INTRODUCTION

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) posent un problème majeur par leur fréquence, leur mortalité, les handicaps physiques et cognitifs qu’ils entraînent et le risque de récidive auxquels ils exposent [1]. Ils représentent la troisième cause de mortalité et la première cause de handicap physique dans les pays industrialisés, ce qui en fait une priorité de santé publique [2]. Environ 80 % des AVC sont ischémiques [1]. Chaque année, dans une population occidentale d’un million d’habitants, cinq cents ont un accident ischémique transitoire (AIT) [1] et deux mille quatre cents ont un AVC, dont sept cents (29 %) seront décédés et six cents (25 %) dépendants après un an [1].

D’importants progrès ont été réalisés au cours de ces dernières années dans le domaine de leur prise en charge diagnostique et thérapeutique en phase aiguë.

La sévérité du pronostic et l’absence de traitement avaient favorisé pendant longtemps une attitude contemplative face aux AVC. Il en était résulté le maintien à domicile de certains malades, des hospitalisations tardives, des retards de prise en charge intra-hospitalier, une quasi-absence de structures spécialisées, et des insuffisances dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique en milieu hospitalier [3]. A l’époque actuelle, où des moyens thérapeutiques ont été prouvés efficaces pour réduire la mortalité, les séquelles et les récidives, cette attitude passive devient une perte de chance pour le patient. Une prise en charge optimale nécessite toutefois une filière fluide, ce qui est rendu difficile par le nombre important d’intervenants (entourage, système de transport, médecin traitant, urgentiste, neurologue, radiologue), une culture éloignée de l’urgence, et une fenêtre thérapeutique très étroite.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

La désobstruction artérielle

La thrombolyse intra-veineuse

Le rtPA intraveineux augmente la proportion de patients indépendants à trois mois s’il est prescrit dans les 4 heures 30 après le début des signes [4, 5]. Il doit être administré à une dose de 0,9 mg/kg, dont 10 % est administré en intraveineux direct et le reste en seringue autopulsée sur une heure. Le bénéfice de la thrombolyse diminue très fortement au cours du temps, et le facteur essentiel d’efficacité et de tolérance est le facteur temps [4]. A partir de six essais randomisés [6-10] comparant rt-PA versus placebo ont été calculés pour cent patients traités, le nombre de patients tirant bénéfice et aggravés par tranches de 90 minutes : [11] le proportion de patients tirant bénéfice du traitement thrombolytique diminue très vite au cours du temps, passant de 27,8 % de 0 à 90 minutes, à 23,1 % de 91 à 180 minutes, 16,9 % de 181 à 270 minutes et 5,2 % de 271 à 360 minutes, alors que la proportion de patients aggravés par la thrombolyse s’élève respectivement de 1,5 %, à 2,6 %, 3,4 % et 7,3 %.

Au delà de 270 minutes, la proportion de patients aggravés dépasse donc celle de patients améliorés. Une meta-analyse [12] plus récente de ces six essais auxquels ont été ajoutés ECASS 3 [5] et EPITHET [13] a confirmé l’importance du facteur délai, le nombre de patients à traiter pour avoir un patient supplémentaire sans handicap étant respectivement de 4,5, 9,0, et 14,1 dans les tranches 0-90, 91-180 et 181-270 minutes, avec un odds ratio et un intervalle de confiance (IC) à 95 % de 2,84 (IC :

1,75-4,60), 1,52 (IC : 1,1-2,11), et 1,32 (IC : 1,08-1,61).

Le risque de transformation hémorragique est majoré en cas de traitement par rtPA, sans toutefois en effacer le bénéfice [4]. Le risque hémorragique augmente avec l’âge, la pression artérielle, l’étendue des lésions reflétant la sévérité du déficit neurologique, l’hyperglycémie et surtout le délai [4].

Les registres SITS-MOST [14] et SITS-ISTR [15] ont montré que la proportion de patients ayant une évolution favorable à trois mois, de décès à trois mois et d’hémorragies cérébrales symptomatiques à trente-six heures était comparables à ce qui avait été observé dans le groupe rtPA des essais randomisés, et que la tolérance était bonne entre trois heures et quatre heures trente [15].

L’administration de rtPA aux patients admis dans les quatre heures cinq suivant le début des signes et n’ayant pas de contre-indications est recommandée [16].

L’autorisation de mise sur le marché du rt-PA dans cette indication n’a été accordée en Europe qu’en 2002, soit six ans les USA. Il s’agissait d’une AMM conditionnelle, dont le maintien était lié aux résultats d’un essai de trois heures à quatre heures trente et d’un registre. L’AMM définitive vient d’être accordée en 2012, dans la fenêtre zéro/quatre heures trente.

