfaits ou très satisfaits sauf un. Les radiographies montraient une consolidation acquise à trois mois dans les dix-sept cas. Au plus grand recul nous n’avons pas noté d’aggravation de l’arthrose, notamment à l’étage radiocarpien (fig. 4 A-B). Quatre patients avaient bénéficié d’une IRM à treize mois en moyenne de l’intervention qui ne montrait aucun signe de nécrose et une consolidation à l’interface greffon-scaphoïde dans tous les cas. Concernant les activités professionnelles, quatre patients avaient repris le même travail manuel sans limitation et neuf patients avec quelques modifications. Pour deux patients, l’activité manuelle était réduite ; un patient était retraité, un patient en invalidité pour une autre affection.

CALS VICIEUX ARTICULAIRES DU RADIUS (avec arthrose radiocarpienne) ET GREFFE OSTEOCARTILAGINEUSE COSTALE

La fracture articulaire du radius distal résultant d’un traumatisme à haute énergie chez le sujet jeune, s’accompagne souvent d’une impaction des fragments articulaires. La prise en charge en urgence de cette lésion constitue un véritable challenge thérapeutique.

A distance, en cas de cal vicieux articulaire quels sont les traitements classiques actuellement proposés ? Saffar [19] a rapporté les résultats de l’arthrodèse partielle du poignet, radio-lunaire. Cette opération entraîne des douleurs au prix d’une régression non négligeable de la force et de la mobilité du poignet. Nagy [21] fait état de résultats comparables avec l’arthrodèse radio-scapho-lunaire. Cependant l’arthrodèse totale du poignet, radio-carpienne, demeure la solution classique au vu de la littérature dans le traitement des cals vicieux articulaires du radius avec retentissement fonctionnel [18]. Cette option thérapeutique n’est pas sans inconvé- nients, 80 % des patients étant gênés dans leur vie quotidienne, et le reclassement professionnel peut être problématique en cas de manuel de force. Il nous a donc paru intéressant de recourir à une greffe de cartilage costal dans ce type de lésion.

Technique

Le radius est abordé du côté des lésions par une voie dorsale ou palmaire selon la prédominance des lésions. La zone de destruction articulaire de l’épiphyse radiale est réséquée grâce à la création d’une tranchée épiphyso-métaphysaire. Le prélève-

FIG. 4A. — Patient de 52 ans. Pseudarthrose du scaphoïde avec arthrose.

FIG. 4B. — Résultat radiologique à six ans.

ment du greffon ostéo-cartilagineux costal est effectué selon la technique énoncée plus haut. Le greffon est fixé au radius par une broche de Kirchner et une plaque d’ostéosynthèse en alliage de titane permet d’obtenir un montage stable. Une immobilisation post-opératoire est mise en place pour une durée de quatre-vingt-dix jours.

Série

Un patient de 22 ans, avec une séquelle de luxation radio-carpienne non réduite à six mois du traumatisme ; deux patients de 48 et 53 ans respectivement à 1,5 et 2 ans d’une fracture articulaire mal réduite et un patient de 74 ans présentaient un cal vicieux articulaire post-traumatique avec une arthrose radio-lunaire avec douleur et limitation de la flexion extension du poignet. La perte de substance cartilagineuse occupait la partie postérieure et postéro-centrale dans trois cas, palmaire dans le dernier cas. Une voie d’abord du côté des lésions a permis l’accès, la réduction et la reconstruction de la surface articulaire. Une immobilisation anté-brachio-palmaire de trois mois dans le cas du patient le plus jeune, de un mois dans les autres cas était mise en place.

Résultats

Aucune complication n’a été observée. La consolidation a été acquise dans tous les cas. Les radiographies et les IRM au plus grand recul ne montrent pas de nécrose osseuse sur le versant osseux ou de métaplasie osseuse sur le versant cartilagineux.

