Communication scientifique
Séance du 31 mai 2011

Utilisation de nouvelles molécules immunosuppressives non néphrotoxiques en transplantation rénale, en particulier après lésions d’ischémie-reperfusion

MOTS-CLÉS : immunosuppression thérapeutique. transplantation rénale
Use of new non-nephrotoxic immmunosuppressive drugs in kidney transplantation, especially after ischemia-reperfusion injury
KEY-WORDS : immunosuppression. kidney transplantation

Bernard Charpentier, Séverine Beaudreuil, Hélène François, Antoine Jacquet, Antoine Durrbach

Résumé

La survie à moyen et long terme d’un greffon rénal dépend de multiples facteurs dont quatre sont majeurs : qualité du greffon prélevé, lésions d’ischémie-reperfusion lors du prélèvement, incidence des rejets, néphrotoxicité médicamenteuse en particulier des immunosuppresseurs pourtant obligatoires. Cette néphrotoxicité des immunosuppresseurs est l’apanage d’une famille particulière, les anticalcineurines (Cyclosporine A, Tacrolimus) découvertes à la fin des années soixante-dix et qui représentent actuellement l’un des composants de base de tout protocole d’immunosuppression, tout organe confondu. La néphrotoxicité tubulaire et vasculaire rénale des anticalcineurines va de pair avec leur action immunosuppressive en bloquant la voie de la calcineurine et empêchant la transmission du premier signal à partir du récepteur du lymphocyte T vers le noyau pour aboutir à la synthèse de cytokines. De nouveaux immunosuppresseurs non-néphrotoxiques sont donc espérés, en particulier en cas de mauvaise qualité du greffon, lésions d’ischémie-reperfusion sévères… Des molécules anciennes comme les globulines anti-thymocytaires prennent un intérêt certain. La Rapamycine bloquant la molécule m-TOR du troisième signal du lymphocyte T, déjà commercialisée, le Belatacept bloquant le deuxième signal CD 28-B7.1/B7.2 du lymphocyte T actuellement en phase III, deux nouvelles molécules en phase II comme la Sautrasporine bloquant les Tyrosines kinases et le Tofacitinib inhibiteur des molécules Jak sont des immunosuppresseurs particulièrement intéressants qui pourraient permettre une amélioration significative de la survie des malades et des greffons.

 

Summary

Medium- and long-term renal graft survival depends on 4 main factors: the quality of the harvested graft, ischemia-reperfusion injury during harvesting and re-implantation, rejection, and the nephrotoxicity of certain drugs (especially immunosuppressants) used in this setting. The most nephrotoxic immunosuppressive drugs are the anticalcineurins (cyclosporine A and tacrolimus), a class discovered in the late 1970s and currently representing a basic component of all immunosuppressive protocols for solid organ graft recipients. The renal tubular and vascular toxicity of anticalcineurins is due to their immunosuppressive mechanism: they block the calcineurin pathway and thereby prevent transmission of the first signal from the T cell receptor to the nucleus, which normally triggers cytokine synthesis. New non-nephrotoxic immunosuppressants are therefore needed, especially for grafts of poor quality or subject to severe ischemia-reperfusion injury. Attention is turning to ‘‘ old ’’ molecules such as anti-thymocyte globulins, but exciting new immunosuppressants are now appearing. Alefacept is a fusion protein that binds to the immunological synapse-associated molecule CD2, which normally interacts with LFA-3. Belatacept, another fusion protein, blocks the T cell second signal CD 28-B7.1/B7.2. Finally, new chemical agents are being developed, such as sautrasporine, a tyrosine kinase inhibitor, and tofacitinib, a Jak inhibitor.

INTRODUCTION

La transplantation rénale a des caractéristiques spécifiques qui la rende différente des autres transplantations d’organes. Par exemple, les résultats peuvent être dépendants de pathologies très communes, telles que l’âge du couple donneur/receveur, l’hypertension artérielle, le diabète sucré, les troubles métaboliques (comme le cholestérol total et le LDL cholestérol élevés) et des anomalies de l’équilibre hydro électrolytique. Le rein est également très sensible aux lésions d’ischémie/ reperfusion et par l’utilisation de médicaments néphrotoxiques.