Tout n’est pas pour autant résolu. Certains sous groupes de patients méritent d’être explorés plus précisément soit parce qu’ils sont à plus haut risque d’hémorragies (patients de plus de quatre vingts ans, patients ayant des micro-saignements, patients diabétiques), soit parce que la thrombolyse a un rationnel théorique plus faible (infarctus lacunaires, dissections) ou de nombreux échecs (occlusions en T de la terminaison de la carotide, occlusion du tronc basilaire). Ces sous groupes n’ont pas fait l’objet d’études spécifiques mais des données indirectes existent soit à partir d’analyses a posteriori de sous groupe dans les essais randomisés [5-10, 13], soit à partir d’études de registres [15, 17-24] : ces études ont montré que dans l’ensemble, il y avait probablement un bénéfice à thrombolyser les patients ayant ces différentes caractéristiques, même si le bénéfice est sans doute inférieur à ce qui est attendu.

Certains de ces patients ne pouvaient d’ailleurs être identifiés dans les essais randomisés, car inclus sur la base d’un simple scanner cérébral sans injection, et leur présence n’a pas empêché de démontrer la supériorité du rt-PA sur le placebo (micro-saignements, lacunes, dissections, occlusions de carotide).

Bien que la thrombolyse ait été validée sur scanner, l’IRM permet une meilleure sélection des patients en particulier lorsque l’heure de début n’est pas précisément connue comme c’est le cas dans les accidents du réveil. Dans ce cas, la présence d’une occlusion artérielle et d’un mismatch (figure 1), c’est-à-dire une anomalie de perfusion plus étendue que l’anomalie de diffusion, et l’absence d’anomalie importante en FLAIR, sont des éléments qui laissent supposer le caractère récent de l’occlusion artérielle, l’absence de lésion constituée étendue, et un bénéfice potentiel de la thrombolyse [25] associée à une meilleure réponse au rt-PA. Néanmoins, il n’y a pas, à ce jour, d’étude montrant que la perte de temps induite par l’IRM par rapport au scanner est compensée par la qualité supérieure de l’information lorsque l’examen est pratiqué en routine. La durée de l’examen est environ vingt minutes supérieure à scanner, et seulement une partie de ces vingt minutes peut être récupérée en effectuant pendant l’IRM certaines démarches faites antérieurement avant le scanner ou entre le scanner et l’injection (figure 2).

Fig. 1. — IRM en phase aiguë d’une ischémie cérébrale montrant en séquences TOF une occlusion proximale de l’artère cérébrale moyenne (gauche), en diffusion un hypersignal limité au territoire profond respectant le territoire superficiel (centre) et en perfusion une anomalie de tout le territoire superficiel et profond de l’artère cérébrale moyenne (droite).

Fig. 2. — Évolution des délais de prise en charge au CHU de Lille depuis la publication de ECASS 3 permettant l’extension de la fenêtre thérapeutique à 4h30 et l’utilisation de l’IRM en urgence en routine. Les valeurs présentées sont les valeurs médianes des délais étudiés moyennées sur les 30 derniers patients. L’IRM utilisée en routine aux urgences a été responsable d’une augmentation du délai « admission — fin de l’imagerie » mais celle-ci a été compensée par une réduction presque équivalente du délai « imagerie — injection » grâce à l’utilisation du temps de l’imagerie. Le « door-to-needle time » (délais admission — injection) a progressivement retrouvé ses valeurs antérieures à l’utilisation de l’IRM.

Les autres techniques de désobstruction artérielle

Thrombectomie mécanique

La thrombectomie mécanique dans les occlusions aiguës du segment M1 de l’artère cérébrale moyenne, de la terminaison de la carotide intra-crânienne, ou du tronc basilaire pourrait être une voie d’avenir pour les patients qui ne peuvent être traités par le rt-PA dans les délais, ou en complément de la voie intra-veineuse dans les occlusions proximales où la thrombolyse intraveineuse est moins efficace. Des données préliminaires non suggèrent qu’elles permettent un taux de recanalisation plus important [26], mais les résultats des essais randomisés sont attendus pour savoir si cela se traduit par un bénéfice clinique. Les limites sont le coût et la nécessité de disposer d’une équipe de radiologie interventionnelle ce qui ne concerne que peu de centres [16]. Un fonctionnement en réseau des unités neurovasculaires permettant une thrombolyse intra-veineuse dans le centre le plus proche du patient, et un transfert médicalisé vers une unité de recours régionale pour la réalisation dans un second temps pour une thrombectomie mécanique mérite d’être évaluée et est dès à présent une technique de sauvetage dans les occlusions aiguës du tronc basilaire [16].

Nouveaux agents thrombolytiques

De nouveaux fibrinolytiques ayant une affinité plus marquée pour le caillot sont actuellement en cours d’investigation. Ils pourraient exposer à un risque hémorragique moindre. Des résultats encourageants ont été récemment publiés avec la ténecteplase, qui dans une petite étude de phase 2B suggère un taux de recanalisation supérieur à celui observé avec le rt-PA et un effet clinique supérieur à 24 heures [27]. Ce résultat nécessite une évaluation dans un essai de phase 3.

Autres techniques

Les données concernant la thrombolyse intraveineuse assistée par ultrasons, et le traitement par les antifibrinogènes, sont encore préliminaires.