Le patient le plus jeune a récupéré une fonction quasi normale. Dans les trois autres cas, le secteur de mobilité du poignet atteignait respectivement 74 %, 69 %, 54 % par rapport au côté controlatéral et la force de poigne atteignait respectivement 62 %, 73 % et 68 % par rapport au côté controlatéral. Dans deux cas les biopsies réalisées lors de l’ablation du matériel ont montré un cartilage vivant.

Pertes de substances articulaires des articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes

Dans quatre cas de fractures articulaires des doigts longs avec perte de substance ostéochondrale chez des patients jeunes, nous avons reconstruit en urgence l’articulation au moyen d’une greffe ostéochondrale fixée par une broche de Kirchner. Les résultats à quatre ans de recul montrent un secteur de mobilité compris entre 45° et 60°, comparable aux arthroplasties en silicone.

DISCUSSION

Le concept de ces greffes libres de cartilage vient du fait que le tissu se nourrit par imbibition et ne nécessite pas de vascularisation propre. Les premières études sur les
greffes de cartilage remontent à la fin du 19ème siècle : en 1896, Konig cité par Ortiz-Monastério [22] publie les premiers résultats des greffes cartilagineuses chez l’homme. Depuis le cartilage fut au centre de nombreuses études fondamentales et cliniques pour déterminer son comportement lors de greffes libres de cartilages ou ostéochondrales. Cette technique est utilisée selon des modalités variées en chirurgie reconstructrice maxillo-faciale, notamment au niveau de la mandibule, du plancher de l’orbite, au cours des rhinoplasties, mais aussi et surtout dans les reconstructions partielles ou totales de l’oreille. En chirurgie orthopédique les publications sur l’utilisation du cartilage sont plus récentes en particulier au niveau de la main et du genou ; le cartilage est rarement utilisé isolément comme dans notre expérience de la rhizarthrose. Différentes méthodes sont proposées. Au niveau des chaînes digitales, la reconstruction fait le plus souvent appel à des autogreffes ostéochondrales ou périchondrales prelevées sur la côte, la main ou le pied [23-25]. Au niveau de l’extrémité inférieure du radius, certains ont eu recours à des autogreffes ostéoarticulaires péronéales supérieures vascularisées ou non [26, 27]. Dans la chirurgie du genou, les greffes en mosaïque (mosaicplasty) sont bien connues pour traiter des lésions localisées des condyles fémoraux (ostéochondrite) [28]. Plus rarement, des allogreffes massives ostéochondrales ont été proposées par certains en particulier dans la pathologie tumorale (chondrosarcomes) et dans quelques cas posttraumatiques [29, 30]. Enfin, les travaux expérimentaux et cliniques concernant les resurfaçages articulaires à partir de culture de chondrocytes sont à leur début [31].

La nutrition du cartilage

La nutrition du cartilage se fait essentiellement par les tissus mous de voisinage (et par imbibition dans le liquide synovial). Plusieurs études expérimentales ont montré l’intérêt du périchondre dans la survie du cartilage. Borst [32] a le premier mis l’accent sur l’importance du périchondre. Duncan [33] a démontré expérimentalement chez le lapin que l’inclusion de périchondre optimise la survie des greffes libres de cartilage par la présence de néochondrocytes au pourtour du périchondre.

D’autres auteurs ont également observé que le périchondre était à l’origine d’une néoformation de cartilage [34-36]. Chez l’homme des greffes périchondrales au niveau des articulations digitales sont capables de former un revêtement cartilagineux [37, 25]. C’est la raison pour laquelle dans nos séries, nous prélevons le cartilage costal avec son enveloppe périchondrale. Upton [38] constate en plus un autre phénomène : la néovascularisation cartilagineuse. Gubisch [39] a montré que cette néovascularisation s’organisait en arborisation entre cartilage et tissus mous adjacents. Le rôle de cette néovascularisation a été bien démontré par Svensson [40] : après résection d’une branche montante de mandibule (porc), une greffe ostéocartilagineuse costale est revascularisée de deux manières bien différentes et distinctes : la partie osseuse au contact de la mandibule est revascularisée par cette dernière, la partie cartilagineuse est revascularisée par les tissus mous adjacents.