Dans les années soixante-dix, les immunosuppresseurs n’ont pas été néphrotoxiques (par exemple, l’azathioprine, les stéroïdes, les globulines antilymphocytaire). Les années quatre-vingt ont vu l’introduction d’une nouvelle génération de peptides cycliques immunosuppresseurs (CNI) qui avaient une activité anticalcineurine (par exemple, la ciclosporine, le tacrolimus, avec de fortes propriétés inhibitrices de l’activation des cellules T).

Ces médicaments, qui ont été inclus très rapidement dans des protocoles associant plusieurs immunosuppresseurs, ont entraîné la réduction de l’incidence du rejet aigu d’allogreffe et ont fortement augmenté la survie globale du greffon au moins à court et moyen terme. L’utilisation de ces médicaments a cependant augmenté considé- rablement les risques de dysfonction chronique du transplant, avec composants immunologiques (rejet chronique de l’allogreffe) et non immunologique (néphrotoxicité des CNI), ce qui peut conduire à l’arrêt irréversible de la fonction du greffon et un retour à la dialyse. D’autres phénomènes ont également un impact sur les taux de réussite de la transplantation rénale. Par exemple, les organes provenant de donneurs décédés avec des critères élargis (âge supérieur à soixante-cinq ans, greffons avec des taux réduits de filtration glomérulaire, des donneurs avec des facteurs de risque cardio-vasculaire) sont de plus en plus transplantés, entraînant un risque accru de développement de dysfonction chronique du greffon.

Des nouveaux immunosuppresseurs sont donc nécessaires. Ceux-ci devraient idéalement être dénués de tout effet néphrotoxique, être assez puissants pour inhiber les lymphocytes T et B, interférer avec les composants immunologiques de la néphropathie chronique d’allogreffe, et prévenir ou traiter les rejets humoraux. De nombreuses molécules ont été sélectionnées pour un développement clinique sur la base de leur capacité à affecter les voies d’activation des lymphocytes T, mais au cours des dix dernières années, la plupart d’entre elles ont été des échecs pendant les phases du développement clinique. Dans cette revue, nous discuterons des différentes molécules qui ont été développés très récemment pour éliminer les cellules allogéniques T ou inhiber l’activation des cellules T.

LES STRATÉGIES QUI CIBLENT LES LYMPHOCYTES T

Délétion clonale avec l’alefacept

La déplétion des cellules T allogéniques par induction de l’apoptose des cellules T activées (délétion clonale) est apparue comme une bonne stratégie immunomodulatrice. L’alefacept est une protéine de fusion qui se lie à la molécule CD2 de la synapse immunologique. CD2 est exprimée sur les lymphocytes T et interagit normalement avec la molécule LFA-3 présente sur cellules présentatrices d’antigène et participe à la formation et la stabilisation de la synapse immunologique.

La signalisation LFA-3-CD2 a un rôle important dans l’activation des lymphocytes T mémoires/ effecteurs, elle augmente la réponse proliférative et cytotoxique des lymphocytes T effecteurs [1, 2]. En revanche, l’utilisation d’anticorps couplé ou d’anticorps monoclonaux (mAb) contre CD2 empêche l’interaction avec LFA-3 et induit l’apoptose caspase-dépendante et caspase-indépendante de lymphocytes T alloréactifs [3-7]. L’utilisation des anticorps monoclonaux chez la souris prévient et traite de rejet aigu [7]. De même, une protéine de fusion chez l’homme, comprenant le premier domaine extracellulaire de LFA-3 fusionné à deux domaines constants d’une IgG1 humaine, a été conçu pour empêcher l’interaction entre LFA-3 et CD2, et donc d’interférer avec l’activation des cellules T. [8, 9]. En outre, le domaine IgG1 peut activer la cascade du complément et interagir avec CD16 (le récepteur Fc γ type III) sur les cellules NK pour induire l’apoptose médiée par le granzyme de cellules T mémoire et / ou, préférentiellement, des cellules T alloréactives [9].