Les médicaments antithrombotiques

L’aspirine n’est indiquée que dans certaines ischémies artérielles. A la phase aiguë, l’aspirine (160 à 300 mg) évite neuf récidives ou décès pour mille patients traités [28, 29]. Les contre-indications étant rares, cet effet marginal à l’échelon individuel, est important en terme de santé publique [1]. En dehors des circonstances où l’administration de rt-PA est possible, l’administration de 300 mg d’aspirine doit être la plus précoce possible. Les autres antiplaquettaires n’ayant jamais été testés dans cette indication, ils n’ont pas de place à ce stade. Une mention particulière doit être faite de l’association aspirine-clopidogrel : une analyse en sous groupe de l’étude CHARISMA suggère que l’association de clopidogrel à l’aspirine prescrit en phase aiguë d’une ischémie cérébrale apporterait un bénéfice supplémentaire, qui nécessite toutefois d’être évalué dans des études de plus grande taille [30].

Dans les ischémies constituées présumées artérielles, l’étude IST [29] n’a pas montré d’effet bénéfique de l’administration précoce d’héparine. La méta-analyse des essais d’héparine de bas poids moléculaire ou équivalent [31] a montré une réduction d’incidence de phlébites et d’embolies pulmonaires, mais un excès d’hémorragies cérébrales. Il n’y a donc pas de base à une la prescription d’héparine en phase aiguë de l’ischémie cérébrale constituée, y compris dans la fibrillation auriculaire, où l’anticoagulation peut être différée de quelques jours.

La chirurgie en phase aiguë

Les indications de la chirurgie en phase aiguë de l’ischémie cérébrale sont très limitées. Elles comportent d’une part la dérivation ventriculaire ou la chirurgie par abord direct dans les infarctus pseudo tumoraux du cervelet, et d’autre part l’hémicraniectomie décompressive dans les infarctus étendus (145 cm3 d’anomalie de diffusion ou plus en IRM, ou équivalent en scanner) du territoire de l’artère cérébrale moyenne chez des sujets de moins de 60 ans [16, 32]. Cette chirurgie doit être effectuée avant que l’effet de masse ne soit patent et permet d’éviter un décès pour deux malades opérés, sans augmenter la proportion de patients en état de dépendance totale [32].

La neuroprotection

Si de nombreuses molécules neuroprotectrices réduisent la taille des infarctus cérébraux expérimentaux chez l’animal, aucune n’a à ce jour montré la moindre utilité en clinique humaine. Une voie de recherche intéressante pourrait être l’hypothermie.

Mesures non spécifiques

L’AVC est une urgence et certaines mesures générales doivent être appliquées par le premier médecin qui prend en charge le patient, qu’il soit ou non-spécialiste de la pathologie. Elles s’appliquent, parfois quelques nuances, dans tous types d’AVC.

Traiter une urgence vitale immédiate

Il convient de rechercher une urgence vitale immédiate, assez rare en pratique, mais pas toujours évidente : affection simulant un AVC (traumatique, toxique, métabolique ou autre), affection responsable de l’AVC (infarctus du myocarde, dissection aortique) ou complication précoce (inhalation, rhabdomyolyse, hypothermie) [16].

Assurer la normalité des paramètres physiologiques

L’hypoxie, l’hyper- ou l’hypo-glycémie, l’hyperthermie, la baisse du débit cardiaque, l’hypovolémie, et les déséquilibres hydro-électrolytiques aggravent l’ischémie céré- brale : il faut donc dépister et traiter par tout moyen approprié les modifications de ces paramètres, en intervenant même dès une hyperthermie à 37°5 (par le paracétamol) [16].

Seule l’élévation initiale de la pression artérielle doit être respectée en urgence : la perte momentanée de l’autorégulation du débit sanguin cérébral, expose à une baisse de débit sanguin cérébral en cas de baisse de pression artérielle [33]. Il n’y a qu’en cas de défaillance ventriculaire gauche menaçante, d’encéphalopathie hypertensive, ou de thrombolyse, qu’un traitement peut être envisagé dès la phase initiale [16].

Prévenir les complications

La prévention des escarres nécessite un apport calorique suffisant, au besoin par sonde naso-gastrique, une mobilisation précoce, une kinésithérapie, et un matelas approprié [16]. Les troubles de déglutition nécessitent la pose d’une sonde nasogastrique [16]. Une héparine de bas poids moléculaire à dose préventive est conseillée dès le début si un déficit moteur d’un membre inférieur est présent, en prévention des thromboses veineuses [16]. Dans les 48 premières heures son bénéfice supposé en prévention des accidents thromboemboliques veineux doit être mis en balance avec le risque d’aggravation de l’hémorragie cérébrale et la prescription doit être prise à l’échelon individuel. Un traitement anticonvulsivant ou antiépileptique peut être nécessaire en cas de crises [16]. Une agitation doit avant tout faire rechercher une douleur, un fécalome, une infection urinaire, un globe vésical, ou un trouble métabolique, et non pas prescrire en première intention un sédatif. Une rééducation précoce, par kinésithérapie et orthophonie est nécessaire [16], avec un lever précoce s’il n’y a pas de sténose carotide serrée [16].