La résorption du cartilage

Si le cartilage costal est bien toléré, la principale interrogation concerne le degré de résorption éventuelle du greffon à long terme. Les séries publiées sont rassurantes quant à l’avenir des greffons cartilagineux. Dans la reconstruction faciale, Dingman [41] fait état de deux cas seulement sur trente patients de résorption partielle du greffon costal conservé, avec un recul de 3,5 ans. Plus convaincant est le rapport de Mühlbauer [42] qui conclut à propos de 40 cas à une absence de résorption dans 75 % des cas et à une résorption sévère dans 5 % des cas avec un recul moyen de 6 ans, en utilisant du cartilage costal de banque.

Concernant le choix du cartilage, l’autogreffe de cartilage costal est de loin pour Brent [43], le procédé qui donne à long terme les meilleurs résultats au niveau des reconstructions du pavillon de l’oreille. Cet auteur ne constate que 1,5 % de résorption dans ses 270 reconstructions auriculaires à 5,3 ans. Dans notre série de rhizarthrose avec un recul moyen de plus de cinq ans, la résorption du greffon est minime et la hauteur de la colonne du pouce est respectée. Les examens IRM et tomodensitométriques ont confirmé la présence du greffon, sa viabilité, ainsi que son ossification partielle au sein et au pourtour du cartilage. Cependant, dans quatre cas de rhizarthrose nous avons réalisé une trapézectomie complète car les patients présentaient une arthrose péri-trapézienne. Nous avons observé à long terme un effondrement total de la loge de trapézectomie témoignant d’une résorption complète des greffons. Tout se passe comme si le tissu osseux de la partie proximale du trapèze sectionné et laissé en place contribuait à la nutrition du cartilage.

Les transformations histologiques du cartilage

Les transformations histologiques du cartilage ont été analysées dans la littérature par trois auteurs. Tout d’abord la série de Skoog [34] (dans l’arthrose métacarpophalangienne) qui retrouve histologiquement à la jonction avec l’os, des plages de cartilage ossifié : le cartilage au contact de l’os vascularisé a tendance à subir une métaplasie osseuse. Peltomäki [44] à propos de sept cas de greffes de mandibule chez l’enfant retrouve des zones d’ossification typique ou des zones de métaplasie osseuse du cartilage par transformation des chondrocytes. Sandow [45] a effectué quatre biopsies ostéo-cartilagineuses costales mises en place pour remplacer le pôle proximal du scaphoïde et mis en évidence une métaplasie adaptative au niveau de la portion chondrale de la côte, avec un cartilage greffé paraissant plus mou par plage en périphérie sans laminage de la surface de la greffe. Dans nos séries cliniques de rhizarthrose et d’arthrose du poignet, le comportement du greffon à moyen terme paraît fiable concernant sa vitalité : les résultats cliniques sont encourageants. Les biopsies, même au plus grand recul montrent la présence de cartilage hyalin histologiquement normal. Il existe des modifications architecturales ponctuelles variées déjà constatées dans la littérature : bourgeons fibreux qui fragmentent le cartilage, néovascularisation pénétrant le cartilage et le remplace par une substance fibreuse ;

autour des bourgeons fibreux apparaît une métaplasie osseuse avec parfois quelques calcifications. On peut observer de véritables structures osseuses en système de Havers au sein du cartilage du tissu fibreux. La transformation osseuse du greffon, visible sur les radiographies ne semble pas inquiétante pour l’avenir de la greffe car elle est entourée de larges zones fibreuses et de cartilage viable ce qui rend la greffe suffisamment « malléable » pour jouer son rôle d’amortisseurs. De plus, on ne note pas de dégradation clinique des patients avec le temps.