L’alefacept a été initialement développé pour traiter le psoriasis, une maladie lymphocytes T-dépendante. Une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée
contre placebo, multicentrique, de phase III a démontré que, comparativement à un placebo, par voie intraveineuse l’alefacept améliorait les lésions cutanées [10].

L’administration intramusculaire de cet agent a également induit une réduction dose-dépendante des cellules T mémoires (CD4 + CD45RO + et CD8 + CD45RO +), alors que les populations » naïves » CD4 + CD45RA + et CD8 + CD45RA + CD19 + et les NK CD16 + CD56 + n’étaient pas été affectées [11].

Après douze semaines, le nombre des lymphocytes CD4 + est retourné à la normale.

Actuellement l’immunosuppression bloquant la costimulation T n’empêche pas le rejet d’allogreffe induit par les cellules T mémoires, donc, l’alefacept a été évalué en association avec des molécules recombinantes comme le CTLA4-Ig et le sirolimus pour prévenir le rejet d’allogreffe dans un modèle primate de la transplantation cardiaque [12]. Cette immunosuppression a été associée à une survie prolongée du greffon dans 50 % des cas comparativement à d’autres combinaisons, une réduction plus importante des cellules CD8 +, et une augmentation du rapport CD4 +: CD8 + comparé à d’autres traitements. Chez des macaques traités avec LFA-3-Ig, ces résultats ont été inversés après l’arrêt de ce traitement, comparés à ceux ne recevant pas de LFA-3-Ig. La légère diminution du nombre de lymphocytes est attribuable à la déplétion sélective des cellules T-mémoires sans modifier le nombre de cellules T naïves.

L’alefacept a également été utilisé pour traiter la maladie du greffon contre l’hôte (GVHDc) chronique et évolutive chez l’homme [13, 14]. Parmi les douze patients avec GVHDc cortico-résistante, huit (75 %) ont répondu à l’alefacept. Six des douze patients étaient encore en vie à plus de trente mois après le traitement, les autres sont morts de la progression de la GVHDc. L’alefacept a également été démontré comme efficace dans le contrôle de la GVHDc qui survient après transplantation de foie [14]. Ces résultats montrent que l’alefacept pourrait être utile dans le contrôle des lymphocytes allogéniques en transplantation et pourrait être utilisé comme traitement d’induction, ou pour traiter le rejet cellulaire.

Régulation de l’activation des lymphocytes T avec le belatacept

L’activation du deuxième signal a un rôle important dans l’activation des cellules T.

La famille de ce deuxième signal est composée de deux sous-familles-CD28 et les récepteurs du TNF. [15, 16]. Ces sous-familles induisent des signaux positifs et négatifs dans les cellules T activées. La voie CD28 a été largement étudiée et son blocage a été évalué en transplantation humaine [17].

CD28 est une molécule liée par un pont disulfure et qui appartient à la superfamille des immunoglobulines et est exprimée de façon constitutive sur les cellules T. CD28 interagit avec les molécules B7.1 (CD80) et B7.2 (CD86), exprimées à la surface des cellules présentatrices d’antigènes et induisant une pleine activation des lymphocytes T [16]. Ces molécules partagent une identité de séquence de 20 % avec le récepteur inhibiteur CTLA4 (CD152), qui est régulé à la hausse lors de l’activation des cellules T. A la fois CD28 et CTLA4 se lient tous deux aux molécules CD80 + et

CD86 +, bien que cette dernière le fait avec une énergie cinétique supérieure à la première et induit un signal positif [18]. En revanche, CTLA4 exerce un effet négatif sur les cellules T, ce qui conduit à une diminution du signal transmis par les récepteurs des cellules T. Le belatacept a été créé par fusion de l’ectodomaine de CTLA4 avec deux domaines constants d’IgG1 humaine (CTLA4-Ig), permettant la dissociation des molécules CD28 de CD80+ et de CD86 +, ce qui inhibe l’activation des cellules T.