Hospitalisation en unité neurovasculaire

Elle s’impose pour tous types d’AVC. La méta-analyse [34] des essais randomisés comparant un système organisé de soins à une prise en charge conventionnelle, a montré une supériorité des unités neurovasculaires sur tous les critères de jugement.

La prise en charge en unités neurovasculaires diminue la mortalité de 20 %, sans augmenter le nombre de patients dépendants [34]. Environ vingt-cinq patients doivent être traités pour prévenir un décès et vingt patients pour permettre un retour à domicile indépendant [34]. Le bénéfice est indépendant de l’âge, du sexe, et de la gravité initiale, se maintient à dix ans [35], et n’est pas associé à une augmentation de récidive ou de handicap à long terme [35]. L’effet favorable de ces unités est sans doute en partie dû à la prise en charge standardisée et spécialisée des patients, permettant des diagnostics plus précis et plus précoces, des investigations plus appropriées et une meilleure prévention des complications. Ces unités réduisent par ailleurs le coût de prise en charge des AVC. Le bénéfice apporté par ces unités a été démontré à une époque où il n’existait pas encore de traitement spécifique.

Le bénéfice est observé indépendamment de l’âge, du sexe, de la gravité de l’AVC, du délai de l’hospitalisation et de la structure de référence. Il n’existe donc pas, dans la méta-analyse [34], de catégories de patients qui ne bénéficient pas d’une hospitalisation en Unité neuro-vasculaire.

COMMENT ORGANISER LA FILIERE DE SOINS AFIN D’OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE EN URGENCE ?

Toute mesure thérapeutique débute par la reconnaissance de l’AVC, et surtout la reconnaissance du fait qu’il s’agit d’une urgence médicale, le facteur temps étant le facteur essentiel à ce stade [16].

Pour que le traitement optimal puisse être administré, il faut que le patient arrive au bon endroit, dans les bons délais et dans les meilleures conditions. Cette étape indispensable à une prise en charge optimale se déroule en cinq phases dont chacune doit être la plus brève possible.

Phase d’alerte

Cette phase d’alerte dépend exclusivement de la capacité de l’entourage (familial, professionnel, amical) à prendre conscience de l’urgence et à avoir la seule attitude adaptée à ce stade : appeler le centre 15.

Les campagnes de reconnaissance des signes d’AVC et d’appel au 15 sont efficaces à condition d’être régulièrement répétées.

C’est principalement l’interrogatoire du patient, de son entourage ou des deux qui suggère la nature vasculaire du tableau neurologique (tableau I). La présentation clinique varie considérablement selon le sujet, et selon la taille et le siège de la lésion.

La nature vasculaire d’un déficit neurologique est quasi certaine lorsque quatre critères cliniques sont réunis :

— installation brutale.

— caractère focal du déficit neurologique : les symptômes et les signes peuvent tous s’expliquer par une seule lésion anatomique. Les principaux déficits neurologiques considérés comme focaux ou non focaux sont décrits respectivement dans les tableaux II et III.

— caractère ‘‘ déficitaire ’’ des symptômes (par exemple : hémiplégie, aphasie, hémianopsie etc.), et non pas ‘‘ positif ’’ (par exemple : paresthésies, crise focale, scotome scintillant etc.).

— intensité d’emblée maximale.

Si l’association de ces quatre éléments cliniques est hautement évocatrice d’un AVC, certains AVC peuvent toutefois avoir une expression clinique qui ne répond pas à l’une ou l’autre de ces caractéristiques. Dans ces circonstances la plus grande prudence s’impose avant de retenir un diagnostic d’AVC, et l’imagerie joue un rôle encore plus crucial :

— le déficit neurologique peut s’installer en quelques minutes ou heures ;

— l’expression clinique peut-être multifocale en présence de lésions multiples ;

— des symptômes ‘‘ positifs ’’ (paresthésies, crises) peuvent exister ;

— l’intensité du déficit neurologique peut ne pas être maximale, le patient continuant à s’aggraver pendant quelques heures.

Régulation

L’appel au médecin traitant [36] et l’admission dans un établissement sans unité neurovasculaire sont les deux sources principales de retard à la prise en charge.

L’appel au centre 15 permet l’identification précoce du problème et l’orientation

Tableau I. — Interrogatoire structuré du patient, de la famille et des témoins (médicaux ou non) face à un AVC.

1. Le début des symptômes :

— Quand ont commencé vos symptômes : quel jour et à quelle heure ?

— Que faisiez vous à ce moment là ?

— Le début a-t-il été brutal ?

— Vos symptômes étaient-ils d’emblée maximaux ou ont ils continué à s’aggraver ou à s’enrichir et si oui, sur quelle durée ? Ont-ils fluctué ?

2. La localisation lésionnelle :

— Quelle partie de votre corps était concernée ?

3. La nature des symptômes :

— Qu’avez vous ressenti ?