En 1998, Sandow a publié des résultats intéressants de remplacement de scaphoïde par une allogreffe cartilagineuse en cas d’arthrose du poignet [45]. Deux ans après, Trumble [46] a rapporté une technique comparable à la nôtre dans le traitement de la rhizarthrose : l’auteur réalise en effet une trapézectomie partielle avec reconstruction ligamentaire mais ce dernier interpose une allogreffe cartilagineuse stérilisée par gamma-irradiations et conservée à —70°. Ses résultats à propos de 46 allogreffes à 42 mois de recul sont similaires aux nôtres mais avec un degré de résorption du greffon supérieur à notre série en rapport vraisemblablement au fait qu’il s’agit d’une allogreffe, ce qui rejoint la littérature. Hentz, cité par Ridoux [9] avait déjà dès 1992 au congrès de la SOFCOT à Saint-Tropez, rapporté des observations très voisines de greffes cartilagineuses dans la rhizarthrose mais il s’agissait également d’allogreffes conservées.

CONCLUSION

Pour les auteurs, le recours à une autogreffe chondrocostale ou ostéochondrale pour traiter des lésions articulaires de taille modeste du membre supérieur en particulier de la main et du poignet constitue une excellente alternative face aux procédés classiques représentés par l’arthrodèse ou l’arthroplastie. Dans la rhizarthrose, les résultats cliniques sont très satisfaisants et stables dans le temps, comparables aux meilleures séries de la littérature. La viabilité de l’autogreffe chondrocostale est supérieure aux allogreffes conservées. Cette technique mérite sa place dans l’arsenal thérapeutique de la chirurgie de l’arthrose localisée en attendant le développement des techniques de transplantations de chondrocytes autologues. Même si la greffe cartilagineuse subit des modifications histologiques inévitables, elle reste vivante et de qualité satisfaisante à long terme pour résister à l’usure et jouer son rôle d’interposition et de reconstruction d’une surface articulaire. Les résultats sont également encourageants dans l’arthrose débutante du poignet et dans le traitement de cals vicieux articulaires du radius distal. Le taux de complications est faible.

Malgré les fortes contraintes au niveau de la main, la greffe de cartilage est un moyen d’arthroplastie biologique, fiable et stable dans le temps.

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DISCUSSION

M. Christian NEZELOF

Les calcifications du tissu cartilagineux de l’arc costal constituent-elles un obstacle à la réalisation de ces greffes ?

Il existe parfois, chez des patients âgés de plus de soixante ans, des calcifications, voire de véritables ossifications ponctuelles au sein du cartilage costal. Elles sont reconnues avant le prélèvement au moyen d’une aiguille intradermique. Très localisées, centrales en particulier, elles autorisent le prélèvement. Toutefois, dans un cas de la série où le cartilage était totalement ossifié, le prélèvement n’a pas été réalisé.

M. Charles-Joël MENKES

Pour la rhizarthrose, en cas d’échec, quelle est votre solution technique ?

Dans des cas très rares où le cartilage costal est ossifié de façon importante ou lorsqu’il existe à distance de l’opération une luxation du greffon, notre solution thérapeutique consiste à réaliser une trapézectomie totale sans interposition, attitude thérapeutique classique.

M. Claude-Henri CHOUARD

Le périchondre a-t-il la propriété de régénérer du cartilage, comme il en a, en ORL, la réputation ?

Plusieurs études expérimentales et cliniques ont montré l’intérêt du périchondre dans la survie du cartilage attesté par la présence de néochondrocytes au pourtour du périchondre. Il induit une néo-formation de cartilage. Chez l’homme, des greffes périchondrales au niveau des articulations digitales sont capables de former un revêtement cartilagineux.

Bull. Acad. Natle Méd., 2006, 190, no 7, 1439-1457, séance du 24 octobre 2006