Cet effet est également associée à la modification de l’état d’activation des cellules cibles. La liaison de CTLA4-Ig induit le catabolisme du tryptophane par la stimulation de l’indoléamine 2, 3-dioxygénase, qui dégrade le tryptophane et, par consé- quent, diminue la prolifération des lymphocytes T et favorise l’expansion des cellules T régulatrices (Treg) CD4+ CD25+ Foxp3+ [19, 20]. En outre, la liaison de CTLA4-Ig favorise la synthèse de la molécule HLA-G par les cellules présentatrices d’antigène (APC). En outre, la régulation allogénique in vivo par les cellules Treg (CD4+ CD25+ Foxp3+) qui expriment CTLA4 nécessite l’expression de B7 sur les APC [21].

La prolongation de la survie du greffon et la tolérance spécifique du donneur ont été induite par le CTLA4-Ig dans une xénogreffe de cellules d’îlots pancréatiques humains chez le rat, dans un modèle d’allogreffe cardiaque hétérotopique chez le rat et la souris, dans un modèle d’allogreffe rénale chez le rat et dans un modèle d’ allogreffe de peau chez la souris [22-26]. En outre, le CTLA4-Ig a réduit l’incidence de la GVH induite par la transplantation de moelle osseuse allogénique et la mortalité qui lui est liée.

Le blocage de la co-stimulation dans des modèles primates a comblé l’écart entre les modèles « petits animaux » et les protocoles cliniques [27]. Des singes rhésus ont montré des périodes prolongées de survie des greffons rénaux (jusqu’à six mois) avec l’injection d’anticorps humanisés anti-CD80 et anti-CD86 par rapport aux singes non traités [24, 25]. Tous les singes ayant reçu le traitement ont développé des anticorps spécifiques du donneur et avaient des infiltrats cellulaires dans le greffon, ce qui indique que le blocage CD28 doit être associé à d’autres immunosuppresseurs.

Le belatacept a été développé à partir du complexe CTLA4-Ig amélioré par deux mutations ponctuelles afin d’augmenter son avidité pour CD80 et CD86. Ce médicament a été évalué dans plusieurs essais cliniques de l’homme en greffe rénale [17].

Une première étude de phase II, multicentrique comprenait 218 adultes qui ont été assignés au hasard soit à un traitement intensif de belatacept sans ciclosporine, soit à un régime moins intensif de belatacept sans ciclosporine, soit à de la ciclosporine seule (contrôle). Tous les patients ont reçu un traitement d’induction à base de basiliximab, mycophénolate mofétil et des stéroïdes. L’incidence de rejet aigu à six mois était similaire dans les trois groupes : 7 % pour le belatacept « intensif », 6 % pour le belatacept « moins intensif », et 8 % pour la ciclosporine seule. Les épisodes de rejets infra cliniques à douze mois (évalué par une biopsie de routine) étaient plus
fréquents avec la thérapie belatacept « moins intensive » (20 %) qu’avec le belatacept « intensif » (9 %) ou de la ciclosporine (11 %).

Le taux de filtration glomérulaire à douze mois était sensiblement plus élevé chez les patients recevant le belatacept par rapport à ceux traités avec la ciclosporine (66,3 et 62,1 m2 mL/min/1.73 chez les patients recevant belatacept « intensif » et « moins intensif », respectivement, contre 53,5 m2 dans mL/min/1.73 patients traités par ciclosporine). A douze mois, l’incidence de la néphropathie chronique de l’allogreffe est plus faible dans les deux groupes belatacept (20 % pour le groupe « intensif » et 29 % pour le groupe « moins intensif ») que dans le groupe contrôle (44 %). L’incidence des infections ou des tumeurs ne diffère pas entre les groupes.

Deux autres études de phase III ont été élaborés avec les donneurs standard (étude BENEFIT) ou avec des donneurs à des critères élargis (étude BENEFIT-EXT) [28, 29].