4. Les symptômes accompagnateurs :

— Avez vous ressenti autre chose ou le sentiment que quelque chose d’autre n’allait pas ?

— Avez vous eu un hoquet, des maux de tête des nausées, des vomissements, des crises épileptiques, une impression de panique, d’anxiété ou de mort imminente, une douleur thoracique, des palpitations, une difficulté à respirer, une éruption ?

5. Les antécédents personnels — Avez vous ressenti la même chose ?

— Avez vous déjà présenté un AVC et si oui, comment avait-il évolué ?

— Avez vous (ou êtes vous eu) une HTA, un diabète, du cholestérol, un angor, un infarctus du myocarde, une artérite des membres inférieurs ?

6. Les antécédents familiaux — Quelqu’un de votre famille a-t-il présenté la même chose ?

— Quelqu’un de votre famille a-t-il présenté une HTA, un diabète, du cholestérol, un angor, un infarctus du myocarde, une artérite des membres inférieurs ?

7. Le mode de vie — Fumez-vous ?

— Buvez-vous de l’alcool ?

— Consommez-vous des drogues illicites ou des médicaments ?

— Décrivez-moi vos habitudes alimentaires.

Tableau II. — Les déficits neurologiques pouvant être considérés comme focaux 1. Les hémiplégie ou hémiparésies, complètes ou partielles 2. Les hémisyndromes sensitifs 3. Les troubles de la parole :

4. Les symptômes sensoriels :

— Cécité monoculaire — Hémianopsie ou quadranopsie — Cécité bilatérale avec anosognosie — Diplopie (sauf par paralysie du VI) 5. Les symptômes vestibulaires :

— Vertige rotatoire 6. Les symptômes comportementaux et cognitifs :

— Troubles praxiques, gnosiques, phasiques

Tableau III. — Les déficits neurologiques ne pouvant pas être considérés comme focaux 1. Sensation généralisée de faiblesse motrice ou anesthésie 2. Lipothymies 3. Phosphènes 4. Acouphènes 5. Pertes de connaissances brèves 6. Coma 7. Incontinence sphinctérienne 8. Confusion mentale 9. Les symptômes suivants s’ils sont isolés :

— Troubles de l’équilibre (ataxie) — Impression vertigineuse — Acouphènes — Dysphagie — Diplopie par paralysie du VI d’emblée vers la structure la plus appropriée. La notification préhospitalière permet par ailleurs de réduire les délais intrahospitaliers [37-40].

On ne peut exiger du médecin régulateur — dont le diagnostic dépend de la qualité de l’information donnée par un entourage parfois paniqué — une pertinence diagnostique de 100 %. Les deux erreurs à ne pas commettre sont soit de lui demander de n’alerter que pour des diagnostics certains (le risque dans ce cas est de ne pas identifier d’authentiques AVC), soit de n’ignorer aucun AVC (dans ce cas le risque est de saturer les unités neurovasculaires de nombreux patients aux pathologies non vasculaires ou non neurologiques). Des procédures partagées et régulièrement révisées sont le meilleur garant d’efficacité.

Transport

Organisé par le centre 15, le transport n’a généralement pas besoin d’être médicalisé sauf s’il y a un trouble de vigilance. C’est la rapidité d’arrivée dans l’établissement approprié qui doit être privilégiée.

Une expérience berlinoise [41] en cours consiste à développer un système de transport médicalisé avec un neurologue formé aux urgences dans des ambulances équipées d’un scanner, d’un laboratoire et d’un système de télémédecine afin de réduire le délai alerte — traitement. L’hypothèse testée est celle d’un gain de vingt minutes dans l’administration du traitement.

Admission dans le service d’accueil des urgences

Dans les circonstances idéales où il y a eu une régulation, l’admission peut se faire d’emblée sur le plateau d’imagerie. Sinon, un passage par la zone d’accueil des urgences et l’identification du problème par l’infirmière d’accueil et le praticien urgentiste est une phase indispensable.

L’utilisation d’une échelle d’évaluation de la sévérité du déficit neurologique, comme l’échelle du National Institute of Health (NIH) [6] permettra une évaluation quantifiée et plus objective. Les fonctions supérieures et en particulier le langage doivent faire l’objet d’une étude spécifique et systématique indispensable à une évaluation correcte du profil évolutif.

Les premiers éléments du bilan causal sont recueillis dès les urgences (ECG, biologie, antécédents) Imagerie cérébrale

Lorsque l’IRM encéphalique est disponible en urgence et n’est pas susceptible d’induire une perte de temps.

Son utilisation est alors hautement souhaitable, avec les séquences suivantes : T , T , 2 1 FLAIR, écho de gradient pour reconnaître une hémorragie, diffusion, perfusion, et 3D TOF [16].

L’IRM apporte des informations sur deux éléments cruciaux [42, 43], la zone à risque et l’occlusion artérielle, et permet par ailleurs différencier ischémie et hémorragie sur les séquences en écho de gradient.

La diminution du débit sanguin cérébral dans le territoire ischémique a pour conséquence un gonflement cellulaire par œdème cytotoxique. Il en résulte une diminution de la diffusion de l’eau au sein de l’espace interstitiel. Dès les premières minutes suivant l’infarctus cérébral, le coefficient apparent de l’eau (CDA) est effondré et apparaît en hypersignal sur des séquences IRM spécifique en séquences de diffusion. Ces anomalies de signal sont plus précoces que sur les séquences classiques en T1, T2 ou FLAIR. L’IRM de perfusion, qui étudie les effets de premier passage d’un traceur (gadolinium) au sein de la microcirculation cérébrale, permet la mesure sélective des paramètres de la perfusion cérébrale. En combinant l’IRM de diffusion et de perfusion au début de l’ischémie cérébrale, il est théoriquement possible de séparer la zone supposée nécrosée détectée en diffusion, de la zone hypoperfusée détectée en perfusion au sein d’une même région anatomique qui représente une véritable zone à risque, cible de toutes les mesures thérapeutiques en phase aiguë. L’angiographie par résonance magnétique (ARM) permet d’identifier une occlusion au niveau des vaisseaux intracrâniens grâce aux séquences en ‘‘ temps de vol ’’, appelées TOF (pour time of flight ). La combinaison de ces séquences pourrait permettre d’identifier un sous-groupe de patients qui, même dans les 3 heures ont peu de chances de bénéficier de la thrombolyse en raison du petit volume de la zone à risque, ou de l’absence d’occlusion artérielle. Inversement, il devrait être possible d’identifier un sous-groupe de patients qui pourraient encore tirer bénéfice d’une thrombolyse au-delà de la 3e et la 6e heure, en raison d’un volume important de zone à risque, et d’une occlusion artérielle.

L’IRM présente cependant ses contre-indications propres (pace-maker, claustrophobie, agitation), et est malheureusement rarement située à proximité des services d’urgence. Par ailleurs, toutes les machines ne disposent pas encore des séquences de diffusion-perfusion.

Lorsque l’IRM encéphalique est n’est pas disponible en urgence, lorsqu’elle est susceptible de faire perdre du temps, ou lorsqu’il y a une contre-indication : le scanner devient l’examen de première intention.

L’imagerie de l’encéphale est confiée au scanner sans injection de produit de contraste [58]. Il a surtout pour intérêt de différencier immédiatement l’ischémie de l’hémorragie.

Dans l’ischémie cérébrale, il est souvent normal. Il peut toutefois, même moins de trois heures après l’installation du déficit, déjà révéler des signes précoces d’ischémie cérébrale [44] : disparition des limites du noyau lenticulaire, signe du ruban insulaire, disparition avec ou sans œdème des limites entre la substance grise et la substance blanche. Ces signes précoces traduisent habituellement un infarctus cérébral étendu, et un risque d’hémorragie plus élevé en cas de thrombolyse, en particulier lorsque le territoire pathologique dépasse un tiers du territoire de l’artère cérébrale moyenne [44]. Le scanner peut aussi visualiser l’occlusion de l’artère cérébrale moyenne qui apparaît alors hyperdense [44]. Les essais thérapeutiques de fibrinolytiques intraveineux ont jusqu’à ce jour utilisé le scanner comme seul moyen d’imagerie lors de l’inclusion des malades. Le scanner détecte mal les infarctus de petite taille, et les infarctus de la fosse postérieure à la période aiguë. Dans l’hémorragie cérébrale, le scanner cérébral révèle immédiatement la présence d’une hyper densité spontanée intra parenchymateuse.

Ainsi, deux renseignements importants ne sont pas apportés par le scanner cérébral au moment où doit être prise une décision de thrombolyse : — dans le déficit neurologique, quelle est la responsabilité respective de la zone de nécrose définitive et de la zone de pénombre encore réversible ? — une occlusion artérielle est-elle encore présente ?

COMMENT OPTIMISER LA FILIÈRE ?

Le fonctionnement optimal de la filère d’une unité neurovasculaire nécessite :

— Des conventions entre l’unité neurovasculaire et les services cliniques situés en amont (centre 15, SAU), en aval (rééducation, soins de suite) ou en ‘‘ dérivation ’’ (neurochirurgie, réanimation, biologie, imagerie).

— Un service d’accueil des urgences — Une accessibilité en urgence à un plateau technique comprenant une IRM et un scanner cérébral, et les explorations ultrasonores (vasculaires et cardiaques) — Des protocoles écrits de prise en charge des patients (qui fait quoi et comment ?) avec des check lists pré-imprimées pour ne rien oublier, à chaque étape de la prise en charge. De tels protocoles réduisent la durée d’hospitalisation, le coût, et surtout, limite les complications.

— Un programme d’éducation du personnel médical et paramédical.

— La disponibilité 24h/24 d’un neurologue et d’un radiologue.