Ces essais ont montré que, comparativement avec la ciclosporine, le belatacept a été associé à une meilleure fonction rénale et à une diminution des facteurs de risque cardiovasculaire chez les receveurs. Une tendance vers une plus grande incidence de rejets aigus a été cependant observée chez les patients recevant le belatacept comparée à ceux recevant de la ciclosporine. En outre, plus de cas de lymphomes post-transplantation ont été rapportés chez des patients traités avec le belatacept que chez les témoins, bien que leur nombre total ayant été faible et la plupart des cas sont survenus chez les patients qui présentaient des facteurs de risque bien connus pour les lymphomes, comme une sérologie négative pour le virus d’Epstein Barr avant la greffe et l’utilisation d’agents déplétants les lymphocytes T.

Dans un essai de belatacept chez des receveurs de rein, les patients ne présentaient pas d’expansion des cellules Treg (CD4 + CD25 + « brillant ») ou de régulation positive de cellules T FOXP3 + [21]. Par ailleurs, deux patients dans ce protocole dans lequel le belatacept a été arrêté, ont développé un rejet chronique, ce qui suggère que chez l’homme l’administration à court terme de ce médicament n’induit pas de tolérance à long terme.

Inhibition de la protéine kinase C par la sotrastaurin

Les isoformes de la protéine kinase C (PKC) ont un rôle essentiel dans la transmission du signal de l’engagement du récepteur des cellules T- (signal 1) et de la coactivation CD28 (signal 2) donc l’inhibition de la PKC bloque l’activation pré- coce des cellules T [30, 31]. La famille des PKC est très large et est divisée en trois sous-familles selon les besoins de leurs cofacteurs [32-34]. Selon les résultats d’études chez l’animal surtout chez les souris invalidée pour des gènes codant pour des iso enzymes PKC- spécifiques, au moins trois isoformes (PKC α, β et θ), ont un rôle majeur dans la signalisation des cellules T et B [35-39]. La PKC-θ se trouve principalement dans les cellules T et est un facteur de transmission entre le facteur nucléaire κ B (NFkB) et la protéine activatrice de la transcription du facteur 1, et a
un rôle important dans l’induction de la production d’interleukine (IL) —2 [35, 38-41]. Par exemple, un défaut notable de l’activation des cellules T se voit dans des souris invalidées pour la PKC-θ [42].

La sotrastaurin est un nouvel immunosuppresseur qui bloque l’activation précoce des cellules T par l’inhibition de la PKC. Cet agent est un inhibiteur hautement sélectif et puissant des classiques (isoformes α et β) et nouvelles (isoformes δ, ε, η et θ) sous-familles de la PKC. Au niveau cellulaire, l’activation précoce des cellules T, mais pas leur prolifération, est fortement inhibée par la sotrastaurin, qui se traduit par une augmentation de la sécrétion d’IL-2 [30]. En revanche, la prolifération des cellules T entraînée par l’IL-2 n’est pas affectée. La sotrastaurin inhibe puissamment la prolifération des lymphocytes T en réaction mixte lymphocytaire, mais ne pré- sente pas d’effets hématologiques cytotoxiques. La sotrastaurin bloque la prolifération des lymphocytes T effecteurs stimulés, tout en laissant intactes les fonctions régulatrices des cellules de phénotype CD4+ CD25+ CD127+ FOXP3+. Cette constatation suggère que sotrastaurin n’abroge pas les fonctions des cellules CD4 + Treg tolérogènes chez des patients après transplantation d’organe.

L’étude de la pharmacocinétique et la relation exposition-efficacité chez les receveurs de greffe rénale de novo a montré que une semaine après la transplantation, l’exposition à la sotrastaurin (définie par l’aire sous la courbe) après un traitement quotidien ont été stable chez tous les patients (n = 152) et non influencées par la présence du tacrolimus ou de mycophénolate mofétil [43]. En outre, contrairement aux effets de l’acide mycophénolique, les interactions pharmacocinétiques de la sotrastaurin augmentent généralement les concentrations sanguines du tacrolimus par un peu moins d’un facteur 2 [43]. La sotrastaurin, est principalement métabolisée par le foie, des métabolites sont excrétés par la bile [43], liée à la glycoprotéine de la phase aiguë α1-acide. Les taux du médicament dans le plasma devraient donc être surveillés avec attention après la transplantation.