CONCLUSION

Le diagnostic d’AVC est très probable en présence d’un déficit neurologique focal, brutal, et d’emblée maximal, mais seule l’imagerie différencie l’ischémie de l’hémorragie cérébrale. L’imagerie par résonance magnétique avec séquences de diffusionperfusion et exploration du polygone de Willis, est appelée à remplacer le scanner cérébral : elle permet, même à un stade précoce d’apporter des arguments positifs en faveur d’une ischémie cérébrale, des éléments pronostics, et de visualiser l’occlusion artérielle, aidant ainsi la prise en charge thérapeutique ; les séquences d’écho de gradient identifient les hémorragies. Chez un patient présentant une ischémie céré- brale aiguë, nous disposons de moyens thérapeutiques efficaces pour réduire la mortalité, les séquelles et les récidives. En phase aiguë d’un AVC le traitement repose, pour tous les malades, sur — l’application de mesures générales (traiter une urgence vitale immédiate, assurer le maintien des paramètres physiologiques sauf la pression artérielle, et prévenir les complications) et — l’admission en unité neurovasculaire, qui diminue le risque de décès et de handicap indépendamment de tout traitement. De rares malades, présentant généralement une hémorragie et exceptionnellement une ischémie, peuvent nécessiter un geste chirurgical décompressif en urgence. Dans le cas particulier de l’ischémie cérébrale deux autres mesures sont nécessaires : — la thrombolyse intraveineuse par rt-PA chez les patients admis dans les 4 à 5 heures en l’absence de contre indication, si les conditions locales le permettent, et — chez ceux qui ne sont pas éligibles pour le rt-PA, l’aspirine (160 à 300 mg) réduit les récidives précoces et la mortalité, y compris dans la fibrillation auriculaire.

BIBLIOGRAPHIE [1] Hankey G.J., Warlow C.P. — Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. Lancet, 1999, 354 , 1457-1463.

[2] Murray C.J., Lopez A.D. — Global mortality, disability, and the contribution of risk factors:

Global Burden of Disease Study. Lancet, 1997, 349 ,1436-1442.

[3] Leys D., Ringelstein E.B., Kaste M., Hacke W. — Facilities available in European hospitals treating stroke patients. Stroke, 2007, 38 , 2985-2991.

[4] Hacke W., Donnan G., Fieschi C. et al. — Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials.

Lancet, 2004, 363 , 768-774.

[5] Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al. — Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.

N. Engl. J. Med., 2008, 359 , 1317-1329.

[6] The national institute of neurological disorders and stroke RT-PA Stroke study group — Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. New Engl. J. Med., 1995, 333 , 1581-1587.

[7] Hacke W., Kaste M., Fieschi C. et al. – Intravenous Thrombolysis With Recombinant Tissue

Plasminogen Activator for Acute Stroke.

JAMA, 1995, 274 , 1017-1025.

[8] Hacke W., Kaste M., Fieschi C. et al. — Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet, 1998, 352 , 1245-1251.

[9] Clark W.M., Wissman S., Albers G.W. et al. — Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA, 1999, 282 , 2019-2026.

[10] Clark W.M., Albers G.W., Madden K.P., Hamilton S. — The rtPA (alteplase) 0- to 6-hour acute stroke trial, part A (A0276g): results of a double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Thromblytic therapy in acute ischemic stroke study investigators. Stroke, 2000, 31 , 811-816.

[11] Lansberg M.G., Schrooten M., Bluhmki E. et al. — Treatment time-specific number needed to treat estimates for tissue plasminogen activator therapy in acute stroke based on shifts over the entire range of the modified Rankin Scale. Stroke, 2009, 40 , 2079-2084.

[12] Lees K.R., Bluhmki E., Von Kummer R. et al. — Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet, 2010, 375 , 1695-1703.

[13] Davis S.M., Donnan G.A., Parsons M.W. et al. — Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): a placebo-controlled randomised trial. Lancet Neurol., 2008, 7 , 299-309.

[14] Wahlgren N., Ahmed N., Davalos A. et al. — Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet, 2007, 369 , 275-282.

[15] Wahlgren N., Ahmed N., Davalos A. et al. — Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study.

Lancet, 2008, 372 , 1303-1309.

[16] The European stroke organisation (ESO) executive committee — Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc. Dis., 2008, 25 , 457-507.

(updated at: http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO %420Guidelines_update_Jan_2009.pdf).

[17] Hill M.D., Buchan A.M. — Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES). CMAJ, 2005, 172 , 1307-1312.

[18] Engelter S.T., Reichhart M., Sekoranja L. et al. — Thrombolysis in stroke patients aged 80 years and older: Swiss survey of IV thrombolysis.

Neurology, 2005, 65 , 1795-1798.

[19] Engelter S.T., Dallongeville J., Kloss M. et al. — Thrombolysis in Cervical Artery

Dissection — Data from the Cervical Artery Dissection and Ischaemic Stroke Patients (CADISP) database. Eur. J. Neurol ., 2012, 19 , 1199-1206.

[20] Engelter S.T., Rutgers M.P., Hatz F. et al. — Intravenous thrombolysis in stroke attributable to cervical artery dissection.

Stroke, 2009, 40 , 3772-3776.