La sotrastaurin orale est efficace chez les rongeurs et les primates dans la prévention de rejet de greffe. Dans un modèle de transplantation cardiaque chez le rat et un modèle de transplantation de rein de singe, 30-50 mg / kg, la sotrastaurin en monothérapie ou combinée avec des doses sous-thérapeutiques (10-20 mg / kg) associées la ciclosporine ou au sirolimus et son dérivé l’évérolimus résulte dans une survie du greffon significativement prolongée par rapport à des animaux témoins.

Une étude de phase II de sotrastaurin a été lancée chez les receveurs d’allogreffes de rein. Les patients, dans cette étude, ont reçu 200 mg ou 300 mg, deux fois par jour de sotrastaurin en association avec du tacrolimus (0,1 mg / kg par jour) ou à l’acide mycophénolique (1440 mg par jour) [44]. En association avec le tacrolimus, la sotrastaurin a démontré une excellente efficacité, tandis que, lorsqu’elle est combinée avec de l’acide mycophénolique ou à l’évérolimus, l’efficacité semble plus faible que celle obtenue avec le groupe contrôle (l’acide mycophénolique et le tacrolimus).

Dans l’ensemble, la tolérance clinique de sotrastaurin semble acceptable pour chacune des combinaisons testées [45, 46].

Plusieurs essais de phase II ont été lancés au cours des deux dernières années pour évaluer l’arrêt des inhibiteurs de la calcineurine moins trois mois après la transplantation chez les patients recevant du tacrolimus plus sotrastaurin [45, 46]. Trois mois après la transplantation, le tacrolimus a été remplacé par l’acide mycophénolique.

Toutefois, ces deux essais ont été arrêtés en raison de l’augmentation marquée des épisodes de rejet aigu. Une troisième étude de phase II a été menée en multicentrique, et en ouvert pour évaluer l’utilisation de 300 mg de sotrastaurin et de 720 mg d’acide mycophénolique (n = 44), deux fois par jour, en comparaison d’un bras contrôle associant du tacrolimus et de l’acide mycophénolique (n = 81) [45, 46]. Tous les patients ont également reçu du basiliximab et des stéroïdes. Les objectifs finaux premiers étaient le rejet aigu (évaluée par biopsie), la perte du greffon, la mort ou la perte d’un suivi à trois mois. A un mois, le régime sotrastaurin semblait aussi efficace que le traitement de contrôle, à trois mois, l’efficacité a chuté de 26 % dans le groupe sotrastaurin pour le critère composite comparativement à une baisse de seulement 5 % dans le groupe témoin. Bien que la sotrastaurin a été associée à des améliorations de la fonction rénale et avait une tolérance acceptable, ce résultat a conduit à l’arrêt anticipé de l’étude. Le traitement a été interrompu chez 12 des 81 patients qui ont reçu sotrastaurin par rapport à deux des 44 patients ayant reçu le tacrolimus. La principale raison de l’arrêt a été le rejet de greffe. Vingt-six pourcent des patients dans le groupe sotrastaurin ont atteint le critère d’efficacité composite de rejet aigu confirmé par biopsie, la mort ou la perte du greffon à trois mois, contre 5 % dans le groupe témoin.

Inhibition de JAK-3

Le développement du sirolimus a mis l’accent sur l’inhibition des sérine-thréonine kinases ubiquitaire pour inhiber les réponses immunitaires entraînées par l’IL-2 [47, 48], les cytokines jouant un rôle important dans le rejet aigu et chronique, en favorisant l’expansion clonale et la survie des lymphocytes T alloréactifs naïfs et à mémoire [49, 50]. Le blocage de l’IL-2 seule n’est pas suffisante pour inhiber la réponse allogénique en raison de l’implication et la redondance des cytokines qui partagent certaines chaînes polypeptidiques communes dans la structure de leurs récepteurs [51]. Par exemple, le chaîne γ du récepteur de l’ IL-2 (IL-2R) est partagée par l’IL-2, l’IL-7 et l’IL-15 [52]. La spécificité des interactions des différentes IL avec le récepteur est, par conséquent, réalisée par une autre chaîne associée, qui est fréquemment le chaîne α [52, 53]. Dans la plupart des cas, la transduction intracellulaire est obtenue grâce à l’activation de la Janus kinase 3 (JAK-3). Cette protéine tyrosine kinase est l’un des quatre membres connus de la famille Janus kinase (JAK-1, JAK-2, JAK-3, TYK2), et a un rôle clé dans la médiation des signaux provenant des récepteurs γc, dont l’IL-2R. JAK-3 est activée par plusieurs cytokines (IL-2, IL-4, IL-7, l’IL-9, IL-15 et IL-21) [54-56]. Cette protéine a une expression limitée et régulée dans les cellules lymphoïdes et myéloïdes : elle est exprimée à des niveaux élevés dans les cellules tueuses naturelles et les thymocytes, et est inductible dans des cellules T, cellules B et les cellules myéloïdes [57, 59].

L’oligomérisation des récepteurs par le ligand IL-2 induit la cross-phosphorylation et la transactivation de JAK-3 et de JAK-1, qui entraîne à son tour la phosphorylation des tyrosines de molécules cibles multiples. En conséquence, les facteurs de transcription latents, le transducteur de signal et activateur de transcription (STAT) 3 et 5, se lient à l’IL-2R via des sites d’accueil nouvellement créés, où ils sont tyrosine-phosphorylés. Les dimères STAT sont transloqués vers le noyau où ils se lient à des séquences régulatrices dans les gènes cibles [60-62]. Le rôle indispensable de JAK-3 dans la transduction du signal cytokine-récepteur est renforcé par les observations faites chez les souris invalidées pour Jak3 et chez l’homme par l’observation du syndrome d’immunodéficience combinée autosomique sévère causée par des mutations dans JAK3 [60, 64]. Le déficit en JAK-3 est associé à de graves anomalies du système immunitaire qui conduit à des modifications substantielles dans le développement des lymphocytes, d’incompétence fonctionnelle et de susceptibilité à l’apoptose dans les cellules T et B périphériques, et un nombre réduit ou d’un manque de cellules tueuses naturelles [62].

Plusieurs inhibiteurs de JAK-3 ont été découverts. L’AG-490 a été développé comme un inhibiteur de JAK-2, mais interfère également avec la signalisation de JAK-3. Cette molécule bloque l’effet de cytokines γc, qui empêche l’activation de JAK-3 dans les cellules T [65-67]. En revanche, AG-490 n’affecte pas l’activation antigénique induite par l’anatoxine tétanique dans des clones de cellules T chez l’homme, la stimulation de la phosphorylation des tyrosines ZAP70 ou p56lck par des anticorps monoclonaux anti-CD3, ou l’expression de chaînes α, β, ou γ de l’IL-2R [66-69]. Dans une étude chez le rat, l’AG-490 a montré pour l’essentiel une prolongation de la survie des allogreffes lorsqu’il agit en synergie avec la ciclosporine, un inhibiteur de premier signal, mais pas avec l’inhibiteur de troisième signal comme le sirolimus [63]. L’infiltration du greffon par les cellules mononuclées a été minime, l’activité de liaison à l’ADN STAT5a / b ex vivo stimulée par l’IL-2 est inhibée, mais n’influait pas sur l’expression de l’IL-2R α [70].

La molécule CP-690550 est un inhibiteur oral de JAK-3 avec une puissance nanomolaire anti-JAK-3. A la fois in vitro et in vivo , le CP-690 550 entraîne une réduction marquée de la production d l’IL-2 et de cytokines par les cellules T, et réduit la prolifération des cellules T [71]. Dans les modèles animaux de transplantation, le CP-690 550 réduit considérablement le nombre de cellules tueuses naturelles et de cellules T, mais n’affecte pas les populations de cellules T effectrices CD8+ [71-72].