[21] Sarikaya H., Arnold M., Engelter S.T. et al. — Intravenous thrombolysis in nonagenarians with ischemic stroke.

Stroke , 42 , 1967-1970.

[22] Strbian D., Meretoja A., Ahlhelm F.J. et al. — Predicting outcome of IV thrombolysistreated ischemic stroke patients: the DRAGON score.

Neurology , 78, 427-432.

[23] Zinkstok S.M., Vergouwen M.D., Engelter S.T. et al. — Safety and functional outcome of thrombolysis in dissection-related ischemic stroke: a meta-analysis of individual patient data.

Stroke , 42 , 2515-2520.

[24] Paciaroni M., Balucani C., Agnelli G. et al. — Systemic Thrombolysis in Patients With

Acute Ischemic Stroke and Internal Carotid ARtery Occlusion: The ICARO Study.

Stroke, 2012, 43 , 125-130.

[25] Schellinger P.D., Thomalla G., Fiehler J. et al. — MRI-based and CT-based thrombolytic therapy in acute stroke within and beyond established time windows: an analysis of 1210 patients. Stroke, 2007, 38 , 2640-2645.

[26] Mazighi M., Serfaty J.M., Labreuche J. et al. — Comparison of intravenous alteplase with a combined intravenous-endovascular approach in patients with stroke and confirmed arterial occlusion (RECANALISE study): a prospective cohort study. Lancet Neurol., 2009, 8 , 802-809.

[27] Parsons M., Spratt N., Bibard A. et al. — A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke.

N. Engl. J. Med. , 366 , 1099-1107.

[28] Cast-collaborative-group- CAST : randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischeaemic stroke. The Lancet, 1997, 349 , 1641-1649.

[29] International-stroke-trial-collaborative-group — The International Stroke Trial (IST): a randomised trial if aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet, 1997, 349 , 1569-1581.

[30] Hankey G.J., Johnston S.C., Easton J.D. et al. — Effect of clopidogrel plus ASA vs. ASA early after TIA and ischaemic stroke: a substudy of the CHARISMA trial.

Int. J. Stroke, 2011, 6 , 3-9.

[31] Bath P.M., Iddenden R., Bath F.J. — Low-molecular-weight heparins and heparinoids in acute ischemic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke, 2000, 31 , 1770-1778.

[32] Vahedi K., Hofmeijer J., Jüttler E. et al. — Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials.

Lancet Neurol., 2007, 6 , 215-222.

[33] Baron J.C. — Perfusion thresholds in human cerebral ischemia: historical perspective and therapeutic implications. Cerebrovasc. Dis., 2001, 11 Suppl. 1 , 2-8.

[34] Stroke unit trialists’collaboration — Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.

Cochrane Database Syst. Rev., 2002, CD000197.

[35] Indredavik B., Bakke F., Slordahl S.A. et al. — Stroke unit treatment. 10-year follow-up.

Stroke, 1999, 30 , 1524-1527.

[36] Derex L., Adelaine P., Nighoghossian N. et al. — Factors influencing early admission in a

French stroke unit.

Stroke, 2002, 33 , 153-159.

[37] Mehdiratta M., Woolfenden A., Chapman K. et al. — Reduction in IV t-PA door to needle times using an Acute Stroke Triage Pathway.

Can. J. Neurol. Sci., 2006, 33 , 214-216.

[38] Kim Y.S., Park S.S., Bae H.J. et al. — Stroke awareness decreases prehospital delay after acute ischemic stroke in Korea.

BMC Neurol., 2011, 11 , 2.

[39] Patel M.D., Rose K.M., O’Brien E.C., Rosamond W.D. — Prehospital notification by emergency medical services reduces delays in stroke evaluation: findings from the North Carolina stroke care collaborative. Stroke, 2011, 42 , 2263-2268.

[40] Evenson K.R., Foraker R.E., Morris D.L., Rosamond W.D. — A comprehensive review of prehospital and in-hospital delay times in acute stroke care. Int. J. Stroke, 2009, 4 , 187-199.

[41] Stemo Consortium. — Phantom-S: the prehospital acute neurological therapy and optimization of medical care in stroke patients — study. Int. J. Stroke, 2012.

[42] Schellinger P.D., Chalela J.A., Kang D.W. et al. — Diagnostic and prognostic value of early MR Imaging vessel signs in hyperacute stroke patients imaged <3 hours and treated with recombinant tissue plasminogen activator. AJNR Am. J. Neuroradiol., 2005, 26 , 618-624.

[43] Schellinger P.D., Fiebach J.B., Jansen O. et al. — Stroke magnetic resonance imaging within 6 hours after onset of hyperacute cerebral ischemia.

Ann. Neurol. 2001, 49 , 460-469.

[44] Moulin T., Cattin F., Crepin-Leblond T. et al. — Early CT signs in acute middle cerebral artery infarction: predictive value for subsequent infarct locations and outcome.

Neurology, 1996, 47, 366-375.

Bull. Acad. Natle Méd., 2012, 196, nos 4-5, 909-925, séance du 24 avril 2012