Dans des modèles primates de transplantation, le CP-690 550, seul ou en combinaison avec de l’acide mycophénolique, a entraîné des prolongations importantes dans le rejet du rein allogénique et réduit l’hyperplasie intimale dans un modèle de transplantation allogénique d’ aorte de rat [73-75]. En outre, dans ces études, il a été observé une réduction importante de la production d’IgG spécifiques anti-donneur.

Une étude clinique de phase II comprenait 61 patients transplantés rénaux qui ont été randomisés pour recevoir du CP-690 550, soit à des doses de 15 mg ou 30 mg deux fois par jour, ou du tacrolimus en combinaison avec un inhibiteur de l’IL-2R, de l’acide mycophénolique, et des stéroïdes. L’incidence de rejet aigu confirmé par
biopsie et la fonction rénale à six mois était similaire dans les trois groupes, et aucune perte de greffon, de décès, ou de tumeurs malignes ont été rapportés [73, 74].

Cependant, les patients recevant 30 mg CP-690 550 deux fois par jour ont développé plus d’infections, y compris d’infection à cytomégalovirus, et la néphropathie à BK-virus, que les patients dans les autres groupes.

Enfin, un nouvel inhibiteur de JAK-3 et de Syk, R348, réduit l’incidence de rejet cœur allogènique dans des modèles animaux de la transplantation [76].

CONCLUSION

L’objectif actuel du développement d’immunosuppresseurs en transplantation rénale est de permettre la réduction ou le remplacement de médicaments néphrotoxiques tout en diminuant le risque de rejet d’allogreffe. De nouvelles molécules ont été développées pour inhiber les voies spécifiques activées lors de la réponse allogé- nique. Un des aspects importants de la thérapie post-transplantation est le maintien de la capacité du patient à faire face aux infections et de lutter contre le développement de tumeurs. Ainsi, la compréhension de l’impact de ces nouvelles molécules sur le système immunitaire et sur la survie des patients doit être un objectif majeur pour l’avenir.

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DISCUSSION

M. Raymond ARDAILLOU

L’inhibiteur de la Janus kinase agit-il sur l’effet de l’IL-12 ou sur sa sécrétion ?

Les quatre membres de la famille Janus Kinase (JAK-1, JAK-2, JAK-3 et TYK2) transmettent le troisième signal dû à l’activation de la chaîne γ c du récepteur de l’IL 2 mais qui est aussi commune aux récepteurs de l’IL 4, de l’IL 7, de l’IL 9, de l’IL 15 et de l’IL 21. Les inhibiteurs des JAK et en particulier de JAK-3 bloquent à la fois l’effet des cytokines se liant à la chaîne γ c et inhibent la secrétions de l’IL-2 et des autres cytokines se liant à γ c et donc réduisent la prolifération des lymphocytes T ainsi que celle des cellules « Natural Killer ». Cet effet ressemble à celui décrit chez les souris invalidées pour le gène JAK-3 et chez les patients présentant un syndrome d’immunodéficience sévère autosomique causé par des mutations de JAK-3 où coexistent une altération majeure du développement lymphocytaire, une incompétence fonctionnelle lymphocytaire, une susceptibilité à l’apoptose des lymphocytes périphériques T et B et un nombre réduit de cellules « Natural Killer ».

 

<p>* Néphrologie, CHU de Bicêtre 94275 Kremlin Bicêtre Cedex et Unité Mixte de Recherche 1014 INSERM/Université Paris-Sud 11, Hôpital Paul Brousse 94800 Villejuif, e-mail : bernard.charpentier@bct ; ap-hop-paris.fr Tirés à part : Professeur Bernard Charpentier, même adresse Article reçu le 24 avril 2011, accepté le 16 mai 2011</p>

Bull. Acad. Natle Méd., 2011, 195, nos 4 et 5, 899-913, séance du 31 mai 2011